hemostasia normal

Prévia do material em texto

Hemostasia Normal
Parte 14
Resumo dos 
capítulos Capítulo 58 Estrutura e funções das Células Endoteliais e das Plaquetas
Capítulo 59 Fisiologia da Coagulação, Fibrinólise e Controle da Coagulação
Capítulo 60 Avaliação Laboratorial da Hemostasia
Estrutura e Funções das Células 
Endoteliais e das Plaquetas
Vânia Maris Morelli
c a p í t u l o 58
INTRODUÇÃO
A hemostasia é composta por uma sequência de even-
tos integrados que englobam vasos sanguíneos, plaquetas, 
fatores de coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas 
da fi rin lise e seus ini idores. o etivo da emostasia é 
interromper sangramentos provenientes de lesão vascular.
p s lesão vascular a resposta prim ria da emostasia 
a qual envolve o endotélio vascular e plaquetas, resulta na 
formação de um trom o pla uet rio cu o efeito emos-
t tico é transit rio. ativação dos fatores de coagulação 
culminar na geração de trom ina e su se uentemente de 
uma rede de fi rina ue reforçar e esta ili ar o trom o. 
s anticoagulantes naturais controlarão a ação dos fatores 
de coagulação, impedindo que a geração de trombina e de 
fi rina se a e cessiva. Finalmente a fi rin lise dissolver 
gradualmente a rede de fi rina garantindo um u o san-
guíneo normal ao longo do leito vascular. s células endo-
teliais e as pla uetas são o o eto deste capítulo.
CÉLULAS ENDOTELIAIS 
 Estrutura das células endoteliais
s principais tipos celulares que constituem a parede de 
um vaso sanguíneo normal são as células endoteliais, as cé-
lulas musculares lisas (camada média) e elementos do tecido 
conectivo como os fi ro lastos (camada adventícia).1 As 
células endoteliais constituem a superfície interna dos vasos 
sanguíneos e estão em contato com o subendotélio, que é 
uma matri e tracelular composta por uma série de proteínas 
de adesão como col geno laminina fi ronectina vitronec-
tina e trom ospondina.
As células endoteliais contêm estruturas intracelulares es-
pecíficas denominadas corpúsculos de Weibel-Palade, que são 
organelas que arma enam proteínas, contendo caracteristica-
mente o Fator de on ille rand (F ) e a P-selectina.1,2
 Funções das células endoteliais
 endotélio vascular é uma estrutura meta olicamente 
ativa, que permite o intercâmbio entre os constituintes do 
sangue e o e travascular. s células endoteliais regulam o 
t nus vascular e garantem uma superfície antitrom tica 
para o u o sanguíneo.1 Entretanto ap s lesão vascular ou 
frente a determinados estímulos como citocinas in amat -
rias as células endoteliais passam a e pressar propriedades 
procoagulantes.
 endotélio vascular é um elemento central da emos-
tasia medida ue produ diversos fatores ue modulam 
a função pla uet ria a coagulação e a fi rin lise. seguir 
são descritas as principais funções das células endoteliais, as 
uais estão resumidas na Figura . . 
Papel do endotélio na regulação do tônus vascular 
e na função plaquetária
 endotélio in uencia o t nus vascular e a função pla-
uet ria pela li eração de su st ncias como ido nítrico 
prostaciclina fator de ativação pla uet ria e endotelina.1,2
 � Óxido nítrico. o mais importante vasodilatador 
proveniente do endotélio vascular; é também um 
ini idor da função pla uet ria. síntese de ido 
nítrico ocorre por ação de uma en ima o ido ní-
trico sintetase, a partir da L-arginina. síntese do 
ido nítrico é estimulada por agentes como ade-
nosina difosfato, bradicinina, substância P, agonistas 
muscarínicos e pelas condições de shear stress.1,2
 � Prostaciclina (PGI2). um potente vasodilatador 
além de ini ir a função pla uet ria. P é um 
eicosanoide derivado do cido ara uid nico sinte-
ti ado nas células endoteliais. Trom ina istamina 
e radicinina são e emplos de agonistas fisiol gicos 
da síntese da P .1,2
571
572 Tratado de Hematologia
 � Fator de ativação plaquetária (Platelet Activa-
ting Factor – PAF). Molécula de estrutura fosfoli-
pídica que promove a vasoconstrição e a adesão de 
leuc citos no endotélio.2
 � Endotelina. As endotelinas compreendem uma famí-
lia de peptídeos produ idos por diversos tipos celula-
res. endotélio sinteti a a endotelina- ue promove 
a elevação do c lcio intracelular aumento do t nus da 
musculatura lisa resultando em vasoconstrição.2
Papel do endotélio na coagulação
Propriedades anticoagulantes
 célula endotelial íntegra est envolvida em v rios 
mecanismos reguladores da geração de trombina e, conse-
uentemente da formação do co gulo de fi rina. 
 � Glicosaminoglicanos: As células endoteliais sin-
teti am e e pressam glicosaminoglicanos como 
Heparan sulfato e Dermatan sulfato, os quais poten-
ciali am a atividade de ini idores de serino protea-
ses como antitrom ina e cofator da eparina.1,2 A 
antitrombina é um potente inibidor de serino pro-
teases como a trom ina e o fator a.
 � Componentes da via da proteína C: As células 
endoteliais sinteti am e e pressam componentes 
essenciais para ativação e função da proteína C, um 
anticoagulante natural sinteti ado no fígado. Trom-
omodulina (TM) é uma proteína sinteti ada pelas 
células endoteliais ue ao formar um comple o com 
a trom ina ativa a proteína C.3 A proteína C ativada 
promove a prote lise dos cofatores a e a inati-
vando-os e, consequentemente, inibindo a formação 
de trom ina. proteína S sinteti ada pelo fígado e 
tam ém pelas células endoteliais e erce a função de 
cofator da proteína C na inativação dos cofatores a 
e a.3 célula endotelial e pressa outro elemen-
to envolvido na ativação da proteína C, o chamado 
receptor endotelial da proteína C. receptor endo-
telial ao se ligar na proteína C potenciali a a ativação 
da mesma pelo comple o trom ina-TM.3
 � Inibidor da via do fator tecidual (Tissue Factor 
Pathway Inhibitor – TFPI): TFPI inibe a ativa-
ção da coagulação dependente do fator tecidual ao 
interagir inicialmente com o fator a. comple o 
TFPI-fator a liga-se então ao fator a-fator te-
Figura 58.1 Inter-relações das células endoteliais na hemostasia. AT (Antitrombina), PC (Proteína C), TM (Trombomodulina), EPCR (Endo-
thelial Protein C Receptor – Receptor Endotelial da Proteína C), TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor – Inibidor da Via do Fator Tecidual), FT 
(Fator Tecidual), ON (Óxido Nítrico), PGI2 (Prostaciclina), PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor – Inibidor do Ativador de Plasminogênio), 
t-PA (tissue Plasminogen Activator – Ativador tecidual do Plasminogênio), PAF (Platelet Activating Factor – Fator de Ativação Plaquetária). 
573Capítulo 58 y Estrutura e Funções das Células Endoteliais e das Plaquetas
cidual, resultando na geração de um comple o ua-
tern rio (TFPI fator a-fator a-fator tecidual) 
o ual não possui atividade catalítica.4
Propriedades procoagulantes
Em circunstâncias normais, as plaquetas circulantes não 
interagem com o endotélio vascular. Da mesma forma em 
condiç es de integridade vascular o fator tecidual locali a-
-se nas camadas média e adventícia da parede do vaso, e, 
portanto não est em contato com o sangue circulante.
uando ocorre lesão vascular elementos da matri e -
tracelular que compõem o subendotélio e o fator tecidual 
são e postos ao sangue circulante iniciando a formação 
de um trom o na parede do vaso. esse processo as pla-
quetas aderem-se ao subendotélio, são ativadas e agregam-
-se umas às outras, através de proteínas de adesão, como 
o F e o fi rinog nio. fator tecidual ao ser e presso 
inicia a ativação da coagulação por meio da formação de 
um comple o com o fator a culminando na geração de 
trom ina e de fi rina.
Além da lesão vascular, estímulos como citocinas in-
amat rias e lipopolissacarídeos indu em a e pressão do 
fator tecidual na célula endotelial, resultando na ativação 
da coagulação.
Papel do endotélio na fibrinólise
s células endoteliais sinteti am componentes do sis-
tema fi rinolítico como o ativador tecidual do plasmino-
gênio (Tissue Plasminogen Activator – t-PA).1,2 t-PA forma 
um comple o com o plasminog nio na superfície do co-
gulo de fi rina ativando o plasminog nio em plasmina 
ue então degrada a rede fi rina. Por outro lado a célula 
endotelial também secreta o inibidor do ativador de plas-
minogênio (Plasminogen Activator Inhibitor – PAI-1), que é o 
principal inibidor do t-PA.1,2 
Interação do endotélio com células sanguíneas 
 endotélio vascular possui funç es ue vão além da 
emostasia. s células endoteliais e pressam moléculas de 
adesão ue regulam a adesão e a migração de leuc citos do 
intravascular para os tecidos.2 São e emplos de moléculas de 
adesão e pressas no endotélio vascular selectinas moléculas 
de adesão intercelular (Intercellular Adhesion Molecule – ICAM-
1, ICAM-2), molécula de adesão vascular (Vascular Adhesion 
Molecule – VCAM) e moléculas de adesão celular plaqueta-en-
dotélio (Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule – PECAM). 
Ademais, as células endoteliais participam da resposta imune 
através da apresentação antig nica aos linf citos T.2
PLAQUETAS
s pla uetas são fragmentos de megacari citos anuclea-
dos com forma discoide e volume de cerca de .6 Em 
condiç es normais as pla uetas estão em apro imadamente 
 mil a mil µ no sangue periférico. Estima-se ue 
o seu período de vida na circulação se a de a dias sen-
do ue aço fígado e medula ssea são os principais locais 
de remoção das pla uetas da circulação. pro imadamente 
um terço do total da massa pla uet ria encontra-se no aço.6 
pesar de apar ncia morfol gica simples na microscopia p-
tica as pla uetas são funcionalmente comple as permitin-
do-l es r pido recon ecimento da lesão vascular.
 Estrutura das plaquetas
 mem rana pla uet ria é rica em glicoproteínas e lípi-
des, sobretudo fosfolípides. Com relação distri uição fos-
folipídica as formas neutras estão locali adas principalmente 
na parte e terna da mem rana en uanto as ani nicas como 
a fosfatidilserina concentram-se internamente.6 Quando as 
plaquetas são ativadas, os fosfolípides carregados negativa-
mente são e postos oferecendo uma superfície ideal para a 
associação e a interação de diversos fatores da coagulação, 
processo ue culmina na geração de trom ina e de fi rina.7
 citoes ueleto contri ui para manter a forma discoide 
das plaquetas não ativadas, sendo composto por um siste-
ma circunferencial de microtúbulos de constituição protei-
ca e por filamentos de actina. s pla uetas contam tam ém 
com um sistema canalicular que começa na membrana plas-
m tica e ue permite o interc m io de su st ncias entre os 
compartimentos e tras e intracelulares. sistema tu ular 
denso proveniente do retículo endoplasm tico se uestra 
c lcio li erando-o na ativação pla uet ria.6
 citoplasma das pla uetas contém organelas como 
mitocôndrias, lisossomos e grânulos, denominados corpús-
culos densos e grânulos-α. s principais constituintes dos 
corpúsculos densos são Adenosina Difosfato (ADP), Ade-
nosina Trifosfato ( TP) serotonina pirofosfato e c lcio.6
 conte do dos gr nulos-α inclui proteínas presentes 
no plasma e ue não são necessariamente sinteti adas pe-
los megacari citos. sto por ue as pla uetas são capa es de 
incorporar proteínas plasm ticas em seus gr nulos-α. São 
inúmeros os constituintes dos grânulos-α, como proteínas 
de adesão (trom ospondina F fi rinog nio fi ronec-
tina, vitronectina e P-selectina), receptores de membrana 
(glicoproteína a) fatores de coagulação ( e 
) ini idores da fi rin lise (P - e α2-antiplasmina), 
anticoagulantes naturais (antitrom ina e proteína S) ui-
miocinas, albumina, imunoglobulinas, fatores de cresci-
mento e ini idores da angiog nese.
s licoproteínas ( Ps) e pressas na mem rana pla-
uet ria funcionam como receptores das proteínas de 
adesão e estão envolvidas em diversas etapas da função pla-
uet ria. São representadas principalmente pelo grupo das 
integrinas e das glicoproteínas ricas em leucina.9 Ta ela 
. mostra as principais Ps pla uet rias variaç es em 
suas nomenclaturas e as proteínas nas uais elas se ligam.
 Funções das plaquetas 
Formação do trombo plaquetário 
Em circunstâncias normais, as plaquetas circulantes não 
interagem com a parede do vaso porém ap s lesão vascular 
são capa es de responder rapidamente s propriedades trom-
574 Tratado de Hematologia
og nicas das células endoteliais. Frente lesão vascular ele-
mentos da matri e tracelular ue comp em o su endotélio 
são e postos. s pla uetas irão aderir ao su endotélio e se-
rão ativadas e agregadas umas às outras, culminado com a 
formação de um trom o na parede do vaso.
 u o sanguíneo tem papel fundamental na emos-
tasia sendo capa de in uenciar a din mica da formação 
do trom o. velocidade do sangue é menor pr imo 
parede do vaso uando comparada ao centro onde é maior. 
sto cria camadas ustapostas com diferentes velocidades de 
u o o ue gera uma espécie de atrito entre elas denomi-
nado shear stress.11 Em regi es onde alto shear stress, como 
nas pequenas artérias, arteríolas e artérias estenosadas, a 
interação inicial entre pla uetas e o F assume e trema 
import ncia para garantir a adesão pla uet ria ao su endo-
télio e o início da formação do trom o.7,12
p s lesão vascular e em locais de elevado shear stress, a 
adesão pla uet ria ao su endotélio ocorre por meio da in-
teração do receptor pla uet rio P com o F . 
ormalmente o F não interage com as pla uetas. En-
tretanto com a lesão vascular o F liga-se ao col geno 
e posto e so condiç es de elevado shear stress sofre mu-
danças em sua conformação e pondo o seu sítio de ligação 
para a P . Em regi es de ai o shear stress, 
o col geno é capa de mediar a adesão pla uet ria atra-
vés da interação com os receptores pla uet rios P a
a e P .9 Fi ronectina trom ospondina e laminina são 
e emplos de proteínas adesivas presentes na matri e tra-
celular envolvidas também na interação entre plaquetas e 
su endotélio.
 adesão desencadeia a ativação pla uet ria com o re-
crutamento de mais plaquetas para o local da lesão vascu-
lar. Uma ve ativadas as pla uetas passam a e pressar em 
sua superfície a P a.9 Em um fenômeno conhecido 
como agregação o F e o fi rinog nio formam pontes 
entre pla uetas ad acentes através da ligação com a P
a culminado com a formação do trom o pla uet -
rio.7,9,13 ini ição da função pla uet ria nessa etapa pode 
ser feita por meio de drogas que agem como antagonistas 
da P a como ci ima Eptifi atide e Tirofi an.7
 ativação pla uet ria é modulada por agonistas ue ao 
se ligarem em seus receptores, desencadeiam a liberação de 
constituintes dos gr nulos pla uet rios e a síntese de novos 
agonistas amplificando o fen meno de ativação.12 s prin-
cipais agonistas da ativação pla uet ria são representados 
pela trom ina DP trom o ano 2 serotonina col geno 
e epinefrina. Figura . resume as etapas da ativação 
pla uet ria.
s receptores pla uet rios associam-se a um sistema de 
proteínas presentes na membrana, denominadas proteínas 
.9,11 Uma ve ocorrida a interação entre o agonista e o 
receptor o sistema de proteínas ir promover a ativação 
de fosfolipases.9,11 principal via de ativação pla uet ria 
envolve a fosfolipase C ue idrolisa o Fosfatidilinositol 
da mem rana pla uet ria gerando v rios compostos lipí-
dicos que funcionam como segundos mensageiros, sendo 
os mais importantes o Diacilglicerol (D ) e o nositol-
-trifosfato ( P ).9,11
 D ativa a proteínocinase C o ue resulta na alte-
ração da conformação da P a tornando possível 
a ligação com proteínas de adesão como o fi rinog nio 
no processo de agregação pla uet ria.9,11 P liga-se 
em receptores de membrana do sistema tubular denso, 
promovendo a mo ili ação do c lcio intracelular. c l-
cio participa de diversas fases da hemostasia, envolvendo 
as pla uetas como a ativação do sistema contr til actina-
-miosina, que resulta na mudança da forma discoide para 
esférica e li eração do conte do dos gr nulos pla uet rios.
 c lcio tam ém contri ui para a ativação da fosfolipa-
se A2 li erando o cido ara uid nico da memrana fosfo-
lipídica. ciclo igenase transforma o cido ara uid nico 
em endoper idos ue são convertidos em trom o ane 2 
pela ação da trom o ane sintetase.12 ciclo igenase é o 
alvo da Aspirina, que promove a acetilação dos resíduos de 
serina inativando irreversivelmente a en ima e desta for-
ma ini indo a função pla uet ria.12
s receptores de DP na superfície da pla ueta são 
denominados P2Y1 e P2Y12, sendo que as tienopiridinas 
(Ticlopidina Clopidogrel e Prasugrel) são uma classe de 
inibidores dos receptores P2Y12 utili ados clinicamente 
por sua atividade antipla uet ria.12
A trombina é um dos mais potentes agonistas da função 
pla uet ria e ativa a pla ueta através da ligação e clivagem 
dos c amados receptores ativ veis por proteases (Protease-
-Activated Receptor – PAR), presentes na superfície da pla-
ueta. PAR1 e PAR4 são os receptores de trombina nas 
pla uetas umanas.12
 � Inibição da ativação plaquetária. principal me-
canismo ini idor da ativação pla uet ria é represen-
tado pelo MPc (adenosina monofosfato cíclico). 
prostaciclina liberada pelas células endoteliais ativa 
Ta be la 58 .1
  Glicoproteínas (GP) plaquetárias e suas principais pro-
teínas de adesão.
Glicoproteínas Proteínas de adesão
GP IIb/IIIa (αIIbβ3) Fibrinogênio, fator de von Willebrand
GP Ia/IIa (α2β1) Colágeno
GP Ib/V/IX Fator de von Willebrand
GP Ic/IIa (α5β1) Fibronectina
GP IV Trombospondina
αvβ3 Vitronectina
α6β1 Laminina
GP VI Colágeno
575Capítulo 58 y Estrutura e Funções das Células Endoteliais e das Plaquetas
a adenilciclase, que catalisa a formação do AMPc a 
partir do TP.6,9 aumento de MPc ir ini ir a 
li eração do c lcio citoplasm tico do sistema tu u-
lar denso e, dessa forma, impedir a ação de diversas 
en imas envolvidas na ativação pla uet ria.
A função plaquetária além da hemostasia
A plaqueta possui propriedades que vão além da he-
mostasia. s gr nulos-α são ricos não somente em fatores 
de coagulação mas em diversas proteínas associadas in a-
mação e angiog nese. Por e emplo a P-selectina presente 
nos grânulos-α ao ser e pressa na superfície da mem rana 
pla uet ria ap s ativação ir mediar a interação das pla-
uetas com diversas células como mon citos neutr filos 
linf citos e células endoteliais. demais os gr nulos-α são 
ricos em uimiocinas ue modulam a resposta in amat ria 
e fatores de crescimento ue participam da angiog nese. 
Como perspectiva, ressalta-se a necessidade de um melhor 
entendimento da função pla uet ria além da emostasia e 
de seu potencial significado clínico.
Figura 58.2 Ativação plaquetária. PG (Proteína G), FLC (Fosfolipase C), DG (Diacilglicerol), IP3 (Inositol-trifosfato).
 1. S ami P odgers M. Endot elium angiogenesis and t e regulation of emostasis. n reer P Foerster odgers 
M Paras evas F lader r er D et al. intro e s Clinical Hematolog . t ed. P iladelp ia ippincott illiams 
 il ins . p. - .
 2. it- ufella H Maur E e ou S uidet ffenstadt . T e endot elium p siological functions and role in mi-
crocirculator failure during severe sepsis. ntensive Care Med. ( ) - .
 3. Da l c illoutrei . T e anticoagulant protein C pat a . FE S ett. ( ) - .
 4. Cra le T ane D . T e aemostatic role of tissue factor pat a in i itor. rterioscler T rom asc iol. 
( ) - .
R EF ERÊNC IA S B IBL IOGRÁ F ICA S
576 Tratado de Hematologia
 5. Furie Furie C. Mec anisms of t rom us formation. Engl Med. ( ) - .
 6. Calverle DC T ienelt CD. Platelet structure and function in emostasis and t rom osis. n reer P Foerster od-
gers M Paras evas F lader r er D et al. intro e s Clinical Hematolog . t ed. P iladelp ia ippincott 
illiams il ins . p. - .
 7. en erg EC Mei ers C evi M. Platelet-vessel all interaction in ealt and disease. et Med. ( ) - . 
 8. lair P Flaumen aft . Platelet alp a-granules asic iolog and clinical correlates. lood ev. ( ) - .
 9. ennings . ole of platelets in at erot rom osis. m Cardiol. ( Suppl) - .
10. uggeri M. Platelet ad esion under o . Microcirculation. ( ) - .
11. arga-S a o D Pleines ies andt . Cell ad esion mec anisms in platelets. rterioscler T rom asc iol. 
( ) - .
12. ngiolillo D Ueno M oto S. asic principles of platelet iolog and clinical implications. Circ . ( ) - .
13. u ttens P T i s T Dec m n H roos . Platelet ad esion to collagen. T rom es. (Suppl ) S -S .
Fisiologia da Coagulação, Fibrinólise e Controle da Coagulação
Suely Meireles Rezende
c a p í t u l o 59
INTRODUÇÃO 
Coagulação refere-se ao processo que leva à formação 
de fi rina. Hemostasia refere-se coagulação fisiol gica ue 
ocorre em resposta ao dano vascular. Trombose é o processo 
de coagulação patol gica com formação de um co gulo loca-
li ado ue pode c egar a ocluir o vaso. Fibrinólise refere-se 
ao processo de dissolução do co gulo e atua so re a fi rina 
formada.1
rios componentes participam do processo de coagu-
lação dentre os uais as proteínas plasm ticas ( imog nios 
de serinoproteases e cofatores) células (pla uetas endotélio 
e outras células sanguíneas) e íons (principalmente o c lcio)2 
(Ta ela . ). s serinoproteases são su st ncias similares s 
Tab e la 5 9 .1
  Lista de proteínas envolvidas no processo da coagulação e controle da coagulação com respectivas localizações cromos-
sômicas, nível hemostático, meia-vida e função. (N/A, não se aplica).
Componente
Localização 
cromossômica
Nível 
hemostático Meia-vida Função
Fator I (Fibrinogênio) 4 50 mg/dL 4-6 dias Precursor
Fator II (Protrombina) 11 20% 2-3 dias Zimogênio
Fator III (Fator tecidual) 1 N/A N/A Cofator
Fator IV (Íon cálcio) N/A N/A N/A Cofator
Fator V (Fator lábil ou Pró-acelerina) 1 25% 12-36 horas Pró-cofator
Fator VII (Fator estável ou Pró-convertina) 13 20% 4-6 horas Zimogênio
Fator VIII (Fator anti-hemofílico) X 30% 8-12 horas Pró-cofator
Fator IX (Fator de Christmas) X 30% 1-2 dias Zimogênio
Fator X (Fator de Stuart-Prower) 13 25% 30 horas Zimogênio
Fator XI (Antecedente Tromboplastina Plasmática) 4 25% 2-3 dias Zimogênio
Fator XIII (Fator estabilizante da fibrina) 1, 6 2-3% 7-10 dias Zimogênio
Fator de von Willebrand 12 50% 30 horas Carreador
Trombomodulina 20 N/A N/A Cofator
Antitrombina 1 12-18 horas Inibidor
Proteína C 2 4-6 horas Inibidor, zimogênio
Proteína S 3 60 horas Inibidor, cofator 
577
578 Tratado de Hematologia
proteases digestivas (tripsina e uimiotripsina) do ponto de vis-
ta funcional e estrutural ue necessitam ser convertidas de sua 
forma inativa ( imog nio) para sua forma en imaticamente 
ativa através de prote lise parcial. s células são componentes 
fundamentais para o processo de coagulação. Sua mem rana 
oferece superfície fosfolipídica para ancoramento de proteínas 
e amplificação da coagulação (comple os tenase e protrom i-
nase) na presença dos íons c lcio.3 Dessa forma o processo 
da coagulação tem a potencialidade de amplificar um pe ueno 
estímulo inicial em um tampão emost tico composto por fi-
rina e pla uetas ativadas. Esse processo é din mico e envolve 
tr s etapas iniciação amplificação e propagação.4 
 regulação da coagulação ocorre em diferentes níveis 
sendo classificada em tr s vias por regulação da coa-
gulação ocorre em diferentes níveis e envolve tr s vias da 
Proteína C (PC) da ntitrom ina ( T) e do ni idor da 
ia do Fator Tecidual ( FT).
COAGULAÇÃO
 Iniciação 
 etapa ue d início coagulação ocorre em resposta 
ao dano vascular ue e p e o su endotélio ao sangue. s 
pla uetas aderem ao local danificado por meio de v rias 
interaç es. fator de von ille rand (Fv ) ue normal-
mente circula no plasma pode ligar-se ao col geno e posto 
da matri e tracelular e licoproteína ( p) presente 
na superfície pla uet ria. Uma ve pr imas ao su endo-
télio as pla uetas se ligam ao col geno pela p . Essa 
ligação promove uma sinali ação em cascata e ativação das 
integrinas pla uet rias ue mediam a ligação das pla uetas 
com o su endotélio (adesão pla uet ria).6 
Paralelamente ao processo pla uet rioo Fator Tecidual 
(FT) presente no su endotélio é e posto e se liga ao F 
circulante no plasma. FT é uma glicoproteína transmem-
rana com altos níveis de e pressão no coração cére ro pul-
mão testículos placenta e rins.6 FT atua como receptor e 
cofator para o F . Uma ve comple ados o F é rapida-
mente convertido a F ativado (F a) e o comple o FT
F a resultante ativa os fatores e .7 s fatores a e a 
possuem distintas e separadas funç es na iniciação da coagu-
lação. F a se liga ao F a e converte pe uenas uantida-
des de protrom ina em trom ina. fonte do F a para essa 
reação parece ser proveniente dos gr nulos α das plaquetas 
aderidas. uantidade de trom ina inicialmente gerada é in-
suficiente para a formação do co gulo mas é suficiente para 
retroalimentar a coagulação através da ativação dos fatores 
 e e de receptores da superfície pla uet ria.
 Amplificação
 etapa de amplificação inicia-se a partir do efeito de pe-
uenas uantidades de trom ina gerada na etapa de iniciação 
so re os receptores pla uet rios e fatores da coagulação. 
ação da trom ina so re as pla uetas ocorre de diversas for-
mas. trom ina liga-se avidamente a p . Mediante essa 
ligação a trom ina sofre uma alteração conformacional ue 
permite a clivagem dos receptores tivadores de Protease 
Pla uet ria (P ) pela trom ina. PAR são proteínas trans-
mem ranas presentes nas pla uetas. interação da trom i-
na com o PAR- engatil a um processo de sinali ação em 
cascata ue resulta na ativação pla uet ria. Essa ativação 
leva a v rias alteraç es tais como (i) mudança no citoes ue-
leto pla uet rio com modificação da forma da pla ueta (ii) 
aumento da e pressão de Fosfatidilserina (FS) na superfície 
e terna da pla ueta fato crucial para o incremento da ativi-
dade coagulante. FS é um fosfolípide normalmente pre-
sente na porção interna da mem rana pla uet ria. uando 
as pla uetas são ativadas a FS migra para a porção e terna 
da mem rana permitindo a formação dos comple os de 
amplificação da coagulação os comple os tenase e protrom-
inase (Figura . ). Esses comple os são formados pela 
congregação de fatores cofatores e íons na superfície das 
pla uetas (iii) desgranulação pla uet ria com li eração dos 
conte dos dos gr nulos α e denso. conte do dos gr nulos 
densos em especial o Difosfato de denosina ( DP) e erce 
uma retroalimentação positiva nas pla uetas ad acentes para 
promover ativação pla uet ria adicional. F parcialmente 
ativado presente nos gr nulos α é rapidamente convertido 
para a forma completamente ativa por ação da trom ina ou 
do F a.
a etapa de amplificação a trom ina age principalmente 
através da ativação do F e do F pla uet rio ou F plas-
m tico ligado a pla uetas. ação da trom ina so re o F 
ativa-o e promove sua dissociação do Fv . ssim a etapa de 
amplificação resulta na geração de pla uetas ativadas ue pos-
suem os cofatores a e a ligados em sua superfície.2-4
 Propagação
s pla uetas ativadas untamente com os cofatores a e 
a ligados em sua superfície funcionam como plataforma 
para o ancoramento de proteínas e formação dos comple os 
tenase e protrom inase na superfície pla uet ria. F a for-
mado durante a etapa de iniciação liga-se s pla uetas ativadas 
de duas formas dependente e independente do F a. a 
ação dependente do F ocorre a formação do comple o 
F a a (comple o tenase) ue ativa o F na superfície 
pla uet ria. F a ligado a pla ueta forma um comple o 
com o F a tam ém ligado a pla ueta (comple o protrom i-
nase) ue é capa de converter protrom ina em trom ina.2-4
 trom ina cliva o fi rinog nio e ao li erar dois pe-
uenos radicais aminados das su unidades α e β (fi rino-
péptides e ) converte o fi rinog nio em mon meros 
de fi rina. Esses mon meros se agregam espontaneamente 
em protofi rilas. Por ltimo a trom ina ativa o F ue 
esta ili a essas protofi rilas e torna o co gulo est vel.1
dicionalmente a trom ina ativa o F na superfície 
pla uet ria através de retroalimentação positiva.8 F a 
pode ativar o F a aumentando assim a geração de F a.8 
inda a trom ina pode clivar PAR-4 contri uindo assim 
para mudanças na forma da pla ueta e maior esta ili ação 
do co gulo.
579Capítulo 59 y Fisiologia da Coagulação, Fibrinólise e Controle da Coagulação
Fibrinólise
 fi rin lise refere-se ao processo de lise do co gulo. 
corre pela ação do sistema fi rinolítico ue atua so re a fi-
rina formada envolvendo v rias proteínas ( ) a proen ima 
inativa Plasminog nio (Pg) ( ) seus respectivos ativadores 
o ativador do plasminog nio tecidual (t-P ) e o ativador de 
Plasminog nio urocinase (u-P ) ( ) os ini idores da ativação 
de plasminog nio ni idor do tivador de Plasminog nio- 
(P - ) e o ni idor do tivador de Plasminog nio- (P -
) ( ) os ini idores da plasmina a α2-antiplasmina (α2- P) 
e a α2-Macroglo ulina (α -M ) e ( ) o ini idor do sistema 
fi rinolítico denominado ini idor Fi rinolítico tivado pela 
Trom ina (T F ) (Figura . ). 
 fi rin lise se inicia uando o Pg circulante se adere 
ao co gulo e é convertido em plasmina através da ação do 
tP li erado pelo endotélio vascular. fi rina uma ve 
formada atua como cofator para a conversão de Pg em 
plasmina o principal mediador da fi rin lise. plasmina 
cliva os resíduos de lisina das cadeias e da molécula de fi-
rina resultando na formação de produtos de degradação 
da fi rina. Essa estrutura de fi rina alterada dei a e posta 
a porção car o i-terminal dos resíduos de lisina ue propi-
ciam sítios adicionais para a ligação de plasmina e t-P ue 
contri uem para a propagação da fi rin lise.
 regulação da fi rin lise ocorre principalmente através 
da ação do P - da α - P e do T F . P - é pro-
du ido pelo endotélio vascular e pla uetas e ini e o t-P e 
u-P . α - P ini e a ação da plasmina. a presença de 
Trom omodulina (TM) o T F ue é ativado pela trom-
ina ini e a fi rin lise através da modificação do su strato 
da fi rina. ssim o T F a elimina os resíduos C-terminais 
de arginina e lisina da fi rina parcialmente degradada re-
sultando em menor ligação e ativação do Pg na superfície 
da fi rina.
REGULAÇÃO DA COAGULAÇÃO
 controle da coagulação envolve diferentes vias 
em níveis diversos do processo da coagulação (Figura 
. ) (i) FT. Essa via regula a fase inicial da etapa de 
iniciação da coagulação. FT se liga e ini e o F a 
ue se encontra ligado ao comple o FT-F a. Se ina-
tivado pelo FT o F a somente pode ser produ ido 
Figura 59.1 Representação esquemática do processo de coagulação in vivo.
A coagulação se inicia após dano vascular e exposição do fator tecidual. As setas curvas em cor cinza representam as vias de ativação; as 
setas em cor vermelha representam as vias de retroativação dos fatores V, VIII e IX pela trombina e da ativação do fator XIII.
Abreviações: a: ativado; FT: Fator Tecidual.
580 Tratado de Hematologia
via comple o F a a11 (ii) T. T é o ini idor 
prim rio da trom ina assim como de v rias outras pro-
teases ativadas (fatores a a a a e calicreína) 
especialmente uando essas proteínas não estão ligadas 
aos seus respectivos cofatores. T é um ini idor fra-
co da maioria das proteases mas sua ação é acelerada em 
mais de mil ve es pela eparina ou su st ncias similares 
presentes na superfície das células endoteliais e (iii) PC. 
Essa via ini e os cofatores a e a. PC é um 
imog nio dependente da vitamina ue tem como 
receptor uma proteína transmem rana a TM 14 que tam-
ém interage com a trom ina. eceptor Endotelial 
da PC ( EPC) aumenta a ativação da PC pelo comple o 
trom ina TM ue ativa a PC. PC ativada (PCa) ao ser 
li erada do comple o inativa os cofatores a e a. 
Proteína S (PS) outra proteína dependente da vitamina 
 atua como cofator da PCa acelerando a inativação 
dos cofatores a e a. PS livre pode ainda ini ir 
o comple o tenase e protrom inase independentemente 
da PC (Figura . ).
utra proteína anticoagulante cu a ação foi recente-
mente esclarecida é a Proteína(P ). Esta é um imog -
nio dependente da vitamina ue atua como cofator para 
o ini idor de protease dependente da P ( P ) ue é um 
ini idor específico do fator a (Figura . ). ini ição do 
fator a pela P é incrementada em cerca de mil ve es 
pela P na presença de c lcio e F .17 
  Considerações sobre as vias intrínseca e 
extrínseca e sobre o modelo de cascata de 
coagulação
Durante muitos anos o modelo da coagulação era com-
preendido como uma se u ncia de reaç es proteolíticas 
em cascata com a participação somente de componentes 
proteicos.18 Entretanto estudos clínicos e o servaç es 
e perimentais recentes demonstraram ue as reaç es de 
coagulação ocorrem como processos simult neos nas su-
perfícies celulares tal como descrito nas sess es anterio-
res deste capítulo.4 s componentes das denominadas vias 
e trínseca e intrínseca participam da iniciação e propaga-
ção da coagulação respectivamente assumindo papéis dis-
tintos e complementares. Situaç es ue reforçam o modelo 
celular são (i) a ine ist ncia de tend ncia emorr gica nas 
defici ncias dos fatores pré-calicreína e cininog nio de 
alto peso molecular (ainda ue esses componentes alterem 
significativamente os ensaios de coagulação in vitro em es-
pecial o tempo de trom oplastina ativado TPP ) (ii) a 
tend ncia emorr gica nas defici ncias de fatores e 
 considerando ue a via e trínseca intacta poderia ser 
um camin o alternativo mediante um desvio e (iii) a ocor-
r ncia de emorragia em pacientes com defici ncia de fator 
 apesar de a via intrínseca estar preservada. Essas o -
servaç es demonstram ue é pouco prov vel ue as vias in-
trínseca e e trínseca operem de modo independente in vivo.4
Figura 59.2 Representação esquemática da degradação da fibrina pelo sistema fibrinolítico. O plasminogênio é ativado pelo t-PA ou pelo 
u-PA, que são regulados pelo PAI-1. A plasmina degrada fibrina e é regulada pela α2-AP. A trombina converte fibrinogênio em fibrina, ativa 
TAFI, que inibe a fibrinólise. A ativação do TAFI é acelerada pela trombomodulina. As linhas pontilhadas indicam inibição e as linhas cheias 
ativação das vias.
Abreviações: t-PA, ativador de plasminogênio tecidual; u-PA: ativador de Plasminogênio urocinase; PAI-1: inibidor do ativador de 
Plasminogênio 1; α2-AP: α2-Antiplasmina; PDF: Produto de Degradação da Fibrina; TAFI: Inibidor Fibrinolítico Ativado pela Trombina; 
TM: Trombomodulina.1
581Capítulo 59 y Fisiologia da Coagulação, Fibrinólise e Controle da Coagulação
  Considerações sobre o endotélio vascular 
e plaquetas
 endotélio apresenta um papel crucial na emostasia. 
 superfície luminar do endotélio normal e i e proprieda-
des antitrom ticas em função da (i) e posição de glicosa-
minas semel antes a eparina carregadas negativamente e 
fosfolípides neutros na camada e terna das mem ranas das 
células (ii) secreção de ini idores de pla uetas incluindo 
prostaciclinas e ido nítrico (iii) secreção de ini idores da 
coagulação como TM PS e FT e (iv) secreção de ativa-
dores da fi rin lise como o u-P e t-P . uando ativa-
das por lesão tecidual ou estímulo agressivo como citocinas 
in amat rias endoto inas ou ip ia as propriedades an-
titrom ticas das células endoteliais convertem-se em pro-
priedades protrom ticas caracteri adas pela e posição de 
FT fosfolípides ani nicos na superfície e terna da mem-
rana celular secreção de ativadores de pla uetas e posi-
ção de receptores para fatores de coagulação e cofatores e 
secreção de ini idores da fi rin lise. Por outro lado o su-
endotélio possui componentes altamente trom og nicos 
tais como col geno Fv e outras moléculas envolvidas na 
adesão agregação pla uet ria. 
s pla uetas são células discoides anucleadas com mem-
rana citoplasm tica trilaminar constituída por icamada 
fosfolipídica enri uecida de colesterol glicolipídeos e gli-
coproteínas ue atuam como receptores. nternamente as 
pla uetas são constituídas por um comple o sistema de 
mem ranas organelas e gr nulos denso e α que possuem 
papel crítico na função pla uet ria. Mais de tre entas proteí-
nas são integrantes dos gr nulos pla uet rios. s gr nulos 
densos cont m principalmente DP Trifosfato de denosi-
na ( TP) serotonina e c lcio. s gr nulos α cont m dentre 
outros componentes Fv fator pla uet rio o fator de 
crescimento derivado de pla ueta fi rinog nio fi ronecti-
na vitronectina trom ospondina fator e P-selectina.
Figura 59.3 Representação esquemática do controle da coagulação.
As três principais vias de controle da coagulação são: a da proteína C/proteína S, antitrombina e do inibidor da via do fator tecidual. As 
linhas pontilhadas indicam inibição e as linhas cheias e curvas ativação das vias.
Abreviações: a: ativado; FT: Fator Tecidual; IVFT: Inibidor da Via do Fator Tecidual; PC: Proteína C; PS: Proteína S; AT: Antitrombina; 
PZ: Proteína Z; REPC: Receptor Endotelial da Proteína C; TM: Trombomodulina.
582 Tratado de Hematologia
 1. i en DC i nen H . e insig ts into t e molecular mec anisms of t e fi rinol tic s stem. T rom Haemost. 
- .
 2. Mann rummel- iedins rfeo T utenas S. Models of lood coagulation. lood Cells Mol Dis. - .
 3. Da l c . lood coagulation. ancet. - .
 4. Monroe DM Hoffman M. at does it ta e to ma e t e perfect clot rterioscler T rom asc iol. - .
 5. Da l c . lood coagulation and its regulation anticoagulant pat a s genetic pat ogenesis of leeding and 
t rom otic diseases. ntern Med. - .
 6. Mann van t eer C Ca t ern utenas S. T e role of t e tissue factor pat a in initiation of coagulation. lood 
Coagul Fi rinol sis. S - .
 7. anner D D rc C ene C in ler F u a onigs erg H et al. T e cr stal structure of t e comple of 
lood coagulation factor a it solu le tissue factor. ature. - .
 8. ailani D ro e . Factor activation in a revised model of lood coagulation. Science - .
 9. Collen D. T e plasminogen (fi rinol tic) s stem. T rom Haemost. - .
10. a ar Morser es eim M. T F or plasma procar o peptidase couples t e coagulation and fi rinol tic cas-
cades t roug t e t rom in-t rom omodulin comple . iol C em. - .
11. ro e . Tissue factor pat a in i itor. T rom Haemost. - .
12. oedam Mei ers C Si ma ouma . nactivation of uman factor activated protein C. Cofactor acti-
vit of protein S and protective effect of von ille rand factor. Clin nvest. - .
13. Su u i Sten o Da l c Teodorsson . nactivation of uman coagulation factor activated protein C. 
iol C em. - .
14. Dittman Ma erus P . Structure and function of t rom omodulin a natural anticoagulant. lood. - .
15. ardiner E Mc ann M erridge C Fulc er C immerman TS riffin H. Protein S as a cofactor for activated 
protein C in plasma and in t e inactivation of purified factor c. Circulation. .
16. e ende SM Simmonds E ane D . Coagulation in ammation and apoptosis different roles for protein S and t e 
protein S C inding protein comple . lood. - .
17. E . Protein -dependent regulation of coagulation. T rom Haemost. - .
18. Davie E Fu i a a isiel . T e coagulation cascade initiation maintenance and regulation. ioc emistr . 
- .
19. om eli T Mueller M Hae erli . nticoagulant properties of t e vascular endot elium. T rom Haemost. 
- .
20. Furie Furie C. Mec anisms of t rom us formation. Engl Med. - .
RE FERÊNC IA S B IBL IOGRÁF ICA S
Avaliação Laboratorial da Hemostasia
Dayse Maria Lourenço
c a p í t u l o 60
INTRODUÇÃO
O objetivo da avaliação laboratorial da coagulação san-
guínea é identificar as causas e definir a intensidade do 
defeito da hemostasia responsável tanto por doenças he-
morrágicas como trombóticas, além de ser útil na moni-
torização de terapêutica antitrombótica. Ela é realizada in 
vitro o ue a torna distante do processo fisiol gico mas 
útil do ponto de vista prático. A exatidão do diagnóstico 
depende da qualidade do laboratório que realiza os exames 
e é recomendável que seja um laboratório especializado em 
hemostasia, onde existam pessoal e rotinavoltados para o 
diagnóstico de monitorização de doenças hemorrágicas ou 
trombóticas. A evolução tecnológica vem proporcionando 
o desenvolvimento de novas metodologias e, principalmen-
te, assegurando melhor qualidade dos testes, com aparelhos 
automatizados que eliminam muitos erros devidos à mani-
pulação da amostra ou mesmo interpretação do resultado. 
É importante que se oriente o diagnóstico, evitando-se so-
licitar “coagulograma completo”, mas escolhendo sim os 
testes para avaliar com precisão o tipo de doença hemor-
rágica ou trombótica que o paciente apresenta. As técnicas 
que podem ser divididas de acordo com o processo que 
avaliam: a hemostasia primária, a coagulação propriamente 
dita os sistemas reguladores da coagulação e a fi rin lise.
Os testes usados na avaliação da hemostasia podem ser 
classificados em funcionais ou imunol gicos. s funcio-
nais levam em conta a atividade da proteína a ser testada, 
enquanto os imunológicos detectam sua presença com 
ase em anticorpos específicos independentemente de sua 
função. Entre os métodos funcionais citam-se os métodos 
coagulométricos e os métodos amidolíticos que usam subs-
tratos cromogênicos. Os métodos imunológicos são a imu-
noeletroforese e o Imuno-Enzima-Ensaio (ELISA).
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
A hemostasia primária envolve a interação das pla-
quetas com componentes do endotélio vascular e com 
proteínas plasmáticas como o fator de von Willebrand. Os 
testes relacionados à hemostasia primária são: tempo de 
sangramento, contagem de plaquetas e avaliação da função 
plaquetária (Tabela 60.1).
A contagem de plaquetas é geralmente feita em san-
gue total anticoagulado com EDTA, usando-se contadores 
automáticos de células. Esses aparelhos são capazes ainda 
de avaliar a distribuição do volume plaquetário, observando 
a presença de plaquetas grandes, regenerativas. A enumera-
ção das plaquetas pode ser feita também em lâmina, pelo 
método de Fonio, cuja precisão é menor, mas permite a 
análise da morfologia plaquetária. A observação da lâmina 
também permite descartar a falsa trombocitopenia, uma 
aglutinação plaquetária que ocorre in vitro e que é induzida 
pela presença do EDTA, com a participação de proteínas 
plasmáticas.1,2 
O tempo de sangramento é a medida da função pla-
quetária in vivo. Consiste na realização de uma perfuração 
com cerca de 1 mm de profundidade, de modo a lesar ape-
nas pequenos vasos, onde atuam os processos envolvidos 
na hemostasia primária. O tempo de sangramento de 
Duke é realizado preferencialmente no lóbulo da orelha, 
pois a polpa digital é mais sujeita a variações determinadas 
pelo tônus vascular. É um teste pouco sensível, sendo pro-
longado em alterações importantes da função plaquetária 
ou em trombocitopenias graves. Para melhorar a sensibili-
dade do tempo de sangramento, desenvolveu-se a técnica 
de Ivy ue é feita no ante raço com o manguito de esfig-
moman metro insu ado a mm de merc rio reali ando 
um corte padronizado com lâmina especial. O objetivo é 
tornar o método mais sensível e útil nos estudos de altera-
ção da função plaquetária como trombopatias e doença de 
von Willebrand.3
O tempo de sangramento estará prolongado em casos 
de trombocitopenia. Habitualmente esse prolongamento é 
proporcional à redução do número de plaquetas. Entretan-
to, em pacientes com trombocitopenia autoimune, o tempo 
de sangramento é desproporcionalmente curto re etindo 
583
584 Tratado de Hematologia
tes vias de ativação plaquetária in vitro. O método é baseado 
na medida da formação de agregados de plaquetas após sua 
exposição a um agente agregante. Essa medida é realizada 
em um agregômetro, que é um aparelho espectrofotométri-
co capaz de medir a variação da transmissão de luz através 
de uma suspensão de plaquetas, quando estas se agregam na 
presença de agonistas. Há vários agonistas usados na práti-
ca: o colágeno, o ADP, a adrenalina, o ácido araquidônico e 
a trombina. O resultado do teste é habitualmente expresso 
em porcentagem de agregação, que traduz a quantidade de 
transmissão de luz e, portanto, da formação de agregados. 
A ristocetina não é agente agregante plaquetário, pois pro-
duz apenas aglutinação das plaquetas na presença de fator 
de von Willebrand e da glicoproteína Ib da membrana pla-
quetária, sendo útil na investigação da doença de von Wille-
brand e na púrpura de Bernard-Soulier. A utilidade do teste 
de agregação pla uet ria é identificar o local do defeito da 
hemostasia primária, já detectado através de história clínica 
Tabe la 60 .1
  Testes que avaliam a hemostasia primária e a coagulação.
Teste O que avalia
Hemostasia primária
Tempo de sangramento Avaliação global da hemostasia primária
Contagem de plaquetas Número de plaquetas e volume plaquetário
Testes automatizados Avaliação global da hemostasia primária
Resposta a antiagregantes plaquetários
Agregação plaquetária Resposta plaquetária a agentes agonistas
Citometria de fluxo Trombopatias congênitas
Agregação plaquetária
Fator de von Willebrand Diagnóstico da doença de von Willebrand
Coagulação – Métodos coagulométricos
Tempo de Protrombina (TP) Fatores VII, X, II e Fibrinogênio
Tempo da Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA) Fatores XII, XI, IX, VIII, X, II e Fibrinogênio
Calicreína e cininogênio de alto peso molecular
Tempo de Trombina (TT) Fibrinogênio e polimerização da fibrina
Dosagem de fibrinogênio Fibrinogênio
Dosagem de fatores Atividade plasmática de fatores específicos
Pesquisa de anticoagulante circulante Distingue deficiência de fator da presença de inibidor
Fragmento 1+2 da protrombina
Fibrinopeptídeo A
Detecta ativação da coagulação
Testes globais da coagulação
Tromboelastografia
Tromboelastometria
Avaliação global da coagulação e da fibrinólise
Teste da geração da trombina Avalia capacidade de gerar trombina
a função exacerbada das plaquetas jovens em circulação. O 
tempo de sangramento é um teste usado no screening pré-
-operatório em muitos centros. É importante lembrar que 
a sensibilidade da técnica de Duke é baixa, podendo dei-
xar de detectar alterações da hemostasia primária capazes 
de provocar sangramento intraoperatório. Em caso de pa-
cientes com história de sangramento anormal, é imperativo 
a realização do tempo de sangramento de Ivy, caso o de 
Duke seja normal.
Atualmente estão disponíveis equipamentos capazes de 
reproduzir as condições avaliadas pelo tempo de sangra-
mento, com maior reprodutibilidade e sensibilidade, subs-
tituindo-o com vantagem. Eles utilizam pequeno volume 
de sangue total citratado, o que facilita a automação. Esses 
analisadores de função plaquetária estão disponíveis em um 
número ainda pequeno de laboratórios.5,6
O estudo da agregação plaquetária é útil na avaliação 
da função das plaquetas, através da exploração de diferen-
585Capítulo 60 y Avaliação Laboratorial da Hemostasia
e prolongamento do tempo de sangramento. Embora mui-
to pesquisado, o papel da hiperagregação plaquetária no 
diagnóstico de doenças trombóticas é precário.7
O aparecimento da citometria de flu o permitiu apro-
fundar o estudo das plaquetas, usando-se anticorpos contra 
glicoproteínas que são expostas apenas na plaqueta ativa-
da, como a P-selectina, além de permitir o diagnóstico das 
trom opatias por defici ncia de determinadas glicoproteí-
nas da membrana plaquetária, como a IIbIIa na púrpura 
de Glanzmann e o complexo IbIX na púrpura de Bernard-
-Soulier. citometria de u o permite ainda a numeração 
de plaquetas recém-lançadas na circulação, as plaquetas re-
ticuladas usando corante específico o ue possi ilita esti-
mar o ritmo de produção das plaquetas.8
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
Para o estudo dos componentes plasmáticos, utiliza-se o 
plasma livre de hemácias, glóbulos brancos e plaquetas, ou o 
chamado plasma pobre em plaquetas, obtido a partir do san-
gue total colhido na presença de um anticoagulante. A cole-
ta de sangue para o estudo da coagulação deve ser a menos 
traumática possível, com o mínimo de estase venosa, pois 
aprópria punção venosa leva à exposição de fator tecidual, 
capaz de ativar a coagulação. O anticoagulante é o citrato de 
sódio e a proporção entre o volume de anticoagulante e o 
volume de sangue total é padronizada, pois os testes coagu-
lométricos são baseados no tempo que o plasma leva para 
coagular, a partir do momento em que se adiciona o cloreto 
de cálcio, o qual vai repor esse íon que é quelado pelo anti-
coagulante. A proporção padronizada entre o sangue e o 
anticoagulante é de 9:1, ou seja, 4,5 mL de sangue total 
para 0,5 mL de citrato. Essa proporção é válida para indi-
víduos com emat crito normal isto é por volta de . 
Se o paciente tiver emat crito de por e emplo o vo-
lume de citrato deve ser proporcionalmente reduzido, para 
que se mantenha a mesma proporção de anticoagulante. O 
sangue citratado é centrifugado para obtenção do plasma 
pobre em plaquetas, a 3000 rpm durante 15 minutos. A de-
mora no processamento da amostra de sangue total ou na 
realização dos testes com o plasma é sempre prejudicial à 
boa qualidade do exame, especialmente naqueles pacientes 
que estejam recebendo heparina, pois a ativação in vitro das 
pla uetas leva li eração do fator pla uet rio ue tem 
ação anti-heparina e que pode falsear os resultados dos tes-
tes, levando a erros no controle do tratamento.
inda ue fisiologicamente a ativação da coagulação 
não se dê pelas vias intrínseca ou extrínseca, essa designação 
ainda é útil na avaliação laboratorial da hemostasia, pois os 
testes coagulométricos são sensíveis a determinados fatores 
apenas, o que os torna úteis na detecção das doenças hemor-
rágicas e na monitorização de tratamento antitrombótico.9 
Os métodos coagulométricos baseiam-se na formação do 
co gulo de fi rina ue pode ser visuali ado no tu o nas téc-
nicas manuais, ou detectado fotometricamente, através dos 
aparelhos denominados coagulômetros. Os métodos coa-
gulométricos são: Tempo de Protrombina (TP), tempo de 
Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), Tempo de Trombi-
na (TT), pesquisa de anticoagulante circulante, dosagem de 
fi rinog nio e dosagem de fatores (Figura . ).
Figura 60.1 Fatores da coagulação avaliados pelo Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) e pelo 
Tempo de Trombina (TT).
586 Tratado de Hematologia
O tempo de protrombina, ou TP, consiste na de-
terminação do tempo de formação do co gulo de fi rina 
após a adição de tromboplastina tecidual (fator III) e de 
cálcio, o que promove a ativação do fator VII, seguida da 
ativação do fator X, iniciando a via comum da coagula-
ção. Dessa forma, o TP mede os fatores envolvidos na 
via extrínseca e na via comum, sendo independente da 
via intrínseca. O TP depende do nível dos fatores vitami-
na K dependentes (II, VII e X), sendo o teste usado no 
controle de pacientes em uso de anticoagulantes orais. O 
TP pode ser expresso pela Relação (R) do tempo obtido 
com o plasma do doente e o tempo de um pool de plasmas 
de indivíduos normais. O TP pode ainda ser expresso em 
Atividade de Protrombina (AP). Em pacientes recebendo 
drogas antivitamina K, o nível de anticoagulação é medi-
do de forma diversa por diferentes reagentes e precisou-se 
padronizar os resultados, de modo a se estabelecer uma 
zona terapêutica comum e utilizável por todo o mundo. 
Essa padronização é feita por meio da determinação do 
Índice de Sensibilidade Internacional de cada trom-
boplastina, chamado ISI, com o qual pode-se calcular o 
c amado ( ue significa Razão Normatizada Inter-
nacional) e corresponde à relação do TP do dente com o 
TP do normal, caso se houvesse utilizado a tromboplasti-
na de referência. Assim, qualquer que seja a sensibilidade 
do reagente utilizado, o nível de anticoagulação, avaliado 
pelo RNI, é sempre o mesmo.10 
O Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado 
(TTPA) consiste na determinação do tempo de coagulação 
do plasma após adição de um ativador da fase de conta-
to da coagulação e de cefalina, que substitui o fosfolipídeo 
da membrana plaquetária. O TTPA é sensível ao nível dos 
fatores da via intrínseca e da via comum. Ele é bastante 
sensível à presença de heparina, sendo o teste de escolha 
para a sua monitorização. O resultado deve ser expresso 
pela relação entre o tempo obtido para o doente e o tempo 
do normal do dia. Os valores em segundos variam com o 
ativador e a cefalina utilizados, de modo que a expressão 
dos resultados em segundos não é recomendada.11 
O tempo de trombina é obtido após adição de trombi-
na em baixa concentração ao plasma puro, de maneira que 
o tempo de coagulação é in uenciado pela concentração de 
fi rinog nio e pela presença de ini idores da formação de 
fi rina tais como a eparina.
Na presença de um teste de coagulação prolongado, de-
ve-se repetir o teste em questão (TP, TTPA ou TT) usando-
-se mistura em partes iguais do plasma do doente com o 
plasma normal. O prolongamento do tempo de coagulação 
causado pela presença do inibidor não é corrigido pela adi-
ção de plasma normal o ue o diferencia da defici ncia de 
fator, quando o tempo é corrigido pela adição de plasma 
normal. o caso de defici ncia de fator o tempo de coagu-
lação da mistura deve ser totalmente corrigido, caindo para 
um valor dentro da faixa normal para o teste. Na presença 
de um inibidor ou anticoagulante circulante, o tempo de 
coagulação da mistura permanecerá prolongado, além da 
faixa considerada normal no laboratório. Alguns inibidores, 
como o inibidor do fator VIII, que ocorre em hemofílicos, 
têm ação lenta e progressiva e, nesses casos, pode ocorrer a 
correção imediata do TTPA a despeito da presença do ini-
bidor. Por esse motivo é importante a realização do TTPA 
da mistura também após a incubação dessa mistura por 2 
horas a 37 C, o que permitirá que a ação inibidora seja evi-
denciada.12,13
O anticoagulante lúpico é um anticorpo dirigido con-
tra proteínas que se ligam a fosfolipídeos e interfere com o 
reagente utilizado nos testes in vitro, como a cefalina, pro-
longando o TTPA, embora não haja inibição da coagulação 
in vivo. Existem algumas técnicas que visam aumentar a sen-
sibilidade do teste para a pesquisa de anticoagulante lúpico, 
usando-se fosfolipídeos especialmente desenhados para 
melhorar o reconhecimento pelo anticorpo. Assim, alguns 
reagentes para TTPA são mais sensíveis à sua presença. O 
TTPA com o veneno da víbora Russel diluído contém um 
ativador de fator X, sendo bastante sensível à presença de 
anticoagulante lúpico, mas não detecta inibidores de fatores 
VIII e IX.
O fi rinogênio pode ser medido por teste baseado no 
tempo de coagulação do plasma por alta concentração de 
trombina, ou método de Clauss, e por avaliação da densi-
dade óptica do coágulo. Os valores da medida pelo método 
coagulométrico são em geral menores que aqueles obtidos 
pela avaliação da densidade óptica, mas ambos os métodos 
correlacionam-se bem.16
A dosagem de fatores pode ser feita individualmen-
te utili ando-se um plasma deficiente apenas no fator 
que se quer determinar. Esse plasma tem um tempo de 
coagulação (TP ou TTPA) bastante prolongado por cau-
sa da ausência de um único fator, mas ele contém níveis 
normais dos demais fatores, de modo que a adição de um 
plasma normal vai encurtar o tempo proporcionalmente 
à concentração do fator presente no plasma normal. O 
plasma deficiente no fator em uestão pode ser o tido de 
indivíduo congenitamente deficiente ou artificialmente 
pela imunoadsorção. s plasmas deficientes disponíveis 
no mercado, em sua maioria, são obtidos pela depleção 
artificial do fator a ser dosado.13
 identificação do estado de ativação in vivo da coa-
gulação permite identificar indivíduos e postos a maior 
risco de trom ose e mel or aplicar medidas profil ticas. 
Desse modo, foi necessário desenvolver métodos alta-
mente específicos e sensíveis para detecção de peptídeos 
que são liberados durante o processo de ativação dos 
zimogênios. Assim foram desenvolvidos métodos imu-
nol gicos para a uantificação defragmento da 
protrombina (F ), resultante da ação do fator Xa sobre 
a molécula de protrom ina fi rinopeptídeo resultan-
te da ação da trom ina so re a molécula do fi rinog nio. 
Em condições como coagulação intravascular dissemi-
nada e trombose, grandes quantidades desses “marcado-
res” são formadas e seus níveis estão substancialmente 
elevados.17,18
587Capítulo 60 y Avaliação Laboratorial da Hemostasia
SISTEMAS REGULADORES DA 
COAGULAÇÃO
A dosagem das proteínas envolvidas nos sistemas de 
inibidores que regulam a ativação da coagulação, a saber, 
antitrombina, proteína C e proteína S, é útil na avaliação de 
pacientes com uadro de trom ose venosa para identifica-
ção de trom ofilia (Ta ela . ). nível dessas proteínas 
também está reduzido por consumo em outras condições, 
como a coagulação intravascular.19
A determinação de antitrombina no plasma pode ser 
feita por método funcional, usando substrato cromogênico, 
ou por método imunológico, geralmente por nefelometria. 
O método funcional deve ser preferido na investigação de 
trom ofilia pois o método imunol gico não detecta defi-
ciência funcional da proteína. O nível de antitrombina está 
reduzido em pacientes em uso de heparina, de modo que o 
diagn stico de defici ncia cong nita não pode ser firmado 
nessa situação.19,20
A dosagem de proteína C pode ser feita por método 
imunológico ou por métodos funcionais, que se baseiam na 
ativação da proteína C pelo veneno de víbora Agkidostrom 
contorcilium. A ação da proteína C ativada é medida sobre um 
su strato cromog nico específico ou so re a coagulação do 
plasma, uma vez que ela prolonga o TTPA por inativar os 
fatores Va e VIIIa.20 
A proteína S circula no plasma livre ou formando um 
comple o com a proteína carregadora da fração C do 
sistema complemento (C p) e é a forma livre ue fun-
ciona como cofator da proteína C ativada. Os primeiros 
ensaios imunológicos usavam anticorpos que reconheciam 
ambas as frações da proteína S e era necessário precipitar 
a proteína ligada C p com polietilenoglicol antes de se 
determinar a proteína S livre. Atualmente está disponível 
um enzimo-imuno-ensaio que emprega um anticorpo mo-
noclonal que só reconhece a proteína S livre, sendo este o 
método de escol a para identificação da defici ncia de pro-
teína S. Há também métodos funcionais, em que a atividade 
de cofator da proteína S presente na amostra de plasma é 
testada na presença de proteína C ativada e fator V bovino 
purificados em um sistema de coagulação. Entretanto sua 
reprodutibilidade é muito baixa.21,22
A resistência à proteína C ativada é causada pela presença 
de uma molécula anormal do fator V, com a substituição da 
arginina pela glutamina na posição 506, que está associada a 
trombose. A sua medida é feita adicionando-se proteína C pu-
rificada ao plasma o ue provoca prolongamento do TTP 
em indivíduos normais, mas não naqueles com a alteração. A 
quase totalidade de pacientes com resistência à proteína C ati-
vada apresenta a mutação do fator V. Não há relação entre essa 
mutação e a atividade coagulante do fator V.19,20
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE FIBRINOLÍTICA 
H v rios métodos para estudo da atividade fi rinolítica 
tais como técnicas globais da atividade basal e do potencial 
fi rinolítico ap s estímulo ade uado dosagem funcional e 
imunológica das moléculas livres e em complexo (Tabela 
60.3). A ati idade fi rinol tica plasm tica global pode ser 
medida por meio do tempo de lise do coágulo de sangue to-
tal ou da Fração Euglobulina (TLE). A euglobulina é obtida 
após precipitação de algumas proteínas plasmáticas em meio 
cido entre elas o plasminog nio o fi rinog nio e o ativador 
tecidual do Plasminog nio (t-P ) ue ficam relativamente 
livres dos inibidores, o inibidor do ativador tecidual do Plas-
minogênio (PAI-1) e a α2-antiplasmina. A atividade da fra-
ção euglobulina pode ser medida através da determinação do 
tempo de lise após sua coagulação pela trombina. 
Tab e la 6 0 . 2
  Testes que avaliam os sistemas reguladores da coagulação.
Sistemas reguladores da coagulação
Teste Princípio O que avalia
Antitrombina
Imunológico-nefelometria Quantificação da proteína
Amidolítico (cromogênico) Atividade plasmática da antitrombina
Proteína C
Amidolítico (cromogênico) Coagulométrico Atividade plasmática da proteína C
Imunológico (ELISA) Quantificação da proteína
Proteína S
Imunológico (ELISA) Quantificação da proteína
Proteína S total e livre
Coagulométrico Atividade plasmática da proteína S
Resistência à proteína C ativada Coagulométrico Efeito da proteína C no fator V
588 Tratado de Hematologia
A determinação do potencial fi rinol tico consiste em 
se avaliar a capacidade de resposta do indivíduo em libe-
rar ativadores do plasminogênio, diante de estímulos como 
exercício físico, oclusão venosa e administração de drogas 
como o DDAVP. Todos esses estímulos atuam de maneira 
similar, isto é, promovendo a liberação de t-PA e o PAI-1 
armazenados nas células endoteliais.
Podem-se dosar os componentes isolados do sistema 
fi rinolítico como o plasminog nio o t-P o P - e a α2-
antiplasmina por métodos funcionais, usando-se substratos 
cromog nicos específicos ou por métodos imunol gicos 
que não estimam sua função.23 
A medida da concentração de produtos de degrada-
o de fi rina é um timo marcador de atividade fi rino-
lítica, sendo útil em situações clínicas como a coagulação 
intravascular disseminada e trombose venosa. Os métodos 
são imunológicos e usam anticorpos com diferentes especi-
ficidades de modo ue podem detectar diferentes fragmen-
tos de fi rina ou de fi rinog nio degradados pela plasmina. 
 D-dímero é o nico ue deriva e clusivamente da fi rina 
e não do fi rinog nio sendo então específico para mostrar 
a atividade fi rinolítica secund ria formação de fi rina 
que ocorre em situações como a trombose e a coagulação 
intravascular disseminada. Nos pacientes com tratamento 
trombolítico, a quantidade de D-dímero é muito pequena, 
predominando os produtos de degradação do fi rinog nio. 
Há vários métodos disponíveis para dosagem de PDF, al-
guns quantitativos, os melhores, e outros semiquantitativos 
ou qualitativos.
TESTES GLOBAIS DA COAGULAÇÃO
Os testes que permitem avaliar a coagulação de sangue 
total e que mostram uma visão global do processo da coa-
gulação são muito úteis em ambientes clínicos ou cirúrgicos 
onde se fazem necessárias presteza e precisão de resultados 
para conduta imediata, como nas salas de emergência e cen-
tro cirúrgico.26
 trom oelastografia mais antiga e a trom oelastome-
tria ue representa modificaç es na técnica inicial alcan-
çam esses objetivos. 27 
Tab e la 60 .3
  Testes que avaliam o sistema fibrinolítico.
Teste Princípio O que avalia
Tempo de lise da euglobulina Imunológico-nefelometria Avaliação global da fibrinólise
Plasminogênio Amidolítico (cromogênico) Atividade plasmática do plasminogênio
Ativador tecidual do plasminogênio: t-PA Amidolítico (cromogênico) Atividade plasmática do t-PA
Resistência à proteína C ativada Coagulométrico Efeito da proteína C no fator V
Inibidor do ativador tecidual do 
plasminogênio: PAI-1
Imunológico
ELISA
Quantificação da proteína
2-antiplasmina Amidolítico (cromogênico) Atividade plasmática da 2-antiplasmina
Produtos de degradação da fibrina
D-dímero
Imunológico
ELISA
Quantificação da proteína
Figura 60.2 Curva de agregação plaquetária, obtida com plasma 
rico em plaqueta exposto a adrenalina 2,2 µM e a duas concen-
trações de ristocetina (1,25 e 2 mg/mL). Observar que o paciente 
apresenta agregação normal com adrenalina e não apresenta agre-
gação com ristocetina em ambas as concentrações, sugerindo o 
diagnóstico de doença de von Willebrand.
589Capítulo 60 y Avaliação Laboratorial da Hemostasia
O princípio do método é o monitoramento da tensão da 
rede de fi rina ue se forma em sangue total medida ue a 
coagulação se processa o ue é e presso em gr ficos cu a forma 
depende do desempenho dos componentes da coagulação.28TESTE DE GERAÇÃO DE TROMBINA
O potencial de plasma em gerar pequenas quantidades 
de trombina pode ser medido apenas por métodos muito 
sensíveis, como a emissão de luz após quebra de substra-
tos uorog nicos. Essa técnica utili a então uorímetros 
especialmente adaptados que medem o pico de geração de 
trombina em amostra de plasma, o que pode ser útil na 
detecção de estados de hipercoagulabilidade ou na medida 
do efeito de agentes anticoagulantes. Entretanto, ainda não 
é teste adaptado à rotina e estudos são necessários para em-
basar seu uso clínico.29,30
 1. Briggs C, Harrison P, Machin SJ. Continuing developments with the automated platelet count. Int J Lab Hem. 2007; 
29:77-91.
 2. Berkman N, Michaeli Y, Or R, Eldor A. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical study of 18 patients and 
a review of the literature. Am J Hematol. 1991;36(3):195-201.
 3. odgers P evin . leeding time revisited. lood. ( ) - .
 4. Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin Thromb Hemost. 1990;16(1):1-20.
 5. Perry DJ, Fitzmaurice DA, Kitchen S, Mackie IJ, Mallett S. Point-of-care testing in haemostasis. Br J Haematol. 2010; 
( ) - .
 6. Podda GM, Bucciarelli P, Lussana F, Lecchi A, Cattaneo M. Usefulness of PFA-100 testing in the diagnostic screening 
of patients with suspected abnormalities of hemostasis: comparison with the bleeding time. J Thromb Haemost. 2007; 
5(12):2393-8.
 7. Harrison P. Platelet function analysis. Blood Reviews. 2005;19:111-123.
 8. Shah U, Ma AD. Tests of platelet function. Curr pin Hematol. ( ) - . 
 9. Rapaport SI, Rao LVM. The tissue factor pathway: how it has become a “Prima Ballerina”. Thrombos Haemost. 1995; 
( ) - .
10. ourenço DM lves EC. Controle la oratorial da anticoagulação oral. ev da ssoc Méd rasil. ( ) - .
11. Dembitzer FR, Suarez Y, Aledort LM, Peerschke EI. Screening coagulation testing using the APTT: which reagent to 
choose? Am J Hematol. 2010;85(9):726.
12. Kamal AH, Tefferi A, Pruthi RK. How to interpret and pursue an abnormal prothrombin time, activated partial throm-
oplastin time and leeding time in adults. Ma o Clin Proc. ( ) - .
13. Lillicrap D, Nair SC, Srivastava A, Rodeghiero F, Pabinger I, Federici AB. Laboratory issues in bleeding disorders. Hae-
mophilia. 2006;12 Suppl 3:68-75. 
14. Tripodi A, Chantarangkul V, Clerici M, Palmucci C, Bison E, Banzato A, et al. Standardization of lupus anticoagulant. 
Feasibility study of a calibration model to minimize between-method variability. Thromb Res. 2011 Feb 26. 
15. Luginbühl R, Barizzi G, Sulzer I, Lämmle B, Alberio L. Screening for lupus anticoagulant: improving the performance 
of the lupus-sensitive PTT-LA. Int J Lab Hematol. 2011;33(2):168-75.
16. ieu en uisen . ioc emistr and measurement of fi rinogen. Eur Heart . (suppl ) - .
17. Mannucci PM, Tripodi A. Mechanisms, markers and management of hypercoagulable states. Haemostasis. 1996;26(su-
ppl ) - .
18. Khor B, Van Cott EM. Laboratory evaluation of hypercoagulability. Clin Lab Med. 2009;29(2):339-66.
19. Baglin T, Gray E, Greaves M, Hunt BJ, Keeling D, Machin S, et al. British Committee for Standards in Haematology. 
Clinical guidelines for testing for erita le t rom op ilia. r Haematol. ( ) - .
20. Cunningham MT, Olson JD, Chandler WL, Van Cott EM, Eby CS, Teruya J, et al. External quality assurance of anti-
t rom in protein C and protein S assa s results of t e College of merican Pat ologists proficienc testing program 
in thrombophilia. Arch Pathol Lab Med. 2011;135(2):227-32.
21. Goodwin A, Rosendaal F, Kottke-Marchant K, Bovill E. A review of the technical, diagnostic and epidemiologic consi-
derations for protein S assa s. rc Pat ol a Med. - . 
22. ten Kate MK, van der Meer J. Protein S deficienc a clinical perspective. Haemop ilia. ( ) - .
23. Ta ada Ta ada Urano T. T e p siological aspects of fi rinol sis. T rom os es. ( ) - .
R EFER ÊNC IA S B IBL IOGRÁF ICA S
590 Tratado de Hematologia
24. Kabrhel C, Mark Courtney D, Camargo CA Jr, Plewa MC, Nordenholz KE, Moore CL, et al. Factors associated with 
positive D-dimer results in patients evaluated for pulmonary embolism. Acad Emerg Med. 2010;17(6):589-97.
25. Thachil J, Fitzmaurice DA, Toh CH. Appropriate use of D-dimer in hospital patients. Am J Med. 2010;123(1):17-9. 
26. Chen A, Teruya J. Global hemostasis testing thromboelastography: old technology, new applications. Clin Lab Med. 
( ) - .
27. Luddington RJ. Thrombelastography/thromboelastometry. Clin Lab Haem. 2005;27:81-90.
28. Rugeri L, Levrat A, David JS, Delecroix E, Floccard B, Gros A, et al. Diagnosis of early coagulation abnormalities in 
trauma patients by rotation thrombelastography. J Thromb Haemost. 2007;5:289-95.
29. ol erg S. T rom in generation assa s understanding o t e met od in uences t e results. T rom es. 
119:663-665.
30. Favaloro EJ, Lippi G. Coagulation update: what’s new in hemostasis testing? Thromb Res. 2011;127Suppl 2:S13-6.