TT 4 - ICTERÍCIA E HEPATITE

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ICTERÍCIA E HEPATITE
ICTERÍCIA
- É uma coloração amarelada dos tecidos do corpo resultante da deposição de bilirrubina, que ocorre apenas quando há hiperbilirrubinemia sérica
FORMAÇÃO E METABOLISMO DA BILIRRUBINA:
(1) O heme da hemoglobina é clivado por meio de uma reação oxidativa catalisada pela enzima microssômica hemoxigenase, formando biliverdina, CO e ferro.
(2) A biliverdina é convertida em bilirrubina pela enzima Biliverdina-redutase.
(3) A bilirrubina formada nas células reticuloendoteliais é praticamente insolúvel em água e, por isso, para ser transportada no sangue, ela precisa estar ligada à albumina.
(4) A bilirrubina não conjugada ligada a albumina é transportada ao fígado. Nesse órgão, a bilirrubina é captada pelos hepatócitos por meio de um processo que, ao menos em parte, envolve transporte pela membrana mediado por carreador.
(5) Depois de entrar no hepatócito, a bilirrubina não conjugada é ligada no citosol a diversas proteínas, que atuam tanto para reduzir o efluxo de bilirrubina para o soro quanto para disponibilizá-la para conjugação. 
(6) No retículo endoplasmático liso, a bilirrubina é tornada solúvel em água por conjugação com o ácido glicurônico, reação catalisada pela enzima bilirrubina uridina-difosfatoglicuronosiltransferase (UDPGT). 
 (7) A bilirrubina conjugada difunde-se do retículo endotelial para a membrana canalicular e, em seguida, é ativamente transportada para dentro da bile canalicular por um mecanismo dependente de energia
- Uma parte da bilirrubina conjugada é transportada para dentro dos sinusoides e para a circulação portal e está sujeita à recaptação pelo hepatócito;
(8) A bilirrubina conjugada excretada dentro da bile drena para o duodeno e atravessa inalterada a parte proximal do intestino delgado. 
(9) A bilirrubina conjugada não é reabsorvida pela mucosa intestinal em razão de sua hidrofobicidade e do seu peso molecular alto. Quando atinge a parte distal do íleo e o intestino grosso, a bilirrubina conjugada é hidrolisada em bilirrubina não conjugada pelas β-glicuronidases bacterianas. Então, é reduzida pelas bactérias do intestino normal para formar urubilinóides. Urobilinogênio e o estercobilinogênio são os principais, são incolores e tornam-se amarelo-alaranjados somente após a oxidação em urobilinas no intestino
(10) Cerca de 80 a 90% desses produtos são excretados nas fezes, quer na forma inalterada, quer oxidados em derivados alaranjados denominados urobilinas. 
(11) Os 10 a 20% restantes dos urobilinogênios entram no ciclo entero-hepático. Uma pequena fração (geralmente 342 μmol/L [> 20 mg/dL]) e disfunção neurológica causada pela icterícia nuclear, que frequentemente leva à morte na lactância ou segunda infância. Esses pacientes não tem qualquer atividade da bilirrubina-UDPGT; eles são absolutamente incapazes de conjugar bilirrubina e, por esta razão, não conseguem excretá-la.
- A síndrome de Crigler-Najjar tipo II é um pouco mais comum. Os pacientes vivem até a idade adulta com níveis séricos de bilirrubina entre 103 e 428 μmol/L (6 e 25 mg/dL). Nesses casos, mutações do gene da bilirrubina UDPGT da bilirrubina apenas diminuem a atividade da enzima.
- A síndrome de Gilbert também se caracteriza por redução da conjugação da bilirrubina em razão da atividade baixa da bilirrubina-UDPGT (nos casos típicos, 10-35% of normal). Os pacientes com síndrome de Gilbert apresentam hiperbilirrubinemia não conjugada leve com níveis séricos quase sempreposteriormente excretado nas fezes. 
- Uma vez liberado pelas fezes, pode contaminar a água e os alimentos, que podem ser consumidos por outras pessoas (transmissão fecal-oral).
- O ser humano é o único hospedeiro;
- O vírus não causa lesão direta no hepatócito. O dano hepatocelular parece ser mediado por uma resposta imunológica do hospedeiro ao vírus da hepatite A.
- A transmissão parenteral é extremamente rara, podendo ocorrer se o indivíduo estiver na fase de viremia do período de incubação, já que a hepatite A não cronifica.
- O período de incubação é de 15-45 dias e é nessa fase que se tem maior viremia e maior eliminação de vírus nas fezes
- A transmissão ocorre nesse período de incubação e por mais 1 semana após o surgimento da icterícia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- Os pacientes com hepatite A podem apresentar-se sem sintomas, com sintomas inespecíficos, que simulam um quadro respiratório viral e/ou gastroenterite, ou com os sintomas típicos (icterícia, prurido, colúria e acolia fecal).
- As crianças geralmente não apresentam os sintomas típicos, como a icterícia 
- Em gestantes, a hepatite A tem sido associada ao parto prematuro.
- Pródromo pré-ictérico: quadro viral inespecífico que duram em média 1 semana
- Fadiga, mal-estar, náuseas, vômitos, redução do apetite, alterações do paladar e do olfato, dores articulares, dores musculares, cefaleia, fotofobia, faringite, tosse, coriza e febre.
- Ocorrem 1 a 2 semanas antes do surgimento da icterícia
- Fase ictérica:
- Paciente apresenta icterícia, com ou sem prurido, acolia fecal e colúria
- Nessa fase, geralmente, há melhora dos sintomas da fase prodrômica, com exceção da perda ponderal, que pode continuar durante a fase ictérica. 
- O pico da icterícia ocorre em duas semanas (a hepatite A é a que mais apresenta síndrome colestática)
- Os pacientes também podem apresentar rash cutâneo, hepatomegalia, hipersensibilidade hepática, esplenomegalia e linfadenopatia cervical.
- Manifestações extra-hepáticas: ocorrem por formação e acúmulo de imunocomplexos. Vasculite leucocitoclástica, artrite, glomerulonefrite são as manifestações mais comuns, mas também podem aparecer púrpuras, crioglobulinemia, neurite óptica, mielite transversa, miocardite, trombocitopenia e anemia aplástica
! A hepatite A é a única que não se cronifica. 
! Os pacientes não se infectam novamente
- Hepatite fulminante: caracteriza-se por insuficiência hepática aguda e aparecimento de encefalopatia hepática
Complicações:
- Hepatite colestática:
- Menos de 5% dos pacientes evoluem com icterícia prolongada por mais de 3 meses
- Icterícia acentuada, prurido, febre, bilirrubina > 10 mg/dl, aumento da fosfatase alcalina, do colesterol e das transaminases
- USG é indicada para excluir possibilidade de obstrução da via biliar
- Hepatite recidivante:
- Após a doença aguda, até 10% dos pacientes apresentam recidiva dos sintomas dentro de 6 meses de acompanhamento
- Os sintomas geralmente têm duração de até 3 semanas e as alterações laboratoriais podem permanecer por até 12 meses. 
- Na maioria das vezes, esses pacientes têm melhora espontânea e completa.
- Hepatite autoimune:
- A infecção pelo vírus da hepatite A pode ser um gatilho para o aparecimento da hepatite autoimune, uma doença inflamatória crônica do fígado que geralmente apresenta hipergamaglobulinemia e positividade para vários autoanticorpos.
DIAGNÓSTICO:
- O diagnóstico deve ser suspeitado em indivíduos com sintomas prodrômicos que evoluem com icterícia. 
Laboratoriais:
- Devemos também pensar em hepatite A quando estamos diante de pacientes com aumento importante dos níveis séricos de transaminases (mais de 10x do valor de referência). Essas enzimas começam a aumentar no período de incubação e permanecem alteradas por 30 dias após a exposição;
- Esse aumento ocorre antes do aumento da bilirrubina
- Além disso, também apresenta aumento de Fosfatase alcalina e Gama-GT
- Com a lesão hepatocelular, também há hiperbilirrubinemia (geralmente 40 anos, imunodeprimidos, hepatopatas ou com contraindicação à vacina: imunoglobulina humana 0,02 ml/kg intramuscular.
HEPATITE B
- Vírus pertencente à família Hepadnaviridae, composto por DNA (o único) revestido por 2 camadas.
- A camada externa é constituída pelo antígeno “s” da superfície (HBsAg) e a camada interna é o chamado core, ou antígeno “c”. Existe, ainda, outra proteína ligada ao core, que está presente no sangue quando há replicação viral, o antígeno “e” (HBeAg). 
- Estima-se que um terço da população mundial já tenha tido contato com o vírus da hepatite B (HBV), com distribuição diferente nos continentes e com grande número de doentes crônicos e óbitos por ano.
EPIDEMIOLOGIA
- Assim como no mundo, a distribuição da hepatite B no Brasil é heterogênea, com áreas de maior ou menor prevalência.
- Na região amazônica, a prevalência é considerada alta, principalmente em populações tradicionais, remanescentes de quilombos e povos indígenas.
PATOGENIA:
- O vírus da hepatite B (HBV) apresenta tropismo pelas células hepáticas e, uma vez em contato com a superfície dos hepatócitos, é internalizado, migra para o núcleo da célula e liga-se ao DNA do hospedeiro.
- A partir daí, a replicaçãoviral ocorre no núcleo celular. Mesmo com a hepatite B “curada”, o genoma viral permanecerá ligado ao DNA do paciente infectado, com risco de reativação em determinadas situações
- É um vírus com potencial oncogênico, mesmo na ausência de fibrose ou cirrose avançada. Esse risco é maior quanto mais longa for a duração da doença e quanto mais alta for a viremia.
! Quando a infecção ocorre em recém-nascidos, o risco de cronificação é de 90% a 95%; quando ocorre na infância, é de 25% a 50%; e, quando ocorre na vida adulta, é de apenas 5% a 10%
* A replicação do HBV ocorre no núcleo do hepatócito infectado através de uma enzima transcriptase reversa, à semelhança do HIV. Esse mecanismo faz com que haja risco de indução de mutações no genoma viral.
- Mutante pré-core: ocorre na região do précore do HBV-DNA, com falha na expressão do HBeAg. A sorologia do portador crônico inativo e do mutante précore é exatamente a mesma, o que diferencia é a carga viral. anti-HBe não é capaz de inibir a replicação viral e vamos encontrar uma carga viral acima de 2.000 Ui/ml
- Mutante por escape: quando o HBsAg sofre alteração e não é mais neutralizado pelo anti-HBs. Nesses pacientes, encontramos HBsAg positivo mesmo em altos títulos de anti-HBs.
Transmissão:
- Contato sexual, percutânea, a partir de objetos perfurocortantes contaminados, por transfusão de sangue e hemoderivados ou, ainda, de forma menos importante, pelo contato interpessoal (transmissão horizontal), quando há exposição de feridas da pele ou mucosas a fluidos contendo HBV
- Transplante de órgãos e cirurgias;
- Perinatal (transmissão vertical) a transmissão intrauterina é rara, sendo mais comum no momento do parto
Marcadores sorológicos:
- Após a exposição de um de um paciente ao HBV, pode ser detectado no sangue o DNA viral (HBV-DNA) em até 1 mês o teste não é utilizado na prática
- É possível detectar o antígeno de superfície (HBsAg) e esse, sim, é considerado o primeiro marcador a aparecer (indica presença de proteína viral no sangue). Sua positividade representa infecção pelo HBV e geralmente aparece dentro de 1-2 a 10 semanas (em média, 30 dias) após a infecção, até mesmo antes do aparecimento dos sintomas. 
- Se permanecer positivo por mais de 6 meses ou 24 semanas, tem-se o diagnóstico de infecção crônica pelo HBV
- O anti-HBc IgM, anticorpo contra o antígeno do core (primeiro anticorpo a aparecer), marca a presença de infecção aguda. A persistência desse anticorpo é fator preditivo de maior gravidade.
- O anti-HBc IgG surge quase simultaneamente ao anti-HBc IgM e pode permanecer positivo por longos períodos, até indefinidamente, mesmo após a cura da doença, como cicatriz sorológica.
- Não é capaz de conferir imunidade como a vacina
- O HBeAg pode ser observado, indicando a presença de replicação viral (sua persistência por mais de 3-6 semanas indica maior risco da doença se cronificar).
- O anti-HBsAg é o anticorpo contra o antígeno “s” da superfície do vírus. É produzido quando o indivíduo entra em contato com o vírus selvagem e é capaz de induzir imunidade (como o que acontece com a vacinação).
FASES CLÍNICAS:
- São semelhantes às da HAV, com uma fase prodrômica pré-ictérica, com sintomas inespecíficos. Geralmente é identificada ao acaso quando é feito a dosagem das transaminases hepáticas e são encontrados valores elevados.
- Depois uma fase ictérica/anictérica após alguns dias ou semanas, mas que pode também não acontecer
- Pode ou não ter sintomas colestáticos
- É comum os sintomas sistêmicos involuírem, com piora dos sintomas gastrointestinais.
- As transaminases estão em torno de 500 Ui/ml
- Por fim, uma fase de convalescença quando o paciente nota melhora completa dos sintomas, entende-se que a hepatite aguda chegou ao fim, podendo o paciente evoluir para clareamento viral e cura ou para a cronificação (> 6 meses ou 24 s).
- O vírus B é o que cursa com maior frequência para a hepatite aguda grave
- Fulminante, quando a encefalopatia surge em até 8 semanas do início dos sintomas, e subfulminante quando isso acontece entre 8 e 24 semanas, em indivíduos sem doença hepática prévia.
- Ocorre aumento importante das transaminases e redução dos fatores de coagulação, como a protrombina e o fator V
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA:
- Fases da doença crônica:
(1) Imunotolerante: ocorre no período de incubação em adultos e é caracterizada por intensa replicação viral, HBsAg e HBeAg positivos, porém sem lesão dos hepatócitos, com transaminases normais e histologia hepática preservada.
(2) Imunorreativa: caracterizada por queda dos níveis do HBVDNA no sangue. O HBeAg pode ser positivo ou negativo, e as transaminases são flutuantes, com progressão da doença hepática.
(3) Soroconversão/estado de portador crônico inativo: conversão do HBeAg para o anti-HBe e parada na replicação viral, com níveis muito baixos ou indetectáveis do HBV-DNA. Essa fase é caracterizada pela normalização das transaminases (ou aminotransferases), sem progressão da lesão hepatocelular.
- A reativação pode acontecer com retorno da replicação viral em situações de imunossupressão ou se houver mutação viral (escape da resposta imunológica)
- Alguns indivíduos podem evoluir com progressão da doença hepática, com inflamação e fibrose, com risco de progressão para cirrose em 50% dos casos em 20 anos
- Pacientes com hepatite B crônica devem manter rastreamento com ultrassonografia de abdome e dosagem de alfafetoproteína a cada 6 meses
- Além disso, é importante realizar exames laboratoriais com perfil sorológico e dosagem do HBV-DNA anualmente em indivíduos em tratamento e a cada 6 meses em portador crônico inativo.
Manifestações extra-hepáticas:
- Assim como na HAV pela formação de imunocomplexos pela exposição ao HBsAg circulante, sendo mais comum na doença crônica
- Outras manifestações menos comuns incluem anemia aplástica, miocardite, pericardite, pneumonia atípica, mielite transversa e pancreatite
DIAGNÓSTICO:
- Pode se dar na fase aguda da doença, com expressão laboratorial pelo aumento das enzimas hepatocelulares (ALT e AST), geralmente acima de 500 Ui/L
- Além disso, pode apresentar alterações laboratoriais inespecíficas, como leucopenia com linfocitose atípica, comum em outras infecções virais.
- O aumento da bilirrubina acontece especialmente nas formas ictérica, colestática e fulminante e representa lesão hepatocelular ou colestase. 
- Na forma colestática, há aumento importante das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina (FA) e gama GT.
- Com a progressão da fibrose e evolução para cirrose, observa-se alterações presentes na insuficiência hepática, como hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia e aumento do tempo de protrombina, em fases mais tardias, além das complicações da doença hepática avançada, como ascite, encefalopatia, hipertensão porta e hemorragia digestiva.
VACINAÇÃO:
- Produzida com vírus inativo
- O esquema de vacinação para a hepatite B deve ser feito em todos os indivíduos não imunizados, independentemente de idade ou situação de vulnerabilidade, com 3 doses, a segunda 1 mês e a terceira 6 meses após a primeira, com administração intramuscular.
- Em recém-nascidos, são administradas 4 doses, a primeira deve ser realizada nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade, com vacina anti-hepatite B monovalente, e, em seguida, nas vacinações de rotina de segundo, quarto e sexto mês de vida (faz parte da vacina penta ou hexavalente).
- A revacinação está indicada se não há produção de anti-HBs após o esquema completo em algumas situações específicas, como em imunodeprimidos, profissionais de saúde após exposição ao HBV e pacientes em hemodiálise. 
- Se após 2 esquemas completos de 3 doses não houver soroconversão, esse indivíduo é considerado não respondedor e não há indicação de nenhuma dose ou esquema complementar.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO:
- Deve ser realizada com imunoglobulina específica antiHBs (HBIg) e vacinação ativa contra o HBV, iniciando-se o esquema com as 3 doses previstas (0-1-6 meses)
- Indicação: vítimas de acidentes perfurocortantescom material biológico positivo ou fortemente suspeito para hepatite B, vítimas de abuso sexual e contactantes sexuais de casos agudos de hepatite B susceptíveis e imunodeprimidos após exposição de risco
- A imunoglobulina deve ser administrada no prazo de 7 a 14 dias, preferencialmente nas primeiras 24 horas após a exposição de risco.
Profilaxia da transmissão vertical:
- Todos os recém-nascidos de mães HBsAg positivo devem receber imunização passiva e ativa nas primeiras 12 horas de vida, de preferência ainda na sala de parto, através da administração intramuscular da imunoglobulina hiperimune específica anti-HBs (HBIg) e da vacina.
- Em gestante HBsAg positivo e HBeAg positivo ou HBVDNA > 200.000 Ui/mL é preconizado o uso do tenofovir, mesmo que a gestante não tenha indicação de tratamento pela hepatite B, a partir da 28ª semana de gestação (terceiro trimestre) até, pelo menos, 30 dias ou 4 semanas após o parto.
TRATAMENTO:
- Na hepatite B aguda benigna, o tratamento deve ser direcionado apenas aos sintomas
- Já na sua forma crônica, o tratamento tem como objetivo suprimir a replicação viral, para assim melhorar as transaminases, levar à melhora histológica e evitar a progressão para cirrose, insuficiência hepática e CHC.
Alfapeginterferona:
- É uma citocina com ação antiviral e imunomoduladora, administrada por via subcutânea, indicada apenas nos pacientes HBeAg positivos sem evidências de cirrose e sem contraindicações à medicação. 
- Deve ser administrada por 48 semanas, com o objetivo de alcançar a soroconversão HBsAg-anti-HBs. Se não houver resposta, ao final das 48 semanas, há indicação de troca para tenofovir.
Tenofovir:
- É um análogo nucleotídeo de administração oral com baixo risco de indução de resistência. 
- As contraindicações ao uso do tenofovir são doença renal crônica, osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo, terapia com didanosina, cirrose hepática (contraindicação relativa), além de intolerância ao medicamento.
- Deve-se manter acompanhamento do sedimento urinário, função renal e densitometria óssea periodicamente.
Entecavir:
- É um análogo nucleosídeo que está reservado para os casos com contraindicações ao tenofovir e quando há indicação de profilaxia de reativação em pacientes que serão submetidos a quimioterapia ou imunossupressão.
- Pacientes com HBsAg positivo ou com HBsAg negativo e anti-HBc positivo têm alto risco de reativação viral quando necessitam receber terapia imunossupressora com medicamentos anti-CD 20 (rituximab), anti-CD 52 (alemtuzumabe), quimioterapia para neoplasias hematológicas ou transplante de medula óssea. Nesses casos, esses indivíduos devem receber profilaxia antes do tratamento, INDEPENDENTE dos níveis de HBV-DNA. 
- Essa profilaxia deve ser feita idealmente com o Entecavir, podendo-se usar a lamivudina quando aquele não está disponível. Deve ser mantido durante 6-12 meses após o término do tratamento.
HEPATITE C
- É um vírus de RNA, pertencente à família Flaviviridae, com transmissão parenteral
- Já foram descritos sete genótipos do HCV, com diversos subtipos, sendo o genótipo 1 o predominante no Brasil e no mundo, seguido pelo genótipo 3
- É pouco comum sua manifestação aguda sintomática, sendo o vírus que mais se cronifica. É uma das principais indicações de transplante hepático no Brasil e no mundo!
- A hepatite C é fator de risco para o aparecimento do carcinoma hepatocelular, mas, diferentemente da hepatite B, apenas quando há fibrose avançada e cirrose
EPIDEMIOLOGIA
- Estima-se que cerca de 70 milhões de pessoas apresentem hepatite C crônica em todo o mundo, com 400 mil mortes todo ano, em geral, devido à progressão da doença hepática e suas complicações.
TRANSMISSÃO:
- Até 1993, a principal forma de transmissão da hepatite C era a partir da transfusão de sangue e hemoderivados. Nos últimos 20 anos é a partir do uso de drogas injetáveis e inalatórias, pelo compartilhamento dos objetos contaminados
- O ideal é que a mulher em idade fértil seja tratada para a hepatite C antes de engravidar, já que as medicações são potencialmente teratogênicas e proscritas durante a gestação.
- Diferente da hepatite B, não há, para a hepatite C, qualquer medida profilática eficaz para reduzir o risco de transmissão vertical.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- O período de incubação da hepatite C varia entre 15 e 160 dias, com média de sete semanas para o início dos sintomas. As transaminases costumam elevar-se em duas a oito semanas após a exposição, antes mesmo do aparecimento de sintomas
- O HCV-RNA é o primeiro marcador a positivar e já pode ser detectado duas semanas após a contaminação.
- O surgimento do anti-HCV, ou seja, a soroconversão, em geral, ocorre em 30 a 60 dias, podendo acontecer em até seis meses
- Quando sintomática, a hepatite C aguda é semelhante às outras hepatites virais (com fases pré-ictérica, ictérica e de convalescença)
- A hepatite C aguda é, na maioria das vezes, subclínica, sendo mais comum fazermos o diagnóstico já na fase crônica da doença.
Hepatite C crônica:
- A definição de hepatite C crônica é a persistência do anti-HCV por mais de seis meses, associado a HCV-RNA positivo por, pelo menos, seis meses, confirmando a infecção
- Uma vez com hepatite C crônica, cerca de 30% dos pacientes vão progredir até cirrose hepática
Manifestações extra-hepáticas:
- Crioglobulinemia, glomerulonefrite, doenças autoimunes, como a síndrome de Sjögren e tireoidite de Hashimoto, porfiria cutânea tarda e líquen plano, são as mais comuns 
- Criobulinemia mista É uma vasculite de pequenos e médios vasos, com aparecimento de púrpuras palpáveis e petéquias em membros inferiores, artralgia, doença renal, geralmente glomerulonefrite membranoproliferativa, e neuropatia periférica.
- Porfirias são doenças causadas por distúrbios enzimáticos na via de produção do heme. Geralmente, apresenta-se com lesões bolhosas crônicas na pele, prurido, fragilidade da pele e hiper ou hipopigmentação, principalmente nas áreas expostas ao sol, em indivíduos com hipertricose. As bolhas possuem líquido seroso ou com sangue.
- Sialoadenite é uma inflamação das glândulas salivares e comumente está associada a infecções virais, inclusive a hepatite C
DIAGNÓSTICO:
- Em relação à sorologia da hepatite C, existe apenas um anticorpo, o anti-HCV, que surge quando o indivíduo entra em contato com o vírus da hepatite C (HCV) e não confere imunidade, ou seja, uma vez curado da hepatite C, após tratamento ou espontaneamente, o paciente pode ser novamente contaminado, mesmo com anti-HCV positivo.
! O anti-HCV marca apenas o contato com vírus, não é exame daignóstico. O diagnóstico da hepatite C deve ser feito com a dosagem da carga viral (HCV-RNA). Se positiva, aí, sim, seremos capazes de dar um diagnóstico de hepatite C atual.
- O HCV-RNA é o primeiro marcador a positivar após o contato com o vírus da hepatite C
 -Em algumas situações, o anti-HCV pode não estar positivo, mesmo na presença de infecção ativa pelo vírus da hepatite C. Isso acontece em uma fase inicial da infecção aguda, em geral, no primeiro mês após a exposição, quando ainda não ocorreu a produção do anticorpo, e em pacientes imunodeprimidos e/ou em diálise
Genotipagem do vírus:
- Após confirmação da infecção ativa pelo HCV, a genotipagem deve ser realizada com o objetivo principal de definir o esquema terapêutico. Para tipar o genótipo, é necessário ter carga viral circulante mínima HCV-RNA > 500 Ui/mL.
TRATAMENTO:
- Desde 2019, todo paciente com hepatite C tem indicação e direito a tratamento, independentemente do grau de inflamação ou fibrose;
- No entanto, na doença hepática crônica, é importante definir se há fibrose avançada e cirrose, já que isso vai mudar seu acompanhamento e prognóstico biópsia hepática
- Com a análise histológica, podemos avaliar a presença de inflamação e/ou fibrose, além da avaliação de ductos biliares, presença de esteatose e depósito de algumas substâncias, como cobre ou ferro
- Na hepatite C, podemos encontrar inflamação hepatocelular e fibrose, geralmente classificadas a partirde um score chamado METAVIR
- Hoje, há poucas situações em que a biópsia hepática está indicada na hepatite C. Ela deverá ser realizada, principalmente, se houver alguma dúvida diagnóstica. Em outros casos, devemos preferir os métodos não invasivos de avaliação de fibrose hepática, como a elastografia hepática (Fibroscan) e o cálculo do APRI ou FIB-4, a partir do valor das transaminases, plaquetas e idade do paciente.
! Quando estamos diante de um paciente com hepatite C e fibrose avançada, F3 ou F4 de Metavir, é mandatório manter rastreamento para carcinoma hepatocelular (CHC) por meio da realização de ultrassonografia de abdome e dosagem de alfafetoproteína a cada seis meses.
- Solicitar B-HCG para mulheres em idade fértil medicamentos são teratogênicos
- As medicações previstas são os antivirais de ação direta (DAA), sempre em esquema duplo, por oito a 24 semanas: Daclatasvir com Sofosbuvir, Ledipasvir/ Sofosbuvir, Elbasvir/Grazoprevir, Glecaprevir/Pibrentasvir ou Velpatasvir/Sofosbuvir
- Interferon peguilado e Ribavirina têm indicação para a população pediátrica, entre três e 11 anos de idade, por 48 semanas.
- Pacientes com disfunção renal, com depuração de creatinina inferior a 30 mL/min Elbasvir/Grazoprevir ou Glecaprevir/Pibrentasvir
HEPATITE DELTA
- Trata-se de um vírus pequeno de RNA que depende do vírus da hepatite B para se replicar.
- Há 8 genótipos do vírus, sendo que o genótipo 3 é específico da América do Sul
- As principais vias de transmissão da hepatite D são as mesmas da Hepatite B: percutânea, sexual, hemotransfusão e vertical.
- A coinfecção geralmente tem curso benigno, a superinfecção tem maior risco de evoluir para hepatite fulminante e hepatopatia crônica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- Alguns indivíduos podem apresentar-se sem sintomas (assintomáticos), enquanto outros apresentam-se com sinais e sintomas típicos de uma hepatite viral aguda (febre, icterícia, malestar, náuseas, vômitos e colúria).
- A febre de Lábrea (hepatite espongiocitária) é uma forma grave de hepatite D, que se associa à alta mortalidade. Nesses casos, temos hepatite fulminante e uma forma íctero-hemorrágica que evolui com necrose hepatocelular e células em mórula (células com infiltração gordurosa) no exame histopatológico.
DIAGNÓSTICO:
- O diagnóstico da doença baseia-se na detecção do Anti-HDV (que aparece 4 semanas após a infecção) e na confirmação com a dosagem do HDV-RNA, para detecção do genoma viral.
- Nas formas que evoluem com melhora espontânea, geralmente, encontramos baixos níveis de Anti-HDV. Esse marcador raramente mantém-se identificável após a negativação do HBsAg
- Já nos casos crônicos, observa-se altos títulos de Anti-HDV, que pode ser identificado na forma de Anti-HDV igM ou IgG
TRATAMENTO:
- A infecção pelo vírus da hepatite D pode ser prevenida pela vacinação para hepatite B. 
- O tratamento pode ser feito com alfapeginterferona 2a e/ou um análogo de nucleosídio (tenofovir ou entecavir) 
HEPATITE E
- O vírus da hepatite E (HEV) é um vírus RNA, endêmico na Ásia, África e Oriente Médio. O vírus não tem envoltório e pertence à família Hepeviridae
- É transmitida principalmente por via fecal-oral (consumo de água contaminada) ou por ingestão de carne mal cozida. Mas também pode ser transmitida por hemotransfusão e via vertical.
- Há 4 genótipos do vírus da hepatite E. Os genótipos 1 e 2 (hepatite E epidêmica) infectam apenas humanos e são comuns na África e Ásia, causando epidemias nesses locais. Os genótipos 3 e 4 (hepatite E autóctone) infectam animais, principalmente os suínos, mas, também, podem infectar humanos, vacas, golfinhos, macacos e ursos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- O período de incubação da doença varia de 15 a 60 dias, com média de 40 dias. O vírus é eliminado nas fezes uma semana antes do aparecimento dos sintomas, com redução considerável da viremia uma semana após o início da icterícia.
- O quadro é semelhante aos demais tipos de hepatite;
- Os pacientes com hepatite E (principalmente por genótipos 3 e 4) também podem apresentar sintomas extra-hepáticos, sendo os mais comuns: hemólise, anemia aplásica, tireoidite, glomerulonefrite, pancreatite, mielite transversa, meningoencefalite, meningite, pseudotumor cerebral, síndrome de Guillain-Barré, paralisia de nervos cranianos e neuropatia periférica.
- Nas gestantes, a hepatite E causa uma doença grave, com alta mortalidade, principalmente nas que estão no terceiro trimestre.
- A cronificação é quase uma exclusividade de imunodeprimidos infectados pelo genótipo 3
Complicações:
Hepatite fulminante (grávidas e hepatopatas) encefalopatia hepática, aumento importante das transaminases e comprometimento da função hepática, representado pelo alargamento do tempo de protrombina (RNI ≥ 1,5).
- Hepatite colestática icterícia prolongada, por mais de 3 meses
- Hepatite crônica quando há RNA-HEV positivo no sangue ou nas fezes por mais de 6 meses
DIAGNÓSTICO:
 - O aumento das transaminases geralmente coincide com o início dos sintomas (>10 x o limite da normalidade).
- A normalização dos exames laboratoriais geralmente ocorre em 1 a 6 semanas após o início da doença.
- Para o diagnóstico deve-se solicitar o anti-HEV IgM. Em caso de positividade para esse teste, orienta-se a confirmação com a dosagem do Anti-HEV IgG sérico e/ou pesquisa do RNA viral no sangue ou nas fezes.
- O Anti-HEV IgM já pode estar positivo na fase inicial da doença, permanecendo reagente por 4 a 5 meses
- O HEV-IgG não é bom preditor de infecção crônica. Indica apenas contato prévio.
TRATAMENTO:
- A hepatite aguda é autolimitada e evolui sem complicações.
- A hepatite crônica ocorre quase que exclusivamente em pacientes imunodeprimidos. O tratamento desses pacientes consiste em redução dos imunossupressores e/ou uso de antivirais.
- Para os pacientes que não usam imunossupressor ou que não podem reduzir a dose da medicação, a ribavirina (600 a 1.000 mg/dia, em duas doses diárias) pode ser usada. 
- Com o uso do antiviral, recomenda-se a avaliação do hemograma, creatinina, transaminases, gama-GT, fosfatase alcalina e bilirrubinas com 4 semanas de tratamento. O hemograma deve ser repetido com 8 e 12 semanas, para avaliar a anemia
PREVENÇÃO:
- Os indivíduos que viajarão para áreas endêmicas devem ser orientados quanto aos cuidados no consumo de água e alimentos. Devem evitar a ingestão de água de natureza desconhecida, assim como o consumo de carnes e frutos do mar mal cozidos e vegetais crus.
- Existe vacina na China. Não há profilaxia pós-exposição
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