MARC 5 - PLANEJAMENTO FAMILIAR

Prévia do material em texto

<p>PLANEJAMENTO FAMILIAR</p><p>Objetivos:</p><p>1. Compreender as funções do Planejamento Familiar.</p><p>2. Revisar os métodos contraceptivos, indicações e</p><p>contraindicações.</p><p>3. Discutir os aspectos jurídicos dos métodos</p><p>contraceptivos definitivos.</p><p>PLANEJAMENTO FAMILIAR E ASPECTOS JURIDICOS</p><p>A Lei nº 9.263/1996 estabeleceu o planejamento familiar</p><p>como um direito e orienta ações de atenção sexual e</p><p>reprodutiva nos serviços de saúde do país, incluindo a</p><p>contracepção.</p><p>O MS indica que o planejamento deve ser ofertado com</p><p>esclarecimentos sobre os métodos que melhor se</p><p>adequem às necessidades de cada pessoa, sem</p><p>discriminação, coerção ou violência.</p><p>Área englobada por ações preventivas e educativas:</p><p>Auxílio a concepção e contracepção, atendimento de pré-</p><p>natal, assistência ao parto, puerpério e neonato, controle</p><p>de IST e controle e prevenção de câncer de colo de útero,</p><p>mama e pênis.</p><p>Planejamento para mulheres lésbicas e bissexuais, o</p><p>desejo a maternidade deve ser garantido por técnicas de</p><p>reprodução assistida disponíveis pelo SUS (inseminação</p><p>ou FIV).</p><p>A norma foi alterada pela Lei nº 14.443/2022 para</p><p>estabelecer as condições de acesso à esterilização</p><p>voluntária.</p><p>Para que um paciente possa ser submetido à esterilização</p><p>cirúrgica voluntária, é necessário seguir algumas regras e</p><p>requisitos:</p><p>• a idade mínima para mulheres e homens com</p><p>capacidade civil de 21 (vinte e um anos),</p><p>independentemente do número de filhos vivos.</p><p>• foi definido prazo mínimo de 60 (sessenta) dias</p><p>entre a manifestação de vontade e o ato cirúrgico.</p><p>• não é mais necessário o consentimento expresso</p><p>de ambos os cônjuges para a realização de</p><p>laqueadura tubária ou vasectomia.</p><p>• o histórico de cesarianas sucessivas anteriores</p><p>não é mais requisito para a realização de</p><p>laqueadura tubária durante a cesárea, sendo a</p><p>esterilização cirúrgica em mulher durante o</p><p>período de parto garantida à solicitante, desde que</p><p>observados o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias</p><p>entre a manifestação da vontade e o parto e as</p><p>devidas condições médicas.</p><p>• o acesso ao planejamento familiar e reprodutivo,</p><p>inclusive o aconselhamento por equipe</p><p>multidisciplinar, com vistas a desencorajar a</p><p>esterilização precoce.</p><p>• é mantido o direito à esterilização voluntária nos</p><p>casos em que há risco à vida ou à saúde da</p><p>mulher, situação em que o fato deve ser atestado</p><p>em relatório escrito e assinado por dois médicos.</p><p>• é necessária autorização judicial para a</p><p>esterilização de pessoas absolutamente</p><p>incapazes.</p><p>Após o registro da manifestação de vontade, deve ser</p><p>iniciado acompanhamento por equipe multiprofissional,</p><p>objetivando o cuidado integral e transdisciplinar, com</p><p>avaliação dos riscos e benefícios de cada método</p><p>contraceptivo, conforme com as condições de saúde de</p><p>cada indivíduo. Caso a decisão pela esterilização</p><p>voluntária seja mantida após o processo de</p><p>aconselhamento multidisciplinar, com explanação</p><p>pormenorizada e a oferta dos métodos contraceptivos</p><p>reversíveis, deve-se proceder com o registro de um Termo</p><p>de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE.</p><p>No processo de planejamento familiar, os serviços de</p><p>saúde devem garantir acesso: ao acompanhamento por</p><p>equipe multiprofissional, aos métodos contraceptivos</p><p>reversíveis disponíveis na RENAME vigente, o</p><p>cumprimento dos prazos para atendimento e orientação</p><p>sobre os métodos contraceptivos disponível, além da</p><p>referência para a realização de vasectomia e laqueadura,</p><p>caso seja o desejo da pessoa.</p><p>MÉTODOS CONTRACEPTIVOS</p><p>Índice de Pearl: número de gestações que ocorrem no</p><p>primeiro ano de uso do método em 100 mulheres/ano</p><p>(quanto menor o índice, mais eficaz é o método)</p><p>Nº de gestações x 12 (meses) x 100 (mulheres)</p><p>Nº total de meses de exposição</p><p>Eficácia: Corresponde ao uso perfeito do método;</p><p>Efetividade: Corresponde à realidade, ou seja, ao uso</p><p>típico.</p><p>Classificação dos métodos:</p><p>Muito efetivos (até 1%): implante, vasectomia, DIU de</p><p>levonorgestrel, laqueadura, DIU de cobre.</p><p>Efetivos (entre 1% e 10%): amenorreia lactacional,</p><p>injetáveis, anel vaginal, pílulas combinadas e de</p><p>progestagênios, adesivo transdérmico.</p><p>Moderadamente efetivos (10% a 25%): condom,</p><p>tabelinha, diafragma com espermicida.</p><p>Pouco efetivos (> 25%): coito interrompido e espermicida</p><p>isolado.</p><p>CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DA OMS</p><p>Tem por objetivo orientar os profissionais de saúde na</p><p>prescrição dos métodos contraceptivos</p><p>Categoria 1: não existe restrição ao uso do método à</p><p>prescrever</p><p>Categoria 2: as vantagens são maiores que os riscos à</p><p>prescrever</p><p>Categoria 3: os riscos geralmente são maiores que as</p><p>vantagens à não prescrever (exceto se não houver uma</p><p>alternativa)</p><p>Categoria 4: risco inaceitável à não prescrever</p><p>(contraindicação absoluta)</p><p>CONDIÇÕES ESPECIAIS</p><p>Pacientes com déficit cognitivo:</p><p>As decisões devem ser tomadas com seu responsável</p><p>legal (são legalmente incapazes)</p><p>Alguns tem limitação de mobilidade - considerar risco</p><p>trombótico</p><p>Outros desafios, como higiene menstrual</p><p>Adolescentes:</p><p>A adolescente TEM DIREITO à confidencialidade!</p><p>A quebra do sigilo só é permitida quando houver</p><p>pensamentos suicidas e/ou história de abuso.</p><p>Para a prescrição de métodos invasivos (como DIU e</p><p>implante subdérmico), deve-se considerar, além do</p><p>consentimento da adolescente, o consentimento do</p><p>responsável legal (não é obrigatório).</p><p>Transexuais:</p><p>A hormonização com testosterona pode afetar a</p><p>fertilidade (causa anovulação e atrofia endometrial), mas</p><p>não é considerada um método contraceptivo eficaz.</p><p>Deve ser utilizado outro método associado a ela: barreira,</p><p>DIU, progestágenos isolados ou laqueadura.</p><p>MÉTODOS COMPORTAMENTAIS</p><p>Abstinência sexual durante o período fértil.</p><p>Vantagens: não há efeitos colaterais e podem ser</p><p>utilizados em casos de princípios religiosos /</p><p>socioculturais</p><p>Não estão indicados para pacientes com irregularidade</p><p>menstrual</p><p>Não protegem contra IST.</p><p>Ogino-Knaus (tabelinha):</p><p>Abstinência entre o 1º e o último dia fértil.</p><p>O cálculo se baseia no conhecimento de que a ovulação</p><p>ocorre em 12 a 16 dias antes da menstruação.</p><p>A mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo por,</p><p>pelo menos, seis meses.</p><p>PERÍODO FÉRTIL= (N° DE DIAS DO CICLO MAIS CURTO –</p><p>18) ATÉ (N° DE DIAS DO CICLO MAIS LONGO – 11)</p><p>Mulheres com ciclos que variam mais de 6 dias não devem</p><p>utilizar o método.</p><p>Temperatura basal:</p><p>1ª fase do ciclo - temperatura relativamente estável.</p><p>Imediatamente antes da ovulação - queda de 0,5ºC.</p><p>Ovulação - aumento de 1ºC</p><p>Muco cervical ou Billings:</p><p>Quanto mais próximo do período ovulatório - abundante,</p><p>aquoso e filante, semelhante à clara de ovo.</p><p>Amenorreia lactacional:</p><p>Aumento da prolactina – Diminuição no eixo HHO à</p><p>anovulação e amenorreia</p><p>Para garantir a eficácia, todos os pré-requisitos devem ser</p><p>preenchidos:</p><p>• Até 6 meses após o parto</p><p>• Amamentação sem suplementação e sem grande</p><p>intervalo entre as mamadas</p><p>• Ausência de menstruação</p><p>Método sintotérmico: ogino-knaus + muco cervical +</p><p>temperatura basal</p><p>Coito interrompido</p><p>MÉTODOS DE BARREIRA</p><p>Impedem a ascensão dos espermatozoides para o útero</p><p>de maneira mecânica ou química. Os preservativos</p><p>também protegem contra IST.</p><p>Preservativo masculino:</p><p>Lubrificantes oleosos não devem ser utilizados com os</p><p>preservativos de látex;</p><p>A única contraindicação ao uso dos preservativos</p><p>masculinos é a alergia ao látex (categoria 3).</p><p>Vantagens: reversível, baixo custo, distribuído no SUS, não</p><p>afeta a fertilidade, oferece proteção contra IST;</p><p>Desvantagens: não pode ser utilizado em pessoas com</p><p>alergia ao látex, alguns homens podem ter dificuldade de</p><p>encontrar o modelo ideal e reclamar de redução de</p><p>sensibilidade.</p><p>Preservativo feminino:</p><p>Por ter uma cobertura mais ampla da genitália externa, o</p><p>preservativo feminino pode produzir uma maior proteção</p><p>contra as IST.</p><p>Vantagens: reversível, distribuído no SUS, não afeta a</p><p>fertilidade, oferece proteção contra ISTs, o anel externo</p><p>pode estimular</p><p>o clitóris, aumentando a excitação.</p><p>Desvantagens: maior custo, pode ser difícil a inserção,</p><p>pode causar ruídos na relação sexual.</p><p>Diafragma:</p><p>Dispositivos reutilizáveis</p><p>O ginecologista deve medir a vagina da paciente e testar</p><p>os tamanhos para indicar o diâmetro mais adequado</p><p>Deve ser colocado 15 minutos antes da atividade sexual e</p><p>retirado após seis horas</p><p>O uso de espermicida deve ser associado</p><p>Como não recobre toda a parede vaginal e a vulva, o</p><p>diafragma não protege contra as IST</p><p>Vantagens: reversível, distribuído no SUS, não afeta a</p><p>fertilidade, reutilizável;</p><p>Desvantagens: não protege contra IST, alto índice de falha.</p><p>Espermicidas: barreira química, devem ser colocados no</p><p>máximo 1 hora antes da ejaculação (geralmente 10-15</p><p>minutos). Não utilizar em casos de alto risco de IST à</p><p>microlesões.</p><p>Esponjas: ainda não estão disponíveis no mercado</p><p>brasileiro / São discos de espuma que contêm</p><p>espermicida e devem ser umedecidos e colocados no</p><p>fundo da vagina recobrindo o colo do útero / podem ser</p><p>inseridas até 24 horas antes da relação sexual.</p><p>MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS</p><p>PROGESTERONA:</p><p>• Inibe o LH à bloqueia a ovulação;</p><p>• Espessamento de muco cervical;</p><p>• Atrofia endometrial;</p><p>• Comprometimento da motilidade tubária.</p><p>ESTROGÊNIO:</p><p>• Inibe o FSH à bloqueia o desenvolvimento folicular</p><p>• Estabilização endometrial</p><p>Injetáveis:</p><p>Podem ser iniciados em qualquer dia do ciclo, desde que</p><p>não esteja grávida. Devem ser aplicados mensalmente</p><p>Vantagens: posologia mais cômoda, evitando a primeira</p><p>passagem hepática (via não-oral).</p><p>Desvantagens: não protegem contra as ISTs, podem</p><p>provocar irregularidades menstruais, não podem ser</p><p>suspensos antes da próxima injeção, dependem de</p><p>profissional de saúde para uso.</p><p>Anel vaginal contraceptivo:</p><p>Feito de silicone e libera hormônios quando em contato</p><p>com a vagina</p><p>O primeiro anel deve ser inserido no 1/3 da vagina, no 1º</p><p>dia da menstruação e mantido por três semanas.</p><p>Caso a paciente prefira retirar para o ato sexual, isso é</p><p>permitido, no máximo, por três horas.</p><p>O anel deve ser retirado no 21° dia e um novo anel deve ser</p><p>inserido no 28° dia.</p><p>Vantagens: posologia mais cômoda, evita passagem</p><p>hepática, ajudar a regular o ciclo menstrual e a reduzir o</p><p>fluxo e as dores menstruais. pode ser usado por mulheres</p><p>lactantes.</p><p>Desvantagens: não protege contra as IST, preço (em torno</p><p>de R$ 60,00 mensais), algumas mulheres podem</p><p>apresentar aumento de corrimento vaginal.</p><p>Adesivo transdérmico:</p><p>O primeiro adesivo deve ser colocado no primeiro dia do</p><p>ciclo menstrual.</p><p>A pele deve estar limpa, seca, fora da ação solar, sem</p><p>pregas cutâneas ou regiões sujeitas a fricções e longe das</p><p>mamas</p><p>O adesivo deve ser trocado semanalmente, por três</p><p>semanas consecutivas, sendo a quarta semana de pausa,</p><p>quando a menstruação ocorre. No 28° dia, novo ciclo deve</p><p>ser iniciado.</p><p>Pacientes com peso acima de 90 kg ou IMC ≥ 30 kg/m2</p><p>têm eficácia comprometida, não sendo indicado seu uso.</p><p>Vantagens: posologia mais cômoda, evitando a primeira</p><p>passagem hepática (menor intolerância gástrica);</p><p>Desvantagens: não protege contra as IST. preço (em torno</p><p>de R$ 60,00 mensais), eficácia reduzida em obesas. Os</p><p>adesivos podem soltar-se, a localização dos adesivos</p><p>pode ser visível a outras pessoas, o que pode ser</p><p>desconfortável para as pacientes.</p><p>ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS</p><p>Regime de administração: cíclico, estendido ou contínuo</p><p>(esses dois últimos reduzem sangramento uterino e</p><p>melhoram sintomas associados, como cefaleia e</p><p>dismenorreia)</p><p>Número de fases: monofásica x multifásica</p><p>Dosagem de estrogênio: quanto menor a dose menor o</p><p>risco tromboembólico e também os efeitos colaterais,</p><p>mas há maior risco de sangramento irregular.</p><p>Tipo de progesterona:</p><p>2ª geração são os menos trombogênicos, e 3ª e 4ª são os</p><p>mais.</p><p>O levonorgestrel é a progesterona menos trombogênica e</p><p>a ciproterona é a progesterona mais trombogênica.</p><p>Forma de uso:</p><p>O primeiro comprimido deve ser tomado no primeiro dia</p><p>do ciclo e os demais devem ser tomados sempre no</p><p>mesmo horário.</p><p>Caso ocorra diarreia ou vômitos até duas horas após a</p><p>ingesta, é aconselhável tomar outra pílula novamente.</p><p>O que fazer em caso de esquecimento?</p><p>• 1 pílula - tomar assim que lembrar e continuar</p><p>normalmente</p><p>• 2 pílulas - tomar o último comprimido esquecido</p><p>e utilizar método de barreira por 7 dias</p><p>• 3 ou mais - desprezar a cartela, iniciar uma nova e</p><p>utilizar método de barreira por 15 dias</p><p>Benefícios:</p><p>• Alta eficácia e reversibilidade rápida.</p><p>• Melhora dos sintomas da TPM e da dismenorreia.</p><p>• “Repouso ovariano” - redução e desaparecimento</p><p>de cistos.</p><p>• Regulação do sangramento menstrual e redução</p><p>de sangramento excessivo.</p><p>• Melhora da sexualidade (reduz o risco da gestação</p><p>X redução da libido).</p><p>• Redução de manifestações dermatológicas de</p><p>hiperandrogenismo (acne, oleosidade e</p><p>hirsutismo).</p><p>• Melhora da densidade mineral óssea devido ao</p><p>componente estrogênico.</p><p>• Utilizados por tempo prolongado reduzem o risco</p><p>de câncer de ovário, de endométrio e colorretal.</p><p>• Reduz o risco de DIP (dificulta ascensão de</p><p>patógenos para a cavidade uterina por conta do</p><p>muco).</p><p>Efeitos adversos:</p><p>Gerais: maioria não é grave e atenua/some até o 3º mês</p><p>de uso</p><p>Estrogênicos: náuseas, vômitos, mastalgia, cefaleia,</p><p>irritabilidade, edema, cloasma, alteração de libido</p><p>(aumento SHBG = diminuição testo livre).</p><p>Progestagênicos: tontura, fadiga, aumento de apetite,</p><p>acne e aumento de oleosidade, alteração do padrão de</p><p>sangramento, aumento de peso.</p><p>Risco tromboembólico: Aumento do risco de TVP em 2 a</p><p>6x (embora alto, o aumento absoluto ainda é baixo) Varia</p><p>de acordo com a idade, obesidade e tabagismo.</p><p>Pressão arterial: proibido em pacientes hipertensas</p><p>descompensadas.</p><p>Metabolismo lipídico: aumento de HDL e TG</p><p>Metabolismo dos carboidratos: reduz a sensibilidade à</p><p>insulina</p><p>Risco de câncer: Reduz o risco: colorretal, ovário e</p><p>endométrio. Aumenta o risco: mama e colo do útero (para</p><p>HPV +)</p><p>Interações medicamentosas:</p><p>Tem seu metabolismo acelerado por enzimas que</p><p>aumentam a atividade do citocromo P450 à Eficácia</p><p>reduzida</p><p>Anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina,</p><p>barbitúricos, primidona, topiramato</p><p>Antibióticos: rifampicina e rifabutina</p><p>Antirretrovirias: efavirenz, ritonavir, saquinavir, atazanavir,</p><p>fosamprenavir, nelfinavir</p><p>Contraindicações (Importante saber as categorias 3 e 4):</p><p>Categoria 4:</p><p>• 160 ou diastólica >100mmHg)</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica associada à</p><p>doença vascular</p><p>• Múltiplos fatores de risco para DCV (idade</p><p>avançada, tabagismo, DM, HAS)</p><p>• Câncer de mama atual</p><p>• Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos</p><p>malignos</p><p>• Cirrose descompensada</p><p>Categoria 3:</p><p>• ≥ 6 semanas e 35 anos)</p><p>• Câncer de mama prévio sem evidência da doença</p><p>nos últimos 5 anos</p><p>• Passado de colestase</p><p>• Alguns anticonvulsivantes, rifampicina e</p><p>rifabutina.</p><p>ANTICONCEPÇÃO</p><p>HORMONAL APENAS COM</p><p>PROGESTERONA</p><p>Opção para as contraindicações dos combinados</p><p>Inibe o pico de LH, deixam o muco espesso, atrofiam o</p><p>endométrio e reduz a motilidade tubária (o DIU de</p><p>levonorgestrel provoca anovulação em menos de 25% dos</p><p>casos)</p><p>Benefícios: não aumenta risco cardiovascular / reduz dor</p><p>pélvica, dismenorreia e volume de sangramento / reduz</p><p>risco de CA de ovário e de endométrio / reduz risco de DIP.</p><p>Deve ser o de escolha (dos hormonais) durante</p><p>amamentação</p><p>Efeitos adversos: sangramento irregular / tontura, fadiga,</p><p>aumento de apetite, aumento de acne e oleosidade da</p><p>pele (para progestágenos com efeito androgênico),</p><p>aumento de peso (para o acetato de</p><p>medroxiprogesterona), mudança de humor, cefaleia e</p><p>mastalgia.</p><p>Vias de administração:</p><p>Orais (minipílulas):</p><p>• Devem ser tomados sempre no mesmo horário</p><p>(muito importante)</p><p>• Todos são de uso contínuo</p><p>Injetáveis trimestrais (acetato de medroxiprogesterona):</p><p>• Via IM ou SC</p><p>• Provoca pequena perda de massa óssea (não</p><p>deve ser a 1ª escolha para 12s à manter</p><p>DIP:</p><p>É um mito de que o DIU aumenta o risco de DIP</p><p>A usuária de DIU que evolui com DIP deve ser tratada da</p><p>mesma forma das não usuárias do método e não há</p><p>necessidade de removê-lo!</p><p>Caso não haja melhora clínica em 48-72 horas, deve ser</p><p>avaliada a remoção do DIU.</p><p>E a paciente que teve DIP e quer usar DIU? Esperar 3</p><p>meses após o tratamento da DIP (= para aborto e sepse</p><p>puerperal).</p><p>CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA</p><p>“Um método que oferece às mulheres uma maneira não</p><p>arriscada de prevenir gravidez não planejada até 120 horas</p><p>da relação sexual” . Disponíveis no Brasil: método de</p><p>Yuzpe e o levonorgestrel</p><p>Mecanismo de ação:</p><p>Impedem ou atrasam a ovulação</p><p>Interferem no desenvolvimento folicular e na maturação</p><p>do corpo lúteo.</p><p>Não são considerados abortivos.</p><p>Não apresentam contraindicações absolutas (curta</p><p>duração)</p><p>A eficácia diminui com o atraso da administração</p><p>Seu uso regular não é recomendado</p><p>A maioria dos efeitos adversos é leve e pode incluir</p><p>náuseas, vômitos, cefaléia, tontura e alteração de</p><p>sangramento.</p><p>Quando indicar?</p><p>• Relação sexual totalmente desprotegida</p><p>• Violência sexual</p><p>• Coito interrompido</p><p>• Rotura do preservativo, vazamento ou perda do</p><p>preservativo na vagina</p><p>• Remoção, expulsão parcial ou completa do DIU</p><p>• Deslocamento do diafragma durante a relação</p><p>sexual</p><p>• Uso isolado de espermicida</p><p>• Esquecimento de duas ou mais pílulas do</p><p>anticoncepcional oral combinado</p><p>• Esquecimento ou atraso de uma ou mais pílulas</p><p>de progestágenos por mais de 3 horas (se for de</p><p>desogestrel, após atraso de 12 horas)</p><p>• Atraso de duas ou mais semanas na aplicação do</p><p>injetável trimestral</p><p>• Quando a usuária fica mais de 24 horas com o</p><p>adesivo transdérmico descolado ou fica sem ele</p><p>durante a primeira semana de uso</p><p>• Anel vaginal expulso ou removido por mais de 3</p><p>horas na primeira semana</p><p>• Após 5 dias de abortamento, gravidez ectópica ou</p><p>esvaziamento uterino por gravidez molar</p><p>• Após 21 dias de parto, se não estiver</p><p>amamentando.</p><p>MÉTODOS IRREVERSÍVEIS</p><p>Visam obstruir os gametodutos (tubas uterinas nas</p><p>mulheres e ductos deferentes nos homens)</p><p>São incluídos nesse grupo a laqueadura tubária e a</p><p>vasectomia.</p><p>Lei do Planejamento Familiar de 2022:</p><p>• Idade igual ou superior a 21 anos ou dois filhos</p><p>vivos;</p><p>• Permitida a realização da laqueadura no período</p><p>de parto se for observado o prazo mínimo de 60</p><p>(sessenta) dias entre a manifestação da vontade e</p><p>a realização do procedimento;</p><p>• Não há mais necessidade de consentimento do</p><p>marido ou parceiro.</p><p>Laqueadura tubária:</p><p>Comparada à vasectomia: 20x mais risco de</p><p>complicações, 3x de falha e 3x mais cara (mas representa</p><p>70% dos procedimentos)</p><p>As taxas de gravidez aumentam com o passar dos anos:</p><p>nos primeiros um a dois anos após o procedimento, ocorre</p><p>em média 1 gravidez a cada 1000 procedimentos</p><p>realizados, e, entre sete a doze anos depois, esse número</p><p>aumenta para 10.</p><p>A paciente deve ser bem aconselhada</p><p>Vasectomia:</p><p>Secção e ligadura dos ductos deferentes</p><p>Pode ser realizada em consultório sob anestesia local</p><p>Não tem efetividade imediata (deve ser realizado</p><p>espermograma em 8-12 semanas para confirmar</p><p>azoospermia)</p><p>Não causa redução de libido e ereção, nem diminui o</p><p>volume do ejaculado.</p>