Revisão Anatomia da Face

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REVISÃO ANATOMIA DA FACE – AULA 1
· Osteologia Bucal
A) MAXILA
1. Processo frontal
2. Espinha nasal anterior
3. Processo alveolar com eminências alveolares
(determina a profundidade da agulha para anestesiar)
4. Forame infra orbital
5. Fossa canina
6. Processo zigomático 
OBS: a anestesia é orientada pelo osso – adjacente ao osso
B) MANDÍBULA
1. Cabeça da mandíbula (côndilo)
2. Processo coronóide
3. Linha oblíqua
4. Fossa mentoniana
5. Processo alveolar com eminências alveolares
6. Protuberância mentoniana
7. Forame mentoniano
· Região anterior: canal mandibular para a lingual
· Região posterior: canal mandibular para a vestibular
· Pares de Nervos Cranianos
I. Olfatório
II. Óptico
III. Oculomotor
IV. Troclear
V. Trigêmeo 
VI. Abducente
VII. Facial
VIII. Vestibulococlear
IX. Glossofaríngeo
X. Vago
XI. Acessório
XII. Hipoglosso 
	Nervo
	Tipo
	Função
	I – Olfatório
	Sensorial
	Olfato
	II – Óptico
	Sensorial
	Visão
	III – Oculomotor
	Motor
	Movimento da pupila e do globo ocular
	IV – Troclear
	Motor
	Movimento do olho para baixo e lateral
	
V – Trigêmeo
	
Misto
	Oftálmico – sensorial do mm. da fronte; Maxilar – sensorial das pálpebras, zigoma e lábio superior; Mandibular – sensorial da lateral do couro cabeludo, pele anterior aos ouvidos, bochecha, lábio inferior e motor aos mm. de mastigação
	VI – Abducente
	Motor
	Movimentação do globo ocular
	
VII – Facial 
	
Motor
	Inerva os mm. da expressão facial, sensação gustativa 2/3 anteriores da língua, palato duro e mole. Inervação secretomotora das gl. Salivares (exceto parótida) e gl. lacrimal
	VIII – Vestibulococlear
	Sensorial
	Equilíbrio e audição
	IX – Glossofaríngeo
	Misto
	Sensação gustativa 1/3 posterior da língua, inervação secretomotora da gl. Parótida, motor ao m. estilofaríngeo
	X - Vago
	Misto
	Percepção da faringe, laringe, orelha, vísceras torácicas e abdominais, coração, TGI e pulmões
	XI - Acessório
	Motor
	Controle motor do m. esternocleidomastóideo e trapézio
	XII - Hipoglosso
	Motor
	Motor aos músculos da língua e outros glossais
· NERVO TRIGÊMEO
· Inervação dentária e estruturas adjacentes
· Nervo misto – raiz motora pequena (mandibular) e raiz sensorial extensa (oftálmico e maxilar)
· Motora: inervam os músculos da mastigação
· Sensitiva: inervam os olhos, gl. Lacrimais, pálpebras, dentes, gengivas, palato, lábios, pele da face e couro cabeludo
· Origem aparente: porção ântero-lateral da ponte (entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio) forma o gânglio trigeminal (região sensitiva com conjunto de fibras que realizam as sinapses)
Oftálmico
Maxilar
Mandibular
· N. Oftálmico: sensibilidade do olho, conjuntiva, gl. Lacrimal, partes da mucosa do nariz e seios paranasais, pele da fronte, pálpebras e nariz;
· N. Maxilar: inerva dentes superiores e formações anexas;
· N. Mandibular: inerva dentes inferiores, formações anexas e mm. da mastigação;
· NERVO OFTÁLMICO
· Divisão oftálmica
· Gânglio trigeminal anteriormente à parede lateral do seio cavernoso porção medial da fissura orbital superior órbita
· Nervo frontal
· Supratroclear: conjuntiva, pele da parte medial da pálpebra, pele da parte inferior da fronte.
· Supraorbitário: couro cabeludo até parietal.
· Nervo nasociliar
· Ciliares longos: m. dilatador da pupila
· Etmoidal posterior: seio esfenoidal e células etmoidais posteriores
· Etmoidal anterior: nasal externo e interno do nariz
· Infratroclear: final do nasociliar – pálpebra superior
· Nervo lacrimal
· Lateral da pálpebra superior, conjuntiva e saco lacrimal (inervação SENSITIVA da gl. Lacrimal – NÃO É SECRETOMORA)
· NERVO MAXILAR
· Divisão Maxilar
· Gânglio trigeminal emerge do crânio pelo forame redondo porção superior da fossa pterigopalatina
· Adentra na fissura orbital inferior e penetra na cavidade orbitária, nesse momento, passa a se chamar nervo infraorbitário
· Supre meninges, face, couro cabeludo, palato, cavidade nasal, seio maxilar e dentes superiores
· Ramos dentro do crânio
· Nervo meníngeo médio
· Ramos da fossa pterigopalatina
· Nervo zigomático
· Nervos pterigopalatino – palatino maior, palatino menor e nasopalatino
· Nervo alveolar superior posterior 
· Ramos do canal infraorbitário
· Nervo alveolar superior médio
· Nervo alveolar superior anterior
· Ramos na face
· Nervo infraorbitário
· Ramos palpebrais inferiores, nasais, externos e labiais superiores
· Inervação maxilar: por vestibular (nn. alveolar superior anterior, alveolar superior médio e alveolar superior posterior); por palatina (nn. palatino maior e nasopalatino)
· N. Alveolar Superior Posterior
· Inervação dos 3ºs e 2ºs molares e raiz palatina e distovestibular do 1º molar
· Periodonto referente a esses dentes
· Região vestibular
· Seio maxilar
· N. Alveolar Superior Médio
· Inervação da raiz mesiovestibular do 1º molar e dos pré-molares superiores
· Mucosa vestibular e periodonto desses dentes
OBS: pacientes sem este nervo, será suprido pelo nervo alveolar superior posterior
· N. Alveolar Superior Anterior
· Bateria labial superior
· Mucosa vestibular e periodonto desta região
· Nervo Infraorbitário
· Forame infraorbitário em direção aos lábios
· Suas ramificações inervam a pele da parte superior da bochecha, túnica mucosa do seio maxilar, dentes incisivos, canino e pré-molares superiores, parte superior da gengiva, pele e túnica conjuntiva da pálpebra inferior, parte do nariz e pele e túnica mucosa do lábio superior
· Nervo Nasopalatino
· Inervação da gengiva palatina dos incisivos e caninos
· Emerge pelo forame incisivo
· Nervos Palatinos
· Maior ou anterior – 2/3 do palato (caninos a molares)
· Menor ou posterior – tonsilas e palato mole
PROVA: nervos da fossa pterigopalatina: n. zigomático; n. palatino maior; n. palatino menor; n. nasopalatino; n. alv. sup. posterior
PROVA: para extração de 1° molar superior, anestesiar: n. palatino maior, n. alv. sup. posterior e n. alv. sup. médio
· NERVO MANDIBULAR
· Divisão Mandibular
· Emerge do crânio (raízes sensitiva e motora) pelo forame oval (tronco encefálico – fossa infratemporal)
1. Nervo Não Dividido
· N. espinhoso
· N. pterigoideo medial mm. pterigoideo medial, tensor do véu palatino e do tímpano
2. Divisão Anterior
· N. Bucal pele da mucosa das bochechas
· Nn. temporais profundos fibras musculares anteriores/posteriores do temporal
· N. Masseter
· N. Pterigoideo Lateral
3. Divisão Posterior
· N. Auriculotemporal parótida, pavilhão auditivo e cápsula de ATM
· N. lingual
· N. alveolar inferior
OBS: N. auriculotemporal (LATERAL)/ N. alveolar inferior (INTERMÉDIO)/ N. Lingual (MEDIAL)
· N. Alveolar Inferior
· Ramos
· N. milohioideo: mm. milohioideo, soalho bucal, ventre anterior do m. digástrico
· Ramos dentários
· Ramos ósseos
· Nervo mentoniano (mentual) pele do mento, pele e mucosa do lábio inferior, gengiva vestibular de 1° a 2° PM inferiores – quando se EXTERIORIZA do forame mentoniano
· Ramo incisivo (polpas dentárias do 1° PRÉ-MOLAR até o INCISIVO CENTRAL da hemiarcada inferior) bateria anterior inferior até 1° PM inferior – volta para dentro do forame 
OBS: nos ramos dentais inferiores inerva somente a gengiva vestibular (EXCETO VESTIBULAR DE MOLARES INFERIORES)
· N. Lingual
· Glândula sublingual
· Mucosa da região sublingual
· Sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua
· Inervação da língua
· Sensibilidade especial (gustação)
· 2/3 anteriores – n. corda do tímpano
· 1/3 posterior – n. glossofaríngeo
· Sensibilidade geral
· 2/3 anteriores – n. lingual
· 1/3 posterior – n. glossofaríngeo
· Nervo motor
· Movimentação dos mm. intrínsecos da língua – n. hipoglosso
· N. Bucal
· Inerva tecidos moles da região vestibular de MOLARES mandibulares
· É necessário seu bloqueio anestésico na realização de manipulação invasiva dos tecidos moles da região (exodontia)
PROVA: 
· N. Bucal: vem por FORA
· N. Lingual: vem por DENTRO DA MANDÍBULA
· N. Alveolar Inferior: PASSA PELO CANAL MANDIBULAR
· N. Mentual: quando EMERGE do forame
· N. Incisivo:quando continua por DENTRO DO OSSO
PROVA: para extração de 1° molar INFERIOR, anestesiar: n. bucal n. lingual e n. alv. inferior
INTRODUÇÃO À ANESTESIOLOGIA – AULA 2
· ANESTÉSICOS LOCAIS (AL)
· Sal anestésico: substância que impede a transmissão de impulso nervoso, de forma reversível, promovendo a insensibilidade da região aplicada.
· Sem indução da perda de consciência
· HISTÓRICO
· Final do século XIX: cocaína – 1° substância anestésica utilizada
· Efeitos colaterais sérios e farmacodependência
· 1940: procaína – nesse período obtinham síntese de anestésicos do tipo ésteres
· 1948: lidocaína – síntese através das amidas 
· Possui menor potencial alergênico comparada aos ésteres – mais utilizada na odontologia
· INDUÇÃO DE ANESTESIA LOCAL
· Muitos métodos são usados para induzir a anestesia local:
1. Trauma mecânico (compressão dos tecidos)
2. Baixa temperatura
3. Anoxia (falta de O2)
4. Irritantes químicos
5. Agentes neurolépticos, como álcool ou fenol
6. Agentes químicos, como anestésicos locais
· PROPRIEDADES DESEJÁVEIS DOS ANESTÉSICOS 
· Não deve ser irritante para o tecido no qual é aplicado;
· Não deve causar qualquer alteração permanente na estrutura dos nervos;
· Sua toxicidade sistêmica deve ser baixa;
· Eficaz (independentemente de ser infiltrativa ou localizada);
· O tempo de início da anestesia deve ser o mais rápido possível;
· A duração de ação deve ser longa o suficiente para possibilitar que se complete o procedimento, porém não tão longa que exija uma recuperação prolongada;
Tempo de latência (ação) MENOR possível e tempo de duração MAIOR
· ESTRUTURA QUÍMICA DOS ANESTÉSICOS
Anel de benzeno/tiofênico
Grupo Aromático
Molécula composta por 3 partes Liga o 1° grupo com o 3° - centro da molécula
Amino secundário ou terciário
Grupo Terminal
Cadeia Intermediária
· CONCEITOS
· Resíduo aromático: propriedades lipofílicas
· Grupo amino: permite solubilidade em água
· Lipossolubilidade: penetração em barreiras anatômicas entre o local de administração e local de ação
· Hidrossolubilidade: garante a não precipitação do AL após exposição ao fluido intersticial
· Cadeia intermediária
· Permite a separação espacial necessária entre as extremidades hidrofílica e lipofílica
· Confere propriedades diferentes no que se diz respeito à biotransformação e à alerginicidade
· Permite a classificação química em AL do tipo éster e do tipo amida
· AL do tipo éster: biotransformação se inicia no plasma, pelas estearases
· maior potencial de alergia ácido para-aminobenzóico
· hidrolisado pelas estearases faz com que a duração do sal anestésico seja, MENOR
PROVA: éster possui MENOR duração porque é facilmente hidrolisado
	 Amida possui MAIOR duração porque é dificilmente hidrolisado
· AL do tipo amida: biotransformação no fígado por enzimas hepáticas
· MAIOR resistência a hidrólise = MAIOR duração do anestésico
· Anestésicos Locais
· Bases fracas regiões mais inflamadas não adianta anestesia no local, e sim ao redor
· Pouco solúveis em água
· Instaláveis quando exposto ao ar
· Para USO CLÍNICO: são acondicionados a HCL formando o sal cloridrato (maior solubilidade e estabilidade)
· COMPONENTES DAS SOLUÇÕES ANESTÉSICAS
· Sal anestésico + vasoconstritor + veículo (água bidestilada) + antioxidante
	Sal anestésico
	Lidocaína, prilocaína, mepivacaína, articaína, bupivacaína
	Antioxidante
	Bissulfito de sódio
	Vasoconstritor
	Epinefrina, norepinefrina, corbadrina, fenilefrina e felipressina
	Veículo
	Água bidestilada
· FISIOLOGIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS
· As proteínas canais são consideradas poros contínuos através da membrana, permitindo o fluxo passivo de alguns íons (Na+, K+ e Ca++), enquanto outros canais são providos de portões, permitindo o fluxo de íons apenas quando o portão se encontra aberto.
· EM REPOUSO
· Discretamente permeável ao Na+
· Livremente permeável ao K+
· Livremente permeável ao Cl-
· K+ continua dentro do axoplasma
· Cl- continua fora da membrana
· Na+ migra para dentro porque a concentração (MAIOR FORA) e o gradiente eletrostático (íons + atraído por potencial intracelular -) favorecem tal migração
· A concentração de Na+ é menor dentro da célula, enquanto K+ é maior. Logo, por difusão, o Na+ entra e o K+ sai, mantendo sempre o equilíbrio de concentração
· Carga POSITIVA FORA Carga NEGATIVA DENTRO = membrana POLARIZADA
· Carga NEGATIVA FORA Carga POSITIVA DENTRO = membrana DESPOLARIZADA
· Quando volta POSITIVO FORA E NEGATIVO DENTRO = REPOLARIZADA
· DESPOLARIZAÇÃO: a excitação provoca um na permeabilidade da membrana ao Na+, porque os canais iônicos se alargam.
· REPOLARIZAÇÃO: o potencial de ação é encerrado quando a membrana se despolariza, causado pela inativação do aumento da permeabilidade ao Na+. 
· No local em que há a bainha de mielina, o impulso nervoso fica mais rápido
· Célula SEM estímulo: mais permeável ao Na+
· Célula COM estímulo: abre o canal de Na+
· MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS
· É possível que os anestésicos interfiram com o processo de excitação de uma membrana nervosa por meio de:
· Alterando o potencial de repouso básico
· Alterando o potencial de limiar (nível de segurança)
· Diminuindo a taxa de repolarização
· Prolongando a taxa de repolarização
· AL sem grupo hidrofílico (benzocaína) – tópico, alteram a conformação do canal devido a expansão o anestésico tópico não tem infiltração de sal do tecido o sal expande a membrana, bloqueando indiretamente os canais iônicos, principalmente o de Na+Teoria da Expansão da Membrana
· AL locais – atuam por ligação com receptores específicos no canal de Na+ - a membrana nervosa é o ponto em que os AL exercem suas funções – no canal de Na+ tem um receptor específico para o anestésico, logo o sal bloqueia a passagem dos íons no canal 
Teoria do Receptor Específico
OBS: o canal está ABERTO porém BLOQUEADO
· CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS
· Classificados pela capacidade de reagir com sítios receptores específicos no canal de Na+
· Há pelo menos 4 sítios no canal de Na+, em que as drogas podem alterar a condução nervosa
1. Dentro do canal de Na+ (anestésicos locais que são aminas terciárias) - RLA
2. Na superfície externa do canal de Na+ (TÓPICO) - RBVeneno de animal – bloqueia a passagem do canal de Na+ inibindo a dor
3. Em portões de ativação/inativação (m)
4. Em portões de ativação ou inativação (h) 
· Classificação biológica dos anestésicos locais, com base em seu ponto de ação e na forma ativa do composto:
· COMO FUNCIONAM OS AL
1. Deslocamento dos íons Ca++ do sítio receptor dos canais de Na+
2. Ligação da molécula de anestésico local a este sítio receptor, produzindo...
3. Bloqueio de canal de Na+
4. Diminui a condutância de Na+
5. Depressão da taxa de despolarização elétrica
6. Falha em obter o nível de potencial de limiar junto com uma falta de desenvolvimento dos potenciais de ação propagados = BLOQUEIO DE CONDUÇÃO
· PROCESSO DE BLOQUEIO
· Depois da deposição do AL o mais próximo possível do nervo, a solução se difunde em todas as direções
· Uma parte do AL infiltrado: dentro do nervo
· Outra parte: se difunde para longe do nervo
· O anestésico reduz a capacidade de abertura dos canais de sódio e reduzem o limiar de condução
· Via hidrofóbica: atravessam a membrana plasmática (acesso ao canal de Na+) e bainha de mielina – agem em canais ABERTOS ou FECHADOS
· Via hidrofílica: acesso ao canal apenas pela passagem pelo próprio canal – precisa estar ABERTO
OBS: dependem do grau de lipossolubilidade ou hidrossolubilidade
· Fatores que interferem na ação
· Tamanho molecular
· Moléculas menores se desprendem mais facilmente do receptor – tempo de ação reduzida
· molécula duração do anestésico 
· Solubilidade lipídica
· Quanto mais lipossolúvel, maior a facilidade de atravessar nas membranas
· Associação com vasoconstritores
· Prolongamento do efeito anestésico
· Tipo de fibra bloqueada
· Fibras delgadas e condução lenta: efeito mais rápido
· Fibras mais grossas e condução rápida: efeito mais lento
· pH do meio· bases fracas ionizam em meio ácido
· forma hidrossolúvel x lipossolúvel (via hidrofóbica)
· Concentração do anestésico
· + moléculas MAIOR bloqueio
· Ação sobre os nervos AL agem em todos os nervos
· A ação depende do tamanho (diâmetro) e da mielinização
· As fibras menores (aferentes da dor) são bloqueadas primeiro
· As fibras maiores (tato e função motora) são bloqueadas depois
· As fibras mielinizadas são mais sensíveis
SAIS ANESTÉSICOS – AULA 3
· SAIS ANESTÉSICOS LOCAIS
1. Lidocaína
· Comparada à procaína, sua potência de ação é 2 a 4 vezes maior e sua toxicidade é 2 vezes maior
PROVA: saber se o paciente é etilista, faz uso de roacutan, hepatopatas (pode provocar falência hepática por sobredose)
Pedir: TGO, TGP, Gama GT – identificar alteração enzimática
· Metabólitos ativos, podendo atuar em membranas excitáveis da mesma forma que a lidocaína
· Doses tóxicas: SCV e SNC
· IMPORTÂNCIA CLÍNICA
· Quando não associada a VC dor
· Contraindicada para pacientes menores de 12 anos (lesões inadvertidas de tecidos)
6. Benzocaína
· Único anestésico do grupo éster disponível para odontologia no brasil
· Não apresenta grupo hidrofílico – uso tópico apenas
· Não deve ser utilizada em indivíduos alérgicos a ésteres
· Na concentração de 20% - anestesia da mucosa superficialEm formulação tópica no Brasil
· Lidocaína a 5% - pomada
· Benzocaína a 20% - gel
VASOCONSTRITORES – MECANISMO, DOSE MÁXIMA E CONTRAINDICAÇÕES – AULA 4
· Vasoconstritores
· A exceção da cocaína, todos os AL na odontologia possuem algum grau de vasodilatação
· vasodilatação passagem para corrente sanguínea duração do efeito
· Doses adicionais efeitos tóxicos em SNC
· Função:
· Aumentar o tempo de anestesia e diminuir a probabilidade de atingir níveis plasmáticos tóxicos pelo uso de grandes doses
· A vasodilatação é revertida
· Diminuição efetiva no calibre dos vasos isquemia no local da injeção
· Hemostasia – redução da perda de sangue
Diferem entre os receptores
· Os vasoconstritores pertencem ao grupo das aminas simpaticomiméticas podem alterar a PA (se tiver predisposição ou sal em excesso)
· Catecolaminas: OH (hidroxila) + anel aromático + amina (NH3)
· Não catecolaminas: sem OH = amina (NH3)
· Mimetizam a ação do SNA simpático – interagem com receptores α e β – adrenérgicos
· Vasoconstrição – interação com receptores α adrenérgicos
· AdrenalinaOrdem decrescente de potência
· Noradrenalina
· Levonordefrina
· Fenilefrina
· Receptores Adrenérgicos
· α1 – arteríolas periféricas vasoconstrição
· α2 – semelhante a α1
· β1 – coração – aumento da FC e débito cardíaco quanto o coração consegue bombear de sangue
· β2 – arteríolas e mm. Esquelética vasodilatação
ADRENALINA
 É o menos potente, mas pode promover vasoconstrição de duração mais prolongada
 da PA
· Ligação mais estável, o que faz o sal durar mais
· Pode ocorre da PA
· Ação vasodilatadora 
· Age 95% em receptores α
· Semelhante a noradrenalina
· NÃO INDICADO para HIPERTENSOS
· Atua mais em receptores α (vasoconstrição) e parte em β1 (o que pode acarretar em da PA
· NÃO INDICADO para HIPERTENSOS
· Atua em receptor α1 = vasoconstrição
· Pode usar em hipertensos ASA 2
· Age em todos os receptores
FENILEFRINA
LEVONORDEFRINA
NORADRENALINA
· Adrenalina 1: 200 000 e felipressina NÃO promovem hemostasia tão eficaz quanto os demais VC e as concentrações maiores de epinefrina
· Adrenalina 1: 100 000 promove hemostasia adequada e aumento da duração de anestesia (mais utilizada)
· Adrenalina 1: 200 000 pode ser uma boa opção para pacientes comprometidos sistemicamente
· Felipressina
· Derivado da vasopressina (ADH)
· Peptídeo composto por 9 aminoácidos
· Vasoconstrição ocorre devido a sua ação sobre os receptores V1 da vasopressina, ativação da fosfolipase C e liberação de Ca+
· É menos potente pois não age em receptores α-adrenérgicos e sua ação ocorre essencialmente do lado venoso da rede capilar (não altera PA)
· Estimulante direto da mm. lisa vascular
· Não arritmogênica
· Não exerce efeito sobre transmissão nervosa adrenérgica (seguro em pacientes com hipertireoidismo, antidepressivos)
PROVA: NÃO RECOMENDADO em procedimentos que necessite de hemostasia (que sangre muito) pois não atua em artéria, mas sim em veias
· Contraindicado
· Hipertireoidismo não controlado
· Feocromocitoma tumor que libera catecolamina
· Diabéticos
· Alergia a bissulfitoAminas
Felipressina
· SELEÇÃO DO VASOCONSTRITOR
· Fatores que devem ser considerados:
· Duração do procedimento
· Hemostasia durante e após o procedimento
· Controle de dor pós-operatória
· Condição médica do paciente
· Contraindicações
· Angina pectoris instável – ASA IV
· Infarto do miocárdio (até 6 meses)
· AVC (6 meses)
· Cirurgia de revascularização miocárdica recente
· Insuficiência cardíaca congestiva intratável ou não controlada
· Hipertensão grave não tratada ou não controlada
· Hipertireoidismonão controlado
· Doses máximas de sal anestésico
	Anestésico Local
	Dose máxima (por kg peso corporal)
	Máximo absoluto (mg, independentemente do peso)
	Lidocaína a 2%
	7 mg
	500 mg
	Lidocaína a 3%
	7 mg
	500 mg
	Mepivacaína a 2%
	6,6 mg
	400 mg
	Mepivacaína a 3%
	6,6 mg
	400 mg
	Articaína a 4%
	7 mg
	500 mg
	Prilocaína a 3%
	6 mg
	400 mg
	Bupivacaína a 0,5%
	1,3 mg
	90 mg
· 1° passo
· Quantos mg de anestésico possui cada tubeteEm 1 tubete sempre tem 1,8 mL
· Ex: Lidocaína a 3%
100 mL ---- 3g1mL ---- 30mg
100 mL ---- 3000mg
1 mL ---- 30mg1 tubete = 54 mg 
1,8 mL ---- x
· 2° passo
· Qual a dosagem máxima por peso corpóreo
7mg x 70kg = 490mg de dose máxima
· 3° passo
· Determinar a dose máxima em tubetesOBS: se exceder o limite da dose máxima, usar o valor limite da tabela
1 tubete ---- 54mgX = 9 tubetes
X tubetes ---- 490 mg
Ex: Administração de Lidocaína a 2% a um adulto de 60 kg
Lidocaína 2% - 2g do sal em 100 mL de solução = 20 mg/mL
Em 1 tubete teremos: 20 mg x 1,8 mL (do tubete) = 36 mg em cada tubete
Dose máxima de lidocaína (segundo a tabela) = 7 mg/kg de peso
60 kg x 7 mg = 420 mg (dose máxima)
420 mg/36 mg = 11,6 tubetes ~ 11 tubetes
· Doses máximas de vasoconstritor
· Critérios de escolha das soluções AL em odontologia
· Procedimentos com curta duração
· até 20 min de anestesia pulpar – técnica infiltrativa na maxila 
· 40 minutos – técnica bloqueio mandibular – mepivacaína 3%
· Procedimentos com anestesia pulpar acima de 30 min
· Lidocaína 2% com epinefrina 1:100 000 ou 1:200 000
· Mepivacaína 2% com epinefrina 1:100 000
· Articaína 4% com epinefrina 1:100 000 ou 1:200 000
· Prilocaína 3% com felipressina a 0,03 UI/mL
OBS: procedimentos onde espera-se sangramento uso de epinefrina 1: 100 000
· Vasoconstritor X Cocaína
· Intensificação das respostas cardiovasculares
· Maior risco: IAM, arritmia e parada cardíaca
· Em casos de urgência: usar FELIPRESSINA ou AL SEM vasoconstritor
OBS: evitar adrenalina quando consumo em menos de 24h
· Idosos
· Com o passar da idade, várias funções fisiológicas apresentam alteração
· Alterações farmacocinéticas mais importantes nos idosos:
· Menor absorção de ferro
· Diminuição de albumina plasmática
· Substituição de massa muscular por gordura
· Apresentam maior incidência de doenças:
· Alterações SCV, diabetes e doenças degenerativas
· Como geralmente apresentam anemia, decorrente da menor absorção de ferro, deve-se considerar diminuição da dose máxima de prilocaína para esses pacientes
· Gestantes e Lactantes
· Alterações fisiológicas:
· > grau da quantidade de sangue materno
· > filtração glomerular produção de urina
· Posição na cadeira:
· Levemente inclinada para a esquerda
· Melhor retorno venoso
· Menor risco de complicações transoperatórias
· Procedimentos eletivos – programar para 2° trimestre da gestação
· Urgências (dor ou infecção) – intervir em qualquer período da gestação (com cautela)
PROVA: EVITAR uso de PRILOCAÍNA + FELIPRESSINA
Em gestantes com anemia, a prilocaína poderá gerar a metemoglobinemia (quando a hemoglobina para de carrear O2 e substitui por ferro, gerando cianose (coloração arroxeada em lábios e extremidades).
Evitar uso de FELIPRESSINA pois em grandes quantidades, pode causar a contração uterina
· Observações gerais
1. Não há justificativa para o emprego de uma solução de lidocaína 3%, uma vez que isso não irá trazer benefícios adicionais à qualidade da anestesia e só aumentará o risco de toxicidade do anestésico
2. Mepivacaína 3%: procedimentos curtos e pouco sangramento
3. Patologias que podem diminuir a oxigenação (insuficiência cardíaca congestiva, renal, alterações respiratórias e sanguíneas) rec
4. Recomenda-se a diminuição da dose máxima de prilocaína para 2,5 mg/kg
5. Não ultrapassar 2-3 tubetes de bupivacaína
6. Em doses conservadores e pacientes ASA 1, o fator limitante para a dose máxima é o sal anestésico e não o vasoconstritor. Como exceções a essa regra, tem-se soluções que contém epinefrina 1:50 000 e fenilefrina 1:2 500, máximo de 5,5 tubetes
7. Diabéticos: a adrenalina tem ação farmacológica oposta à da insulina, logo é considerada um hormônio glicêmico – optar pela prilocaína + felipressina
TÉCNICAS ANESTÉSICAS MANDIBULARES – AULA 5
· Técnicas por bloqueio
· Anestesia age sobre o tronco ou ramo nervoso bloqueando os estímulos nervosos
a) Anestesia por bloqueio regional/campo: ação sobre um ramo nervoso ex: bloqueio NAI – bloqueia junto o mentoniano e incisivo
b) Anestesia por bloqueio troncular: ação sobre o tronco nervosos, insensibilizando várias áreas inervadas por ele ex: bloqueio V3 – mandibular – bloqueia tudo
· Anestesias Terminais
· Anestesia ocorre nas terminações nervosas
1. Superficiais: somente na mucosa (sem infiltração)
2. Infiltrativas: profundas – infiltração do anestésico nos tecidos próximos às terminações nervosas (gengiva, ligamento periodontal) – na área que será trabalhad
· INSTRUMENTAL (carpule + agulha + tubete)
a) Seringa com autoaspiração
OBS: testar o refluxo – se aparecer sangue no tubete, atingiu o vaso trocar o tubete e refazer a punção
b) Agulha – bisel (ponta) + corpo, intermediário e extremidade para penetração no tubete
OBS: bisel sempre voltado para o osso
c) Tubete – tubo + êmbolo + tampa de alumínio + diafragma de borracha
OBS: limpar o tubete e agulha com Clorexidina 2%
· Cuidados gerais
· Sempre testar o refluxo – aspiração positiva
· Injetar lentamente a solução anestésica – observação do paciente
· Bisel da agulha sempre voltado para o osso
· Não inserir a agulha até o fim – o intermediário (plástica na base da agulha) não deve se aproximar muito na mucosa
· Tipos de agulha muda de acordo com a técnica
· Extra curta: 15 mm de comprimento 
· Curta: 20 a 25 mm de comprimento
· Longa: 30 a 35 mm de comprimento 
1) ANESTESIAS POR BLOQUEIOS REGIONAIS – Mandíbula
a) Bloqueio dos nervos AI, bucal e lingual
b) Bloqueio regional dos nervos mentual e incisivo
c) Bloqueio de Gow – Gattes
d) Bloqueio de Vazirani-Akinosi
A) ANESTESIA PTERIGOMANDIBULAR (opta por realizar em grandes procedimentos)
· Preconizada por Raymond e Halted (1885) e Nevin iniciou a técnica (1923)
· Anestesia regional dos NAI (n. alveolar inferior), lingual e bucal
· Conhecida também como, anestesia mandibular ou bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI)
· Promove anestesia eficiente: NAI e LINGUAL no bucal é ineficiente
· Indicação
· Intervenção nos dentes inferiores
· Tecido ósseo
· Tecido mucosa
· Assoalho bucal
· Ponta da língua e hemimandíbula
OBS: possui elevada taxa de insucesso devido a variação anatômica do forame do canal mandibular
· TÉCNICA (direta ou indireta)
a) DIRETA
· Precisa do complemento do nervo bucal – anestesia somente NAI e LINGUAL
· Referência: pré-molares do lado oposto, plano oclusal de molares inferiores e depressão formada entre a linha oblíqua externa e o ligamento pterigomandibular
Ex: cirurgia do lado direito carpule lado esquerdo sentidos dos PMs
· Técnica
· Cabeça posicionada com o plano oclusal dos molares inferiores, paralelo ao solo
· Introduzir o dedo indicador da mão esquerda por sobre a superfície oclusal dos dentes molares no lado que será anestesiado até que a ponta atinja o vértice do trígono retromolar
· Punção: área retromolar, 1 cm da região do 3° molar 
OBS: pode sentir o coronóide e descer até a borda anterior da mandíbula agulha na metade do dedo
I) Posicionar o dedo na borda anterior do ramo da mandíbula
II) Posicionar o conjunto seringa-agulha longa nos pré-molares do lado oposto e realizar a punção
III) Recuar a agulha (1-3 mm do osso) e injetar ¾ do tubete – anestesia NAI
IV) Agulha retirada até permanecer cerca de 1 cm dentro do tecido mole
V) Injetar ¼ do restante do tubete – anestesia n. LINGUAL
PROVA: na técnica direta da pterigomandibular, PRECISA do COMPLEMENTO DO N. BUCAL
· Técnica para anestesia do n. BUCAL
· Referência: linhas oblíquas externa e interna e vértice do trígono retromolar
· Técnica
· Punção feita no vértice do trígono retromolar(distal do 3°molar inferior)
· Realizada uma anestesia infiltrativa, introduzindo na mucosa entre os dentes molares com a agulha levemente inclinada (20°)
· Introduzir a agulha de 2-3 mm e depositar cerca de ½ tubete
b) INDIRETA
· NÃO precisa de complemento; anestesia os 3 ramos
· Referência: superfície oclusal dos molares inferiores, borda anterior do ramo ascendente, pré-molares do lado oposto, linhas oblíquas externa e interna e vértice do trígono retromolar
· Técnica
· Manipula a agulha dentro da mucosa
· Anestésico depositado em 3 lugares distintos
I) Posicionar a cabeça do paciente com o plano oclusal dos molares inferiores paralela ao solo
II) Dedo indicador da mão esquerda por sobre a superfície oclusal dos molares no lado que será anestesiado até que a ponta atinja o vértice do trígono
III) Girar o dedo, de modo que a unha do operador fique voltada para o plano sagital (interior da cavidade)
· 1° posição: rotacionar o dedo, agulha paralela ao dedo – entrando seguindo o longo eixo do dedo punção 1 cm acima do plano oclusal – depositar ¼ do tubete – penetra 6mm = N. BUCAL
· 2° posição: aprofundar mais a seringa, até 10 mm e depositar ¼ do tubete = N. LINGUAL
· 3° posição: recuar a agulha, com a ponta ainda dentro da mucosa e rotacionar para os pré-molares, aprofundar até atingir o osso, recuar 1-3mm e injetar ½ do tubete = NAI 
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ANESTESIOLOGIA
· Saber o correto manejo para essas complicações 
· Conhecer suas limitações/tomada de decisão – conhecimento anatômico, de técnicas, conhecer o paciente
· Complicações locais
· Complicações sistêmicas
· Complicações psicogênicas
· Prevenção 
· Conhecer a droga injetada
· Observar as condições do tubete anestésico
· Selecionar a agulha 
· Evitar a injeção intravascular (seringa com aspiração)
· Evitar doses excessivas (sobredose)
· Injetar solução lentamente (1ml/min)
· Respeitar as limitações da anestesia
· Observar referências anatômicas 
· Ter equipamento e material auxiliar de emergência – oxigênio, DEA, medicamentos
 
1. Complicações locais
· Dor ansiedade mal súbito
· Múltiplas aplicações
· Agulha com bisel em mal estado
· Injeção muito rápida - necrose
· Grande volume de solução anestésica – aprofundar na forma correta 
· Temperatura do anestésico 
· Injeção em músculo 
· Prevenção: uso tópico, agulha nova, aplicação gradativa com baixa pressão e temperatura ambiente do anestésico, utilizar técnica correta, evitar punções múltiplas 
· Tratamento: analgésicos
· Trismo – dificuldade na abertura bucal
· Etiologia: traumatismo muscular, solução irritante, hemorragia (sangue é irritativo para a musculatura), inflamação – quando o sal é depositado, ocorre irritação no musculo quando injetado de forma muscular 
· Sintomas: dificuldade de abrir a boca e dor
· Prevenção: utilizar agulhas novas, evitar injeções intramusculares e repetidas, evitar abertura bucal prolongadas
· Tratamento: regressão espontânea, estimular abertura bucal, massagens e terapia de calor, analgesia e relaxante muscular
OBS: manobra de Nelaton e bandagem de Barton
· Parestesia
· Parestesia: sensação de dormência ou formigamento
· Etiologia: contaminação do anestésico, edema ou hematoma na bainha do nervo, lesão ao nervo causada pela agulha (hemorragia – provoca aumento de pressão no nervo)
· Prevenção: procedimento cirúrgico menos traumático e utilizar comprimento de agulha adequado 
· Tratamento: massagem local, realização de estímulos locais, uso de vitamina B – Etna 01 cp de 8 em 8h durante 30 dias e uso de laser
· Equimose – importante sinal clínico para saber se teve hemorragia ou não 
· Equimose: rompimento de pequenos vasos causando manchas roxas superficiais
· Hematoma: quando há extravasamento do líquido intersticial, acumulando subcutâneo e intramuscular
· Etiologia: técnica incorreta, punção dentro de vasos, manifestação de discrasia sanguínea (distúrbios nos fatores de coagulação) ou sangramento
· Prevenção: técnica anestésica correta e verificar aspiração positiva 
· Tratamento: regressão espontânea, aplicação de calor e uso de pomadas com enzimas fibrinolíticas 
· Úlcera – provocada por traumas
· Etiologia: traumática (paciente mordendo lábio), bloqueio do NAI, mentoniano ou labial superior
· Prevenção: orientar o paciente a não morder o lábio, mastigar devagar
· Tratamento: proteção da área ulcerada com pomada (Omcilon) ou vaselina sólida; associação de antissépticos
· Paralisia facial
· Sinais clínicos: queda das pálpebras, com incapacidade de oclusão ocular, projeção do globo ocular para cima/baixo e lábio desviado
· Etiologia: técnica incorreta – geralmente o mandibular 
· Prevenção: uso de técnica correta 
· Tratamento: regressão espontânea, uso de laser
· Fratura de agulha
· Etiologia: condição da agulha (torta, defeituosa), agulha de comprimento inadequado, técnica incorreta, movimento brusco do paciente/operador
· Sinais e sintomas: ausência da parte da agulha quando retirada
· Prevenção: uso de agulha nova, descartável; não introduzir totalmente, evitar mudança de direção com agulha introduzida, evitar entorta-la
· Tratamento: remover com pinça hemostática, se visível e encaminhar para o buco se necessário 
2. Complicações sistêmicas 
A. Superdosagem anestésica
· Do sal anestésico
· Fatores do paciente
· Idade do paciente – quanto mais velho, mais lento é o metabolismo (mais tempo de excreta do sal)
· Peso – diretamente ligado com o cálculo anestésico (mais volume sanguíneo – maior o peso - mais volume anestésico no sangue)
· Uso de medicamentos – fenitoína (antiepilético), cimetidina (úlcera), quinidina (provoca um atraso na biotransformação da lidocaína, aumento da concentração no sangue)
· Gênero (gestação)
· Nefropatas, hepatopatas, insuficiência congestiva
· Medo e ansiedade 
· Fatores do sal
· Vasoatividade – propriedade vasodilatadora
· Concentração – maior concentração maior volume circulante
· Dosagem – maior dosagem maior volume circulante na corrente sanguínea 
· Vias de administração – intravascular
· Presença de vasoconstritor
· Maior vascularização = maior absorção 
OBS: crise de superdosagem do sal anestésico – afeta o SNC
· Parestesia da região perioral 
· Tremor
· Fala arrastada
· Convulsão 
· Arritmias, bradicardias ou parada cardíaca 
· 1º fase: ansiedade, nervosismo, desorientação, confusão mental, vertigem, visão dupla, gosto metálico, tremores e convulsão
· 2º fase: depressão do SNC – sonolência, convulsão, depressão respiratória, vômitos, contração pupilar (miose)
· Protocolo de atendimento
a) Interromper o atendimento
b) Tranquilizar o paciente
c) Colocar o paciente em posição confortável (cadeira semi inclinada); se houver queda de PA e FC, colocar em posição de Trendelemburg
d) Administrar oxigênio (5 a 6 l/min)
e) Aguardar a recuperação e dispensar se PA e FC normais
f) Casos severos, solicitar socorro medico e preparar inicio de SBV e RCP
g) Monitorar SV enquanto aguarda socorro
· Do vasoconstritor
· Ansiedade
· Agitação
· Dor de cabeça
· Transpiração
· Elevação da PA e FC
B. Alergias
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