Terapia Nutricional - Pré Diabetes e Diabetes 2

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TERAPIA NUTRICIONAL – PRÉ-DIABETES E DIABETES 2
OBJETIVOS DA TN
 A terapia nutricional para quem tem diabetes é importante, pois a forma com que o paciente vai lidar com a alimentação, vai nortear principalmente se ele vai evoluir bem ou se vai haver alguma complicação por conta da doença. Independente de quando o paciente descobriu, a terapia nutricional se faz muito necessária, porque todo controle glicêmico, hemoglobina glicada, metas glicêmicas do mesmo são moldadas por esse controle nutricional. 
• atender às necessidades nutricionais; 
• atingir metas glicêmicas; 
• obtenção e manutenção do peso saudável (pacientes pré-diabéticos ou com diabetes tipo 2 geralmente estão acima do peso e estão com uma tendência de hipertensão ou alterações nos exames laboratoriais. Entre eles, principalmente triglicérides, colesterol etc.) 
• contribuir para o controle da pressão arterial e dos lípides séricos (uma vez que o paciente tem sobrepeso e tem diabetes associada, sendo um fator de risco para o desenvolvimento de outras comorbidades); 
• atuar na prevenção das complicações micro e macrovasculares associadas ao DM2. 
Essa diretriz traz enfaticamente durante várias recomendações a importância da parte comportamental, além da prescrição alimentar. Essa diretriz traz muito a ideia de envolver o paciente no cuidado, colocá-lo no centro do cuidado. Não somente ele, como também os familiares, cuidadores. 
O objetivo é envolvê-los na tomada de decisão para a prescrição nutricional, na criação do plano dietoterápico, identificar quais são as limitações, dificuldades e propor estratégias. Dessa forma, torna-se possível aumentar a adesão desse paciente para que ele consiga atingir os objetivos estabelecidos dentro da terapia nutricional.
RECOMENDAÇÕES 
1 – Em pessoas com pré-DM e sobrepeso ou obesidade, é recomendado a restrição calórica, associada à prática de atividade física para a perda de peso e redução do risco de desenvolver DM2. As diretrizes anteriores também traziam a importância da redução de peso do paciente que tenha uma predisposição de se tornar diabético. 
Resultados dos estudos: 
• Redução de 58% no risco de evolução para DM2; 
• Mudanças de estilo de vida persistes a longo prazo para prevenir ou postergar o aparecimento do DM2 em pessoas de risco; 
• Dieta rica em fibras e pobre em gorduras, com redução geral de calorias é eficiente em promover perda de peso e prevenir o surgimento do DM2. 
2 – Em pessoas com pré-DM, o consumo de fibras (25-30g ao dia) é recomendado por estar associado a menor risco de desenvolver DM2. 
10 – Em adultos com DM2, é recomendado o uso de fibras dietéticas na quantidade 14g/1000 kcal, com um mínimo de 25g por dia, para melhorar o controle glicêmico e atenuar hiperglicemia pós-prandial.
ATENÇÃO: Geralmente, as recomendações 2 e 10 caem muito em prova. 
Recomendação Diretriz de 2019: Recomenda-se a quantidade de 20 g de fibra dietética para cada 1.000 kcal ingeridas para homens e mulheres com DM2. Não havia uma recomendação específica para o pré-diabético. No caso das fibras, os estudos que fortaleceram essa recomendação sugerem o mesmo para crianças e adolescentes e podem atenuar o desenvolvimento de diabetes. 
3 – A redução do consumo de bebidas contendo açúcares naturais ou adicionados é recomendada por estar associada a um maior risco de desenvolver DM2. Um dos estudos mostrou que, se o paciente consome meia porção de bebidas açucaradas durante 4 anos, ele tem maior predisposição de desenvolver diabetes tipo 2 em 16%.
4 – Em pessoas com DM2 que apresentem sobrepeso ou obesidade. É recomendado perder, no mínimo, 5% do peso corporal inicial para melhora do controle glicêmico. 
Na recomendação anterior de 2020, colocava-se um valor específico de déficit calórico. Nessa nova recomendação, não tem nenhum valor específico, apenas preza-se que ocorra a diminuição do peso com acompanhamento de um profissional indicado. 
Resultado do estudo: 
• HbA1c reduziu de 7,3 para 6,0% (há uma redução na hemoglobina glicada, que é um indicador importante para controlar como está a evolução da doença); 
• O subgrupo que perdeu mais de 15 kg apresentou remissão da DM2 de 86% 
5 – Diversas abordagens nutricionais são capazes de melhorar o controle glicêmico do paciente com DM2. De uma forma geral, é recomendado que sigam uma dieta balanceada, com restrição de carboidratos simples ou refinados de rápida absorção. Essa diretriz traz muito a ideia de uma dieta mediterrânea, que também era aplicada na recomendação anterior de 2020. 
A SBD ressalta que a ingestão de carboidratos deve priorizar alimentos ricos em fibras e minimamente processados. Pessoas com diabetes devem reduzir a ingestão de carboidratos refinados e de açúcares adicionados, priorizando carboidratos de baixo índice glicêmico, vegetais, legumes, frutas, laticínios e grãos integrais. Traz a ideia de melhorar a qualidade nutricional. 
6 – Em adultos, não gestantes, com DM2, a redução de carboidratos totais PODE SER CONSIDERADA para melhora do controle glicêmico.
 Recomendação Diretriz de 2019: É possível usar padrões alimentares com menor teor de carboidratos para DM2 de forma individualizada e acompanhada por profissional especializado. Na recomendação anterior, também se falava sobre isso. 
Na nova diretriz, eles trazem isso de forma mais específica:
Obs.: Diretriz 2019: 45 -60% 
É necessário tomar muito cuidado na hora de realizar uma prescrição. A própria diretriz traz essa informação de que deve-se pensar bastante a respeito de como vai ser feito, porque, uma vez que uma restrição é feita, ela pode diminuir a adesão desse plano alimentar. É necessário identificar o perfil do paciente.
RECOMENDAÇÕES DE CARBOIDRATO 
• Para determinar o melhor padrão alimentar e permitir alcançar a maior aderência a longo prazo, a distribuição de carboidratos na dieta deve considerar a qualidade das fontes alimentares, os valores e preferências pessoais e os objetivos. 
• O termo “low carb” inclui dietas que ofertam desde 100g até menos de 50g de carboidrato por dia. 
• As dietas muito pobres em carboidratos podem resultar em cetose e são contra indicadas em gestantes e lactantes. Pacientes com doença renal crônica, pacientes usando inibidores de SGLT2 e pacientes com distúrbios alimentares devem evitar dietas cetogênicas. 
• Pacientes em uso de insulina devem ser avaliados individualmente de acordo com o esquema utilizado. 
Obs.: Se a banca colocar que todos os pacientes sem exceção podem fazer essa restrição, a questão estará incorreta.
7 – A utilização do índice glicêmico e da carga glicêmica para melhorar o controle glicêmico em pessoas com DM2 pode ser considerada, quando os alimentos forem consumidos de forma isolada. 
Em relação a isso, a própria diretriz trouxe vários estudos que não foram muito conclusivos, em utilizar o índice glicêmico, com o objetivo de controlar a carga glicêmica desse paciente. Resultado do estudo: reduções sustentadas na glicose pós-prandial, uma dieta com baixo IG pode ser considerada no manejo dietético do DM2. 
Essa recomendação deve ser utilizada quando se for utilizar o carboidrato de forma isolada, mas o ideal é que, quando for feito um plano dietoterápico para o paciente, deve-se sempre associar o carboidrato a uma fonte de fibra, de proteína ou de lipídio, para poder justamente atenuar a resposta. 
RECOMENDAÇÕES – PTN 
Objetivos: promover balanço nitrogenado positivo, prevenção da sarcopenia e manutenção da massa muscular, com benefícios no controle glicêmico e na saciedade; 
• A prescrição de proteínas deve ser individualizada, considerando o diagnóstico nutricional, as necessidades de crescimento e desenvolvimento, o exercício físico e o controle glicêmico (tem uma recomendação de quantidade de gramas por kg por dia para esse paciente, mas isso pode ser ajustado de forma individualizada, levando em conta se ele tem outras doenças crônicas) 
• Indivíduos com comprometimento renal ou com necessidades proteicas elevadas devem seguir recomendações específicas para o quadro clínico. 
• Emboraos carboidratos sejam os macronutrientes com maior impacto na glicemia pós- -prandial, tem sido demonstrado que a gordura e a proteína da dieta também podem afetar significativamente o perfil glicêmico pós-prandial (a proteína pode alterar o perfil glicêmico pós-prandial, não é somente os carboidratos. Não traz a mesma repercussão e mobilização de insulina, mas traz alterações também);
• Não utilizar PTN + CHO para correção da hipoglicemia (para corrigir uma hipoglicemia deve ser utilizado apenas carboidrato. Há as quantidades específicas para fazer essa correção e não pode ser associada a uma fonte de proteína justamente porque ela atenua a saciedade e pode retardar a absorção desse carboidrato. 
8 – Em pessoas com DM2 e função renal preservada, é recomendado o consumo de proteínas entre 15 a 20% do valor energético total diário, podendo variar de 1 a 1,5g/kg/dia. Prevenção da sarcopenia e manutenção da massa muscular, com benefícios no controle glicêmico e na saciedade. 
Recomendação – Diretriz de 2019: mantido
RECOMENDAÇÕES – LIP 
9 – O consumo de gorduras totais, em adultos com DM2, deve ser entre 20-35% das calorias diárias. É recomendado priorizar a utilização de ácidos graxos mono e poliinsaturados em detrimento de gorduras saturadas, por estarem associados à menor incidência de doenças cardiovasculares. 
Recomendação Diretriz de 2019: mantido A recomendação também traz de 20 – 35%, porém há uma diferença: no caso da recomendação anterior, era colocado um valor restrito de gorduras saturadas. Essa nova recomendação não fala essa porcentagem. Apenas trata de modo geral que devem ser priorizadas as gorduras mono e poliinsaturadas e evitar gorduras saturadas, mas não colocam essa recomendação específica. 
Dieta DASH enfatiza o consumo de frutas, legumes, laticínios desnatados/com baixo teor de gordura, grãos integrais, nozes e limita a gordura saturada, colesterol, carnes vermelhas e processadas, doces, açúcares adicionados, sal e bebidas açucaradas. 
11 – A utilização de fórmulas nutricionais especializadas para diabetes (oral ou enteral) pode ser considerada como adjuvante para melhora do controle glicêmico em pessoas com DM2. 
• A composição dos suplementos especializados resulta em saciedade prolongada, por isso o suplemento especializado deve ser usado longe das refeições principais;
• Quando, mesmo com o aconselhamento nutricional, a ingestão calórica for insuficiente, o suplemento oral poderá ser ofertado 2 a 3 vezes ao dia, preferencialmente com fórmula especializada para diabetes (esse paciente é aquele que não consegue via oral atingir suas recomendações calóricas e utiliza suplementos para atingir essa meta). 
• O uso de pré ou probióticos como adjuvantes para o controle glicêmico não possui evidência científica robusta até o momento. Mais estudos clínicos bem desenhados em humanos são necessários para melhor definição da sua utilidade na prática clínica. 
12 – O uso de suplementos nutricionais como substitutos parciais de refeições pode ser considerado como estratégia nutricional adjuvante para redução de peso em pessoas com pré-diabetes e DM2 que estejam com sobrepeso/obesidade. 
Esse é outro tipo de suplemento. É aquele paciente que está com sobrepeso/obesidade e já tem uma diabetes instalada e precisa perder peso. Pode ser utilizado como estratégia o uso de suplementos que são substitutos parcialmente de uma refeição. Alguns estudos trazem justamente a comparação do grupo que fez o uso de suplementos (substituindo refeições) e um grupo de pacientes que não fez o uso de suplementos. Há evidências de que houve uma melhora para os que utilizaram, então pode ser uma estratégia, mas não significa que será usado em todos os pacientes. 
13 – Programas estruturados, incluindo grupos de mudança de estilo de vida e educação nutricional, são recomendados para melhorar a adesão, a redução de peso e o controle glicêmico em pessoas com DM2 e pré-DM, com sobrepeso ou obesidade. 
Essa diretriz traz essa ideia de que, se há um grupo de apoio para poder auxiliar nessa perda de peso, se mostra mais efetivo do que se a profissional somente incluir o paciente de forma individualizada: Incluir família/cuidadores e paciente no centro do cuidado; Programas de educação, palestras, oficinas parecem ter melhores resultados que atendimento individualizado. 
14 – é recomendado, quando disponível, o acompanhamento da terapia nutricional, com nutricionista, para otimizar a adesão e melhorar o controle glicêmico em pacientes com DM2. Reforça a importância de que o acompanhamento dietoterápico deve ser feito com nutricionista para fazer esse planejamento.
Abordagem do comportamento alimentar: O nutricionista deve esclarecer aspectos importantes da terapia nutricional aos demais membros da equipe interdisciplinar, a fim de obter apoio na implementação e desmistificar concepções.
RECOMENDAÇÕES – ADOÇANTES 
Não encontramos evidências conclusivas sobre efeito benéfico ou deletério atribuído ao uso de edulcorantes não nutritivos (ENN) no controle glicêmico de pacientes com DM2. O seu uso não deve visar à melhora do controle glicêmico, embora possa ser utilizado em substituição ao açúcar no intuito de redução de valor calórico consumido. Não está relacionado ao controle glicêmico. O ideal é estimular que ele faça o consumo do alimento sem colocar adições ou de açúcares ou adoçantes. O objetivo é aproveitar o consumo do alimento in natura.
Pacientes com doença renal crônica, que faz uso de hipoglicemiantes, gestantes, lactantes e pacientes com algum distúrbio nutricional não devem se utilizar dessas dietas restritas. Na recomendação, a gordura saturada deveria ser até 10% e limitar a gordura trans. Na nova recomendação, não se coloca nada específico sobre isso.
CONCLUSÕES 
• A adoção de um padrão de alimentação saudável leva em conta as preferências individuais, permitindo, assim, a adesão ao tratamento nutricional a longo prazo; 
• A estratégia nutricional deve ser individualizada e adaptada à realidade de cada paciente para melhor adesão; 
• Não existe uma estratégia alimentar universal para prevenir ou retardar o início do DM2. Incentivar a perda de peso estruturada em um plano alimentar saudável, com redução de calorias, redução de gorduras saturadas e aumento da ingestão de fibras, associado à prática de atividade física é essencial.
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