Sepse

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Sepse 
Conceito  
É uma ​disfunção orgânica secundária a uma             
infecção, em que o paciente desenvolve uma resposta               
desregulada a esta. Enquanto o ​choque séptico​, consiste na                 
presença de sepse com hipotensão refratária à infusão de                 
fluídos. É uma das principais causas de mortes de pacientes                   
gravemente enfermos.  
Qualquer agente etiológico pode causar sepse ou             
choque sépticos​, como bactérias, vírus, fungos, protozoários,             
dos quais as bactérias são as principais envolvidas. Estes                 
micróbios ​geralmente não causam prejuízos ao organismo de               
pacientes imunocompetentes​. As principais infecções que           
levam a sua ocorrência são: ​infecção intra-abdominal, a               
pneumonia, e a infecção urinária, tendo como focos frequentes                 
a relação com catéteres, abcessos das partes moles,               
meningites e endocardites.  
Fisiopatologia 
Constitui de um ​mecanismo básico de defesa do               
organismo, a resposta do hospedeiro a um agente agressor                 
infeccioso, que por sua vez leva ao desenvolvimento de                 
processos inflamatórios. Assim, ​surge um desequilíbrio entre             
as respostas anti e inflamatórias, gerando disfunções orgânicas               
diversas, com alterações celulares e circulatórias,           
especificamente, a vasodilatação e o aumento da             
permeabilidade capilar, o que ​normalmente resulta em             
hipotensão e hipovolência relativa.  
Fatores de risco  
Presença de ​uma ou mais comorbidades, idade             
superior a 69 anos, logo período de internação e realização de                     
procedimentos invasivos. O cateter venoso central é um               
importante fator de risco nos casos de infecção primária na                   
corrente sanguínea.  
Diagnóstico  
A velocidade do diagnóstico é um ponto crítico para                 
diminuição dos riscos de mortalidade. Deve-se ​analisar             
história da doença, exames físicos e laboratoriais, com foco                 
nos sintomas, histórico de cirurgias e hospitalizações recentes,               
doenças de base e uso de antibióticos. As ​queixas do paciente                     
devem nortear o exame físico, para que se estabeleça o foco                     
infeccioso inicial e se há disfunção orgânica.  
Assim, o ​diagnóstico é sugerido pelos achados             
clínicos e laboratoriais inespecíficos e confirmado,           
posteriormente, pelo isolamento do agente etiológico           
(utilizando-se culturas de diferentes materiais biológicos).           
Métodos de imagem - como a radiografia, a ultrassonografia, o                   
ecocardiograma, a tomografia computadorizada e a           
ressonância magnética, podem ser de grande utilidade, não só                 
para o diagnóstico, mas também para a avaliação evolutiva.  
Uma ​gama de substâncias biológicas tem sido             
investigada como biomarcadores candidatos e/ou mediadores           
da sepse. ​Proteína C reativa (CRP), procalcitonina, interleucina               
6 (IL-6) e interleucina 18 (IL-18) são consideradas úteis no                   
diagnóstico, bem como na classificação de gravidade da sepse,                 
embora com limitações.  
Sinais clínicos 
São variadas por ​depender do foco infeccioso inicial,               
do organismo causador, do padrão da disfunção orgânica e do                   
estado de saúde geral do paciente​. Nos casos graves, ainda se                     
tem os sinais de disfunção orgânica, com manifestações               
clínicas dos órgãos em disfunção.  
O ​sistema respiratório e cardiovascular são os alvos               
mais comumente relacionados com as disfunções. O             
comprometimento cardiovascular se manifesta primariamente         
por ​hipotensão ou por um aumento dos níveis séricos de                   
lactato. A ​taquicardia é geralmente reflexa à redução da                 
resistência vascular, objetivando garantir o débito cardíaco. A               
taquipneia advém do aumento da produção de CO2​, do                 
estímulo direto do centro respiratório por citocinas ou,               
quando há insuficiência respiratória, surge em consequência             
da hipoxemia. Entretanto, já o sistema respiratório é               
normalmente manifestado pela ​síndrome da insuficiência           
respiratória aguda, podendo apresentar hipoxemia.  
Os ​rins também podem ser alvos das disfunções,               
caracterizado por lesão rena​l que se manifesta por baixo                 
débito urinário e por uma elevação da creatinina sérica, sendo                   
diversas vezes o tratamento necessário a hemodiálise. A nível                 
neurológico, a sepse pode cursar com graus variáveis de                 
alteração do nível de consciência, da confusão ao estupor ou                   
coma. Em ​pacientes idosos o delirium é bastante frequente. A                   
principal disfunção hematológica ocorre durante a tempestade             
inflamatória gerada por agressão, ​o endotélio se torna               
pró-coagulante, contribuindo para a geração de trombose na               
microcirculação​, hipoperfusão e, denomina-se esse quadro por             
coagulação intravascular disseminada.  
Tratamento medicamentoso 
Composto por um ​pacote que engloba um conjunto               
selecionado de elementos de cuidado que, quando             
implementados como um grupo, afetam os desfechos clínicos               
simplificando os processos complexos de atendimento a esses               
pacientes.  
Atualmente, conhecido como ​“pacote de uma hora”,             
tendo como ​principal vantagem, a velocidade de aplicação, ​já                 
que os pacientes com sepse requerem urgência em seu                 
atendimento. Portanto, as medidas devem ser iniciadas             
rapidamente, assim que se reconhece o paciente como               
possivelmente séptico. Portanto, é necessária a rapidez na               
identificação e no cuidado para melhorar o prognóstico.  
A ​reavaliação das 6 horas deve ser feita em pacientes                   
que se apresentem com choque séptico, hiperlactatemia ou               
sinais clínicos de hipoperfusão tecidual. A continuidade do               
cuidado é importante, por isso entende-se que durante as seis                   
primeiras horas o paciente deve ser reavaliado             
periodicamente. Para isso é importante o registro da               
reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual.  
A ​hiperglicemia é frequente na fase aguda da sepse,                 
como uma resposta secundária a resposta           
endócrina-metabólica ao trauma. Para seu controle adequado             
recomenda-se a utilização de protocolos específicos,           
objetivando níveis abaixo de 180mg/dL, sem episódios de               
hipoglicemia.  
Além do acompanhamento médico, ​todos os           
pacientes devem ser assistidos por enfermeiros,           
nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, farmacêuticos e         
assistentes sociais. ​Em suma, o tratamento deve ocorrer de                 
maneira multidisciplinar, contribuindo para desfechos         
positivos tanto dentro do hospital, como após a alta.                 
Ressaltando que apesar do atendimento nas primeiras 24 horas                 
ser de suma importância, ações são necessárias durante toda a                   
sobrevida hospitalar favorecendo a reabilitação adequada após             
a alta. Portanto, todos os profissionais envolvidos no               
atendimento têm papel importante a desempenhar. 
Terapia nutricional 
Deve ter sua ​instituição precoce​, visando ​auxiliar no               
processo de cicatrização, diminuição da resposta catabólica e               
aprimoramento da estrutura e funcionalidadedo trato             
gastrointestinal. Normalmente a ingestão oral de alimentos ou               
líquidos está bastante limitada. Assim, inicialmente não se deve                 
ter como meta o estímulo ao anabolismo protéico e a repleção                     
nutricional​, visto que, uma oferta calórica alta ​agrava a                 
intensidade do processo hipercatabólico, favorecendo o           
surgimento de complicações. 
Pacientes em UTI ​recebem medicamentos vasoativos,           
e portanto, a terapia nutricional deverá iniciar assim que estes                   
estejam estáveis hemodinamicamente; caso contrário         
sugere-se a administração de glutamina por via venosa.               
Quando se monitora pacientes graves, é necessário atentar-se               
a dados laboratoriais, de modo a ajudar na sua prescrição                   
dietoterápicas.  
Necessidades energéticas 
Pode-se c​alcular o gasto energético através das             
fórmulas pré-estabelecidas do GEB associado a medidas             
antropométricas, que não é fidedigno por não serem sensíveis                 
a alterações agudas, e assim, é ​mais preciso a medida indireta                     
obtida pelo GER através da calorimetria indireta.  
Após serem estabelecidas as metas da dieta e qual                 
será o valor calórico total a ser ofertado, deve-se quantificar a                     
necessidade de cada nutriente. Reconhecendo-se que a glicose               
deve contribuir com cerca de 60% da nutrição não proteica e                     
os lipídios devem fornecer o restante. É sabido que ​a oferta                     
maior de glicose, não possui a capacidade de diminuir o                   
catabolismo proteico em pacientes com sepse.  
Portanto, em casos de doenças graves como este, ​a                 
glicose não deverá ser maior que 4mg/kg/peso/min; pois               
poderá aumentar o risco de desenvolver esteatose hepática,               
incremento na insuficiência respiratória, e hiperglicemia           
através da resistência insulínica.  
De modo geral, as necessidades energéticas podem             
ser calculadas como 25-30 kcal/kg/dia (utilizando-se do peso               
atual como parâmetro), o que corresponde em média ±88% do                   
GER. No caso de ​indivíduos obesos, a melhora do quadro                   
clínico ocorre quando ​recebem 14-18 kcal/kg/dia do peso               
atual, ou 22 kcal/kg/dia de peso ideal, sendo caracterizada                 
como hipocalórica e rica em proteínas.  
Quanto a ​oferta de proteína​, estes pacientes             
apresentam ​necessidades aumentadas. Entretanto, a         
administração de quantidades excessivas de proteínas não             
diminuirá o balanço nitrogenado negativo. Portanto, a             
quantidade recomendada corresponde de 1,5 a 2,0g/kg de               
peso atual/dia.  
A oferta diária de ​lipídios previne a deficiência de                 
ácidos graxos e contribuem para o aporte calórico,               
considerando que a oxidação da glicose está limitada. ​Dividida                 
igualmente entre TCM (Triglicerídeos de Cadeia Média) e TCL                 
(Triglicerídeos de Cadeia Longa), não deverá ultrapassar 1,5               
g/kg/peso atual/dia. Sugere-se a utilização de moléculas de               
ácidos-graxos ômega-3, com o objetivo de ​melhorar a               
utilização metabólica da gordura e a resposta imunológica do                 
organismo.  
Os ​líquidos e eletrólitos devem ser ofertados a fim                 
de manter o débito urinário adequado e assegurar a                 
normalidade dos íons séricos. As necessidades de             
micronutrientes tornam-se ​elevadas durante a fase aguda,             
devido ao aumento das perdas líquidas pela via urinária e                   
cutânea, diminuição da absorção intestinal, distribuição           
líquida alterada e alteração nas concentrações de proteínas               
transportadoras.  
Suplementos nutricionais  
Existem ​substratos nutricionais que podem ajudar no             
estado clínico da sepse, dentre eles destacam-se a ​glutamina e                   
arginina​. A glutamina sofre uma redução de pelo menos 50% a                     
nível intracelular e 75% no intramuscular, de modo que há uma                     
necessidade aumentada devido o estado de estresse. Este               
aminoácido tem importância na patologia devido ​possuir             
atuação múltipla nos metabolismos intestinal, hepático, renal e               
imunológico, servir como fonte energética através da síntese               
de intermediários bioquímicos primordiais para o organismo. A               
recomendação de ingestão é 25 a 30g/dia, quando em solução                   
parenteral a solução deve estar a 20% em um frasco de 50mL.  
Os ​valores para suplementação de arginina são os               
mesmos​, seus benefícios comprovados incluem ​estímulo ao             
sistema imune e à cicatrização de feridas, melhora na                 
recuperação pós-operatória e a prevenção ou inibição do               
crescimento tumoral.  
Vias de administração e suportes 
Apesar da via de administração preferida para a               
reposição calórica ser a oral, os pacientes neste caso,                 
encontram-se incapazes de comer por causa da intubação               
traqueal e a dependência do aparelho ventilador. Além disso a                   
alimentação oral pode estar impossibilitada por distúrbios na               
mastigação, deglutição, anorexia induzida por medicamentos,           
choque e depressão pós-traumática. Entretanto, ​nos casos             
raros em que os pacientes estão aptos a se alimentar por via                       
oral, não conseguem atingir as necessidades nutricionais,             
devido ao estresse metabólico.  
Assim, a ​nutrição por suporte enteral é o mais                 
indicado​, por ​manter a função e morfologia do trato                 
gastrointestinal, prevenindo translocação bacteriana, o que           
finda atenuando a inflamação e reduzir as complicações               
sépticas. Em relação a via de acesso, ao considerar que a via                       
gástrica aumenta o risco de broncoaspiração, aumenta o               
resíduo gástrico e em alguns casos pode ainda amplificar a                   
colonização bacteriana; ​recomenda-se a via jejunal​, com             
cateter localizado na terceira porção do duodeno​; quanto ao                 
método de administração sugere-se o ​intermitente​, ​por ser               
mais fisiológico.  
Neste caso, ​a nutrição parenteral só é indicada para                 
os pacientes em que a nutrição enteral é ineficaz ou                   
contraindicada. Considera-se que a NP permite um ​melhor               
alcance das necessidades nutricionais, mas está associada ao               
maior risco de infecção; que podem ser ​reduzidas através do                   
enriquecimento das fórmulas com glutamina e selênio. A               
recomendação para seu uso em caso de impossibilidade do                 
trato digestório, ​deverá ocorrer após 24 horas de tratamento                 
intensivo​. ​Para ser utilizada como complementar, é             
apropriada após 7-10 dias de alimentação enteral sem surtir                 
os efeitos esperados.  
Por fim, ​deve-se ter em mente que o possível risco                   
de morte do paciente desnutrido grave é três vezes superior                   
que o de um paciente nutrido. Portanto, os ​doentes                 
portadores de sepse são os mais beneficiados com o início                   
precoce da nutrição parenteral de qualidade.