Tema 3 - Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral (DIETOTERAPIA)

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Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral
Conceituação sobre Terapia Nutricional Enteral, Parenteral e a legislação.
Profa. Etiene de Aguiar Picanço
1. Itens iniciais
Propósito
Compreender os conceitos pertinentes a Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, suas indicações e
contraindicações.
Preparação
Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos um dicionário com termos médicos.
Objetivos
Descrever a Terapia Nutricional Enteral.
 
Descrever a Terapia Nutricional Parenteral.
Introdução
A desnutrição é considerada um problema de saúde pública, segundo pesquisas recentes. A terapia
nutricional (TN) é parte do plano terapêutico do paciente e precisa ser instituída para que apresente seus
benefícios (CORREIA et al., 2014).
 
A Terapia Nutricional é um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do
estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral ou Enteral (MS, 2000). A terapia nutricional
parenteral utiliza a via venosa para alimentar o paciente, e a enteral, o trato gastrointestinal.
 
A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto importante para o
restabelecimento da saúde, visto que a chance de desnutrição no doente hospitalizado é alta, principalmente
quando a ingestão nutricional é insuficiente. Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite
melhorar as condições do doente, em paralelo à atuação nas causas primárias da enfermidade.
 
Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição prévia e a prevenção ou atenuação da deficiência
calórico-proteica que costuma ocorrer durante a evolução da enfermidade que motivou a hospitalização,
equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e eletrólitos com diminuição da
morbidade e com a consequente redução do período de recuperação (FISBERG, 2005).
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1. Terapia Nutricional Enteral
Regulamentação da terapia nutricional
As terapias nutricionais enteral e parenteral são
regulamentadas, respectivamente, pela resolução RDC 503
de 27 de Maio de 2021 da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS nº 272/1998 do
Ministério da Saúde. Essas legislações fixam os requisitos
mínimos, estabelecem as boas práticas e definem a
obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia
nutricional (EMTN).
A equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) é um
grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo
menos, um profissional de cada categoria:
Médico Nutricionista
Enfermeiro Farmacêutico
Esses profissionais devem estar habilitados e com treinamento específico para a prática da terapia nutricional.
 
Na atuação clínica na TN, são responsabilidades do nutricionista, segundo a:
Portaria nº 272/1998 do MS
Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo
preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada
paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN;
Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação
do estado nutricional do paciente;
Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, independente da via de
administração;
Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do
paciente;
Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada,
garantindo a atualização dos seus colaboradores.
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RDC nº 63/2000
Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais
subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco
ou a deficiência nutricional;
Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica;
Formular a NE, estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa e o seu
fracionamento segundo horários e formas de apresentação;
Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de
administração, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN;
Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional
e tolerância digestiva apresentada pelo paciente;
Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução nutricional
do paciente;
Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à utilização da NE
prescrita para o período após a alta hospitalar;
Utilizar técnicas preestabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção das
características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões
recomendados na BPPNE;
Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo
da NE, bem como a NE industrializada;
Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja
acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante;
Assegurar que os rótulos da NE sejam apresentados de maneira clara e precisa;
Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise microbiológica;
Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE;
Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE;
Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação;
Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação
continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para todos os
profissionais envolvidos na preparação da NE.
A TN (enteral e/ou parenteral) deve ser iniciada tão logo haja estabilidade hemodinâmica, isto é, quando o
paciente for capaz de manter seu pulso e sua pressão arterial. Além disso, também é necessária a
estabilização das funções vitais e perfusão de tecidos. A função ácido-base precisa estar dentro das
variações fisiológicas, assim como o restabelecimento do balanço hidroeletrolítico.
 
A TN deve ser iniciada, de preferência, em tempo precoce.
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Precoce
A precocidade é definida como o início do suporte nutricional nas primeiras 24 a 48 horas de internação.
Quando aplicada na doença crítica, tem o intuito de fornecer quantidades adequadas de
macronutrientes e micronutrientes que estejam de acordo com as necessidades do paciente, modulando
a resposta inflamatória e o estresse oxidativo, evitando complicações (MCCLAVE et al, 2016).
Definição, contraindicação e critérios de decisão
A Nutrição Enteral (NE) é definida, de acordo com a Resolução 63 da ANVISA (MS, 2000), como:
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada,
de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral,
industrializados ou não, utilizados exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas”.
ANVISA (MS, 2000).
Pela definição da ANVISA (MS, 2000), a Nutrição Enteral inclui também os complementos que podem ser
ingeridos por via oral e apresentam composição definida.
Para início da nutrição enteral, o paciente precisa ter estabilidade hemodinâmica e o trato digestório deve
estar funcionante (ARENDS et al., 2006; BANKHEAD et al.; 2009; McCLAVE et al., 2016).
 
Para a adoção mais precoce e/ou em um momento mais adequado da NE, é importante observar algumas
condições clínicas do paciente como:
Condição 1
Aceitação via oralacarreta o risco de:
	3. Conclusão
	Considerações finais
	Podcast
	Conteúdo interativo
	Explore+
	Referênciasdo paciente crítico com intubação orotraqueal, a NE deve ser iniciada, preferencialmente,
dentro das primeiras 48 horas.
Condição 4
No caso de paciente desnutrido, com baixa aceitação via oral, que será submetido à cirurgia de trato
gastrointestinal, iniciar de 5 a 7 dias antes da cirurgia.
Os quadros a seguir apresentam indicações de nutrição por sonda para adultos e crianças:
Desnutrição calórico-proteica
• Pós-cirúrgico de fraturas de quadril;
• Câncer de orofaringe, gastrintestinal e
esofágico, ou estenose esofágica;
• Anorexia severa e/ou anorexia nervosa;
• Esofagite e faringite;
• Caquexia cardíaca e doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC).
Estado nutricional normal
• Pós-operatório de risco nutricional;
• Lesão de face e mandíbula.
Distúrbios neurológicos • Demência de Alzheimer.
Disfagia severa
• AVC;
• Tumores cerebrais;
• Traumas de cabeça;
• Esclerose múltipla;
• Esclerose lateral amiotrófica (ELA);
• Síndrome de Guillain-Barret.
Ressecção intestinal extensa em
combinação com a nutrição parenteral
• Trauma abdominal extenso;
• Oclusão vascular mesentérica;
• Enterite por radiação;
• Doença inflamatória intestinal.
Fístulas digestivas de baixo débito
• Doença de Crohn;
• Fístula colo-cutânea secundária à
diverticulite;
• Trauma.
Grande queimado • Sepse.
Pancreatite leve e moderada • Coma.
Quadro 1 ‒ INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO POR SONDA – Adulto.
Anomalias esofágicas
• Atresia de esôfago;
• Fístula traqueoesofágica.
Hipermetabolismo
• Queimaduras;
• Sepse;
• Traumas múltiplos.
Deficiência de crescimento e desenvolvimento • Fibrose cística.
Insuficiência renal • Doença cardíaca congênita.
Dificuldade de sucção e deglutição • Doença de Crohn.
Síndrome do intestino curto • Doença hepática crônica.
Anorexia • Perda de peso.
Quadro 2 ‒ INDICAÇÕES DE NUTRIÇÃO POR SONDA - Pediatria.
Contraindicações
São geralmente relativas ou temporárias mais
do que absolutas. A escolha e execução da
intervenção mais adequada requerem
conhecimento e acompanhamento do paciente,
julgamento clínico experimentado e reavaliação
frequente das metas da TN, com modificações
apropriadas sempre que necessário.
As contraindicações relativas ou temporárias
para a terapia NE são para pacientes
diagnosticados com doença terminal, pois as
complicações superam o benefício. Na fase
inicial da síndrome do intestino curto, também há contraindicação para utilização da NE e, caso a ressecção
seja maciça, essa via de alimentação continua sendo contraindicada.
 
Outras situações em que a NE também é contraindicada são: disfunção do TGI (por exemplo, diarreia
refratária); condições que requerem repouso intestinal; obstrução gastroesofágica intensa; íleo paralítico;
hemorragia gastrointestinal severa (por exemplo, por varizes esofageanas); vômitos e diarreia severa; fístula
no TGI de alto débito (> 500 ml/dia); enterocolite severa; pancreatite aguda grave; instabilidade
hemodinâmica; vômitos incoercíveis / hiperemese gravídica (dificuldade de manter a sonda posicionada);
peritonite; e perfuração intestinal.
Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
Variáveis avaliadas:
1 - Densidade calórica
Quantidade de calorias fornecidas por mililitro de dieta pronta. Pode ser calculado pelo número total de
calorias ao dia dividido pelo volume total de dieta ao dia. Pacientes com alguma restrição hídrica poderão ter
indicação de dietas com maiores valores de densidade calórica, podendo atingir valores de 1,5 a 2 kcal/ml de
fórmula.
 
Pacientes que não têm necessidade de restrição hídrica podem receber dietas com 1,0 kcal/ml, conforme
mostra o quadro a seguir:
Densidade calórica Valores (Kcal/ml) Categorização
Muito baixa 1,5 Acentuadamente hipercalórica
Quadro 3 ‒ Categorização da NE segundo a densidade calórica (DC).
Essa conduta se justifica, pois quanto maior a densidade calórica, menor é a concentração de água da NE,
conforme mostra o quadro a seguir:
Densidade calórica Conteúdo de água (ml/l de fórmula) Conteúdo de água (%)
0,9 – 1,2 800 a 860 80 a 86%
1,5 760 a 780 76 a 78%
2,0 690 a 710 69 a 71%
Quadro 4 ‒ Conteúdo de água da NE de acordo com a densidade calórica.
2 - Osmolaridade ou osmolalidade
Ambas as definições refletem a concentração de partículas osmoticamente ativas em solução. O padrão é
usar osmolalidade (mOsm/kg água).
 
Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula:
 
Aumento da hidrólise dos nutrientes;
Nutrientes (minerais/eletrólitos, proteínas, carboidratos, TCM e TCL).
 
O quadro a seguir apresenta as categorias da NE de acordo com a osmolidade:
Categorização Valores de Osmolalidade
Hipotônica 280 - 300
Osmolaridade 
É o número de miliosmoles por litro de
solução.
Osmolalidade 
É o número de miliosmoles por kg
de água.
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Categorização Valores de Osmolalidade
Isotônica 300 - 350
Levemente hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente hipertônica > 750
Quadro 5 ‒ Categorização da NE segundo a osmolalidade.
Na prática clínica, esses valores são relacionados com tolerância digestiva da dieta enteral. O estômago tolera
fórmulas com maior osmolalidade, enquanto no posicionamento pós-pilórico, as isotônicas são mais bem
toleradas. Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da fórmula.
3 - Vias de acesso e métodos de administração da NE
A TNE deverá ser realizada por meio de:
Sondas nasoenterais
Em posição gástrica, duodenal ou jejunal.
Ostomias
Gastrostomia, jejunostomia, gastrojejunostomia.
A inserção da sonda deverá ser feita manualmente, à beira do leito ou com auxílio endoscópico. Após a
passagem da sonda, deve-se realizar raio-X de controle. A sonda enteral deve ser em poliuretano ou silicone
(calibre 10 a 12 F) com peso de tungstênio na ponta, fio guia metálico, de preferência liso, pois não acumula
sujidades, e extremo proximal com conector em y.
 
Nas enfermarias, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posição gástrica. Caso o paciente
apresente intolerância, deve-se posicionar a sonda no duodeno ou jejuno.
 
Já nas unidades de terapia intensiva, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posição pós-
pilórica (SBNPE, 2000).
 
A figura a seguir mostra um exemplo:
Vias de acesso da sonda (posicionamento, raio X e sonda Dobbhoff)
Em pacientes ostomizados, as sondas de gastrostomia devem ser posicionadas por meio de técnicas
endoscópicas. O acesso por jejunostomia deverá ser obtido por cirurgia convencional, endoscopia ou
videolaparoscopia.
A gastrostomia endoscópica (GE) é menos invasiva e sua indicação deverá ter a atuação da EMTN.
A principal indicação para ostomias são as disfagias primárias, caracterizadas por alterações peristálticas do
esôfago, que ocorrem nos acidentes vasculares encefálicos, doenças neurológicas, colagenoses e traumas,
disfagias secundárias, processos obstrutivos, como câncer de cabeça, pescoço e esôfago, sem previsão de
alimentação via oral (SBNPE, 2000).
 
A figura a seguir apresenta um exemplo desse tipo de sonda:
Gastrostomia
O quadro a seguir destaca algumas indicações de como posicionar as sondas de acordo com seus tipos:
Tipos Indicações
Orogástrica
Prematuros e recém-nascidos de baixo peso com dificuldades
respiratórias.
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Tipos Indicações
Nasogástrica
Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período
inferior a 4 semanas;
Pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de tosse presente,
consciente, ausência de refluxo gastroesofágico);
Pacientes com esvaziamento normal do conteúdo gástrico e
duodenal;
Pacientes sem envolvimento do estômago com a doença primária
(ausência de obstrução);
Pacientes sem presença de vômitos intratáveis.
Nasoduodenal
Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período igual
ou inferior a 4 semanas;
Pacientes com risco de broncoaspiração (reflexo de tosse ausente,
nível de consciência diminuído, refluxo esofágico significativo);Pacientes com gastroparesia ou esvaziamento gástrico anormal
(estase gástrica), náuseas e vômitos refratários;
Pacientes com disfunção gástrica passageira, em caso de trauma ou
cirurgia;
Pacientes que necessitam de alimentação precoce no pós-
operatório.
Gastrostomia
Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período
superior a 4 semanas;
Pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de tosse presente,
consciente e com ausência de refluxo gastroesofágico);
Pacientes com esvaziamento normal do conteúdo gástrico e
duodenal;
Pacientes sem envolvimento do estômago com a doença primária.
Jejunostomia
Pacientes com previsão de alimentação via sonda por período > a 4
semanas;
Pacientes com aumento do risco de aspiração pulmonar;
Pacientes com incapacidade de utilizar a parte superior do TGI
(obstrução, fístulas, tumor, esofagectomia, pancreatectomia,
neoplasia em orofaringe/esôfago e pâncreas, gastroparesia, ou
esvaziamento gástrico deficiente (estase gástrica), náuseas e
vômitos refratários;
Pacientes que necessitam de alimentação precoce no pós-
operatório.
Quadro 6 ‒ Indicações clínicas para a escolha do posicionamento da sonda.
As principais contraindicações quanto à implantação da terapia enteral em pacientes ostomizados são para os
casos de: distúrbios incorrigíveis de coagulação; anatomia insatisfatória ou dificuldade de acesso ao
estômago (microgastria, pós-gastrectomia parcial com pouco estômago remanescente, má rotação); sepse;
imunossupressão; ascite acentuada; peritonite; hipertensão portal com varizes intra-abdominais (varizes
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esofagianas); carcinoma peritoneal; íleo paralítico; doença de Crohn ou colite ulcerativa (risco de fístula);
principalmente em GTT endoscópica percutânea: obesidade mórbida e obstrução esofagiana.
 
O quadro a seguir apresenta formas de administrar a NE:
Características Indicações Vantagens Desvantagens
CONTÍNUA
Administração
CONTÍNUA;
Volume
administrado:
12 a 24h;
Tempo de
repouso
inferior a 8
horas (se
houver).
Pacientes
GRAVES
(instáveis),
com indicação
da menor taxa
de infusão
possível;
Alimentação
transpilórica
(de
preferência);
Intolerância à
alimentação
intermitente.
Melhor
tolerância da
alimentação;
Diminuição do
risco de refluxo e
broncoaspiração;
Diminuição da
flutuação dos
níveis de
insulina;
Possibilidade de
maior aporte
nutricional.
Exige bomba de
infusão;
Maior custo;
Menor liberdade
ao paciente;
Maior risco de
oclusão da
sonda.
INTERMITENTE E EM BOLO
Administração
rápida e de
grande
volume em 15
a 45 minutos
(acordo com a complexidade dos nutrientes. As
dietas poliméricas são aquelas em que os macronutrientes, em especial a proteína, apresentam-se na
sua forma intacta (polipeptídeo). Quando os macronutrientes encontram-se parcialmente hidrolisados,
na forma de oligopeptídeos, a enteral é denominada oligomérica. Existe no mercado a dieta enteral
elementar, na qual os macronutrientes estão na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos).
Desde que foi demonstrado que a presença de dipeptídeos e tripeptídeos melhoram a absorção
intestinal de nitrogênio, houve mudança para o uso de fórmulas oligoméricas, em especial na má
absorção.
Recomendações hídricas
É importante considerar no volume diário se as necessidades hídricas foram contempladas e, caso necessário,
incluir prescrição de água. A recomendação para adultos é de 25 a 30 ml/kg/dia. É importante considerar que
situações que aumentam a perda hídrica, como febre e diarreia, implicam em reposição, sendo necessário
acompanhar o balanço diário (SOBOTKA, 2000).
Complicações gastrointestinais mais comuns
Náuseas e vômitos
Causas:
Intolerância à lactose — se for o caso,
usar fórmula isenta de lactose;
 
Excesso de gordura na fórmula — a
gordura não deve exceder 30% VET;
 
Infusão rápida — se a sonda gástrica
iniciar com 40 a 50 ml/h, a pós-pilórica
deve ser de 20 a 25 ml/h, progredindo
criteriosamente;
 
Solução hiperosmolar (> 350 mOsm) —
usar fórmulas isotônicas, se for o caso;
 
Sabor desagradável — acrescentar flavorizante;
 
Estase gástrica — aumenta o resíduo gástrico (RG) (> 50% do volume infundido após 2h da infusão) –
oferta em bolus e usar procinético. Verificar se é o caso de gastroparesia diabética;
 
Refluxo gastroesofágico (RGE) — alimentar pós-pilórico.
Estase gástrica
Corresponde à presença de 50% ou mais de volume de dieta após duas horas de infusão.
 
Causas:
Hipotensão;
Sepse;
Estresse;
Após anestesia e cirurgia;
Pacientes com tumor gástrico;
Pacientes com doenças autoimunes;
 
Após a realização de vagotomia;
 
No uso de alguns medicamentos como: analgésicos (fentanil, codeína, morfina), anticolinérgicos (anti-
histamínicos, antidepressivos, tricíclicos, fenotiazinas, medicamentos para doença de Parkinson),
antiácidos contendo alumínio e narcóticos.
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Má absorção
Absorção intestinal reduzida de nutrientes;
 
Ocorrem alterações na mucosa, porém a má digestão também pode ocorrer;
 
Diarreia crônica com esteatorreia é o principal sintoma.
Distensão abdominal
Causas:
Infusão rápida;
 
Administração em bolus — mudar para
intermitente gravitacional;
 
Grandes volumes;
 
Intolerância à lactose.
Constipação
Causas:
Inatividade;
Redução da motilidade — bloqueadores neuromusculares,
antagonistas do canal de Ca. Vincristina e anticolinérgicos
têm essa ação;
Desidratação;
Falta de fibra.
Diarreia
Complicação mais atribuída à dieta.
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Causas não relacionada à TNE
Medicações — sorbitol, antibióticos, bloqueadores H2, laxantes, suplementos com potássio e
fósforo, antiácidos com magnésio, colchicina, propanolol, digitálicos;
Hipoalbuminemia — provoca edema de mucosa intestinal;
Atrofia de mucosa;
Deficiência de lactase;
Supercrescimento bacteriano;
Intolerância à soja;
Má absorção de gordura;
Citomegalovírus;
Insuficiência pancreática;
Antibóticoterapia prolongada;
Infecção por Clostridium difficile.
Causas relacionadas à TNE
Infusão rápida — reduzir a infusão da dieta para 40-50 ml/h quando a sonda estiver
posicionada no estômago; 20-25 ml/horas quando a sonda estiver posicionada no duodeno,
progredir lentamente;
Excesso de gordura (> 35% VET);
Fórmulas hipertônicas — usar isotônicas e uma taxa de infusão para 40-50 ml/h no estômago
e 20-25 ml/h para a pós-pilórica. Aumentar a densidade calórica com polímeros de glicose;
Contaminação da fórmula ou equipo;
Dieta gelada;
Sonda pós-pilórica;
Dieta sem fibras. A presença de fibras na dieta visa, prioritariamente, regularizar o trânsito
intestinal e minimizar o risco de diarreia. A goma guar hidrolisada tem sido apontada como
fonte adequada de fibras para a TNE, uma vez que não exerce influência na viscosidade e
fluidez da fórmula líquida, minimizando o inconveniente de obstrução da sonda.
50 ml/h, progredindo lentamente. Depois, suspender por dois dias a medicações e monitorar
evacuações.
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Complicações metabólicas
Complicações menos comuns na NE do que em nutrição parenteral total (NPT). Na primeira, é particularmente
comum o uso de fórmulas elementares.
 
As complicações metabólicas da TNE são citadas no quadro a seguir:
Complicação Etiologia Controle
Hiper-hidratação
Desnutrição grave;
Insuficiência cardíaca, renal
ou hepática;
Excesso de líquidos
administrados.
Aumentar a densidade
calórica da dieta;
Diurético;
BH diário;
Controle de peso.
Desidratação
Fórmulas hipertônicas;
Diarréia;
Oferta hídrica insuficiente;
Dietas hiperproteicas.
Formulas isotônicas;
Controlar diarreia;
Repor água após dietas;
Balanço hídrico diário.
Observar pele e mucosa.
Hiperglicemia
Deficiência de insulina
(trauma, sepse, DM,
queimadura, cirurgia, uso de
corticóides);
Oferta energética excessiva.
Insulina e/ou
hipoglicemiantes orais;
Dieta isenta de sacarose;
Monitorização da
glicemia;
Avaliar a oferta
energética.
Hipoglicemia
Suspensão súbita da dieta
em pacientes
hiperglicêmicos;
Hiperinsulinização.
Monitorizar glicemia;
Observar sinais e
sintomas;
20 ml de glicose a 50%
EV.
Anormalides
eletrólitos e
elementos-traço
Diarreia;
Infecção;
Desnutrição;
Disfunção renal.
Monitorar eletrólitos;
Observais sinais clínicos:
tremores, anemia,
dificuldade de
cicatrização;
Observar drogas que
interferem na absorção.
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Complicação Etiologia Controle
Alterações das
funções
hepáticas
Sobrecarga calórica;
Substratos inapropriados;
Toxinas.
Observar transaminases;
Usar dietas
especializadas.
Quadro 8 ‒ Complicações metabólicas da TNE.
As Complicações mecânicas podem estar
relacionadas com a sonda e variando de acordo
com o seu tipo e posição. São elas: obstrução
da sonda; saída ou migração acidental da
sonda; erosões nasais, necrose e abcesso
septo-nasal; sinusite aguda, rouquidão e otite;
esofagite, ulceração esofágica e estenose;
ruptura de varizes esofageanas; fístula
traqueoesofágica.
 
Podem ocorrer complicações infecciosas, que
têm como principal consequência a
gastroenterocolite por contaminação microbiana (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, coliformes fecais e
Escherichia coli) no preparo, nos utensílios e na administração da fórmula.
Também há casos de complicações respiratórias, como a pneumonia aspirativa, que é a complicação mais
grave da TNE, e sua incidência varia de 21 a 95% em adultos. Tais complicações apresentam várias causas:
oferta exagerada de dieta; retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico; posicionamento inadequado da
sonda — controle radiológico (realizado pelo exame de raio-X) + aspiração do conteúdo; migração da sonda
— auscultar e observar o que foi aspirado; posicionamento inadequado do paciente — colocar cabeceira a
30-45⁰ e verificar o resíduo gástrico antes de cada nova etapa. É importante salientar que o paciente
neuropata tem maior risco de broncoaspiração, uma vez que pode apresentar deficiência de mecanismos-
reflexo de proteção contra o vômito.
Esvaziamento gástrico
Também conhecido como gastroparesia. Trata-se de um transtorno da motilidade gástrica em que a
habilidade do estômago para se contrair e ser esvaziado encontra-se prejudicada.
Neste vídeo, você entenderá melhor o manejo nutricional na Terapia Nutricional Enteral na prática.
Conteúdo interativo
Acesse a versão digital para assistir ao vídeo.
Verificando o aprendizado
Questão 1
Na seleção dedietas enterais, é importante considerar a densidade calórica que, em fórmulas
normocalóricas, apresentam padrão de variação de:
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A
0,6-0,8 kcal/ml
B
0,9-1,2 kcal/ml
C
1,3-1,5 kcal/ml
D
1,6-2,0 kcal/ml
A alternativa B está correta.
Densidade calórica é a quantidade de calorias fornecidas por mililitro de dieta pronta, existindo uma
classificação de acordo com a concentração de cada dieta.
Questão 2
A implementação da terapia nutricional enteral no paciente crítico deve ocorrer em curto espaço de tempo.
Desse modo, é exigência primária para o início da sua administração:
A
Albumina sérica acima de 2mg/dl.
B
Hemoglobina acima de 10mg/dl.
C
Balanço hídrico normal.
D
Estabilidade hemodinâmica.
A alternativa D está correta.
A estabilidade hemodinâmica, assim como um trato gastrointestinal funcionante, são critérios essenciais
para iniciar a TNE.
2. Terapia Nutricional Parenteral
Definição e tipos de terapia e sistemas de terapia
De acordo com a Portaria nº272/98, a Nutrição Parenteral (NP) é uma solução ou emulsão, composta
basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, ou seja, livre
de substâncias que podem causar febre proveniente de vírus, bactérias e fungos, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas.
 
As figuras a seguir apresentam um exemplo de TNP:
Tipos de terapia nutricional
A TNP é indicada para os seguintes casos: 
Intestino curto.
Intestino curto
É uma desordem causadora de má absorção em decorrência de falta funcional do intestino delgado. 
Fístula entérica de alto débito.
Fístula entérica de alto débito
Trata-se de uma comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer órgão intra-abdominal ou com
a superfície cutânea.
Obstrução intestinal / íleo prolongado.
 
O paciente desnutrido, incapaz de receber dieta enteral, que será submetido à cirurgia de trato
gastrointestinal, também deve ter a TNP instituída, devendo ser iniciada de 5 a 7 dias antes da cirurgia. A TNP
também deve ser adotada na pancreatite aguda grave do paciente que não tolera dieta enteral, por dor ou
distensão intestinal importante.
• 
• 
• 
 
Ao paciente crítico, bem nutrido, que não consegue ser alimentado por via oral ou enteral em 7 a 10 dias, deve
ser também prescrita a TNP. Igualmente ao paciente com evidência de desnutrição calórico-proteica. Nesse
último caso, a espera não deve ser prolongada por mais que 5 dias (ASPEN, 2002; McCLAVE et al., 2016).
Atenção
Existem também contraindicações para utilização da TNP, como nos casos de pacientes com:
instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico); edema agudo de pulmão
(EAP); anúria sem diálise; distúrbios metabólicos e eletrolíticos. 
A nutrição parenteral não está bem indicada quando os pacientes podem ingerir e absorver quantidades
suficientes de nutrientes por via oral ou enteral, suprindo até 60% das necessidades calóricas em pacientes
cirúrgicos. A TNP está contraindicada quando não é possível definir claramente o objetivo da terapia ou
quando for utilizada para prolongar a vida de pacientes terminais (WAITZBERG, 2009).
 
Existem algumas situações nas quais se justificam cautela (prescrever com cuidado devido o estado clínico do
paciente) no uso da TNP, de acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral
(WAITZBERG, 2009):
 
Glicemia > 300 mg/dl;
Nitrogênio uréico sanguíneo > 100 mg/dl;
Osmolaridade sérica > 350 mOsm/kg;
Na > 150 mEq/L;
K 115 oudesse sistema é a intolerância à glicose, gerada pela elevação da glicemia, e
pode ser uma condição clínica que favoreça o diabetes. 
Essa solução aquosa também pode causar anormalidade nas provas de função hepática e insuficiência
respiratória. Alguns pacientes podem apresentar coma hiperosmolar não cetótico e, a médio prazo, quando
não há suplementação, deficiência de ácidos graxos essenciais.
Cálculo das Composições de NPT
No quadro a seguir, encontram-se as orientações para o cálculo de macronutrientes em NPT:
Nutrientes Valor calórico
Gordura
Solução lipídeos a 10%
Solução lipídeos a 20%
Solução lipídeos a 30%
1,1 kcal/ml (11kcal/g)
2,0 kcal/ml (10 kcal/g)
2,9 kcal/ml
Proteína 4 kcal / g
Nutrientes Valor calórico
Glicose monohidratada 3,4 kcal/g
Quadro 10 ‒ Cálculo de Macronutrientes em NPT.
Utiliza-se, normalmente, glicose nas concentrações de 10 a 50%, aminoácidos nas concentrações de 5 a 15%
ou soluções de aminoácidos nas hepatopatias e nefropatias), e soluções de lipídeo a 10 ou 20%. O quadro a
seguir apresenta as quantidades usuais e máximas de cada macronutriente:
Nutriente Quantidade usual Unidade máxima de substrato
Carboidrato 40-60 % VET ≤ 4,0 – 7,0 mg/kg/min
Proteína 1,0 – 2,0 g/kg/dia 2,0 – 2,5 g/kg/dia
Gordura 20-40 % VET 1,0 – 2,5 g/kg/dia
Quadro 11 ‒ Quantidades usuais e máximas dos macronutrientes.
Monitorização na NP
A monitorização é mandatória para prevenção de complicações metabólicas e sépticas. A literatura sugere
atentar para concentrações séricas de albumina, pré-albumina e transferrina (analisadas juntamente com
estado de hidratação, função dos órgãos e infecções).
 
A avaliação nutricional sistematizada deve ser realizada no início da TN e a cada duas semanas (a Legislação
de TNP – Portaria 272 recomenda AN a cada 10 dias).
 
O controle clínico deve ser diário, incluindo sinais vitais, exame físico e pesagem. Em neonatologia, o controle
de eletrólitos é essencial e deve ser diário.
Nutrição Parenteral Periférica (NPP)
A NPP é administrada nas vias periféricas da circulação sanguinea, sendo composta de uma solução de
glicose ou outro carboidrato (sorbitol), emulsão gordurosa e aminoácidos em baixa concentração.
A NPP é indicada para manutenção nutricional em curto
prazo: 7 a 10 dias (CUPPARI, 2014) / até duas semanas
(WAITZBERG, 2009). A transição para dieta oral ou enteral é
outra situação na qual a NPP é indicada, bem como em
pacientes que, em nutrição oral/enteral, não consigam ter
as necessidades nutricionais alcançadas por completo.
Os pacientes diagnosticados com desnutrição grave e em
preparo pré-operatório e/ou no pós-operatório com período
de jejum prolongado também são beneficiados com a NPP
(WAITZBERG, 2009).
 
Alguns indivíduos podem ter a punção de uma veia central contraindicada ou impossível de ser acessada.
Nessas ocasiões, a NPP é uma alternativa para via de alimentação (WAITZBERG 2009).
Atenção
Existem condições clínicas que contraindicam a utilização da NPP, por exemplo, quando o paciente
possui histórico de alergia a ovo ou emulsões lipídicas intravenosas. No caso do paciente ter,
previamente, alguma disfunção hepática importante, hipertrigliceridemia ou hiperlipidemia, a NPP
também não deve ser iniciada. 
Alguns pacientes podem ter veias inadequadas ou mesmo possuir limitação de infusão de fluidos (limitação
superior a 2000 – 3000/24h), de modo que essas condições não permitem a utilização da NPP.
 
Caso a doença de base necessite de grande ingestão calórica, proteica ou eletrolítica (especialmente
potássio), a NPP não é uma escolha, pois essa via só permite a infusão de baixa concentração (WAITZBERG,
2009).
Característica da NPP
Deve ter baixa osmolaridade (até 850 mOsm) e quantidade reduzida de potássio para reduzir o risco de
flebite. Necessita da infusão de lipídeos para aumentar VET e diminuir osmolaridade (SBNPE, 2000).
 
Precisa ser ofertada, normalmente, em altos volumes de solução, por conta de sua osmolaridade, que deve
ser limitada (problemático em pacientes com insuficiência hepática ou renal). Sugere-se a adição de heparina,
soluções tampão com bicarbonato de sódio ou mesmo corticosteroides com a chance de reduzir o risco de
tromboflebite do acesso venoso (WAITZBERG, 2009).
 
Em geral, não atinge as necessidades nutricionais (chega até 1000-1500 kcal/dia). O uso de NPP era, até há
pouco, questionado por muitos autores, que consideravam impossível oferecer as necessidades totais por via
periférica. No entanto, atualmente, as necessidades nutricionais são estimadas em 25-30 kcal/kg, o que
significa algo entre 1500 a 2000 kcal/dia, o que é facilmente atingido com a fórmula periférica, sem a
necessidade de oferecer um grande volume de solução (WAITZBERG, 2009). Contudo, a NPP apresenta várias
vantagens.
Vantagens
São vantagens da NPP: Fácil acesso venoso, não necessitando de equipe médica treinada, além de
menor custo (WAITZBERG, 2009); evita as morbidades precoce e tardia relacionadas à punção venosa
central, denominadas complicações técnicas associadas à inserção e manutenção do cateter venoso e
diminuição do risco de complicações sépticas associadas à manutenção do cateter venoso central por
tempo prolongado (WAITZBERG, 2009); e menor probabilidade da hiperglicemia (WAITZBERG, 2009).
Vias de acesso em nutrição parenteral
Independente do acesso escolhido, este deve ser exclusivo para a infusão de nutrição parenteral, proibindo-
se a infusão de medicamentos e outras substâncias.
 
O tempo de administração não deve ultrapassar o período de 24 horas de exposição ao meio ambiente se a
solução contiver lipídeos, e 72 horas, se for à base de glicose e aminoácidos.
Acesso periférico
Selecionar veias periféricas distais da
extremidade superior, com a troca do local da
punção a cada 48 ou 72 horas, sendo
substituídos somente se necessário. Existe
também o acesso central de inserção periférica
(PICC) — este cateter é inserido em uma veia
na área antecubital do braço e avançado em
direção à veia subclávia com a sua ponta sendo
colocada na veia cava superior. Apesar da
inserção periférica, é um cateter central
(WAITZBERG, 2009). É a via de escolha em
pediatria e neonatologia, em que os riscos
associados a outros dispositivos são maiores.
As vantagens do uso do PICC são o menor risco de acidentes de punção, bem como de
contaminação durante sua permanência.
Acesso Central
O acesso central pode acarretar em complicações
relacionadas à inserção do cateter, como a sua
contaminação durante a passagem ou mau posicionamento.
Outras ocorrências possíveis com o acesso central são o
pneumotórax, hemotórax ou hidrotórax, isto é, a presença
de ar, sangue e água, respectivamente, entre as duas
camadas da pleura.
Atenção
Durante a inserção do cateter pode haver lesão de plexo braquial ou até mesmo laceração arterial e,
caso isso ocorra, a agulha deve ser removida e o local comprimido. 
As lesões que também podem estar associadas ao acesso central são: do ducto torácico (quilotórax), do
nervo frênico e da traqueia.
 
No caso de haver trombose venosa, o cateter deve ser removido e o paciente necessita de administração de
anticoagulante. Além disso, ainda pode ser observada embolia pulmonar e gasosa, bem como arritmia
cardíaca.
NPT cíclica
O período de infusão da NPT cíclica é de 12 ou 18 horas, normalmente noturno, o que permite maior
mobilidade para o paciente. Nessa técnica, existe a presença de “período pós-absortivo”, que não há na NPT
contínua (infusão em 24 horas).
Substratos em nutrição parenteral
Carboidratos
A glicose é o principal carboidrato das formulações de NPT, sendo infundida na veia da mesma
maneira como é absorvida no intestino. É um substrato de menor custo e maior disponibilidade
comercial.
Trata-se de um nutriente essencial para o Sistema Nervoso Central (SNC) para as hemácias e o
córtex renal e para tecidos em cicatrização. Segundo Cuppari (2014), a quantidade para manter
glicemia cerebral é de 200 g/dia e a concentração máxima para administração periférica é de 10%, epor veia central, de 35% do volume total.
A taxa de infusão de glicose é de 5 mg/kg/min (CUPPARI, 2014). Este é o limite da capacidade do
organismo do paciente em oxidá-la. Porém, para pacientes críticos, recomenda-se a utilização de 3
mg/kg/min de glicose.
Aminoácidos
Nenhuma solução de aminoácidos comercialmente disponível contém glutamina, cistina, taurina ou
quantidades apropriadas de tirosina, porque estes são instáveis ou pobremente solúveis em água. O
uso de peptídeos em NPT está abrindo a possibilidade dessa adequação.
As soluções existentes são compostas de aminoácidos cristalinos essenciais e não essenciais, ou
específicas para pacientes com problemas renais e hepáticos. A concentração de AA nas soluções
varia de 6,7 a 15%. Cada grama de aminoácido fornece 4 kcal e a quantidade média de proteínas na
solução deve ser de 15 a 20%.
Glutamina
É o aminoácido livre mais prevalente no corpo humano (mais de 60% de pool de AA livres totais no
músculo esquelético). A glutamina é considerada condicionalmente essencial em situações
catabólicas (estresse).
Ela age como precursor da síntese proteica (reguladora da homeostase de aminoácidos) e como
intermediária de um grande número de vias metabólicas.
Além disso, é precursora de glutationa e do nitrogênio para síntese de purinas, pirimidinas,
nucleotídeos e aminoaçúcares.
É o substrato mais importante para a amoniogênese renal, participando do equilíbrio ácido-básico, e
também uma fonte energética para células de proliferação rápida (enterócitos, colonócitos,
fibroblastos, linfócitos).
A inclusão de glutamina livre nas soluções de NPT é problemática devido à sua decomposição em
solução aquosa e baixa solubilidade em água. A recomendação de glutamina fica em torno de 0,2 –
0,57 g/kg/dia.
Emulsões lipídicas
As emulsões lipídicas são isotônicas e podem ser administradas em veia periférica sem causar flebite.
São compostas de soluções aquosas de óleo de soja ou açafrão com fosfolipídeos de gema de ovo,
como emulsificantes. O glicerol, que é hidrossolúvel, é adicionado à solução para proporcionar
osmolaridade.
Cada grama de glicerol fornece 4,3 kcal e previne deficiência de AGE (2 a 4% linoleico, o que equivale
a 10% do VET).
A quantidade máxima é de 2 g/kg (CUPPARI, 2014) ou 2,5 g/kg (CHEMIN, 2010) para o paciente
estável, e 1,5 g/kg para o paciente crítico (WAITZBERG, 2009). Infusões de mais de 30% do VET de
lipídeos podem ser imunossupressoras (fornecimento de excesso de ácido linoleico advindo dos óleos
de soja e açafrão).
Medicações
Na NPT, é possível incluir medicações, tais como: antibióticos, vasopressores, narcóticos, diuréticos e
muitas outras drogas. Isso não ocorre frequentemente, pois requer conhecimento profundo de
compatibilidade física entre os componentes da solução. As drogas mais adicionadas incluem a
insulina e os antiácidos (para evitar úlcera por estresse), a heparina e a albumina.
A albumina humana, embora proporcione um modesto efeito nutritivo, é mais usada
farmacologicamente com o objetivo de regular o volume plasmático.
A levocarnitina é carreadora de moléculas lipídicas para dentro e fora da mitocôndria. Os neonatos
prematuros não são hábeis em sintetizar carnitina a partir de seus precursores e, por essa razão, a
suplementação de carnitina intravenosa se torna indicada e necessária.
Eletrólitos, vitaminas e minerais
As vitaminas e minerais administrados por via parenteral não passam pelos processos de digestão e
absorção, pois suas recomendações são menores que a IDR.
Os multivitamínicos habitualmente usados em NP omitem a vitamina K que deve ser acrescentada
separadamente em dose de 5 mg uma vez por semana ou diariamente em dose de 1 mg. Existem
diversos relatos documentando deficiência grave de tiamina em pacientes que recebem NPT.
Na medida em que a solução prescrita é iniciada, podem ser necessários ajustes para adequar o
fluído e o balanço de eletrólitos, dependendo da estabilidade do paciente. O ferro, normalmente,
também não faz parte das soluções parenterais, por não ser compatível com os lipídeos, podendo
intensificar o crescimento bacteriano. Quando necessário, é administrado separadamente como ferro
dextrano.
Dada a dificuldade de estabilidade físico-química, não existe uma especialidade farmacêutica que
contenha todos esses oligoelementos reunidos em um único frasco para aplicação parenteral.
Líquidos
Os requerimentos diários de líquido também podem ser estimados como sendo de 30 a 40 ml/kg/dia.
Os requerimentos aumentam em 300 ml para cada aumento de 1 ºC na temperatura corporal central
acima do normal. A ingestão extra de líquidos pode ser necessária em condições nas quais haja perda
significativa de líquidos, como diarreia, drenagem de fístula ou sucção nasogástrica.
EXEMPLO
Paciente do sexo masculino, 45 anos, foi admitido no CTI com diagnóstico de pancreatite aguda grave
e a nutrição parenteral foi a via de alimentação de escolha para esse caso. Durante a admissão do
mesmo, o nutricionista realizou avaliação nutricional e estimou o peso do paciente em 82 kg.
Requerimento de líquidos: 30 (ml) x 82 kg= 2.460 ml ou 2,5L (quantidade total de líquidos que deve
ser administrada nesse paciente).
Durante o exame físico foi aferida a temperatura do paciente em 38 ºC, portanto, seu requerimento
diário de líquido deve ser acrescido de 300 ml:
2460 ml + 300 ml= 2.760 ml ou 2,8l.
O monitoramento deve incluir a medição frequente dos níveis séricos da ureia e de creatinina para
detecção da desidratação ainda inicial. Além disso, o débito urinário deve ser acompanhado de perto,
por meio da determinação da condição do volume. Em pacientes com função renal normal, o débito
urinário diário deve ser, em média, de pelo menos 1.000 mL (ou, minimamente, 0,5ml/kg/h).
Complicações da NPT
As complicações durante a nutrição parenteral total podem ser de três tipos: mecânicas, metabólicas e
infecciosas.
 
Vamos entendê-las com mais detalhes.
1 - Mecânicas
Esse tipo de complicação pode ser em
decorrência do extravasamento da nutrição
parenteral que pode ser originado pelo mau
posicionamento do cateter ou pela
hiperadministração da dieta. Quanto maior a
quantidade e o tempo de extravasamento,
maior é o risco de possíveis complicações.
 
As complicações relacionadas ao cateter em
nutrição parenteral podem ser pneumotórax,
embolismo gasoso, trombose venosa, oclusão
do cateter e flebite.
2 - Metabólicas
2.1 - Hiperglicemia
O paciente em terapia nutricional parenteral pode apresentar complicações, como o coma hiperglicêmico
hiperosmolar não cetótico em decorrência de infusão excessiva de glicose.
 
A síndrome de alta mortalidade (50%) é ocasionada por sobrecarga de NPT, particularmente por excesso de
glicose. A sua ocorrência é favorecida na associação de NPT com diálise peritoneal ou uso de drogas
hiperglicemiantes (corticoterapia). Nas primeiras 24 ou 48 horas de infusão, a hiperglicemia é comum. A taxa
de infusão é de até 40 ml/h por 24 horas. No coma, evitar a administração excessiva de água e queda rápida
da glicemia que pode causar edema cerebral grave.
 
A prevenção é iniciar com não mais do que 50% das necessidades nutricionais estimadas, evitando
ultrapassar a quantidade de 150 a 200 g de glicose nas primeiras 24 horas de infusão de NP. A velocidade de
infusão de carboidrato não deve ultrapassar 4 a 5 mg/kg/min ou 20 a 25 kcal/kg/dia.
2.2 - Hipoglicemia
É ocasionada, principalmente, pela suspensão súbita da infusão de glicose hipertônica e circulação elevada de
insulina. O tratamento é feito com glicose a 50% em bolus até o desaparecimento dos sinais e sintomas
(cefaleia, sudorese, sede, parestesias, confusão mental).
 
A NPT deve ser reduzida gradualmente para evitar a hipoglicemia. Reduz-se a metade nas primeiras 12 horas
e depois é substituída por glicose a 10% (50-100 ml/h) nas 12 horas seguintes.
 
Se houver suspensão abrupta da NPT no sistema glicídico, é necessário administrar glicose a 10% com a
mesma velocidade de gotejamento.
2.3 - Hipercapnia
Uma infusão excessiva decalorias não proteicas como glicose (> 25 kcal/kg/dia) aumenta a produção de gás
carbônico (CO2).
2.4 - Sobrecarga de aminoácidos
Quando os aminoácidos não conseguem ser adequadamente metabolizados, aumentam as manifestações
tóxicas (alterações emocionais ou mentais). Ocorrem principalmente em vigência de infecção ou hepatopatia.
2.5 - Insuficiência de ácidos graxos essenciais (AGE)
A ausência de emulsão lipídica por cinco dias (crianças) ou três semanas (adulto) ocasiona deficiência de AGE.
 
As manifestações clínicas são: descamação cutânea, queda de cabelo, pobre cicatrização de feridas, maior
sensibilidade a infecções, diminuição da pressão intraocular, hepatomegalia.
 
As manifestações laboratoriais são: anemia, trombocitopenia, diminuição do índice de prostaglandinas.
2.6 - Deficiência de vitaminas e de micronutrientes
Nos pacientes recebendo NPT, são frequentes baixos níveis de tiamina, vitamina C, E, selênio, cobre e zinco.
Alguns estudos recomendam reposição de 2 a 3 vezes da RDA (recomendação diária adequada), por via
endovenosa, até a recuperação do TGI, porém não há consenso sobre a efetividade clínica dessa prática.
2.7 - Síndrome do roubo celular ou de realimentação
Ocorre em pacientes desnutridos graves, em jejum prolongado ou em situação de ingestão prejudicada por
período prolongado (alcoolismo crônico, anorexia nervosa, jejum com 7 a 10 dias sob estresse), submetidos à
TN não balanceada em fase de anabolismo celular.
 
Caracterizam-se por um rápido influxo, principalmente de fósforo, potássio e magnésio para o interior da
célula, quando há infusão de nutriente (síntese celular), levando a uma queda brusca dessas substâncias no
plasma. Também ocorre intolerância à glicose e líquidos. A prevenção para que não ocorra a síndrome de
realimentação é iniciar uma dieta a 25 ml/h, progredindo lentamente e monitorando diariamente os eletrólitos.
Repercussões orgânicas
Na síndrome do roubo celular, pode haver repercussões orgânicas como arritmias cardíacas,
insuficiência cardíaca congestiva e até mesmo morte súbita. É possível observar disfunção hepática,
principalmente em pacientes cirróticos.
Outros comprometimentos clínicos, como confusão mental, coma, paralisia de nervos cranianos,
perda do sensório, letargia, parestesia, rabdomiólise, convulsões, síndrome de Guillain — Barre símile
e fraqueza também são observados na síndrome do roubo celular. Os pacientes podem ser
acometidos com insuficiência respiratória aguda, anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da
função plaquetária, hemorragia, disfunção dos leucócitos.
Hipomagnesemia
Arritmia cardíaca, taquicardia;
Dor abdominal, anorexia, diarreia e obstipação;
Ataxia, confusão mental, hiporreflexia, irritabilidade, tremor muscular, mudança de
personalidade, convulsões, tetania, vertigem, fraqueza.
Hipocalemia
Arritmia cardíaca, hipotensão postural, sensibilidade ao digital, alteração no ECG;
Constipação, íleo, exacerbação da encefalopatia hepática;
Hiporreflexia, arreflexia, parestesia, paralisia, insuficiência respiratória, rabdomiólise, fraqueza;
Alcalose metabólica, intolerância à glicose;
Poliúria, polidipsia, nefropatia, mioglobinuria (rabdomiólise).
Intolerância a glicose
ICC, morte súbita, hipotensão arterial;
Esteatose hepática;
Coma hiperosmolar não cetótico;
Hiperglicemia, hipernatremia, cetoacidose, desidratação;
Retenção de CO2, insuficiência respiratória;
Diurese osmótica, azotemia pré-renal.
Cuidados clínicos na prevenção da síndrome do roubo celular
A principal medida é reconhecer sua existência e os pacientes sob risco. Necessário corrigir
distúrbios hidroeletrolíticos antes de iniciar terapia nutricional, além de restabelecer, criteriosamente,
o volume circulatório.
A oferta calórica precisa ser aumentada lentamente e de forma criteriosa. Devem ser administrados,
rotineiramente, vitaminas e minerais.
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2.8 - Doença óssea
Seu aparecimento varia de alguns meses até anos após o início da NPT.
 
A patogênese da doença óssea pode ser em decorrência de deficiência de cobre, cálcio e fósforo ou mesmo
pelo excesso de vitamina D. Também pode ocorrer pelo efeito tóxico do alumínio ou em decorrência da terapia
medicamentosa (furosemida, heparina, acetato).
 
Sintomas:
 
Adultos: dor dorsal, periarticular ou óssea, e fraturas;
Crianças: osteopenia, fraturas e fissuras ósseas;
 
A prevenção e o tratamento são feitos com uso criterioso dos fármacos e nutrientes para minimizar as perdas
e aumentar a retenção de nutrientes; uso de NPT contínua (melhor balanço mineral).
2.9 - Gastrointestinais (WAITZBERG, 2009)
Algumas complicações gastrointestinais também são observadas durante a terapia nutricional parenteral.
Algumas estão relacionadas à inatividade do trato gastrointestinal, como é o caso da gastroparesia, formação
de lama biliar e atrofia da mucosa intestinal. Complicações relacionadas ao excesso de infusão de solução
parenteral, como esteatose hepática, também estão relacionadas.
Gastroparesia
A gastroparesia é definida como uma síndrome de atraso no esvaziamento gástrico na ausência de
obstrução mecânica, e pode ser observada em pacientes submetidos a nutrição parenteral. Alguns
fatores, como a composição da fórmula (presença de TCM, carga de glicose), podem desencadear
esta alteração, tal como a hiperglicemia, que pode favorecê-la.
Atrofia de mucosa intestinal
A ausência de alimentos no lúmen e anormalidade na síntese e liberação de fatores tróficos
contribuem para a atrofia da mucosa intestinal. Essa falta de alimentos no intestino reduz o
suprimento de energia para os enterócitos e colonócitos.
Gastrite e Úlcera
A infusão endovesosa de aminoácidos estimula a produção ácida péptica do estômago e, assim,
contribui para as lesões aguda de mucosa. É prudente a utilização de protetores gástricos (inibidor de
bomba de próton, sucralfato ou inibidores de receptores de histamina) nos pacientes com nutrição
parenteral exclusiva.
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Disfunções hepáticas
Alterações das enzimas hepáticas ocorrem em 20 a 90% dos pacientes adultos sob nutrição
parenteral total (NPT).
Em geral, são assintomáticas nos adultos, onde as transaminases elevam-se nas duas primeiras duas
semanas do início da terapêutica e caracterizam-se pela normalização com a interrupção do NPT,
modificação da fórmula, associação com nutrição enteral (NE), ou ocorre normalização espontânea a
despeito da continuidade da NPT.
A elevação predominante das aminotransferases sugere esteatose (acúmulo de gordura no
parênquima hepático) e da gama-glutamiltransferase (GGT) e/ou fosfatase alcalina sugere colestase
(acúmulo de bile dentro da vesícula sem estímulo). No adulto esta alteração pode sugerir outro
diagnóstico, como sepse, droga, hepatite viral ou obstrução extra-hepática. A NPT contribui para
esteatose, esteatohepatite, lama biliar (bile com textura espessa em decorrência da estase),
colelitíase e colestase no adulto.
A esteatose hepática é a disfunção hepática mais comum do adulto com NPT, podendo ocorrer em 25
a 100% dos casos. Pode aparecer entre a primeira e quarta semana do início da NPT. A infiltração
gordurosa se inicia na área periportal, e regride após o término da NPT. A maioria dos pacientes que
recebem NPT por mais que 3 meses apresentam alteração bioquímica hepática ou esteatose à
biópsia. Medidas simples como reduzir a oferta calórica, principalmente de glicose, e incluir lipídeos à
prescrição podem reverter esta alteração.
3 - Infecciosas
A origem das infecções via cateter é complexa e multifatorial. No entanto, avaliações demonstram que seu
aparecimento resulta da migração de microorganismos da pele próximos ao local de inserção, colonizando-se
na ponta do cateter, podendo atingir a corrente sanguinea.
 
Recomenda-se a higienização local e do cateter antes de qualquer procedimento.
Alimentação de transição
Para a transição da alimentação parenteral para a enteral, inicialmente, deve-se introduzir uma quantidade
mínima de NE (30-40 ml/hora)para estabelecer a tolerância GI. Diminuir a NPT até manter os mesmos níveis
de nutrientes prescritos. A medida que a infusão de NE é aumentada em 25 a 30 ml/hora, a cada 8-24 horas, a
NPT é concomitantemente reduzida. Quando o paciente estiver tolerando 75% das suas necessidades
nutricionais por via enteral, a NPT pode ser suspensa. Esse processo leva de dois a três dias, mas depende do
paciente e da tolerância GI.
 
Quando a transição for da alimentação parenteral à oral, também depende da ingestão de 75% das
necessidades por via oral para suspensão da NPT. Esse processo é mais difícil do que na alimentação enteral,
pois depende do apetite do paciente, de sua motivação e bem-estar.
 
No paciente que estiver em alimentação enteral, fazendo a transição para oral, considera-se mais adequado
mudar da forma de administração contínua para a administração por períodos de 12 ou 8 horas durante a
noite, o que restabelece a fome e estimula a ingestão oral. Com a ingestão oral de 75% das necessidades
nutricionais, a NE é retirada.
Neste vídeo, você entenderá melhor a Terapia Nutricional Parenteral na prática.
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Verificando o aprendizado
Questão 1
A insuficiência de ácidos graxos essenciais na nutrição parenteral pode resultar em manifestações clínicas
como:
A
Trombocitopenia e descamação de pele.
B
Dificuldade de cicatrização de feridas e hiperbilirrubinemia.
C
Hepatomegalia e colelitíase.
D
Colestase e anemia.
A alternativa A está correta.
A emulsão lipídica oferecida na NPT é preferencialmente composta por TCM, pois seu metabolismo
independe da via metabólica envolvendo a carnitina, mas priva o paciente de ácidos graxos essenciais, o
que impacta em algumas manifestações clínicas.
Questão 2
A interrupção abrupta da Nutrição Parenteral Total, sistema glicídico, acarreta o risco de:
A
Flebite.
B
Hipoglicemia.
C
Hiperglicemia.
D
Leucocitose.
A alternativa B está correta.
O sistema glicídico de NPT possui apenas aminoácidos e glicose em sua composição, e por isso, sua
interrupção de maneira repentina pode causar hipoglicemia, já que a infusão é constante. Desse modo, a
insulina se mantém alta.
3. Conclusão
Considerações finais
A Terapia Nutricional (TN), quando adequada e direcionada aos pacientes e suas necessidades, permite
corrigir seus déficits metabólicos e compensar o estado de hipercatabolismo dos pacientes em estado grave.
 
Com a correta instituição da TN, podem ser alcançadas: a correção da desnutrição prévia, a prevenção/
atenuação do déficit calórico-proteico, a manutenção da hidratação e o equilíbrio eletrolítico, buscando, com
isso, obter a diminuição da morbidade e redução do seu período de recuperação.
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Agora, o especialista Fabiane Lopes encerra o conteúdo explicando mais sobre Terapia Nutricional
Enteral e Parenteral. 
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Com o intuito de aprofundar o conhecimento sobre o tema, sugerimos a leitura das Legislações RDC nº
63/2000 e da Portaria MS nº 272/1998, que descrevem de forma detalhada as funções de cada profissional
dentro da EMTN. O primeiro texto pode ser encontrado na página da ANVISA, e o segundo, na página do
Ministério da Saúde.
 
Além disso, também sugerimos a leitura do material produzido pela ILSI (International Life Sciences Institute)
do Brasil, disponível na internet, mostrando a importância dos indicadores de qualidade como forma de
monitorar a TN.
Referências
ARENDS, J. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. In: Clinical nutrition, Edinburgh,
v. 25, n. 2, pp. 245-259, 2006.
 
ASPEN BOARD OF DIRECTORS AND THE CLINICAL. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in
adult and pediatric patients. In: Journal of parenteral and enteral nutrition, v. 26, n. 1, pp. 1S-138S, 2002.
 
BANKHEAD, R. et al. Enteral nutrition practice recommendations. In: Journal of parenteral and enteral nutrition,
v. 33, n. 2, pp. 122-167, 2009.
 
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 63, de 6 de julho de 2000.
Anvisa, 2000.
 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária (ANVISA). Portaria nº 272, de 8 de abril de
1998.
 
CHEMIN, S. M.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. 2. ed. São Paulo: Roca, 2010.
 
CORREIA, MI. et al. Evidence-based recommendations for addressing malnutrition in health care: an updated
strategy from the feed M.E. Global Study Group. In: Journal of the american medical director’s association, v.
15, n. 8, pp. 544-550, 2014.
 
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. In: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. 3. ed. São Paulo:
Manole, 2014.
 
FISBERG, R. M. et al. Inquéritos alimentares: métodos e bases científicas. São Paulo: Manole, 2005.
 
McCLAVE, S. et al. Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 
Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:
Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(A.S.P.E.N.). In: Journal of parenteral and enteral nutrition, v. 40, n. 2, pp. 159-211, 2016.
 
SOBOTKA, L. Basics in clinical nutrition. Praga: Galén, 2000.
 
WAITZBERG, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2009.
	Terapia de Nutrição Enteral e Parenteral
	1. Itens iniciais
	Propósito
	Preparação
	Objetivos
	Introdução
	1. Terapia Nutricional Enteral
	Regulamentação da terapia nutricional
	Médico
	Nutricionista
	Enfermeiro
	Farmacêutico
	Portaria nº 272/1998 do MS
	RDC nº 63/2000
	Definição, contraindicação e critérios de decisão
	Condição 1
	Condição 2
	Condição 3
	Condição 4
	Contraindicações
	Critérios de decisão na seleção de dietas enterais
	1 - Densidade calórica
	2 - Osmolaridade ou osmolalidade
	3 - Vias de acesso e métodos de administração da NE
	Sondas nasoenterais
	Ostomias
	4 - Fonte e complexidade dos nutrientes nas fórmulas enterais
	Carboidratos
	Fibras
	Proteínas
	Lipídeos
	Vitaminas e elementos-traço
	Complexidade dos nutrientes
	Recomendações hídricas
	Complicações gastrointestinais mais comuns
	Náuseas e vômitos
	Estase gástrica
	Má absorção
	Distensão abdominal
	Constipação
	Diarreia
	Causas não relacionada à TNE
	Causas relacionadas à TNE
	Complicações metabólicas
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	Na seleção de dietas enterais, é importante considerar a densidade calórica que, em fórmulas normocalóricas, apresentam padrão de variação de:
	2. Terapia Nutricional Parenteral
	Definição e tipos de terapia e sistemas de terapia
	Tipos de terapia nutricional
	Atenção
	Tipos de Sistema de NPT
	1 - NPT sistema lipídico (solução leitosa)
	Vantagens
	Complicações
	Contraindicações
	Comentário
	2 - NPT sistema glicídico (solução aquosa)
	Atenção
	Cálculo das Composições de NPT
	Monitorização na NP
	Nutrição Parenteral Periférica (NPP)
	Atenção
	Característica da NPP
	Vias de acesso em nutrição parenteral
	Acesso periférico
	Acesso Central
	Atenção
	NPT cíclica
	Substratos em nutrição parenteral
	Carboidratos
	Aminoácidos
	Glutamina
	Emulsões lipídicas
	Medicações
	Eletrólitos, vitaminas e minerais
	Líquidos
	Complicações da NPT
	1 - Mecânicas
	2 - Metabólicas
	2.1 - Hiperglicemia
	2.2 - Hipoglicemia
	2.3 - Hipercapnia
	2.4 - Sobrecarga de aminoácidos
	2.5 - Insuficiência de ácidos graxos essenciais (AGE)
	2.6 - Deficiência de vitaminas e de micronutrientes
	2.7 - Síndrome do roubo celular ou de realimentação
	Repercussões orgânicas
	Cuidados clínicos na prevenção da síndrome do roubo celular
	2.8 - Doença óssea
	2.9 - Gastrointestinais (WAITZBERG, 2009)
	Gastroparesia
	Atrofia de mucosa intestinal
	Gastrite e Úlcera
	Disfunções hepáticas
	3 - Infecciosas
	Alimentação de transição
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	A interrupção abrupta da Nutrição Parenteral Total, sistema glicídico,