EVOLUÇÃO CLÍNICA MÉDICA SALA DE EMERGÊNCIA

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<p>EVOLUÇÃO CLÍNICA MÉDICA SALA DE EMERGÊNCIA</p><p>ID: Cícero Alves Coelho, 47 nos</p><p>DIH: 25/06/23</p><p>#HD:</p><p>- Sepse de foco cutâneo? (úlcera sacral) - SOFA 4</p><p>#AP:</p><p>- paraplégico por acidente de moto há 7anos</p><p>- depressão</p><p>- hipotireoidismo</p><p>- independente para ABVD e AIVD (mora sozinho)</p><p>- mmii atrofiados</p><p>#Muc: oxibutilina, levotiroxina, sertralina, amitriptilina</p><p>#HPMA:</p><p>Paciente deu entrada neste serviço trazido pelo SAMU acompanhado do primo com máscara de reservatório há 10 L/min, com presença de escaras em região sacral, febre há 4 dias, dessaturação e dispnéia.. Relata diurese concentrada devido baixa ingesta liquida. Necessidade de DVA (26 e 27) e desmame realizado no dia 28/6</p><p>#Controles:</p><p>PAS 59-125mmHg | PAD 43-75mmHg | FC 52-75bpm | afebril | FR 13-21 |SAT 89-99 | DX 152-79-160-106-115 | Evacuação ausente e diurese presente</p><p>#Exame físico:</p><p>REG, hipocorado ++/++++, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, orientado e um pouco ansioso</p><p>Neuro: ECG 14, PIFR, sem sinais meningeos</p><p>ACV: BNFT EM 2T SEM SOPROS AUDIVEIS, PA 132x81mmHg |FC 74</p><p>AR: MV+, sem ruídos adventícios, eupneico e confortável em ar ambiente</p><p>TGI: dieta VO com boa aceitação. Abdome flácido, indolor a palpação superficial e profunda, DB negativo, RHA+</p><p>MMII: sem edema, panturrilhas livres, sem sinais de TVP e atrofiados</p><p>Presença de úlcera em região sacral com presença de fibrina, sem drenagem espontânea de secreção</p><p>#ATB:</p><p>- ceftriaxona e clindamicina D0 25/06/23</p><p>#Culturas:</p><p>- hemocultura em andamento de 25/06 >>> hemocultura parcialmente negativa</p><p>#Evolução:</p><p>Avalio paciente em leito de emergência, responsivo ao estímulo verbal, consciente e orientado, eupneico e confortável em ar ambiente, nega queixas, nega febre ou dispneia. No momento, estável hemodinamicamente sem uso de DVA. Em uso de SVD com registro de 500ml. Afebril nas últimas 24h.</p><p>#Condutas:</p><p>- Mantenho ATB</p><p>- Aguardo avaliação da cirurgia geral sobre possível desbridamento</p><p>-Vigilancia clínica</p><p>-Laboratorios de rotina</p><p>- Ivestigação de anemia – solicito perfil de ferro</p>