RESUMO TUTORIAL 6

Prévia do material em texto

<p>RESUMO TUTORIAL 6 - PEC</p><p>Escala de Glasgow</p><p>As vítimas de TCE necessitam de uma avaliação neurológica, com</p><p>perspectiva de receberem uma assistência segura e de qualidade. Para isso, é</p><p>necessário o uso da Escala de Coma de Glasgow (ECG) para auxiliar na</p><p>mensuração e classificação do grau de TCE, assim como o nível de consciência</p><p>do paciente.</p><p>A ECG foi desenvolvida em 1974 com intuito de avaliar o nível de</p><p>consciência de vítimas de TCE, contudo, com o passar dos anos a escala foi</p><p>recebendo maior visibilidade e aprimoramento no âmbito da avaliação</p><p>neurológica. Atualmente, é utilizada para avaliar o nível de consciência em</p><p>diferentes casos clínicos e não somente em situações de TCE.</p><p>A ECG é um sistema de pontuações utilizada na avaliação neurológica, em</p><p>que auxilia a verificar o nível de consciência de pacientes com lesões cerebrais e</p><p>no prognóstico de TCE. A ECG é composta por três categorias: abertura ocular (O)</p><p>que varia de 1 a 4 pontos, melhor resposta verbal (V) de 1 a 5 pontos, e melhor</p><p>resposta motora (M) que varia de 1 a 6 pontos. Os níveis de respostas, a partir da</p><p>soma das pontuações de cada categoria, indicam o grau de comprometimento</p><p>cerebral após o trauma.</p><p>As pontuações variam de 3 a 15 pontos, em que um escore na GCS igual ou</p><p>inferior a 8 tornou-se a definição geralmente aceita de coma ou trauma</p><p>craniencefálico grave. Doentes com trauma craniencefálico com escore na GCS de</p><p>9 a 12 são classificados como “trauma moderado”, e aqueles com escore de 13 a</p><p>15 são designados como “trauma leve". No entanto, a escala vem sofrendo</p><p>algumas modificações para melhor mensuração e monitorização do progresso</p><p>do paciente, bem como estimar o seu prognóstico com maior precisão.</p><p>Ao avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria direita/esquerda ou</p><p>superior/inferior, é importante que se use a melhor resposta motora no cálculo</p><p>do escore porque esta é o preditor mais confiável do resultado. Entretanto devem-</p><p>se anotar as respostas efetivas em ambos lados do corpo, face, braços e pernas.</p><p>Algumas observações são importantes:</p><p>- A escala de Glasgow mede uma resposta (uma eferência) a um estímulo e é</p><p>uma evidência indireta da consciência. Situações que comprometem a resposta</p><p>motora podem gerar escores falsamente baixos na escala. Isso pode ocorrer em</p><p>pacientes que tenham recebido bloqueadores neuromusculares, que tenham</p><p>doenças neuromusculares ou que estejam em uma situação conhecida como</p><p>síndrome do cativeiro, estado deseferentado ou locked-in syndrome. Pacientes com</p><p>lesão da porção ventral da ponte, geralmente aguda, podem ficar em dramática</p><p>situação na qual não se movimentam, por lesão de fibras motoras provenientes</p><p>do córtex (também não movimentando lábios e língua, pelo acometimento das fibras</p><p>que se dirigem aos núcleos de nervos cranianos), porém permanecem conscientes,</p><p>já que a porção dorsal da ponte, permanece íntegra. Eles apresentam também</p><p>déficit dos movimentos horizontais do olhar, apenas conseguindo elevar e</p><p>abaixar os olhos. A comunicação com esses pacientes é possível, estabelecendo-se</p><p>um código de letras pelo movimento dos olhos.</p><p>- A escala foi elaborada inicialmente para a avaliação aguda de pacientes</p><p>com trauma de crânio, tendo validação científica para gravidade e prognóstico</p><p>para esse fim. Em virtude da facilidade de sua utilização, é comumente aplicada</p><p>em diversas outras situações, como acidente vascular cerebral (AVC). Deve-se</p><p>entender, porém, que se privilegia nessa escala a resposta verbal como</p><p>parâmetro de consciência. Isso pode ser problemático em indivíduos com lesões</p><p>agudas que acometam a linguagem, que podem obter escore falsamente baixo,</p><p>sem estar com rebaixamento do nível de consciência propriamente dito.</p><p>- Por definição, o coma pressupõe paciente com olhos fechados. Existe uma</p><p>situação, contudo, em que o paciente está absolutamente inconsciente e tem</p><p>olhos abertos. Isso pode ocorrer por lesões pontinas extensas que levam à</p><p>disfunção da FRAA (portanto, rebaixamento de consciência) e também por lesão</p><p>dos núcleos do nervo facial, resultando em olhos abertos e ausência de mímica</p><p>de face e de piscamento. Os olhos, portanto, ficam abertos por uma incapacidade</p><p>anatômica de fechá-los. A pontuação na escala de coma de Glasgow nessa</p><p>situação estará falsamente alta (em razão de pontos obtidos com a abertura ocular).</p><p>- A congruência interexaminador na escala de coma de Glasgow é de cerca</p><p>de 70 a 80%. Isso se deve basicamente a problemas na pontuação da melhor</p><p>resposta motora. Faz-se grande confusão entre a resposta de retirada</p><p>inespecífica (quatro pontos na escala) e as de hipertonia patológica em</p><p>decorticação (três pontos) e descerebração (dois pontos).</p><p>Recentemente, foi proposta uma modificação da escala de coma de Glasgow,</p><p>incluindo o exame das pupilas (ECG-P), pois alterações pupilares são indicativas</p><p>de gravidade em coma de causa estrutural. Calcula-se a pontuação da ECG-P</p><p>subtraindo-se o escore de reatividade pupilar (ERP) da escala de Glasgow (ECG-P</p><p>= ECG – ERP). As pontuações do escore de reatividade pupilar são: 2 (quando</p><p>ambas as pupilas são arreativas), 1 (no caso de apenas uma pupila reativa) ou 0</p><p>(se as duas pupilas são reativas).</p><p>Assim, escore total da ECG-P pode variar de 1 a 15. O uso do ECG-P em um</p><p>estudo em pacientes com trauma demonstrou estratificar melhor pacientes com</p><p>escores baixos no ECG. Assim, teríamos:</p><p>- Resposta pupilar inexistente: nenhuma pupila reage à luz (retira 2 pontos)</p><p>- Resposta pupilar parcial: apenas uma pupila reage à luz (retira 1 ponto)</p><p>- Resposta pupilar total: ambas as pupilas reagem à luz (não retira pontos)</p><p>RESPOSTA MOTORA</p><p>A presença de sinais motores focais, geralmente assimétricos, sugere patologia</p><p>estrutural, com raras exceções. A função motora é avaliada por estímulos nocivos, e</p><p>é importante distinguir entre as respostas reflexas e o ato motor voluntário. As</p><p>respostas reflexas são de retirada, flexão ou extensão em resposta ao estímulo.</p><p>Pode-se avaliar a resposta motora com:</p><p>- Observação da movimentação espontânea do paciente.</p><p>- Observação dos movimentos apresentados pelo paciente ao estímulo</p><p>doloroso (leito ungueal, região supraorbitária e esterno).</p><p>- Pesquisa de reflexos com atenção à sua presença, simetria e se existem</p><p>sinais patológicos como o sinal de Babinski.</p><p>- Pesquisa do tônus muscular pela movimentação passiva, com atenção a</p><p>hipertonia, hipotonia e paratonia.</p><p>Com isso, caracterizamos alguns padrões motores localizatórios em:</p><p>- Hemiparesia dimidiada com comprometimento facial ipsilateral: sugere</p><p>lesão acima da ponte contralateral.</p><p>- Decorticação: sugere lesão ou disfunção supratentorial extensa.</p><p>- Descerebração: sugere lesão ou disfunção de tronco cerebral.</p><p>- Ausência de resposta motora: sugere lesão periférica, pontina ou bulbar.</p><p>Alterações pupilares podem sugerir a etiologia da alteração do nível de</p><p>consciência:</p><p>- Pupilas puntiformes ( 8 mm): intoxicação por anfetaminas ou cocaína ou</p><p>acometimento do nervo oculomotor.</p><p>- Pupila fixa unilateral: lesão do terceiro nervo craniano (oculomotor).</p><p>- Intoxicação por atropina: pupilas dilatadas e sem reflexo fotomotor.</p><p>- Intoxicação por opiáceos: pupilas intensamente mióticas com reflexo</p><p>fotomotor presente.</p><p>A ECG-P não tem a intenção de substituir o papel de avaliar e relatar</p><p>separadamente cada componente da ECG e da resposta pupilar no atendimento</p><p>de pacientes individuais. Mas busca expandir o escore da ECG como um índice</p><p>simplificado da gravidade do estado clínico e prognóstico de um paciente,</p><p>especialmente em lesões mais graves. A ECG-P fornece um índice unidimensional</p><p>de gravidade clínica ao qual informações sobre outras características</p><p>prognósticas são importantes.</p><p>Foram desenvolvidos vários sistemas de classificação de lesão que se</p><p>estendem além do escore da GCS ou características de lesão aguda e que</p><p>incorporam os principais sinais e sintomas na definição de LCT leve. O uso de</p><p>múltiplos indicadores de</p><p>ao</p><p>compartilhamento de agulhas por usuários de metanfetamina intravenosa.</p><p>Com uso crônico, pode haver desenvolvimento de tolerância às</p><p>anfetaminas, levando a um escalonamento da dose. A abstinência consiste em</p><p>disforia, sonolência (em alguns casos insônia) e irritabilidade geral.</p><p>A anfetamina e seus congêneres são empregados clinicamente como</p><p>descongestionantes nasais, analépticos, antidepressivos e pílulas para</p><p>emagrecer, bem como para o tratamento do transtorno de déficit de atenção-</p><p>hiperatividade (TDAH).</p><p>RELAÇÃO COM A COCAÍNA</p><p>Cocaína e muitas substâncias relacionadas com a anfetamina têm</p><p>tendência substancial ao uso abusivo; logo, outros medicamentos com perfis de</p><p>menor risco passaram a substituí-las em inúmeras situações. Entretanto, essas</p><p>substâncias estão amplamente disponíveis por prescrição e a partir de fontes</p><p>ilícitas.</p><p>São altamente reforçadoras, em virtude da profunda sensação de bem-estar,</p><p>energia e otimismo associada a intoxicação estimulante; todavia, esse estado</p><p>pode progredir rapidamente para agitação psicomotora, paranoia grave e até</p><p>mesmo psicose, por causa do aumento da neurotransmissão dopaminérgica. Os</p><p>efeitos eufóricos iniciais da cocaína parecem mais pronunciados do que os da</p><p>anfetamina, enquanto a intoxicação desta é mais duradoura.</p><p>O humor elevado é frequentemente seguido de apatia, sonolência e estado</p><p>de depressão com a abstinência de estimulantes. A supressão do apetite pode</p><p>anteceder a fome voraz. Os estimulantes são quase sempre ingeridos com outra</p><p>substância de uso abusivo, mais comumente álcool, visto que a outra substância</p><p>acentua a “onda” e alivia a insônia e a sensação de estar “antenado”.</p><p>Ao bloquear ou reverter a direção dos transportadores de</p><p>neurotransmissores que medeiam a recaptação das monoaminas dopamina,</p><p>norepinefrina e serotonina nas terminações pré-sinápticas, cocaína e anfetamina</p><p>potencializam a neurotransmissão dopaminérgica, adrenérgica e</p><p>serotoninérgica.</p><p>A cocaína é mais potente no bloqueio do transportador de dopamina (DAT),</p><p>embora concentrações mais altas bloqueiem os transportadores de serotonina e</p><p>de norepinefrina (TSER e TNE, respectivamente). Convém lembrar que os</p><p>antidepressivos tricíclicos (ATC) e os inibidores seletivos da recaptação de</p><p>serotonina (ISRS) atuam de modo semelhante, bloqueando a recaptação de</p><p>norepinefrina e de serotonina (ATC) ou apenas de serotonina (ISRS) pelos</p><p>neurônios pré-sinápticos.</p><p>A anfetamina reverte a direção dos três transportadores de monoaminas,</p><p>embora seja mais efetiva no transportador de norepinefrina. Também libera as</p><p>reservas de transmissores vesiculares no citoplasma; essas ações combinadas</p><p>fazem com que o neurotransmissor catecolamínico seja transportado para dentro,</p><p>e não para fora, do espaço extracelular. Por meio de tais processos, cocaína e</p><p>anfetamina aumentam a concentração de neurotransmissores monoamínicos</p><p>no espaço extracelular, potencializando a neurotransmissão.</p><p>Embora essas duas substâncias atuem em neurônios monoaminérgicos por</p><p>todo o corpo, é sua ação sobre os neurônios em dois centros importantes do</p><p>encéfalo que provavelmente determina seu potencial de uso abusivo. O primeiro</p><p>conjunto de neurônios, no locus ceruleus na ponte, envia projeções adrenérgicas</p><p>ascendentes para hipotálamo, tálamo, córtex cerebral e cerebelo, bem como</p><p>projeções descendentes para bulbo e medula espinal. Essas projeções mantêm o</p><p>estado de alerta e a capacidade de respostas a estímulos inesperados. Por</p><p>conseguinte, substâncias como cocaína e anfetamina, que potencializam as ações</p><p>da norepinefrina ao inibir a recaptação do neurotransmissor, produzem</p><p>aumento de excitação e vigilância e são denominadas psicoestimulantes.</p><p>O segundo local importante de atuação da cocaína e da anfetamina é</p><p>constituído pelos neurônios dopaminérgicos do mesencéfalo, cujos axônios</p><p>terminam no nucleus accumbens, no estriado e no córtex. Conforme discutido</p><p>anteriormente, essas terminações dopaminérgicas no nucleus accumbens são um</p><p>componente crítico da via de recompensa do encéfalo.</p><p>Durante muito tempo acreditou-se que os psicoestimulantes não causavam</p><p>abstinência significativa, e que os comportamentos de busca dessas substâncias</p><p>raramente alcançavam níveis fora do controle. Todavia, o uso de cocaína pode estar</p><p>associado a sintomas de abstinência, como bradicardia, sonolência e fadiga.</p><p>A abstinência de cocaína ou anfetamina também produz sintomas</p><p>psicológicos, como disforia e anedonia (incapacidade de sentir prazer), que se</p><p>opõem à euforia expressa imediatamente após a administração da droga. Muitos</p><p>desses sintomas não são estritamente atribuíveis à abstinência, visto que não</p><p>podem ser aliviados pela administração de mais cocaína ou anfetamina. Na</p><p>verdade, os sintomas de abstinência podem surgir até mesmo quando os níveis</p><p>plasmáticos de psicoestimulantes estão elevados.</p><p>Esse fenômeno ocorre devido à alostase das vias de recompensa e ao fato de</p><p>essas substâncias causarem taquifilaxia, processo agudo em que o tecido-alvo</p><p>torna-se cada vez menos responsivo a concentrações constantes de uma</p><p>substância. No caso da cocaína e da anfetamina, a taquifilaxia pode ser causada</p><p>pela depleção do neurotransmissor.</p><p>O termo alostase (o processo de alcançar a homeostase, através de</p><p>mudanças fisiológicas ou de comportamento) descreve esse processo</p><p>permanente, progressivamente evoluindo para um processo adaptativo nas vias</p><p>cerebrais de recompensa por ocasião de exposição repetida a substâncias</p><p>psicoativas.</p><p>A alostase significa que o nível basal para o qual o encéfalo retorna logo</p><p>após a interrupção do uso da substância pode modificar-se, mesmo depois da</p><p>resolução da abstinência aguda.</p><p>Por conseguinte, mesmo quando a substância não está mais presente no</p><p>encéfalo, o adicto não consegue sentir emoções positivas da maneira como</p><p>sentia antes de iniciar o uso da substância (estado denominado anedonia); a</p><p>tentativa sem sucesso de readquirir o estado “quase normal” prévio é que aciona</p><p>a busca da substância.</p><p>Como as substâncias bloqueiam a recaptação pré-sináptica do</p><p>neurotransmissor, os níveis elevados deste no espaço extracelular atuam por</p><p>retroalimentação, inibindo sua síntese, e ocorre depleção progressiva das</p><p>reservas de neurotransmissor na terminação pré-sináptica. A combinação de</p><p>taquifilaxia e alostase faz com que a cessação do uso de estimulantes seja</p><p>particularmente difícil para o adicto, tanto a curto quanto a longo prazo.</p><p>Aspectos Psicossociais do Uso de Drogas</p><p>Famílias com dependentes químicos costumam apresentar limites</p><p>geracionais frágeis e o conflito no exercício dos papéis familiares, sendo comum</p><p>o filho adolescente estar triangulado no conflito parental, apresentando, por</p><p>vezes, segredos e mentiras, que funcionam como mecanismos de proteção e</p><p>negação do comportamento dependente.</p><p>Aspectos preditores do abuso de substâncias destacam-se como: alcoolismo</p><p>de um dos pais, transmissão genética familiar, separação dos pais, estrutura e</p><p>relação afetiva familiar, dificuldade de comunicação com os pais na</p><p>adolescência.</p><p>Situações familiares de maior risco e vulnerabilidade para a dependência</p><p>química são apontadas como os contextos de violência intra-familiar e/ou o uso</p><p>de substâncias psicoativas por um dos progenitores.</p><p>Ainda destacam-se famílias que suportam fortes pressões socioeconômicas</p><p>e as de padrões educacionais rígidos e punitivos com os filhos. Comunicação</p><p>conflituosa e triangulada, a presença de conflitos conjugais, geracionais ou a</p><p>existência de alianças intergeracionais, os contextos de violência intra-familiar e,</p><p>ainda, os modelos repetitivos de perpetuação do uso de drogas em um ambiente</p><p>familiar desfavorável ao afeto como aspectos que podem predizer o uso de</p><p>substâncias nos filhos.</p><p>Importância da família e rede social como fatores de motivação ao</p><p>tratamento e à recuperação. Desta forma, a drogadição é concebida como</p><p>sintoma, como forma de comunicação ou expressão da crise. Uso de drogas</p><p>como uma incapacidade de entrar em contato com crises individuais e/ou</p><p>sociais, numa tentativa de resolução de processos existenciais frente</p><p>às</p><p>angústias e características da modernidade.</p><p>Famílias que produzem dependentes químicos são definidas como “famílias</p><p>psicotóxicas”, já que a busca de substâncias psicoativas para o enfrentamento</p><p>dos problemas se apresenta como modelo indutor abusivo, representando, não</p><p>raro, a dupla mensagem parental, já que o discurso refere à proibição e o</p><p>comportamento não verbal é o do uso de substâncias para alívio do sofrimento</p><p>(tranquilizantes, álcool, etc).</p><p>Entre as modalidades de tratamento adotadas nestes casos, as mais</p><p>comumente utilizadas são as internações em comunidades terapêuticas (CT) ou</p><p>clínicas de desintoxicação, os atendimentos nos centros de atenção</p><p>psicossocial para álcool e outras drogas (CAPS AD) e a participação de grupos de</p><p>apoio, também chamados de grupos de auto-ajuda.</p><p>Como opção terapêutica destacam-se, ainda, os grupos de auto-ajuda,</p><p>coordenados por ex-usuários ou algum familiar envolvido com</p><p>uso/abuso/dependência de drogas. Destacam-se os AAs (Alcoólicos Anônimos) e os</p><p>NAs (Narcóticos Anônimos).</p><p>Deve-se ter em mente a busca da promoção e manutenção da abstinência e</p><p>consequente recuperação das pessoas com dependência, com sua reinserção</p><p>familiar e social. Constituição de uma rede assistencial ampla e diversificada</p><p>para as pessoas com dependência química para oferta de tratamento de acordo</p><p>com suas necessidades clínicas e sociais.</p><p>A Lei nº 11.343/2006 dispõe que as redes dos serviços de saúde da União,</p><p>dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios desenvolvam programas de</p><p>atenção ao usuário e ao dependente de drogas, respeitando as diretrizes do</p><p>Ministério da Saúde, como também os princípios explicitados no artigo 22 da</p><p>própria Lei de Drogas, que fixa os princípios e as diretrizes para o</p><p>desenvolvimento das atividades de atenção e de reinserção social do usuário e</p><p>do dependente de drogas e respectivos familiares. Aponta, ainda, ser obrigatória a</p><p>previsão orçamentária adequada para essa finalidade.</p><p>O artigo 23-A dispõe que o tratamento do usuário ou dependente de drogas</p><p>deverá ser ordenado em uma rede assistencial, tendo por prioridade as</p><p>modalidades de tratamento de base comunitária, porém incluindo também</p><p>formas de internação em unidades hospitalares (Hospitais Psiquiátricos,</p><p>Hospitais Gerais e Clínicas Especializadas).</p><p>Fixa importante orientação para que a internação seja obrigatoriamente</p><p>autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de</p><p>Medicina (CRM).</p><p>Dentro os locais e programas destinados a tratar essas pessoas e compor a</p><p>rede assistencial, tem-se: Unidades Básicas de Saúde, Ambulatórios, Centros de</p><p>Atenção Psicossocial, Unidades de Acolhimento, Comunidades Terapêuticas,</p><p>Hospitais Gerais, Hospitais Psiquiátricos, Hospitais-Dia, Serviços de</p><p>Emergências, Corpo de Bombeiros, Clínicas Especializadas, Casas de Apoio e</p><p>Convivência, Moradias Assistidas, Grupos de Apoio e Mútua Ajuda, com o</p><p>SISNAD, o SUS, o SUAS, o SUSP e outros sistemas relacionados para o usuário e</p><p>seus familiares.</p><p>gravidade tem por objetivo melhorar a sensibilidade na</p><p>detecção de LCT leve (GCS 13-15), enquanto são também consideradas as</p><p>características tradicionais de lesão aguda que se supõe que forneçam uma</p><p>predição do desfecho após lesão cerebral leve e moderada.</p><p>A perda da consciência (PC) e a amnésia pós-traumática (APT) continuam</p><p>sendo as características mais comuns de lesão incluídas nesses sistemas de</p><p>classificação. No caso da LCT moderada (GCS 9-12) e grave (GCS 3-8), o escore da</p><p>GCS e a duração da perda de consciência e APT podem ser preditores</p><p>consistentes do desfecho e morbidade em longo prazo. Todavia, nos casos de</p><p>LCT leve, embora a APT e a PC sejam indicadores importantes da gravidade de</p><p>lesão aguda, são menos preditivas do tempo de recuperação e desfecho.</p><p>Parâmetros de Morte Encefálica</p><p>A morte encefálica (ME) é estabelecida pela perda definitiva e irreversível</p><p>das funções do encéfalo por causa conhecida, comprovada e capaz de provocar</p><p>o quadro clínico.</p><p>O diagnóstico de ME é de certeza absoluta. A determinação da ME deverá</p><p>ser realizada de forma padronizada, com especificidade de 100% (nenhum falso</p><p>diagnóstico de ME). Qualquer dúvida na determinação de ME impossibilita esse</p><p>diagnóstico.</p><p>Os procedimentos para determinação da ME deverão ser realizados em</p><p>todos os pacientes em coma não perceptivo e apneia, independentemente da</p><p>condição de doador ou não de órgãos e tecidos.</p><p>Para o diagnóstico de ME é essencial que todas as seguintes condições sejam</p><p>observadas:</p><p>1) Pré-requisitos</p><p>a) Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de</p><p>causar a ME;</p><p>b) Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME;</p><p>c) Tratamento e observação em ambiente hospitalar pelo período mínimo</p><p>de seis horas. Quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-</p><p>isquêmica, esse período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo,</p><p>24 horas;</p><p>d) Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35 °C,</p><p>saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior</p><p>ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg para</p><p>adultos, ou conforme a tabela a seguir para menores de 16 anos:</p><p>2) Dois exames clínicos - para confirmar a presença do coma e a ausência</p><p>de função do tronco encefálico em todos os seus níveis, com intervalo mínimo de</p><p>acordo com a Resolução.</p><p>3) Teste de apneia - para confirmar a ausência de movimentos</p><p>respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios em presença de</p><p>PaCO2 superior a 55 mmHg.</p><p>4) Exames complementares - para confirmar a ausência de atividade</p><p>encefálica, caracterizada pela falta de perfusão sanguínea encefálica, de</p><p>atividade metabólica encefálica ou de atividade elétrica encefálica.</p><p>PRÉ-REQUISITOS</p><p>A. Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de</p><p>provocar quadro clínico.</p><p>O diagnóstico da lesão causadora do coma deve ser estabelecido pela</p><p>avaliação clínica e confirmada por exames de neuroimagem ou por outros</p><p>métodos diagnósticos. A incerteza da presença de uma lesão irreversível, ou da</p><p>sua causa, impossibilita a determinação de ME. Um período mínimo de</p><p>observação e tratamento intensivo em ambiente hospitalar de seis horas após o</p><p>estabelecimento do coma, deverá ser respeitado. Quando a encefalopatia</p><p>hipóxico-isquêmica for a causa primária do quadro, deverá ser aguardado um</p><p>período mínimo de 24 horas após a parada cardiorrespiratória ou</p><p>reaquecimento na hipotermia terapêutica, antes de iniciar a determinação de ME.</p><p>B. Ausência de fatores que possam confundir o quadro clínico. Os fatores</p><p>listados a seguir, quando graves e não corrigidos, podem agravar ou ocasionar</p><p>coma. A equipe deverá registrar no prontuário do paciente sua análise</p><p>justificada da situação e tomar medidas adequadas para correção das alterações</p><p>antes de iniciar determinação de ME.</p><p>- 1) Distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico/endócrino e intoxicação</p><p>exógena graves:</p><p>Na presença ou suspeita de alguma dessas condições, caberá à equipe</p><p>responsável pela determinação da ME definir se essas anormalidades são capazes</p><p>de causar ou agravar o quadro clínico, a consequência da ME ou somática. A</p><p>hipernatremia grave refratária ao tratamento não inviabiliza determinação de</p><p>ME, exceto quando é a única causa do coma.</p><p>- 2) Hipotermia (temperatura retal, vesical ou esofagiana inferior a 35°C) A</p><p>hipotermia grave é fator confundidor na determinação de ME, pois reflexos de</p><p>tronco encefálico podem desaparecer quando a temperatura corporal central é</p><p>menor ou igual a 32°C. É essencial que seja corrigida a hipotermia até alcançar</p><p>temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35°C antes de</p><p>iniciar-se a determinação de ME.</p><p>- 3) Fármacos com ação depressora do SNC (FDSNC) e bloqueadores</p><p>neuromusculares (BNM)</p><p>Quando os FDSNC (fenobarbital, clonidina, dexmedetomidina, morfina e</p><p>outros) e BNM forem utilizados nas condições a seguir especificadas, deverão ser</p><p>tomados os seguintes cuidados antes de iniciar a determinação de ME:</p><p>- Quando utilizados em doses terapêuticas usuais não provocam coma não</p><p>perceptivo, não interferindo nos procedimentos para determinação de ME;</p><p>- Quando utilizados em infusão contínua em pacientes com função renal e</p><p>hepática normais e que não foram submetidos à hipotermia terapêutica, nas</p><p>doses usuais para sedação e analgesia, será necessário aguardar um intervalo</p><p>mínimo de quatro a cinco meias-vidas após a suspensão dos fármacos, antes de</p><p>iniciar procedimentos para determinação de ME;</p><p>- Quando os FDSNC e BNM forem utilizados na presença de insuficiência</p><p>hepática, de insuficiência renal, e utilização de hipotermia terapêutica, ou</p><p>quando há suspeita de intoxicação por uso em doses maiores que as terapêuticas</p><p>usuais, ou por metabolização/eliminação comprometida, deve-se aguardar</p><p>tempo maior que cinco meias-vidas do fármaco. Esse tempo deverá ser definido</p><p>de acordo com a gravidade das disfunções hepáticas e renais, das doses</p><p>utilizadas e do tempo de uso, para que haja certeza que ocorreu a</p><p>eliminação/metabolização dos fármacos ou pela constatação que seu nível</p><p>sérico se encontra na faixa terapêutica ou abaixo dela.</p><p>- Nas condições anteriormente citadas deverá ser dada preferência a exames</p><p>complementares que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral, pois o EEG sofre</p><p>significativa influência desses agentes nessas situações.</p><p>EXAME CLÍNICO</p><p>A. Coma não perceptivo.</p><p>Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora</p><p>supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em</p><p>região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros. A presença</p><p>de atitude de descebração ou decorticação invalida o diagnóstico de ME.</p><p>Poderão ser observados reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros,</p><p>atitude em opistótono ou flexão do tronco, adução/elevação de ombros,</p><p>sudorese, rubor ou taquicardia, ocorrendo espontaneamente ou durante a</p><p>estimulação. A presença desses sinais clínicos significa apenas a persistência de</p><p>atividade medular e não invalida a determinação de ME.</p><p>B. Ausência de reflexos de tronco cerebral.</p><p>- 1) Ausência do reflexo fotomotor - as pupilas deverão estar fixas e sem</p><p>resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno</p><p>irregular, diâmetros variáveis ou assimétricos.</p><p>- 2) Ausência de reflexo córneo-palpebral - ausência de resposta de</p><p>piscamento à estimulação direta do canto lateral inferior da córnea com</p><p>gotejamento de soro fisiológico gelado ou algodão embebido em soro fisiológico</p><p>ou água destilada.</p><p>- 3) Ausência do reflexo oculocefálico - ausência de desvio do(s) olho(s)</p><p>durante a movimentação rápida da cabeça no sentido lateral e vertical. Não</p><p>realizar em pacientes com lesão de coluna cervical suspeitada ou confirmada.</p><p>- 4) Ausência do reflexo vestíbulo-calórico - ausência de desvio do(s)</p><p>olho(s) durante um minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo</p><p>externo com 50 a 100 ml de água fria (± 5 °C), com a cabeça colocada em</p><p>posição supina e a 30°. O intervalo mínimo do exame entre ambos</p><p>os lados deve</p><p>ser de três minutos. Realizar otoscopia prévia para constatar a ausência de</p><p>perfuração timpânica ou oclusão do conduto auditivo externo por cerume.</p><p>- 5) Ausência do reflexo de tosse - ausência de tosse ou bradicardia reflexa</p><p>à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração.</p><p>Na presença de alterações morfológicas ou orgânicas, congênitas ou</p><p>adquiridas, que impossibilitam a avaliação bilateral dos reflexos fotomotor,</p><p>córneo-palpebral, oculocefálico ou vestíbulocalórico, sendo possível exame em</p><p>um dos lados, e constatada ausência de reflexos do lado sem alterações</p><p>morfológicas, orgânicas, congênitas ou adquiridas, dar-se-á prosseguimento às</p><p>demais etapas para determinação de ME. A causa dessa impossibilidade deverá</p><p>ser fundamentada no prontuário.</p><p>TESTE DE APNEIA</p><p>A realização do teste de apneia é obrigatória na determinação da ME. A</p><p>apneia é definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos, após</p><p>a estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2 superior</p><p>a 55 mmHg). A metodologia proposta permite a obtenção dessa estimulação</p><p>máxima, prevenindo a ocorrência de hipóxia concomitante e minimizando o</p><p>risco de intercorrências.</p><p>Na realização dos procedimentos de determinação de ME os pacientes</p><p>devem apresentar temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a</p><p>35°C, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica</p><p>maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg</p><p>para adultos, ou conforme a tabela a seguir para menores de 16 anos:</p><p>A. Técnica.</p><p>- 1) Ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos para atingir</p><p>PaO2 igual ou maior a 200 mmHg e PaCO2 entre 35 e 45 mmHg.</p><p>- 2) Instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial</p><p>(idealmente por cateterismo arterial).</p><p>- 3) Desconectar ventilação mecânica.</p><p>- 4) Estabelecer fluxo contínuo de O2 por um cateter intratraqueal ao nível</p><p>da carina (6 L/min), ou tubo T (12 L/min) ou CPAP (até 12 L/min + até 10 cm H2O).</p><p>- 5) Observar a presença de qualquer movimento respiratório por oito a</p><p>dez minutos. Prever elevação da PaCO2 de 3 mmHg/min em adultos e de 5</p><p>mmHg/min em crianças para estimar o tempo de desconexão necessário.</p><p>- 6) Colher gasometria arterial final.</p><p>- 7) Reconectar ventilação mecânica.</p><p>B. Interrupção do teste.</p><p>Caso ocorra hipotensão (PA sistólica</p><p>e no Código de Ética Médica.</p><p>A Direção Técnica de cada hospital deverá indicar os médicos capacitados</p><p>a realizar e interpretar os procedimentos e exames complementares para</p><p>determinação de ME em seu hospital, conforme estabelecido no art. 3º da Resolução.</p><p>São considerados capacitados médicos com no mínimo um ano de</p><p>experiência no atendimento de pacientes em coma, que tenham acompanhado</p><p>ou realizado pelo menos dez determinações de ME e realizado treinamento</p><p>específico para esse fim em programa que atenda as normas determinadas pelo</p><p>Conselho Federal de Medicina. Na ausência de médico indicado pela Direção</p><p>Técnica do Hospital, caberá à CET de sua Unidade Federativa indicar esse</p><p>profissional e à Direção Técnica do Hospital, disponibilizar as condições</p><p>necessárias para sua atuação.</p><p>COMUNICAÇÃO AOS FAMILIARES OU RESPONSÁVEL LEGAL</p><p>Os familiares do paciente ou seu responsável legal deverão ser</p><p>adequadamente esclarecidos, de forma clara e inequívoca, sobre a situação</p><p>crítica do paciente, o significado da ME, o modo de determiná-la e também sobre</p><p>os resultados de cada uma das etapas de sua determinação. Esse esclarecimento</p><p>é de responsabilidade da equipe médica assistente do paciente ou, na sua</p><p>impossibilidade, da equipe de determinação da ME.</p><p>Será admitida a presença de médico de confiança da família do paciente</p><p>para acompanhar os procedimentos de determinação de ME, desde que a</p><p>demora no comparecimento desse profissional não inviabilize o diagnóstico. Os</p><p>contatos com o médico escolhido serão de responsabilidade dos familiares ou</p><p>do responsável legal. O profissional indicado deverá comparecer nos horários</p><p>estabelecidos pela equipe de determinação da ME.</p><p>A decisão quanto à doação de órgãos somente deverá ser solicitada aos</p><p>familiares ou responsáveis legais do paciente após o diagnóstico da ME e a</p><p>comunicação da situação a eles.</p><p>RESUMINDO:</p><p>O conceito de ME deve se basear em quatro princípios fundamentais:</p><p>- Reconhecimento de uma causa conhecida e irreversível do coma.</p><p>- Demonstração de um coma aperceptivo com ausência de reflexos do</p><p>tronco encefálico.</p><p>- Evidência de falência do centro respiratório a ser constatada por meio do</p><p>teste da apneia.</p><p>- Ausência de perfusão sanguínea e de atividade elétrica ou metabólica</p><p>encefálica a serem constatadas por meio de exames complementares.</p><p>Diante de tal situação, é importante compreender que não está em pauta a</p><p>discussão do prognóstico do paciente, mas sim os aspectos éticos, morais e</p><p>legais decorrentes da constatação da morte encefálica naquele momento. Vale</p><p>salientar que, na determinação de ME, os seguintes pontos devem ser observados:</p><p>- O diagnóstico de ME é independente de o paciente ser doador ou não de</p><p>órgãos, necessária apenas a suspeita clínica para iniciar o protocolo.</p><p>- A resolução do CFM exige um tempo mínimo de observação hospitalar de</p><p>seis horas, exceto nos comas por encefalopatia anóxico-isquêmica, onde esse</p><p>tempo de observação deve ser de pelo menos 24 horas.</p><p>- Situações que podem simular uma ME devem ser excluídas e, se</p><p>presentes, revertidas.</p><p>- O teste clínico deve ser executado por dois médicos em um intervalo, de</p><p>acordo com a faixa etária do paciente. No caso de indivíduos acima de dois anos</p><p>de idade, esse intervalo é de uma hora.</p><p>- A atual resolução determina alguns critérios para o estabelecimento dos</p><p>examinadores: ter capacitação e experiência (acompanhamento ou realização de</p><p>pelo menos dez provas), um deles deve ser especialista em neurologia,</p><p>neurocirurgia, neurologia infantil, medicina intensiva ou medicina de</p><p>emergência e nenhum deles pode fazer parte da equipe de transplante.</p><p>- Quando há a presença de alterações anatômicas que impossibilitam a</p><p>avaliação bilateral dos reflexos, sendo possível exame em apenas um dos lados,</p><p>se constatada ausência de reflexos do lado sem alterações, será dado</p><p>prosseguimento às demais etapas para determinação de ME. A causa dessa</p><p>impossibilidade deverá ser registrada em prontuário.</p><p>- O teste da apneia deve ser realizado em apenas um dos exames clínicos.</p><p>- Os exames complementares confirmatórios (eletroencefalograma [EEG],</p><p>Doppler transcraniano, angiografia cerebral ou cintilografia cerebral) poderão ser</p><p>feitos mesmo antes do exame clínico.</p><p>- A abertura do protocolo (ou seja, a suspeita de ME) deve ser prontamente</p><p>comunicada aos familiares (ou responsáveis legais).</p><p>- A suspeita e o diagnóstico de ME devem ser notificados obrigatoriamente</p><p>às centrais de captação e distribuição de órgãos dos estados. Cabe a essas</p><p>centrais a abordagem aos responsáveis sobre a autorização da doação.</p><p>- No caso de negativa ou de contraindicação à doação de órgãos, é</p><p>autorizada a suspensão das medidas de suporte avançado de vida, desde que a</p><p>família já esteja esclarecida quanto ao diagnóstico de ME.</p><p>Tolerância, Dependência e Abstinência</p><p>Os termos tolerância, dependência e abstinência podem ser definidos com</p><p>base em alterações fisiológicas clinicamente aparentes, bem como em alterações</p><p>mais sutis no neurocircuito de recompensa do encéfalo. Tolerância refere-se à</p><p>diminuição do efeito de uma substância, que surge com seu uso contínuo, isto é,</p><p>ocorre deslocamento da curva dose-resposta para a direita, à medida que são</p><p>necessárias doses maiores para produzir a mesma resposta.</p><p>O efeito oposto, denominado sensibilização (também chamado de tolerância</p><p>inversa), refere-se a um desvio da curva dose-resposta para a esquerda, de modo</p><p>que a administração repetida de uma substância resulta em maior efeito de</p><p>determinada dose, e é necessária menor dose para obter o mesmo efeito.</p><p>É interessante assinalar que pode haver tolerância e sensibilização</p><p>concomitantes a diferentes ações farmacológicas de uma droga. Portanto, com a</p><p>administração repetida de depressores do sistema nervoso central (SNC) como o</p><p>álcool, os efeitos estimulantes (p. ex., desinibição) demonstram sensibilização,</p><p>enquanto as ações depressoras (p. ex., sono), tolerância.</p><p>A dependência pode ser definida apenas indiretamente pela tolerância, pelo</p><p>aparecimento de síndrome de abstinência com a interrupção da substância ou a</p><p>administração de um antagonista específico, pela compulsão pela droga, ou pelo</p><p>comportamento de busca da droga manifestado em consequência de estímulos</p><p>condicionados após a redução da abstinência.</p><p>A dependência física é algumas vezes diferenciada da dependência</p><p>psicológica, que se refere à compulsão continuada pela droga e à tendência ao</p><p>retorno ao uso descontrolado de opioides mesmo após a resolução dos sintomas</p><p>agudos de abstinência. A dependência física é provocada por muitos dos</p><p>mesmos mecanismos que causam tolerância. Como no caso da tolerância, os</p><p>pontos de ajuste homeostáticos são alterados para compensar a presença da</p><p>substância. Se o uso é interrompido, os pontos de ajuste alterados provocam</p><p>efeitos opostos àqueles manifestados na presença da substância.</p><p>A dependência psicológica envolve o reajuste do sistema de recompensa do</p><p>cérebro como resultado do uso repetido da substância. Então, mesmo após a</p><p>interrupção do uso, os mecanismos de recompensa encefálicos podem estar</p><p>alterados, de modo que os transtornos afetivos e neuroendócrinos e a compulsão</p><p>pela droga persistem, e o indivíduo tende a sofrer recaída.</p><p>A nomenclatura empírica promulgada pela American Psychiatric Association</p><p>(APA) no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) define a</p><p>dependência química (muitas vezes chamada também de adição) de substância</p><p>psicoativa como padrão mal-adaptativo de uso de substâncias, levando a</p><p>prejuízo ou sofrimento clinicamente significativos. Essa definição evita</p><p>qualquer juízo de valor e pode ser generalizada entre culturas.</p><p>MECANISMO DE TOLERÂNCIA</p><p>A tolerância adquirida ocorre quando a administração repetida de uma</p><p>substância desloca a curva dose-resposta para a direita, de modo que é</p><p>necessária uma dose maior da substância para produzir o mesmo efeito. A</p><p>tolerância inata refere-se a variações individuais preexistentes na sensibilidade</p><p>à substância, isto é, variações presentes desde a primeira administração da</p><p>substância.</p><p>As diferenças inatas na sensibilidade podem surgir de variação genética</p><p>dos receptores sobre os quais a substância atua, ou de diferenças entre</p><p>indivíduos em absorção, metabolismo ou excreção da droga. Como qualquer traço</p><p>multifatorial, a variabilidade genética é fortemente influenciada pelo ambiente.</p><p>Exemplo de tolerância inata é observado com o álcool: aqueles com baixa</p><p>sensibilidade inata quando adultos jovens correm maior risco de alcoolismo</p><p>posteriormente.</p><p>A tolerância adquirida inclui componentes farmacocinéticos,</p><p>farmacodinâmicos e aprendidos. A tolerância farmacocinética surge quando</p><p>aumenta a capacidade de metabolizar ou excretar a substância em consequência</p><p>de sua exposição. Tipicamente, o aumento do metabolismo é atribuível à indução</p><p>de enzimas metabólicas, como as do citocromo P450. Nesses casos, a tolerância</p><p>farmacocinética resulta em menor concentração da substância em seu local de</p><p>ação para qualquer dose administrada.</p><p>A tolerância farmacodinâmica é causada por adaptações neuronais que</p><p>resultam em resposta reduzida à mesma concentração de substância em seu</p><p>sítio de ação no sistema nervoso. A exposição por curto período de tempo a</p><p>uma substância pode induzir alterações neuroadaptativas em liberação e</p><p>eliminação de neurotransmissores a partir das sinapses, redução no número de</p><p>receptores de neurotransmissores, modificação da condutância dos canais</p><p>iônicos ou perturbação da transdução de sinais. A administração prolongada do</p><p>fármaco pode provocar alterações neuroadaptativas na expressão de genes</p><p>relevantes para a ação farmacológica dele.</p><p>Essas modificações guardam correlação próxima com as presumidas</p><p>adaptações do cérebro ligadas ao aprendizado e à formação de memória. Na</p><p>verdade, as adaptações persistentes às substâncias são modificações das</p><p>sinapses existentes e criação de novas sinapses, efetivamente “recanalizando” o</p><p>cérebro. Essas adaptações moleculares e celulares de longa duração</p><p>provavelmente explicam as compulsões e recaídas que podem ocorrer muito</p><p>depois da suspensão do uso das substâncias.</p><p>A tolerância farmacodinâmica relaciona-se estreitamente com outra forma</p><p>de tolerância, denominada tolerância aprendida. Na tolerância comportamental,</p><p>uma forma de tolerância aprendida, o uso da droga resulta em alterações</p><p>compensatórias do comportamento que não estão diretamente relacionadas</p><p>com a ação farmacológica da substância, mas representam acomodação aos</p><p>efeitos da mesma por meio de aprendizado adquirido enquanto o organismo se</p><p>encontra no “estado” intoxicado ou no ambiente onde ocorreu a intoxicação.</p><p>A tolerância condicionada ocorre quando indícios ambientais associados a</p><p>exposição a uma substância induzem alterações compensatórias reflexas e</p><p>preemptivas, designadas como resposta oponente condicionada. Esse</p><p>mecanismo de condicionamento é um fenômeno inconsciente, contudo é</p><p>frequentemente a base das recaídas em adictos.</p><p>MECANISMO DE DEPENDÊNCIA E ABSTINÊNCIA</p><p>A dependência está tipicamente associada à tolerância e resulta de</p><p>mecanismos estreitamente relacionados com os que produzem tolerância</p><p>farmacodinâmica e aprendida. A síndrome de dependência provém da</p><p>necessidade da presença da substância no cérebro para manter um</p><p>funcionamento “quase normal”. Se a substância for eliminada do corpo, de</p><p>modo a não mais ocupar seu local de ação, as adaptações que produziram</p><p>dependência revelam-se e manifestam-se como síndrome de abstinência aguda,</p><p>que perdura até que o sistema se reequilibre ante a ausência da substância (dias).</p><p>Subsequentemente, uma síndrome de abstinência demorada, caracterizada</p><p>por compulsão pela droga (i. e., intensa preocupação com sua obtenção), pode</p><p>surgir e continuar indefinidamente (anos). A abstinência demorada também se</p><p>associa a desregulação sutil da aprendizagem, impulsos/motivação e recompensa.</p><p>À semelhança da tolerância, a dependência associa-se a alterações nas</p><p>vias de sinalização da célula. Por exemplo, a suprarregulação da via do AMPc por</p><p>uma substância contribui para a abstinência aguda que ocorre com a interrupção</p><p>da substância, visto que os efeitos da adenilciclase suprarregulada produzem</p><p>resposta “supranormal” nos neurônios quando quantidades fisiológicas do</p><p>neurotransmissor estimulam o receptor acoplado ao AMPc. Em contrapartida,</p><p>uma substância que produza dependência por diminuir quantidade ou</p><p>sensibilidade de receptores torna-os infrarregulados insuficientemente</p><p>estimulados após a interrupção da substância.</p><p>Como a dependência pode ocorrer sem tolerância e vice-versa, é evidente</p><p>que alterações relacionadas com a aprendizagem, não necessariamente devidas</p><p>às ações farmacológicas de uma substância, também estão envolvidas. Foi</p><p>constatado que o feixe prosencefálico medial e a área tegmental ventral (ATV) no</p><p>mesencéfalo eram sítios particularmente efetivos. Esses locais foram</p><p>denominados “centros do prazer” ou focos de recompensa no encéfalo.</p><p>Um subgrupo de neurônios dopaminérgicos projeta-se diretamente da ATV</p><p>para o nucleus accumbens (NAc) por meio do feixe prosencefálico medial.</p><p>Acredita-se que esses neurônios sejam fundamentais para a via de recompensa</p><p>encefálica, que reforça o comportamento motivado e facilita aprendizagem e</p><p>memória por meio de ligações com hipocampo, amígdala e córtex pré-frontal. A</p><p>secção dessa via, ou o bloqueio dos receptores dopaminérgicos no NAc com</p><p>antagonista do receptor de dopamina, reduz a autoestimulação elétrica da ATV.</p><p>Apesar de a via dopaminérgica mediar a recompensa, a dopamina também</p><p>pode aumentar a ênfase dos estímulos, alertar o organismo sobre a importância</p><p>deles e orientar a atividade motora para a busca de estímulos de recompensa.</p><p>Conforme discutido anteriormente, a via dopaminérgica é ativada por todas as</p><p>substâncias psicoativas.</p><p>É importante assinalar que os comportamentos necessários à sobrevida</p><p>das espécies (p. ex., alimentação, reprodução e exploração) resultam em liberação</p><p>de dopamina no NAc, porém em grau muito menor, sugerindo que as substâncias</p><p>psicoativas podem “apoderar-se” farmacologicamente das funções evolutivas</p><p>normais das vias de recompensa.</p><p>Com a repetição de experiências por condicionamento (i. e., a associação</p><p>de um elemento do ambiente à recompensa por meio de reativação de circuitos</p><p>encefálicos), essa via dopaminérgica também é ativada durante a antecipação da</p><p>recompensa, quando adictos são expostos a indícios sensoriais relacionados com</p><p>a substância.</p><p>Embora os neurônios dopaminérgicos que se ligam à ATV e ao NAc atuem</p><p>como via final comum de recompensa, eles recebem impulsos de várias regiões</p><p>do encéfalo (córtex, hipocampo, tálamo, amígdala e núcleos da rafe), que</p><p>modificam a recompensa, portanto medeiam a aprendizagem associada a ela.</p><p>Toda droga com potencial de adição causa seu próprio espectro</p><p>característico de efeitos agudos, porém todas compartilham a capacidade de</p><p>induzir fortes sensações de euforia e recompensa. Com exposição repetida, as</p><p>drogas que provocam adição induzem alterações adaptativas, como tolerância</p><p>(i.e., escalonamento da dose para manutenção do efeito).</p><p>Quando a droga de abuso não está mais disponível, os sinais de</p><p>abstinência tornam-se aparentes. Uma combinação desses sinais, designada</p><p>como síndrome de abstinência, define a dependência.</p><p>A dependência nem sempre é um correlato do abuso de drogas – ela</p><p>também pode ocorrer com muitas classes de fármacos não psicoativos, como</p><p>vasoconstritores simpatomiméticos e broncodilatadores, bem como</p><p>vasodilatadores de nitrato orgânico.</p><p>Por outro lado, a adição consiste no uso compulsivo e recorrente da droga,</p><p>a despeito das consequências negativas, algumas vezes deflagrado por desejos</p><p>compulsivos que ocorrem em resposta a indícios contextuais. Embora ocorra</p><p>invariavelmente dependência com exposição crônica, apenas uma pequena</p><p>porcentagem de indivíduos desenvolverá um hábito, perderá o controle ou se</p><p>tornará adicto.</p><p>Por exemplo, poucos pacientes tratados com opioides como analgésicos</p><p>desejam o fármaco após a sua interrupção. Apenas uma pessoa em cada seis</p><p>torna-se adicta no decorrer de um período de 10 anos após o primeiro</p><p>uso de</p><p>cocaína. Em contrapartida, a recidiva é muito comum nos adictos após uma</p><p>abstinência bem-sucedida quando, por definição, não são mais dependentes.</p><p>Para compreender as alterações em longo prazo induzidas por drogas de</p><p>abuso é necessário identificar seus alvos moleculares e celulares iniciais. O</p><p>sistema dopaminérgico mesolímbico constitui o principal alvo das drogas de</p><p>abuso. Esse sistema origina-se na área tegmentar ventral (ATV), uma minúscula</p><p>estrutura na extremidade do tronco encefálico, que se projeta para o nucleus</p><p>accumbens, para a amígdala, para o hipocampo e para o córtex pré-frontal.</p><p>Os neurônios de projeção da ATV são, em sua maioria, produtores de</p><p>dopamina. Quando os neurônios de dopamina da ATV começam a disparar em</p><p>salvas, ocorre a liberação de grandes quantidades de dopamina no nucleus</p><p>accumbens e no córtex pré-frontal. A aplicação direta de drogas na ATV também</p><p>atua como poderoso reforço, e a administração sistêmica de drogas de abuso</p><p>provoca liberação de dopamina.</p><p>Como regra, todas as drogas de adição ativam o sistema dopaminérgico</p><p>mesolímbico. O significado desse aumento da dopamina no que concerne ao</p><p>comportamento ainda é debatido. Uma hipótese atraente sustenta que a dopamina</p><p>mesolímbica codifica a diferença entre recompensa esperada e recompensa real,</p><p>constituindo, assim, um forte sinal de aprendizagem.</p><p>Como cada substância de adição possui um alvo molecular específico que</p><p>desencadeia mecanismos celulares distintos para ativar o sistema mesolímbico,</p><p>podem-se distinguir três classes: um primeiro grupo liga-se a receptores</p><p>acoplados à proteína Gio, um segundo grupo interage com receptores</p><p>ionotrópicos ou canais iônicos, e um terceiro grupo tem como alvo o</p><p>transportador de dopamina.</p><p>Os receptores acoplados à proteína G (GPCR) da família Gio inibem os</p><p>neurônios por meio de hiperpolarização pós-sináptica e regulação pré-sináptica</p><p>da liberação do transmissor. Na ATV, a ação dessas substâncias é observada</p><p>preferencialmente nos neurônios de ácido g-aminobutírico (GABA), que atuam</p><p>como interneurônios inibitórios locais.</p><p>As drogas de adição que se ligam aos receptores ionotrópicos e aos canais</p><p>iônicos podem exercer efeitos combinados sobre os neurônios dopaminérgicos e</p><p>GABA, provocando aumento de liberação da dopamina. Por fim, as drogas de</p><p>adição que interferem nos transportadores de monoamina bloqueiam a</p><p>recaptação ou estimulam a liberação não vesicular de dopamina, provocando</p><p>acúmulo de dopamina extracelular nas estruturas-alvo.</p><p>Como os neurônios da ATV também expressam transportadores</p><p>somatodendríticos, que em geral depuram a dopamina liberada pelos dendritos,</p><p>as substâncias de classe 3 também aumentam os níveis de dopamina na ATV.</p><p>Embora as substâncias dessa classe afetem os transportadores de outras</p><p>monoaminas (norepinefrina, serotonina), a ação sobre o transportador</p><p>dopaminérgico continua sendo central para a adição. Isso é compatível com as</p><p>observações de que os antidepressivos que bloqueiam a captação de serotonina e</p><p>de norepinefrina, mas não a da dopamina, não causam adição, mesmo após uso</p><p>prolongado.</p><p>TOLERÂNCIA ASSOCIADA À DEPENDÊNCIA</p><p>Com exposição crônica a drogas de adição, o cérebro demonstra sinais de</p><p>adaptação. Esse fenômeno é denominado tolerância. Pode tornar-se um grave</p><p>problema, devido aos efeitos colaterais crescentes – por exemplo, depressão</p><p>respiratória –, que não apresentam tanta tolerância e que pode levar à morte por</p><p>superdosagem.</p><p>A tolerância a opioides pode ser causada pela redução da concentração de</p><p>um fármaco ou duração de ação mais curta em um sistema-alvo (tolerância</p><p>farmacocinética). De modo alternativo, pode envolver alterações na função dos</p><p>receptores de opioides μ (tolerância farmacodinâmica). Com efeito, muitos</p><p>agonistas dos receptores opioides μ promovem uma acentuada fosforilação dos</p><p>receptores, que desencadeia o recrutamento da proteína adaptadora β-arrestina</p><p>causando o desacoplamento das proteínas G do receptor e a sua internalização</p><p>em poucos minutos.</p><p>Como isso diminui a sinalização, é tentador explicar a tolerância por esse</p><p>tipo de mecanismo. Entretanto, a morfina, que induz fortemente tolerância, não</p><p>recruta a β-arrestina e não consegue promover a internalização do receptor. Em</p><p>contrapartida, outros agonistas que estimulam a internalização dos receptores</p><p>com muita eficiência só induzem uma tolerância modesta. Com base nessas</p><p>observações, foi aventada a hipótese de que a dessensibilização e a internalização</p><p>dos receptores na verdade protegem a célula da superestimulação.</p><p>Nesse modelo, a morfina, ao ser incapaz de desencadear a endocitose dos</p><p>receptores, estimula de modo desproporcional os processos adaptativos que,</p><p>finalmente, produzem tolerância. Embora ainda esteja em fase de investigação, a</p><p>identidade molecular desses processos pode se assemelhar à daqueles envolvidos</p><p>na abstinência.</p><p>As mudanças adaptativas tornam-se muito aparentes uma vez</p><p>interrompida a exposição a determinada substância. Esse estado, denominado</p><p>abstinência, é observado, em graus variados, após exposição crônica à maioria</p><p>das drogas de abuso. A abstinência de opioides nos seres humanos é</p><p>particularmente forte.</p><p>Embora a ativação do opioide μ, a princípio, iniba fortemente a</p><p>adenililciclase, essa inibição torna-se mais fraca depois de vários dias de</p><p>exposição repetida. A diminuição da inibição da adenililciclase decorre de uma</p><p>contra-adaptação do sistema enzimático durante a exposição à droga que resulta</p><p>em superprodução de AMPc durante a abstinência subsequente.</p><p>Existem vários mecanismos para essa resposta compensatória à</p><p>adenililciclase, incluindo a suprarregulação da transcrição da enzima. Por sua</p><p>vez, as concentrações aumentadas de AMPc ativam com força o fator de</p><p>transcrição proteína de ligação de elementos de resposta ao AMP cíclico (CREB),</p><p>com consequente regulação dos genes distais. Desses poucos genes identificados</p><p>até o momento, um dos mais interessantes é o do ligante de opioide κ endógeno, a</p><p>dinorfina. Os principais alvos da dinorfina são os receptores opioides κ que</p><p>regulam a liberação de dopamina no nucleus accumbens.</p><p>As recompensas naturais, como alimento ou sexo, aumentam a liberação</p><p>de dopamina no nucleus accumbens (NAc) e dão origem à aprendizagem da</p><p>recompensa, que liga estímulos ambientais relevantes (indícios sensoriais) a</p><p>elementos concomitantes de recompensa, alterando circuitos neurais nas áreas</p><p>associativas do encéfalo. Neurônios espinhosos dentro do NAc recebem impulsos</p><p>glutamatérgicos do córtex e liberam informação de indícios sensoriais e</p><p>impulsos dopaminérgicos da área tegmental ventral (ATV). Os impulsos</p><p>glutamatérgicos atuam por meio dos receptores NMDA (permeáveis ao cálcio) e dos</p><p>receptores não NMDA (permeáveis ao sódio). A liberação simultânea de glutamina</p><p>e glutamato resulta em potencialização da sinalização NMDA, ativação da</p><p>quinase dependente de cálcio-calmodulina (CaMKII) e, por fim, alterações na</p><p>transcrição de genes de proteínas estruturais e genes do receptor de glutamato.</p><p>Acredita-se que essas alterações sinápticas estejam na base da aprendizagem da</p><p>recompensa.</p><p>As substâncias psicoativas induzem liberação amplificada de dopamina e</p><p>ativam as mesmas adaptações sinápticas como reforçadores naturais. Assim,</p><p>acredita-se que tais substâncias “apoderem-se” dos sistemas encefálicos evolutivos</p><p>de aprendizagem da recompensa, levando ao uso descontrolado da substância.</p><p>Após o uso crônico de substâncias psicoativas, as adaptações sinápticas</p><p>resultam em “sinapses potencializadas”. Essa potencialização é mediada pelo</p><p>aumento de tamanho das espinhas dendríticas, pelo aumento da expressão de</p><p>proteínas estruturais e pela expressão aumentada dos receptores de glutamato</p><p>da superfície; todas essas adaptações ocorrem em resposta a alterações</p><p>transcricionais a longo prazo.</p><p>Depois de um período de abstinência do uso da substância, múltiplos</p><p>mecanismos podem suscitar recaída para o comportamento de busca da droga. (1)</p><p>O estresse pode desencadear recaída ao aumentar a liberação de dopamina. Nesse</p><p>estado potencializado, a dopamina</p><p>pode desencadear excitação celular e</p><p>comportamentos de recaída. (2) A exposição a indícios sensoriais relacionados</p><p>com a substância pode estimular uma recaída por meio da liberação aumentada</p><p>de glutamato, e a aumentada expressão de superfície de receptores de</p><p>glutamato pode levar à excitação celular e à recaída. (3) A exposição a pequenas</p><p>quantidades da substância é capaz de reativar a recaída à auto administração da</p><p>substância nesse estado potencializado, desde que a liberação amplificada de</p><p>dopamina consiga desencadear excitação celular.</p><p>MECANISMO DE ADIÇÃO</p><p>A adição caracteriza-se por uma alta motivação em obter e usar uma droga</p><p>apesar de suas consequências negativas. Com o passar do tempo, o uso da droga</p><p>torna-se compulsivo (“querer sem gostar”). A adição é uma doença recalcitrante,</p><p>crônica, com recidiva persistente e muito difícil de tratar. O problema central</p><p>reside no fato de que, até mesmo com abstinência bem-sucedida e períodos</p><p>prolongados sem a droga, os indivíduos adictos correm alto risco de sofrer</p><p>recidiva.</p><p>Geralmente, a recidiva é desencadeada por uma das três condições</p><p>seguintes: reexposição à droga de adição, estresse ou contexto que relembra o</p><p>uso anterior da droga. Parece que, quando emparelhado com o uso de drogas,</p><p>um estímulo neutro pode passar por uma mudança e motivar (“deflagrar”) o</p><p>comportamento relacionado com a adição. Esse fenômeno pode envolver a</p><p>plasticidade sináptica nos núcleos-alvo da projeção mesolímbica.</p><p>Se a liberação de dopamina codificar o erro de previsão da recompensa, a</p><p>estimulação farmacológica dos sistemas dopaminérgicos mesolímbicos irá gerar</p><p>um sinal de aprendizagem incomumente forte. Ao contrário das recompensas</p><p>naturais, as drogas de adição continuam a aumentar a dopamina, mesmo quando</p><p>se espera a recompensa. Essa sobreposição do sinal de erro de previsão pode ser</p><p>responsável pela usurpação dos processos de memória pelas drogas de adição.</p><p>A participação dos sistemas de aprendizagem e memória na adição também</p><p>é sugerida por estudos clínicos. Em outras palavras, a fissura pode reaparecer por</p><p>ocasião da apresentação de indícios contextuais (p. ex., pessoas, lugares ou</p><p>parafernália da droga).</p><p>Existem grandes diferenças individuais na vulnerabilidade à adição.</p><p>Enquanto uma pessoa pode se tornar “viciada” depois de apenas algumas doses,</p><p>outras são capazes de fazer uso ocasional de uma droga durante toda a sua vida,</p><p>sem nunca ter dificuldade em parar. Mesmo quando a dependência é induzida</p><p>por exposição crônica, apenas uma pequena porcentagem dos usuários</p><p>dependentes evolui para a adição.</p><p>Álcool no SNC</p><p>O alcoolismo constitui enorme problema relacionado com o uso abusivo de</p><p>drogas. No início da intoxicação, a estimulação do SNC e a euforia resultam da</p><p>depressão do controle inibitório, e ocorre comprometimento de aspectos de</p><p>discriminação, memória e discernimento. À medida que os níveis sanguíneos</p><p>aumentam, julgamento, controle emocional e coordenação motora são afetados.</p><p>As lesões traumáticas durante a intoxicação provavelmente são o problema de</p><p>saúde pública mais comum associado ao uso abusivo de álcool. A superdosagem</p><p>pode resultar em depressão respiratória e morte, e as consequências mais graves</p><p>ocorrem quando o álcool é combinado com outros agentes psicoativos.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>A farmacologia do álcool é complexa, e não existe nenhum receptor</p><p>específico para mediar todos os seus efeitos. Pelo contrário, o álcool altera a</p><p>função de vários receptores e funções celulares, incluindo os receptores GABAA,</p><p>os canais Kir3/GIRK, a recaptação de adenosina (por meio do transportador de</p><p>nucleosídeo equilibrativo ENT1), o receptor de glicina, o receptor NMDA e o</p><p>receptor 5-HT3. Todos, com exceção de ENT1, são receptores ionotrópicos ou</p><p>canais iônicos.</p><p>Não se sabe ao certo qual desses alvos é responsável pelo aumento da</p><p>liberação de dopamina do sistema mesolímbico de recompensa. A inibição do</p><p>ENT1 provavelmente não é responsável pelos efeitos de recompensa, mas parece</p><p>estar envolvida na dependência do álcool por acúmulo de adenosina, estimulação</p><p>dos receptores de adenosina A2 e consequente aumento da sinalização de CREB.</p><p>O etanol afeta receptores GABAA, receptores de glutamato NMDA e</p><p>receptores de canabinoide. Embora os sítios específicos de ação não sejam</p><p>conhecidos, acredita-se que os canais de GABAA medeiem os efeitos ansiolíticos e</p><p>sedativos do álcool, bem como aqueles sobre coordenação motora, tolerância,</p><p>dependência e autoadministração.</p><p>O álcool aumenta a condutância de cloreto mediada por GABA e</p><p>intensifica a hiperpolarização do neurônio. Seus mecanismos de dependência</p><p>provavelmente se assemelham aos de outros agentes hipnossedativos que afetam a</p><p>neurotransmissão do GABA. No que diz respeito à gravidade e duração, os</p><p>sintomas de abstinência situam-se entre os de barbitúricos de ação curta e</p><p>benzodiazepinas de ação intermediária.</p><p>As evidências também indicam um papel para receptores NMDA no</p><p>desenvolvimento de tolerância ao álcool e dependência, e esses receptores</p><p>exercem ainda uma função na síndrome de abstinência. Especificamente, o álcool</p><p>inibe subtipos de receptores NMDA que parecem capazes de potencialização a</p><p>longo prazo.</p><p>Os efeitos de recompensa do álcool também podem ser mediados, em parte,</p><p>pela ativação indireta dos receptores de canabinoides. Os canabinoides</p><p>endógenos são neuromoduladores “retrógrados”, que atuam como mecanismo de</p><p>retroalimentação para aumentar a atividade dopaminérgica na via de</p><p>recompensa mesolímbica. A sinalização endocanabinoide tem sido implicada em</p><p>aprendizagem da recompensa, regulação do apetite, do humor, modulação da</p><p>dor e cognição.</p><p>Por conseguinte, embora os receptores de GABA tenham papel fundamental</p><p>na mediação dos efeitos do álcool, a capacidade deste de interagir com diversos</p><p>tipos de receptores sugere que nossa compreensão de seu mecanismo de ação</p><p>ainda não está completa.</p><p>O etanol causa neuroadaptações bem definidas que dependem se a</p><p>exposição é aguda ou crônica. O etanol altera o equilíbrio entre as transmissões</p><p>excitatória e inibitória no cérebro porque promove a neurotransmissão inibitória</p><p>ou antagoniza a neurotransmissão excitatória.</p><p>EFEITOS DO ÁLCOOL</p><p>O etanol é, primariamente, um depressor do SNC. A ingestão de</p><p>quantidades moderadas de etanol, assim como de outros sedativos/hipnóticos,</p><p>como barbitúricos e benzodiazepínicos, pode ter ações ansiolíticas e provocar</p><p>desinibição comportamental. Os sinais específicos de intoxicação variam de</p><p>efeitos expansivos e vivazes a oscilações descontroladas do humor e explosões</p><p>emocionais que podem ter componentes violentos.</p><p>Nos casos de intoxicação mais grave, a função do SNC torna-se</p><p>progressivamente mais deprimida e, por fim, chega ao ponto da anestesia geral.</p><p>Em consequência da depressão respiratória, há pouca margem de segurança</p><p>entre as concentrações que produzem os efeitos anestésicos e os fatais do</p><p>etanol.</p><p>Alguns fatores afetam a CES, inclusive peso e composição corporais e taxa</p><p>de absorção no trato GI. Nas mulheres com peso corporal e porcentagem de</p><p>água corporal menores e, consequentemente, um volume de distribuição menor</p><p>para o etanol, as CES podem ser de 30 a 50% maiores que nos homens com a</p><p>mesma quantidade consumida.</p><p>Os sinais de intoxicação típicos da depressão do SNC são observados na</p><p>maioria dos pacientes depois de dois ou três drinques, e os efeitos mais</p><p>proeminentes são detectados quando as CES atingem níveis de pico cerca de 30</p><p>a 60 minutos depois da ingestão de álcool com estômago vazio. Esses sinais e</p><p>sintomas incluem um efeito estimulante inicial (talvez devido à inibição dos</p><p>sistemas inibitórios do SNC), tontura, relaxamento muscular e raciocínio</p><p>embotado.</p><p>Níveis sanguíneos mais altos (cerca de 80 mg/dL ou 17 mM) estão</p><p>associados a fala arrastada, perda da coordenação motora, marcha instável e</p><p>déficit de atenção; níveis entre 80 e 200 mg/dL causam instabilidade de humor</p><p>mais intensa e déficits cognitivos mais acentuados, que podem estar</p><p>acompanhados de agressividade e amnésia anterógrada (um "apagão alcoólico",</p><p>i.e., perda da memória</p><p>dos eventos que ocorreram enquanto o indivíduo estava</p><p>intoxicado).</p><p>CES maiores que 200 mg/dL podem causar nistagmo e sedação, enquanto</p><p>níveis de 300 mg/dL ou mais causam deterioração dos sinais vitais, coma e</p><p>morte. Todos esses sinais e sintomas provavelmente são agravados e ocorrem com</p><p>uma CES mais baixa quando o etanol é ingerido com outros agentes depressores</p><p>do SNC (p. ex., benzodiazepínicos ou barbitúricos), ou qualquer droga ou fármaco</p><p>que cause sedação e descoordenação motora (p. ex., anti-histaminicos).</p><p>Os efeitos transitórios no SNC da ingestão excessiva de álcool, que</p><p>resultam na "ressaca" - síndrome do dia seguinte com cefaleia, sede, náusea e</p><p>distúrbios cognitivos - podem refletir os mecanismos associados à abstínência</p><p>de etanol, à desidratação ou à acidose leve. Insônia é um problema comum e</p><p>persistente do TUA, mesmo depois de semanas de abstinência. A insônia deve</p><p>ser tratada, porque pode ser um fator a contribuir para a recaída. O etanol afeta</p><p>a respiração e o relaxamento muscular e a ingestão excessiva pode causar</p><p>apneia do sono, especialmente nos indivíduos dependentes de álcool mais velhos.</p><p>O TUA causa retração do cérebro em consequência da destruição das</p><p>substâncias branca e cinzenta e a ingestão crônica de grandes quantidades de</p><p>etanol aumenta o risco de desenvolver demência alcoólica. Os déficits cognitivos</p><p>e a atrofia cerebral observados pouco depois de um período de ingestão excessiva</p><p>regridem parcialmente ao longo das semanas ou meses subsequentes de</p><p>abstinência. Além disso, o abuso de álcool reduz o metabolismo cerebral, mas</p><p>isso também regride durante a desintoxicação. A magnitude do estado</p><p>hipometabólico é determinada pelos anos de uso e pela idade do paciente.</p><p>As exposições aguda e crônica ao etanol alteram a regulação endócrina por</p><p>ação dos eixos hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal, hipotalâmico-hipofisário-</p><p>gonadal e hipotalâmico-hipofisário-tireóideo. Alguns dos distúrbios endócrinos</p><p>resultantes incluem hipotireoidismo, retardo do crescimento, diabetes,</p><p>hipogonadismo e distúrbios da função sexual. Em termos gerais, o abuso de</p><p>álcool contribui para a limitação da capacidade de reagir aos fatores de estresse</p><p>físico e psicológico e da preservação da homeostasia.</p><p>Algumas substâncias sujeitas ao uso abusivo, inclusive etanol, produzem</p><p>efeitos desinibidores que, inicialmente, podem aumentar a libido. Apesar da</p><p>noção de que o etanol melhora a função sexual, geralmente prevalece um efeito</p><p>contrário. Tanto a ingestão aguda quanto a crônica de álcool podem causar</p><p>impotência masculina. As CES altas diminuem a excitação sexual, aumentam a</p><p>latência ejaculatória e reduzem o prazer do orgasmo.</p><p>O etanol interfere no metabolismo do Ca2+ e dos ossos por vários</p><p>processos. A exposição aguda ao etanol reduz transitoriamente o hormônio</p><p>paratireóideo, aumentando a perda de cálcio. A ingestão crônica de etanol pode</p><p>interferir no metabolismo da vitamina D e reduzir a absorção de Ca2+. O etanol</p><p>também causa efeitos tóxicos diretos nas células osteogênicas e inibe sua</p><p>atividade.</p><p>A ingestão de etanol provoca sensação de calor em consequência da</p><p>vasodilatação cutânea aumentada. O calor é transferido do centro do corpo</p><p>para a periferia, e a temperatura central diminui em consequência de um efeito</p><p>do etanol no mecanismo hipotalâmico de regulação da temperatura central. A</p><p>ingestão de doses altas de etanol pode causar reduções acentuadas da</p><p>temperatura corporal, especialmente em climas frios. O álcool é um fator de</p><p>risco significativo para mortes por hipotermia.</p><p>O álcool inibe a secreção de vasopressina (hormônio antidiurético) pela</p><p>hipófise posterior e aumenta a diurese. Indivíduos dependentes do álcool em</p><p>abstinência apresentam secreção aumentada de vasopressina e consequente</p><p>retenção de água, além de hiponatremia dilucional.</p><p>Em geral, a ingestão leve a moderada de etanol diminui os riscos de</p><p>desenvolver doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva e</p><p>AVE, enquanto a ingestão alta aumenta o risco cardiovascular. Estudos</p><p>epidemiológicos sugeriram que sexo, consumo de etanol e padrões de ingestão de</p><p>álcool afetam o risco associado de CI. O TUA aumenta o risco de CI, mas há</p><p>uma relação benéfica no risco de CI em pacientes que ingerem menos de 30 g de</p><p>etanol por dia, sem episódios de ingestão excessiva.</p><p>Estudos epidemiológicos sugerem que o consumo de vinho (20- 30 g de</p><p>etanol por dia) possa conferir um efeito cardioprotetor, resultando na redução do</p><p>risco de DCC em comparação com os abstêmios. Por outro lado, a ingestão diária</p><p>de quantidades maiores de etanol aumenta a incidência de arritmias,</p><p>miocardiopatia e AVE hemorrágico.</p><p>A HDL liga-se ao colesterol e retorna ao fígado para eliminação ou</p><p>reprocessamento, reduzindo os níveis teciduais de colesterol. Por essa razão, os</p><p>aumentos do colesterol HDL induzidos pelo álcool poderiam reduzir a</p><p>acumulação de colesterol nas paredes arteriais, diminuindo o risco de infarto.</p><p>O consumo excessivo de álcool pode aumentar as pressões sistólica e</p><p>diastólica. A ingestão de 30 g de etanol por dia está associada a elevações da</p><p>pressão arterial sistólica-diastólica: 1,5 a 2,3 mmHg nos homens e 2,1 a 3,2</p><p>mmHg nas mulheres.</p><p>Uma metanálise demonstrou que a ingestão de álcool em quantidades</p><p>pequenas reduz o risco de AVE em geral, de AVE isquêmico e de mortalidade</p><p>por AVE, enquanto a ingestão excessiva aumenta o risco de AVE em geral.</p><p>Assim como ocorre no coração e outros órgãos, o abuso crônico de álcool</p><p>causa lesão oxidativa dos pulmões. O TUA aumenta o risco de desenvolver</p><p>síndrome de angústia respiratória aguda e pneumonia. O álcool deprime a</p><p>resposta dos pulmões a lesão, infecção e inflamação, resultando em um</p><p>desequilíbrio global na resposta imune.</p><p>O abuso crônico de etanol está associado à redução da massa e da força</p><p>musculares, mesmo quando são efetuados ajustes de outros fatores, como idade,</p><p>tabagismo e doença crônica. Altas doses de etanol podem lesar irreversivelmente</p><p>os músculos, refletido por um marcante aumento na atividade da creatina-cinase</p><p>no plasma.</p><p>O sistema GI é responsável pela absorção e metabolismo do etanol e</p><p>também é um dos alvos da fisiopatologia induzida pelo álcool, inclusive distúrbios</p><p>da motilidade gastresofágica, secreção ácida alterada, absorção anormal de</p><p>nutrientes e violação da função da barreira intestinal.</p><p>A pancreatite alcoólica aguda, que afeta as células acinares, caracteriza-se</p><p>por início súbito de dor abdominal, náusea, vômitos e elevações dos níveis</p><p>séricos ou urinários das enzimas pancreáticas. Em geral, o tratamento consiste</p><p>na reposição intravenosa de fluidos (geralmente com aspiração nasogástrica) e</p><p>analgesia com opioides. Assim como a cirrose alcoólica, a pancreatite crônica</p><p>resulta da destruição celular progressiva seguida de fibrose.</p><p>Como órgão principal envolvido no metabolismo do etanol, o fígado é o</p><p>alvo principal dos efeitos patológicos do álcool. O etanol causa lesões hepáticas</p><p>dose-dependentes que progridem da acumulação de gordura (esteatose) e</p><p>inflamação para deposição de colágeno (fibrose) e destruição das células</p><p>hepáticas (cirrose). Os estágios clínicos da hepatopatia alcoólica são</p><p>hepatoesteatose, hepatite alcoólica e cirrose.</p><p>A dependência torna-se aparente em 6 a 12 horas após a interrupção do</p><p>consumo abusivo de álcool como síndrome de abstinência, que pode consistir em</p><p>tremor (principalmente das mãos), náuseas, vômitos, sudorese excessiva,</p><p>agitação e ansiedade. Em alguns indivíduos, essa síndrome é acompanhada de</p><p>alucinações visuais, táteis e auditivas 12 a 24 horas após a suspensão do</p><p>consumo de álcool. Convulsões generalizadas podem manifestar-se depois de 24 a</p><p>48 horas. Por fim, 48 a 72 horas após a suspensão, um delírio por abstinência de</p><p>álcool (delirium tremens) pode tornar-se aparente, em que o indivíduo apresenta</p><p>alucinações, desorientação e evidências de instabilidade autônoma. O delirium</p><p>tremens está associado a uma taxa de mortalidade de 5 a 15%.</p><p>Cocaína no SNC</p><p>A prevalência do abuso de cocaína aumentou muito no decorrer da última</p><p>década e, hoje, representa</p><p>um grande problema de saúde pública em todo o mundo.</p><p>A cocaína tem alto potencial de adição (risco relativo = 5), e o seu uso está</p><p>associado a diversas complicações.</p><p>A cocaína é um alcaloide encontrada nas folhas de Erythroxylon coca, um</p><p>arbusto natural dos Andes. Durante mais de 100 anos, foi extraído e usado na</p><p>medicina clínica, principalmente como anestésico local e para dilatar as pupilas</p><p>em oftalmologia. Sigmund Freud propôs o seu uso para o tratamento da</p><p>depressão e dependência de álcool, porém a ocorrência de adição pôs fim à ideia</p><p>com rapidez.</p><p>O cloridrato de cocaína é um sal hidrossolúvel que pode ser injetado ou</p><p>absorvido por qualquer mucosa (p. ex., aspiração nasal). Quando aquecido em</p><p>solução alcalina, é transformado na base livre, o crack, que pode ser fumado. O</p><p>crack inalado é absorvido com rapidez pelos pulmões e penetra imediatamente</p><p>no cérebro, produzindo “excitação” quase instantânea.</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>No sistema nervoso periférico, a cocaína inibe os canais de sódio</p><p>regulados por voltagem, bloqueando, assim, a iniciação e a condução dos</p><p>potenciais de ação. Entretanto, esse efeito não parece responsável pela</p><p>recompensa aguda nem pelos efeitos de adição. No SNC, a cocaína bloqueia a</p><p>captação de dopamina, norepinefrina e serotonina por meio de seus respectivos</p><p>transportadores.</p><p>O bloqueio do transportador de dopamina (DAT), ao aumentar as</p><p>concentrações de dopamina no nucleus accumbens, foi implicado nos efeitos de</p><p>recompensa da cocaína. A ativação do sistema nervoso simpático resulta</p><p>sobre</p><p>tudo do bloqueio do transportador de norepinefrina (NET) e leva à elevação</p><p>aguda da pressão arterial, taquicardia e, com frequência, arritmias ventriculares.</p><p>Em geral, os usuários perdem o apetite, são hiperativos e dormem pouco.</p><p>EFEITOS DA COCAÍNA</p><p>A cocaína produz aumentos dose-dependentes na frequência cardíaca e na</p><p>pressão arterial, acompanhados de excitação exacerbada, melhora do</p><p>desempenho das tarefas que exigem atenção e cautela, e sensações de</p><p>autoconfiança e bem-estar. Doses mais altas produzem euforia, que tem curta</p><p>duração e geralmente é seguida do desejo de usar mais droga.</p><p>Doses repetidas de cocaína podem causar atividade motora involuntária,</p><p>comportamento estereotipado e paranoia. Irritabilidade e aumento do risco de</p><p>violência são comuns entre os usuários crônicos de grandes quantidades. A</p><p>t1/2 plasmática da cocaína é de cerca de 50 minutos, mas os usuários da droga</p><p>por inalação (crack) geralmente sentem vontade de usar mais droga depois de 10</p><p>a 30 minutos.</p><p>A exposição à cocaína aumenta o risco de hemorragia intracraniana,</p><p>acidente vascular encefálico isquêmico, infarto do miocárdio e convulsões. A</p><p>superdosagem de cocaína pode resultar em hipertermia, coma e morte.</p><p>Adição é a complicação mais comum do uso abusivo de cocaína. Em geral,</p><p>os estimulantes tendem a ser utilizados abusivamente com muito mais</p><p>irregularidade que os opioides, a nicotína e o álcool. O uso de grandes</p><p>quantidades é muito comum e o uso compulsivo pode estender-se por várias</p><p>horas ou dias, terminando apenas quando os suprimentos da droga acabam.</p><p>Além da possibilidade de causar adição, outros riscos associados ao uso de</p><p>cocaína são arritmias cardíacas, isquemia miocárdica, miocardite, dissecção</p><p>aórtica, vasoconstrição cerebral e convulsões. Outras complicações do uso dessa</p><p>droga são mortes causadas por traumatismo. A cocaína pode provocar trabalho</p><p>de parto prematuro e descolamento prematuro da placenta.</p><p>Alguns estudos demonstraram que a cocaína prolonga e intensifica o</p><p>orgasmo quando é usada antes da relação sexual e os usuários frequentemente</p><p>se envolvem em atividade sexual compulsiva e promíscua. Contudo, o uso</p><p>crônico de cocaína reduz a libido sexual. O uso crônico também está associado a</p><p>transtornos psiquiátricos, inclusive ansiedade, depressão e psicose.</p><p>Entre os usuários intermitentes de cocaína, o efeito eufórico geralmente</p><p>não está sujeito à sensibilização. Por outro lado, a maioria dos usuários</p><p>experientes tem dessensibilização e, com o tempo, necessita de mais cocaína</p><p>para obter a euforia desejada (i.e., desenvolvem tolerância). Como a cocaína</p><p>geralmente é utilizada de maneira intermitente, mesmo os usuários inveterados</p><p>passam por períodos frequentes de abstinência ou "quebra" (crash). Estudos</p><p>cuidadosos com usuários de cocaína durante a abstinência demonstraram redução</p><p>progressiva desses sintomas ao longo de 1 a 3 semanas.</p><p>Os indivíduos suscetíveis podem se tornar dependentes e adictos apenas</p><p>após algumas exposições à cocaína. Embora relatada, a síndrome de abstinência</p><p>não é tão pronunciada quanto a observada no caso dos opioides. Pode haver</p><p>desenvolvimento de tolerância; todavia, em alguns usuários, observa-se uma</p><p>tolerância reversa, isto é, esses indivíduos tornam-se sensibilizados a pequenas</p><p>doses de cocaína. Essa sensibilização comportamental é, em parte, dependente</p><p>do contexto. A fissura é muito forte e está subjacente à alta probabilidade de</p><p>adição. Até o momento, não se dispõe de nenhum antagonista específico, e o</p><p>tratamento da intoxicação continua sendo de suporte.</p><p>Anfetaminas no SNC</p><p>As anfetaminas formam um grupo de fármacos simpatomiméticos</p><p>sintéticos, de ação indireta, que causam a liberação de aminas biogênicas</p><p>endógenas, como a dopamina e a norepinefrina. A anfetamina, a metanfetamina</p><p>e seus inúmeros derivados exercem seus efeitos ao reverterem a ação dos</p><p>transportadores de aminas biogênicas na membrana plasmática.</p><p>As anfetaminas são substratos desses transportadores, captadas para</p><p>dentro da célula. Uma vez no interior da célula, as anfetaminas interferem no</p><p>transportador de monoaminas vesicular (VMAT), causando depleção do</p><p>conteúdo de neurotransmissor das vesículas sinápticas.</p><p>Em consequência, os níveis de dopamina (ou de outro transmissor amina) no</p><p>citoplasma aumentam e tornam-se rapidamente eficientes para causar liberação</p><p>na sinapse por reversão do DAT da membrana plasmática. Em consequência, a</p><p>liberação vesicular normal da dopamina diminui (visto que as vesículas</p><p>sinápticas contêm menos transmissores), ao passo que aumenta a liberação não</p><p>vesicular. Mecanismos semelhantes aplicam-se a outras aminas biogênicas</p><p>(serotonina e norepinefrina).</p><p>Juntamente com o GHB e com o ecstasy, as anfetaminas são designadas</p><p>como “club drugs”. Com frequência, são produzidas em pequenos laboratórios</p><p>clandestinos, o que dificulta a sua identificação química precisa. Diferem do</p><p>ecstasy, principalmente no contexto de seu uso: a administração intravenosa e a</p><p>adição “pesada” são muito mais comuns com as anfetaminas, em particular com</p><p>a metanfetamina.</p><p>Em geral, as anfetaminas resultam em níveis elevados de catecolaminas,</p><p>que aumentam o estado de vigília e reduzem o sono, ao mesmo tempo em que os</p><p>efeitos sobre o sistema dopaminérgico medeiam a euforia, mas também podem</p><p>causar movimentos anormais e precipitar episódios psicóticos. Os efeitos sobre a</p><p>transmissão serotoninérgica podem desempenhar algum papel nas funções</p><p>alucinogênicas e anorexigênicas, bem como na hipertermia causada pelas</p><p>anfetaminas.</p><p>Diferentemente de muitas outras drogas de uso abusivo, as anfetaminas são</p><p>neurotóxicas. O mecanismo exato não é conhecido, porém a neurotoxicidade</p><p>depende do receptor NMDA e afeta sobretudo os neurônios serotoninérgicos e</p><p>dopaminérgicos.</p><p>Geralmente, as anfetaminas começam a ser usadas na forma de pílulas,</p><p>mas também podem ser fumadas ou injetadas. Com frequência, os usuários</p><p>“pesados” progridem com rapidez para a administração intravenosa. Dentro de</p><p>poucas horas após a sua ingestão oral, as anfetaminas aumentam o estado de</p><p>vigília e causam euforia, agitação e confusão. Podem ocorrer bruxismo (ranger de</p><p>dentes) e rubor da pele.</p><p>Os efeitos sobre a frequência cardíaca podem ser mínimos com alguns</p><p>compostos (p. ex., metanfetamina); todavia, com doses crescentes, esses agentes</p><p>com frequência provocam taquicardia e arritmias. A crise hipertensiva e a</p><p>vasoconstrição podem resultar em acidente vascular encefálico. A disseminação</p><p>da infecção pelo HIV e da hepatite em cidades do interior tem sido associada</p>