FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL

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FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL
	IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
	Nome: Prontuário: Admissão: Tempo de internação:
	Data de nascimento: Idade:
	Sexo 
	( ) feminino ( ) masculino
	Etnia
	
	Estado Civil
	
	Naturalidade
	
	Escolaridade
	
	Ocupação atual
	
	Clínica da internação 
	( ) médica ( ) cirúrgica ( ) CTI ( ) Outra __________________________
	Diagnóstico clínico ou 
suspeita diagnóstica
	
	História da doença atual (HDA) / motivo da internação 
	
	Queixa principal
	
	Doenças associadas
	
	História patológica pregressa (HPP)
	
	História familiar (HF)
	
	História social (HS)
	
	Intercorrências clínicas
	
	Temperatura corporal
	
	Pressão arterial média
	
	Diurese (24 h)
	
	Função intestinal
	
	Medicações
	
	Vacinação para Covid19 
	( ) 1ª dose ( ) 2ª dose ( ) 3ª dose; Tipo: ___________________, tempo: _________________
	Síndrome pós Covid19 
	( ) sim, ( ) não Qual: 
	Interações droga x nutriente
	
	Dieta Prescrita
	
	Ingestão hídrica
	
	Tabagismo
	
	Etilismo
	
	ANTROPOMETRIA 
	FATORES DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO
	Peso usual 
	
	Perda de peso significativa
	
	Peso atual 
	
	Nutrição parenteral > 2 dias
	
	Edema (grau) 
	
	Ingestão diminuída e ou anorexia
	
	Peso seco 
	
	Alimentação líquida > 5 dias, enteral ou parenteral
	
	% de perda de peso (x tempo) 
	
	Náuseas, vômitos
	
	Estatura 
	
	Diarreia, constipação intestinal
	
	IMC (Kg/m2) 
	
	Disfagia, odinofagia, pirose, flatulência
	
	Perímetro do pescoço 
	
	Dentição e problemas de mastigação
	
	Perímetro da cintura 
	
	Distensão, plenitude gástrica ou dor abdominal
	
	Perímetro abdominal 
	
	Ventilação mecânica
	
	Perímetro do quadril 
	
	Edema, anasarca ou ascite
	
	Perímetro da panturrilha 
	
	Lesão por pressão
	
	Perímetro da coxa 
	
	Alteração na mobilidade
	
	Razão cintura-estatura 
	
	História de etilismo ou tabagismo
	
	Razão cintura-quadril
	
	
	
	Perímetro do braço 
(circunferência do braço - CB)
	
	
	
	Adequação CB%
	
	
	
	DC tricipital (DCT)
	
	
	
	Adequação DCT%
	
	
	
	Perímetro muscular do braço PMB
	
	
	
	Adequação PMB%
	
	
	
	Espessura do músculo adutor do polegar
	
	
	
	Diâmetro Abdominal Sagital
	
	
	
	Força de preensão manual (FPM)
	
	
	Direita
	
	
	
	Esquerda
	
	
	
	EXAME FÍSICO/ SEMIOLOGIA NUTRICIONAL
	Nível de consciência 
	Verificar se está colaborativo a visita. ( )sem problema LOTE; ( ) torporoso/ desorientado (alteração psicomotora, fraqueza motora, parestesia, demência, desorientação aguda); ( ) em coma.
	Cabelos 
	( ) sem problemas; ( ) perda de brilho, seco, fino, esparso; ( ) queda exagerada
	Face 
	( ) sem problemas; ( ) seca, descamativa, xerose, hiperqueratose folicular, petéquias, hiperpigmentação (icterícia), palidez; ( ) outros machucados; ( ) seborréia nasolabial
	Olhos e Conjuntivas 
	( ) sem problemas; ( ) hipocorado e/ ou hipohidratado; ( ) xerose conjuntival, inflamação conjuntival, fissuras nos epicantos; ( ) icterícia; ( ) cegueira noturna
	Bola Gordurosa de Bichat 
	( ) preservada; ( ) comprometida
	Musculatura Temporal 
	( ) preservada; ( ) comprometida
	Boca 
	( ) sem problemas; ( ) hipocorado e/ ou hipohidratado; ( ) estomatite angular, língua inflamada, língua magenta, fissura na língua, atrofia de papilas, infecção por cândida; ( ) Hemorragia gengival. OBS: Observar dentição, salivação e questionar sobre mastigação e deglutição.
	Lábios 
	= boca + Observar hidratação
	Língua 
	= boca + Observar coloração e aspecto
	Gengivas 
	= boca
	Fossa supra e infra-claviculares 
	( ) sem problemas; ( ) perda de gordura subcutânea; ( ) desgaste muscular; ( ) arcabouço ósseo presente. 
Avaliar as áreas: PERDA DE GORDURA SUBCUTÂNEA: Bíceps, Tríceps, Região abaixo dos olhos, Tórax. PERDA DE MASSA MUSCULAR: Têmporas, Ombros, Clavícula, Escápula, Costelas, Músculo interósseo do dorso da mão, Joelho, Panturrilha, Quadríceps
	Membros Superiores 
	( ) sem problemas; ( ) edema ou unhas quebradiças, rugosas; ( ) prejuízo dos músculos interósseos do dorso da mão e flacidez do adutor do polegar; ( ) desidratação (pedir para que paciente produza saliva, verificar o brilho/umidade dos olhos e boca, se olhos estão encovados, pinçamento da pele/ elasticidade: se demora a voltar a sua forma original).
	Mãos 
	= membros superiores + Avaliar perfusão (retorno venoso), presença de cianose (unhas), aspecto das unhas e presença de lesões na unha
	Abdome 
	( ) sem problemas/ flácido/ plano/ indolor; ( ) escavado; ( ); distendido, globoso ou duro à palpação; ( ) ascítico; ( ) percussão: Timpânico
	Membros inferiores 
	( ) sem problemas; ( ) edema ou atrofia; ( ) presença de lesões nas unhas e pés; ( ) prejuízo no retorno venoso. Presença de edema (verificar tipo: frio ou quente; mole ou duro; sinal de cacifo)
	DADOS LABORATORIAIS 
	___/____/____ 
	___/____/____ 
	VR
	Hemácia 
	
	
	Mulheres: 4,0-5,5 milhões/mm³, homens: 4,5-6,0
	Hematócrito 
	
	
	Mulheres: 37-47%; homens: 40-54%
	Hemoglobina 
	
	
	Mulheres: 12-16g/dL; homens: 13,0-18
	Leucócitos 
	
	
	4,0-11,0 mil/mm³
	Linfócitos 
	
	
	Mulheres: 22-45%; homens: 22-45
	Volume corpuscular médio (VCM) 
Tamanho das hemácias
	
	
	100: macrocitose
	Hemoglobina corpuscular média (HCM) Concentração de hemoglobina nas hemácias
	
	
	35%: “hipercromia” 
	Distribuição do tamanho das hemácias (RDW) Dispersão das hemácias em relação ao tamanho
	
	
	>14,5%: > dispersão (em relação ao VCM) = anisocitose
	%CLT 
	
	
	Normal >2000/mm3; Depleção leve: 1200-2000, Depleção moderada:800- 1199; Depleção grave: 3,5 g/dL; Depleção leve: 3,0- 3,5; Depleção moderada: 2,4-2,9; Depleção grave: 1
	Glicemia 
	
	
	Adequada 6,5
	Uréia 
	; 
	
	10-45 mg/dL
	Creatinina 
	
	
	Mulheres: 0,6-1,1mg/dL; homens: 0,7- 1,3 
	CKD EPI 
	
	
	TFG ≥ 90 ml/min (E1); 60–89 (E2); 45– 59 (E3a); 30–44 (E3b); 15–29 (E4); 50 mg/dL; homens: >40 mg/dL
	Não HDL-c 
	
	
	NUTRICIONAL/ CONDUTA 
Verificar adequação da dieta consumida frente às necessidades nutricionais e o diagnóstico nutricional e sugerir mudanças (acesso, características químicas ou físicas).
	
	SUGESTÃO DE CARDÁPIO (planejamento alimentar da dieta de alta), COM CÁLCULOS (atendendo às necessidades nutricionais), incluindo o somatório total dos macronutrientes por refeição e referência de qual software caso utilizado (por exemplo: webdiet, dietbox, etc, ou TACO).
OBS.: Cardápio com horário e descrições das refeições (Exemplo: café COM leite, Pão COM ovo, crepioca).
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