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Manual de Urgência/Emergência – Modelo Trauma ATLS
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PRIMEIRO ATENDIMENTO – AVALIAÇÃO INICIAL
Objetivos:
Identificar as prioridades e seqüência do primeiro atendimento.
Descrever os exames primários e secundários.
Identificar os dados da história e do acidente.
Demonstrar as técnicas de reanimação inicial.
Utilizar a seqüência adequada das prioridades no atendimento simulado.
Introdução:
O tratamento do paciente traumatizado requer, sem perda de tempo, acesso as lesões e início do suporte de vida. Para isso é necessário uma abordagem sistematizada que é denominada Avaliação Inicial e inclui:
Preparação
Triagem
Exame Primário (ABCs)
Reanimação 
Medidas auxiliares ao exame primário 
Exame Secundário – Cabeça – dedo do pé
Monitorização e reavaliação
Cuidados definitivos
Os exames primário e secundário devem ser repetidos com freqüência para acompanhar a evolução e indicar necessidade de intervenção, tão logo necessário. Este curso tem por objetivo apresentar uma seqüência de atendimento de forma organizada e didática, porém na prática clínica muitos desses passos são simultâneos.
I – Preparação:
A preparação inclui dois momentos: o pré-hospitalar e o hospitalar
A fase pré-hospitalar deve ser estruturada e entrosada de tal maneira que a fase hospitalar seja comunicada sobre o paciente antes de sua chegada, afim de que a equipe possa se preparar e verificar se tem condições de suprir as necessidades do paciente. Logo, o pré-hospitalar deve levar o paciente, não para o hospital mais próximo, mas para aquela que tem condições de atender suas necessidades.
A fase hospitalar tem que ter planejamento para o atendimento do paciente, bem com os recursos necessários para suprir as necessidades do paciente. A equipe de saúde deve ter treinamento adequado e ter rotinas de atendimento para pacientes politraumatizados. Não se deve esquecer das medidas de proteção individual padrão.
II – Triagem:
		A triagem tem como objetivo principal avaliar e identificar os pacientes que podem ser atendidos na Instituição e verificar os recursos disponíveis para esse atendimento. Principalmente em condições de vitimas múltiplas e situações de desastre e catástrofes.
		
III – Exame Primário:
Em pacientes politraumatizados deve-se estabelecer uma seqüência para o atendimento e tratamento. Deve-se fazer o exame primário rápido, reanimação das funções vitais, o exame secundário e o inicio do tratamento definitivo. Este processo constitui-se o ABC do trauma.
A – Vias Aéreas com cuidados da coluna cervical
B – Respiração e ventilação
C – Circulação com controle da hemorragia
D – Incapacidade, estado neurológico
E – Exposição e controle da hipotermia
Durante o exame primário as situações de risco de vida devem ter sua identificação e o tratamento iniciados, simultaneamente.
As prioridades são aqui apresentadas em seqüência didática, porém na prática estas etapas são simultâneas. Nos pacientes pediátricos as prioridades são as mesmas do paciente adulto.
A – Vias Aéreas com controle da Coluna Cervical:
O primeiro passo no exame primário é a avaliação das vias aéreas para garantir-se sua permeabilidade. Durante a rápida avaliação deve-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, diagnosticar a presença de corpos estranhos e fraturas de face, mandíbula, traquéia, laringes e demais condições que podem levar a obstrução.
As manobras para assegurar a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Para isto são recomendadas as manobras de “levantamento do queixo” (Chin Lift) e de “anteriorização da mandíbula” (Jaw Thrust). Ao lado disto deve-se tomar grande cuidado com a movimentação excessiva da coluna cervical. Com base na história deve-se suspeitar da perda da integridade da coluna cervical, lembrando sempre que um exame neurológico isolado não exclui lesão cervical. Deve-se obter uma radiografia lateral da coluna cervical por inteiro. Mesmo esta radiografia não exclui providenciar imobilização da coluna cervical com colar semi-rígido. Caso seja necessária a retirada do colar cervical, um dos membros da equipe deve providenciar a imobilização manual, mantendo alinhada a cabeça e pescoço. O colar cervical deve ser mantido até que se possa excluir lesão cervical.
Importante: Todo paciente politraumatizado, principalmente aqueles que apresentam nível de consciência alterada ou em trauma fechado acima da clavícula, deve-se suspeitar da existência de lesão cervical.
Ciladas: 1 – Corpo estranho
 2 – Fraturas
 3 – Lesão cervical
B – Respiração:
Para uma boa ventilação precisa-se, além da patência das vias aéreas, de uma adequada troca de gases em nível alveolar. Uma boa ventilação está na dependência dos pulmões, parede torácica e diafragma. Estes componentes devem ser examinados rapidamente.
O tórax deve ser exposto e inspecionado quanto a expansão, deformidades, ferimentos, escape anormal de gás. Ausculta para verificar chegada de ar aos pulmões. A percussão pode revelar presença de ar ou sangue no tórax.
As lesões que podem de imediato alterar a respiração são: pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar e pneumotórax aberto. Lesões menos graves, hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de costelas e contusões pulmonares podem comprometer a ventilação de forma mais leve.
Ciladas: 1 – Pneumotórax hipertensivo
 2 – Tórax instável com contusão pulmonar
 3 – Pneumotórax aberto
C – Circulação com controle da hemorragia:
1 – Volume sangüíneo e débito cardíaco:
A hemorragia é a causa mais freqüente de óbito no período pós-trauma. Toda hipotensão em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até prova em contrário.
É necessária uma avaliação rápida do estado hemodinâmico do paciente traumatizado, para isto lança-se mão de três elementos que fornecem informações preciosas em poucos segundos: o nível de consciência, cor da pele e pulso.
Nível de Consciência:
Com a diminuição do volume sangüíneo há prejuízo da perfusão cerebral alterando o nível de consciência, apesar de eventualmente haver pacientes conscientes com grandes perdas sangüíneas.
Cor da Pele:
Paciente com pele rósea na face e extremidades raramente terá hipovolemia. Ao contrário de pele acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades.
Pulso:
Pulso central de fácil acesso (femural ou carotídeo) deve ser examinado de ambos os lados. Pulso rápido e filiforme são normalmente sinais de hipovolemia. Pulso irregular representa sinal de alerta cardíaco. Ausência de pulso sem manifestação local significa necessidade de ação imediata de reanimação.
 2 – Sangramento:
Hemorragias externas graves são identificadas e controladas no exame primário. O melhor controle desta hemorragia faz-se com compressão manual. Os torniquetes não devem ser utilizados por causarem lesão tecidual e isquemia distal.
Sangramentos no tórax, abdome, ao redor das fraturas podem ser responsáveis por perdas sangüíneas importantes.
Ciladas: Hipovolemia devido a:
1 – Lesões abdominais e torácicas
2 – Fraturas de fêmur e bacia
3 – Comprometimento arterial e venoso
D – Incapacidade – Avaliação Neurológica:
 Maneira simples de avaliar o nível de consciência é o AVDI:
A – Alerta
V – Resposta a estímulos verbais
D – Resposta a estímulo doloroso
I – Inconsciente
A escala de Glasgow que é rápida e simples deve ser realizada, sendo a mais realizada, pois não permite tecer prognósticos.
Ciladas: 1 – Trauma craniano
 2 – Choque
 3 – Alteração da consciência por álcool e drogas – este é diagnóstico de exclusão.
E – Exposição – Controle de Hipotermia:
Despir o paciente, de preferência cortando as vestes e prevenir a hipotermia utilizando cobertores. Realizar rolamento do paciente para avaliar o dorso.
IV – Reanimação:
A – Vias Aéreas:
O Chin Lift e Jaw Thrust na maioria dos casos são suficientes.
Se o paciente está inconsciente a utilização da Cânula de Guedel é mandatória.Se não houver melhora, cabe avaliar a necessidade de intubação orotraqueal.
Entende-se por via aérea definitiva, a presença de um tubo alocado na traquéia com um “cuff” insuflado, podendo a mesma ser obtida por via cirúrgica ou não. 
O controle definitivo de pacientes que tiveram comprometimento das vias aéreas, que tem problemas ventilatórios ou estão inconscientes, é a entubação endotraqueal, não se esquecendo o controle da coluna vertebral.
Um dos sinais mais freqüentes de hipóxia é a agitação psico-motora, que impede a intubação orotraqueal nos pacientes conscientes. Nestes casos deve-se usar a seqüência rápida de intubação. 
Caso a entubação esteja contra indicada ou não acessível por dificuldades técnicas, deve-se adotar uma via aérea cirúrgica.
B – Respiração / Ventilação / Oxigenação:
Para uma ventilação e oxigenação adequadas são necessárias condições adequadas de troca gasosa. Onde pode ser necessário realizar drenagem torácica.
O pneumotórax hipertensivo deve ser imediatamente tratado por descompressão torácica.
Todo paciente traumatizado necessita de oxigenioterapia suplementar.
Como adjuntos à abordagem das vias aéreas usa-se a oximetria de pulso, capnógrafo. A gasometria arterial, também é de grande valor na monitorização dos padrões ventilatórios dos pacientes.
C – Circulação:
Dois cateteres de grosso calibre devem ser inseridos preferencialmente em veias periféricas de membros superiores. Uma vez puncionada, deve-se colher sangue para tipagem sangüínea, prova cruzada, exames laboratoriais necessários e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil (reprodutiva).
Deve-se iniciar a administração vigorosa de líquidos e a melhor solução é o Ringer Lactado. A infusão deve ser rápida em volume de até 2-3 litros.
O choque na maioria das vezes é hipovolêmico. Caso não haja resposta à infusão rápida de Ringer Lactado, a administração de sangue pode ser necessário. O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores, esteróides ou bicarbonato de sódio.
Como prevenção da hipotermia recomenda-se o aquecimento dos líquidos que serão infundidos nos pacientes.
A monitorização eletrocardiográfica é mandatória. Arritmias taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, extrassístoles ventriculares podem representar contusão cardíaca. Bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles deve-se pensar em hipóxia ou hipoperfusão.
D – Sondas Urinárias e Gástricas:
1 – Sondas Urinárias:
 Um bom indicador da volemia é o débito urinário. A sonda vesical está indicada em todos os pacientes traumatizados, excetuando-se quando há suspeita de lesão uretral que deve ser suspeitada quando há sangue no meato urinário, hematoma em períneo e próstata alta ao toque retal.
2 – Sonda Gástrica:
Deve ser utilizada no intuito de diminuir a distensão gástrica e os riscos de aspiração. Em caso de suspeita de fratura da lâmina crivosa a sonda deve ser introduzida por via oral (fratura de face). 
E – Monitorização:
A avaliação da melhora clínica do paciente deve ser quantificada através de parâmetros fisiológicos como F.R., pulso, TA, gasometria arterial, temperatura e débito urinário.
A oximetria de pulso é método eficaz na monitorização. O oxímetro mede a saturação da hemoglobina pelo oxigênio utilizando método colorimétrico, mas não mede a PaO2.
F – Necessidade de Transferência:
O médico que está atendendo ao paciente deve estabelecer da necessidade ou não de transferência. Importante: o médico atendente deve se comunicar com o médico que irá receber o paciente.
Não deve o médico que transfere ou o que recebe, delegar a qualquer pessoa os procedimentos técnicos da transferência.
V – Radiografias:
Devem ser feitas de maneira racional para não prejudicar a reanimação do paciente.
Em pacientes com trauma multissistêmico deve-se utilizar 03 radiografias:
1 – Coluna Cervical
2 – Rx Tórax AP
3 – Pelve AP
Posteriormente, complementa-se com quantas radiografias forem necessárias.
VI – Exame Secundário:
Só deve-se iniciar o exame secundário quando estiver completado o exame primário (ABCDE), iniciado a reanimação e revisto o ABCDE.
O exame secundário é realizado no sentido cabeça ao dedo do pé. Neste exame deve estar incluído a escala de Glasgow. O resumo do exame secundário é – “ tubos e dedos em todos os orifícios”.
 
A – História:
Breve história com dados importantes deve ser pesquisado em pacientes traumatizados para memorizar utilizamos a sigla AMPLA.
A – Alergia
M – Medicamentos de uso habitual
P – Passado médico
L – Líquidos e alimentos ingeridos
A – Ambiente relacionado ao trauma
O trauma é classificado em dois grupos – fechado e penetrante.
1 – Trauma fechado ou contuso – colisões, quedas, relacionados ao trabalho.
Nos acidentes automobilísticos informações sobre: uso de cinto de segurança, deformação do volante, ejeção da vítima do veículo o que aumenta as lesões graves.
2 – Trauma penetrante – armas de fogo, arma branca, objetos perfurantes estão aumentando. Informações sobre tipo de projétil, calibre, distância do disparo são dados importantes.
3 – Queimaduras – isoladas ou acompanhadas por trauma fechado ou penetrante, a presença de lesões por inalação são todos dados importantes para o tratamento destes pacientes.
B – Exame Físico:
1 – Cabeça – toda a cabeça e couro cabeludo devem ser palpados para descobrir lacerações, fraturas ou contusões.
Cuidado com os olhos, presença de lentes, lesões penetrantes, exame de acuidade visual e tamanho da pupila deve ser realizado.
2 – Face – os traumatismo maxilo-faciais podem ter seu tratamento postergado sem riscos, desde que não estejam associados a obstrução de vias aéreas.
3 – Coluna Cervical – todos os pacientes com trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como potenciais de lesão da coluna cervical, até que se possa excluir a lesão após radiografias.
Devemos fazer exame de inspeção, palpação e ausculta do pescoço.
As carótidas devem ser palpadas e auscultadas. A presença de sopros e frêmitos levantam suspeitas de lesão carotídeas.
Cuidados extremos se deve ter com a retirada de capacete de motociclistas em suspeita de lesão cervical.
Fendas penetrantes que ultrapassam a platisma representam indicação de exploração cirúrgica.
4 – Tórax – a inspeção da face anterior e posterior é imprescindível para identificar lesões como pneumotórax aberto, segmentos instáveis, contusões e hemorragias de parede torácica. A palpação deve incluir clavícula, esterno e todas as costelas. A ausculta por vezes é prejudicada pelos ruídos ambientais. Bulhas cardíacas abafadas e pressão de pulso diminuída indicam tamponamento cardíaco que também é suspeitado, junto com pneumotórax hipertensivo, quando há distensão das veias do pescoço.
5 – Abdome – o diagnóstico específico do órgão lesado não é tão importante, quanto a identificação da lesão e a indicação de correção cirúrgica. O exame abdominal deve ser repetido várias vezes, pois os achados abdominais podem mudar.
Paciente com hipotensão inexplicáveis, lesões neurológicas, alterações do sensório por álcool e drogas com exame abdominal duvidoso, são candidatos a lavagem peritoneal.
6 – Períneo / Reto / Vagina – devem ser examinados a procura de contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral.
O toque retal é parte importante do exame secundário, bem como nas mulheres o toque vaginal é mandatório.
7 – Sistema Músculo – Esquelético – inspeção para observar contusões e desvios. À palpação pesquisar dor nos ossos e crepitação ajuda a identificar fraturas ocultas. Compressão das cristas ilíacas anteriores e da sínfese púbica pode sugerir fratura pélvica.
Atentar fortemente para palpação de pulso periférico e síndrome compartimental.
8 – Sistema Nervoso – a aferição da escala de coma de Glasgow facilita a identificação precoce das alterações no estado neurológico do paciente. Nos pacientes com lesões neurológicas é necessário um parecer precoce do neurocirurgião.
VII – Reavaliação:
O paciente deve ser reavaliadoconstantemente para assegurar que fatos novos não passam despercebidos.
O alivio da dor é parte importante no manuseio do paciente. O uso de opiáceos freqüentemente é necessário o que é um complicador dos exames subseqüentes.
A monitorização contínua dos sinais vitais e débito urinário é parte importante da conduta. O débito urinário desejável no adulto é de 50 ml/h. Nas crianças com mais de 1 ano devemos manter o débito urinário de 1 ml/Kg/h.
VIII – Evidências Forenses:
A equipe de atendimento deve preservar todas as evidências.
Os itens tais como: roupa, balas, facas, etc., devem ser guardados para a polícia. As determinações laboratoriais de nível de álcool ou drogas é sumamente pertinente.
IX – Cuidados Definitivos:
	Uma vez que o paciente seja estabilizado do ponto de vista hemodinâmico, ou atingir o mínimo de condições clínicas para sua transferência. A transferência do paciente deve ser para um hospital que tenha condições e recursos para resolver suas necessidades. 
O tratamento definitivo pode ser para outro hospital ou para setor que possa dar continuidade a seu tratamento (centro cirúrgico).
Resumo:	
Realizar o exame primário e secundário.
Realizar os procedimentos necessários para estabilização do paciente.
Realizar a seqüência do ABCDE.
Transferência para tratamento definitivo.
VIAS AÉREAS – VENTILAÇÃO
Objetivos:
Avaliar a permeabilidade da via aérea.
Demonstrar os procedimentos de estabilização da via aérea.
Definir via aérea definitiva.
Estabelecer a necessidade de entubação ou de via aérea cirúrgica.
Introdução:
Ao abordar um paciente traumatizado, o primeiro passo é verificar se faz-se necessário viabilizar uma via aérea adequada, verificando-se em seguida os cuidados com a ventilação, para que as trocas gasosas se façam, no mínimo necessário, para manter o paciente vivo.
Lembre-se sempre que “quem não respira, não vive”.
Não esqueça, ao atender o paciente, dos cuidados básicos necessários de proteção do socorrista, como o uso de luvas e máscara.
Ao abordar o paciente, os cuidados com as vias aéreas e ventilação são:
Verificar se o paciente está com a via aérea pérvia e ventilando adequadamente.
Se há algum sinal de obstrução proceder à manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula, procedendo se necessário à retirada de corpos estranhos ou aspiração de secreções, não esquecendo dos cuidados de proteção da coluna cervical.
Se for necessário, nos casos que o paciente não consiga manter espontaneamente uma via aérea ou ventilação adequadas, executar os procedimentos para abordagem da via aérea e ventilação, que são:
Inserção de Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel).
Inserção de Cânula Nasofaríngea.
Ventilação sem Intubação.
Intubação Orotraqueal.
Intubação Nasotraqueal.
Instalação de Via Aérea Cirúrgica - Cricotiroidostomia por Punção, Cricotiroidostomia Cirúrgica e Traqueostomia.
Durante a avaliação das vias aéreas deve-se proceder a um rápido exame do paciente chamado de Avaliação em 10 segundos.
Essa avaliação é realizada da seguinte forma: o médico se apresenta para o paciente, pergunta pelo seu nome e o que ocorreu.
Caso o paciente tenha condições de responder a sua interpelação e prestar atenção a suas perguntas significa que: via aérea encontra-se pervea, há o mínimo de reserva respiratória e hemodinâmica para a resposta, e há o mínimo de nível de consciência.
Defini-se via aérea definitiva como sendo um tubo na traquéia com cuff insuflado, conectado a um fonte de oxigênio. Essa via aérea definitiva pode ser: intubação orotraqueal, intubação nasotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica e traqueostomia.
Em caso de necessidade de intubação, se o paciente encontra-se agitado e há dificuldade para realizar a intubação, pode-se lançar mão de um procedimento chamada de seqüência de intubação rápida.
Esse procedimento é realizado com uso de succnil colina na dose de 1 a 2 mg/kg, associado a um benzodiazepínico. Esta manobra permite o relaxamento da musculatura do paciente, facilitando a intubação. Porém, é necessário que quem realizar o procedimento tenha habilidade em realizar a cricotireoidostomia.
Descrição dos procedimentos para se manter uma via aérea patente:
Inserção de Cânula Orofaríngea:
Medir o tamanho da cânula adequada, que corresponde à distância que vai do centro da boca até o ângulo da mandíbula.
Abrir a boca do paciente pela elevação do mento.
Inserir um abaixador de língua o mais posterior possível, com cuidado para não provocar engasgo.
Inserir a cânula posteriormente, deslizando-a delicadamente sobre a língua, até que a aba da cânula fique sobre os lábios do paciente. Após isto retirar o abaixador de língua.
Pode-se inserir a cânula sem abaixador, em adultos, preferencialmente nos casos em que não haja fratura dos ossos da face ou suspeita de fratura do palato, introduzindo-se a cânula em direção a este, girando em sentido posterior a 180º após a introdução, deslizando-a.
Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e mascara.
Inserção de Cânula Nasofaríngea
Examinar as fossas nasais para verificar se não há obstrução (pólipos, fraturas, hemorragias).
Selecionar a cânula de tamanho adequado.
Lubrificar a cânula com lubrificante hidrossolúvel ou água.
Colocar a ponta da cânula na narina e direcioná-la posteriormente e em direção à orelha.
Introduzir delicadamente a cânula pela narina até a hipofaringe com um discreto movimento de rotação, até que a base fique apoiada na narina.
Ventilar o paciente com máscara de bolso ou ambú e máscara.
Ventilação com Máscara Facial de Bolso
 Esta técnica é utilizada com uma pessoa e a máscara deve possuir válvula unidirecional, para não haver refluxo de secreções.
Conectar a fonte de oxigênio à máscara, com fluxo máximo possível.
Colocar a máscara na face do paciente, exercendo pressão com as duas mãos, para que não haja escape de ar, utilizando as manobras de elevação do mento ou anteriorização da mandíbula.
Insuflar pelo bocal, observando o movimento torácico o paciente.
Ventilar a cada 5 segundos.
Ventilação com Ambú e Máscara
 Esta técnica é utilizada com duas pessoas.
Conectar o oxigênio ao ambú com fluxo máximo possível, conectando em seguida o ambú à máscara.
Um socorrista coloca a máscara de maneira adequada, observando as manobras para permeabilizar a via aérea.
O outro socorrista manipula o ambú com as duas mãos.
Verifica-se a eficiência da ventilação através do movimento torácico e ventila-se a cada 5 segundos.
Intubação Orotraqueal no Adulto
Verificar se as manobras de ventilação são adequadas, a disponibilidade de um aspirador funcionante, se o “cuff” da sonda funciona (enche e esvazia) e se o laringoscópio funciona (conecta-se a lâmina no cabo e verifica-se se a luz acende).
Um assistente imobiliza o pescoço e a cabeça, sem hiperextender ou hiperfletir.
Segura-se o laringoscópio com a mão esquerda, introduzindo-o pelo ângulo direito da boca, deslocando a língua com a lâmina para o lado esquerdo.
Visualiza-se a epiglote e as cordas vocais.
Inserir delicadamente a sonda endotraqueal na traquéia, sem aplicar pressão sobre os dentes ou partes moles da boca.
Insuflar o “cuff’ até que haja uma vedação adequada (não hiperinsuflar).
Conferir a posição da sonda com ambu, visualizando a expansão torácica e ascultando em seguida ambos os pulmões.
Se a intubação não for conseguida em alguns segundos, parar, ventilar e reiniciar o procedimento.
Fixar adequadamente a sonda de modo que não haja risco de deslocamento, caso seja necessário deslocar ou transportar o paciente.
Se estiverem disponíveis conectar o oxímetro de pulso e capnógrafo e povidenciar a radiografia do tórax.
Intubação Nasotraqueal no Adulto
 Este tipo de intubação está contra- indicada em pacientes com fraturas de base de crânio ou em apnéia.
Verificar se a ventilação está adequada, o “cuff” e a imobilização do pescoço.
Se o paciente estiver consciente borrifar anestésico e vasoconstritor, se inconsciente borrifar apenas vasoconstritor.Lubrificar a sonda, introduzir delicadamente no nariz, direcionando-a inicialmente para cima e depois posteriormente e para baixo até a nasofaringe, posicionando-a em seguida posteriormente ao faringe.
Neste ponto deve-se tentar identificar o fluxo de ar, avançando a sonda até supostamente a entrada da traquéia, onde o fluxo é mais perceptível. Perceber o momento da inspiração e neste 
introduzir a cânula na traquéia. Pode-se associar uma leve pressão sobre a cartilagem tireóide. Insuflar o “cuff”.
Se não obtiver sucesso em alguns segundos, reiniciar o procedimento.
Fixar em seguida a sonda e se estiverem disponíveis conectar capnógrafo e oxímetro de pulso e providenciar a radiografia do tórax.
Complicações das Intubações
Insucesso do procedimento ou intubação esofágica, levando a morte.
Intubação seletiva.
Aspiração de vômitos.
Pneumotórax.
Luxação ou fratura da mandíbula, lesão de partes moles ou arrancamento de dentes.
Laceração e/ou hemorragia de vias aéreas.
Agravamento de lesões cervicais.
Ruptura do “cuff”.
Observação: na criança executa-se somente intubação orotraqueal, observando-se os mesmos cuidados e técnicas na intubação do adulto. Nas crianças menores, onde não houve ainda completo desenvolvimento das cartilagens traqueais, utiliza-se cânulas sem “cuff”.
Cricotireoidostomia por Punção
Prepara um tubo de oxigênio com duas saídas ou intermediar um “Y” de plástico ou de vidro, conectando a uma fonte de oxigênio.
Preparar um jelco 12 ou 14 para punção conectado a uma seringa de 5 ou 10cc.
Fazer assepsia da face anterior do pescoço, palpar a membrana cricotireóidea, estabilizar a traquéia com o polegar e indicador de uma das mãos.
Puncionar na linha média, fazendo um ângulo de 45º com a pele caudalmente, aspirando à medida que a agulha avança, até que se aspire ar.
Recuar a seringa com a agulha do jelco, introduzindo sua parte plástica (cateter), tomando cuidado para não penetrar na parede posterior.
Conectar a extensão de oxigênio ao cateter, ventilando intermitentemente na proporção de 1:4 segundos, fechando o orifício na extensão de oxigênio. Fixar imediatamente o cateter. Pode-se manter a ventilação cerca de 30 a 45 minutos.
Observar a insuflação dos pulmões e ascultar o tórax.
Complicações:
Insucesso no procedimento.
Asfixia, aspiração.
Perfuração esofágica.
Hematoma.
Enfisema subcutâneo ou mediastinal.
Cricotoreoidostomia Cirúrgica
Fazer assepsia da face anterior do pescoço.
Identificar a membrana cricotireoidea e fixar a traquéia com os dedos médio e polegar da mão esquerda.
Fazer uma incisão transversa na pele sobre a membrana e aprofundar a incisão cuidadosamente através dela.
Inserir o cabo do bisturi na incisão e girá-lo 90º ou intriduzir uma pinça hemostática para abrir a via aérea.
Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um tubo orotraqueal e em seguida insuflar o “cuff”. Fixar a sonda.
Ventilar o paciente, observando a expansão torácica e ascultar os pulmões.
Complicações:
Insucesso no procedimento.
Aspiração de sangue.
Falso Trajeto.
Hemorragia.
Laceração do esôfago.
Laceração da traquéia.
Lesão de cordas vocais.
Enfisema subcutâneo ou mediastinal.
Observação: a Traqueostomia é um procedimento cirúrgico complicado e de demorada execução, sendo uma conduta de exceção, para médicos habilitados.
 
Resumo:.	
Via aérea é a primeira prioridade no tratamento.
Estabilizar e manter a via aérea deve ser realizada imediatamente.
Realizar os meios de manter a via aérea, inclusive intubação.
Se necessário seqüência rápida de intubação. 
TRAUMA ABDOMINAL
Objetivos:
Revisar a anatomia do abdome.
Avaliar o trauma abdominal.
Demonstrar os procedimentos para avaliar o trauma abdominal.
Avaliar as indicações de laparotomia.
Introdução:
O advento da arma de fogo e o transito automobilístico elevaram o número de pacientes politraumatizados exigindo, pela equipe de saúde, um amplo e eficaz atendimento do paciente. Porém, a lesão intra-abdominal não diagnosticada continua sendo causa freqüente de morte evitável em trauma no tronco. Logo, qualquer doente com trauma contuso ou penetrante em tronco deve ser considerado como portador em potencial de lesão abdominal.
Anatomia do Abdome:
Externa:
Abdome Anterior: área delimitada superiormente pela linha transmamilar, inferiormente pelos ligamentos inquinais e sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares anteriores.
Flancos: compreendido pelas linhas axilares anteriores e posteriores, desde o 6º espaço intercostal até as cristas ilíacas.
	Dorso: delimitado pelas linhas axilares posteriores, ponta das escapulas e cristas ilíacas.
Interna:
Cavidade Peritoneal: podendo ser dividida em superior, contendo a região tóraco-abdominal com o diafragma, estômago baço, fígado e cólon transverso e inferior com o delgado e sigmóide.
Cavidade Pélvica: contem reto, bexiga, vasos ilíacos e genitália interna
Espaço Retroperitoneal: tendo a aorta abdominal, cava inferior, duodeno, pâncreas, rins, ureteres, cólon ascendente e descendente. Lesões nesta área são de difícil diagnóstico e escapam ao LPD.
Mecanismo de Trauma:
Trauma Contuso:
Causados por impacto direto, levando a compressão ou esmagamento, podendo ocasionar ruturas com posterior hemorragia ou peritonite. Outro tipo de lesão são as causadas por desaceleração com deslocamento desigual de orgãos +/- fixos, onde podem ocorrer lacerações dos ligamentos de suporte (fígado e baço).
Trauma Penetrante:
Causam lesões por corte ou laceração, onde os projeteis de alta velocidade transferem energia cinética às vísceras provocando efeito de cavitação temporária podendo causar lesões mais graves.
Avaliação:
Diante de um trauma abdominal, há necessidade de se identificar se a causa da hipotensão é abdominal. Em pacientes estáveis, a observação com reavaliações freqüentes ajudará a determinar a provável lesão.
História:
Em trauma fechado é fundamental a obtenção de informações. Em acidentes automobilísticos de como ocorreu, velocidade, condições do automóvel, estado do paciente ao ser resgatado, tipo de colisão, uso de medidas de segurança.
No trauma penetrante, informações como tipo de arma, distância, número de facadas ou tiros, a quantidade de sangue no local e as condições do doente no local são muito importantes.
Exame Físico:
Deve ser meticuloso e sistemático com registro de todos os dados.
Inspeção: ver todo o abdome anterior, posterior e períneo, observando a presença de abrasões, ferimentos, contusões, corpos estranhos, evisceração.
Ausculta: pesquisar ruídos hidroáereos.
Percussão: pesquisar timpanismo, macicez ou dor.
Palpação: pesquisar irritação peritoneal.
Em ferimentos penetrantes pode ser optar pela exploração digital local do ferimento, porém, em ferimentos acima do rebordo costal é contra-indicada a exploração devido ao risco de pneumotórax.
Deve ainda ser testada a estabilidade pélvica na suspeita de fratura de bacia.
É tempo importante e fundamental no exame do abdome a avaliação do pênis, períneo e reto. Deve-se pesquisar sangue no meato urinário, hematomas no períneo, sangue ou próstata elevada ao toque retal, além de avaliar o tônus do esfíncter. Em mulheres, o toque vaginal é importante para avaliação de ferimentos ou fraturas. A avaliação da região glútea deve ser realizada pela possibilidade de lesão do reto em sua porção pélvica.
Sondagens:
Faz parte do exame como meios adjuvantes de diagnóstico e monitorização. A sondagem gástrica tem a finalidade de descomprimir o estômago e remover seu conteúdo, além de diminuir o risco de aspiração. Não esquecer que em suspeita de fratura de face é contra-indicada a sondagem naso-gástrica e que a mesma deve ser feita por via oro-gástrica.
O cateterismo vesical tem a finalidade de aliviar a retenção urinária, bem como servir de parâmetro de reposição volêmica adequada como índice de perfusão renal. Não esquecer de avaliar pênis, períneo e reto antes da sondagem vesical.
Coleta de sangue e urina:
Deve ser solicitado laboratório e tipagem com prova cruzadae (-hcg nas mulheres. A urina deve ser encaminhada para determinação de drogas e teste de gravidez.
Exames Complementares:
Radiológicos:
No trauma contuso a rotina radiológica (coluna cervical, tórax e bacia). Em pacientes estáveis pode-se lançar mão do raio-x de abdome em pé e deitado.
No trauma penetrante, paciente instável, não há necessidade de raio-x. Em pacientes estáveis, com lesões em transição tóraco-abdominal está indicado exames radiológicos de acordo com a lesão possível.
Exames contrastados são indicados em pacientes estáveis que necessitam de elucidação diagnóstica, principalmente em suspeita de trauma do trato urinário.
Exames contrastados do trato digestivo são indicados na suspeita de lesão retroperitoneal devido ser de difícil avaliação.
Lavado Peritoneal Diagnóstico:
Método invasivo, de rápida execução e sensibilidade de 98%. É indicado em: modificação do estado de consciência, alterações da sensibilidade, lesão de estruturas adjacentes, achados duvidosos no exame físico, previsão de longa perda de contato com o doente.
Sua contra-indicação absoluta está na vigência de indicação absoluta de laparotomia, como no caso de trauma penetrante com evisceração. Como contra-indicações relativas estão: obsidade mórbida, gestação, cirrose avançada, coagulopatia, cirurgia previa.
Ultrassonografia:
Exame que tem sensibilidade, especificidade e acuraria semelhante ao LPD. Fatores que dificultam sua utilização são: a obesidade, enfisema subcutâneo, intervenções abdominais prévias.
Entre as suas desvantagens estão o fato do ultrassom ser operador dependente. Entre as suas vantagens estão o fato de ser um procedimento não invasivo, de baixo custo e que pode ser realizado em vários momentos, além de visualizar retroperitonio.
Tomografia Computadorizada:
Indicada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e de preferência normais. Ajuda na avaliação de lesões em órgãos específicos, retroperitoneais e pélvicos, entre eles o pâncreas.
Entre suas desvantagens está o fato de ser um exame demorado, o que obriga a ser realizado em pacientes com o mínimo de estabilidade hemodinâmica, a necessidade de um técnico, que nem sempre está de plantão. Entre sua vantagens está o fato de atingir órgãos retroperitoniais e avaliação de trauma pancreático.
Indicações de Laparotomia:
Evisceração.
Pneumoperitonio ao raio-x.
Instabilidade hemodinâmica.
LPD ou US fast positivos.
Peritonite.
Evidencia de lesão abdominal em exames complementares.
Resumo:
Trauma abdominal, a consulta com o cirurgião deve ser precoce.
No trauma fechado pode-se lançar mão do LPD, US e TC conforme necessidade.
Avaliar a necessidade de exames complementares.
Identificar as indicações de laparotomia.
TRAUMA TORÁCICO
Objetivos:
Identificar as lesões com risco iminente de vida.
Identificar as lesões com potencial de risco de vida.
Demonstrar os procedimentos para estabilizar o paciente.
Identificar a necessidade de toracotomia de urgência.
Introdução:
A rápida expansão no conhecimento dos efeitos fisiopatológicos da biocinética do trauma, o avanço tecnológico no tratamento intensivo do politraumatizado aliado ao refinamento da técnica operatória, tornaram-se perfeitas combinações na abordagem terapêutica atual das lesões torácicas.
Hoje, cerca de 25% das mortes por trauma, são de natureza torácica e três aspectos clínicos são tidos como questões vitais: insuficiência respiratória, choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco. Assim, jamais poderia ser deixado de lado, este relevante capítulo da traumatologia.
Como cerca de 85% dos pacientes precisam de toracotomia, por isso, este tema tem papel relevante na formação médica geral, principalmente àqueles que venham a trabalhar em plantão de emergência.
Lesões com Risco Iminente de Vida:
Obstrução da Via Aérea:
Trauma na parte superior do tórax pode resultar em luxações ou em fratura-luxações que podem levar a lesão da via aérea.
O reconhecimento da obstrução da via aérea deve ser realizada de maneira rápida através de sinais como: estridor, modificação na qualidade da voz e sinais óbvios de trauma na base do pescoço.
O tratamento deve ser instituído de imediato através do restabelecimento da via aérea, seja desobstruindo-a, seja através da intubação do paciente. Dependendo da gravidade pode-se ate partir para uma via aérea cirúrgica.
Pneumotorax Hipertensivo:
Lesão que ocorre devido a entrada de ar para o espaço pleural sem a saída do mesmo (sistema unidirecional). Esse mecanismo unidirecional leva a um colapso do pulmão afetado e desvio do mediastino, levando a uma diminuição do retorno venoso e comprimindo o pulmão contra-lateral, levando ao quadro de insuficiência respiratória, que se não tratada de maneira eficaz, pode levar a morte do paciente.
A causa mais freqüente de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva quando de lesão em parênquima pulmonar não diagnosticado precocemente.
O diagnostico do pneumotórax hipertensivo é de caráter clínico e não radiológico. Sinais e sintomas presentes são: insuficiência respiratória, enfisema subcutâneo, desvio de traquéia, turgescência jugular, hipertimpanismo à percussão, murmúrio vesicular ausente a ausculta torácica, hipotensão, taquicardia.
O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata com inserção de um cateter calibroso a nível do 2º espaço intercostal na direção da linha hemiclavicular do lado afetado. Após o alivio do pneumotórax pode-se proceder a drenagem torácica e/ou radiografia.
Pneumotorax Aberto:
Trata-se de um ferimento na parede torácica que tenha, no mínimo, 2/3 do diâmetro da traquéia. Essa lesão leva a um estado de hipoxia devido ao ar sair pelo local do ferimento, não chegando oxigênio em quantidade suficiente ao lado são.
O tratamento do pneumotórax aberto deve ser iniciado com a oclusão do ferimento com um curativo em C, ou seja, fechado em três pontas afim de que, durante a inspiração não haja entrada de ar pelo ferimento, e durante a expiração, o ar presente no espaço pleural saia para o meio ambiente.
Após esse procedimento realiza-se a drenagem torácica e em seguida o fechamento do ferimento da parede torácica.
Tórax Instável com Contusão Pulmonar:
Lesão que ocorre quando um segmento da parede torácica não tem continuidade óssea. Isso ocorre quando da fratura de 2 ou mais costelas com fraturas cominutivas, onde um segmento do tórax fica “solto”, levando a respiração com movimento paradoxal. 
Esta situação leva a restrição respiratória devido a dor provocada pelo trauma, que, quando associado à contusão pulmonar, piora o quadro de hipoxia do paciente.
O tratamento necessita de pronto reconhecimento do quadro clínico, através do movimento paradoxal. O tratamento inclui: analgesia, oxigenação suplementar e, se necessário, intubação com ventilação positiva, além da drenagem torácica, se necessário. 
A reposição volemica deve ser cuidadosa, pois a área de contusão pulmonar, dependendo da extensão, pode levar a um quadro de edema agudo de pulmão.
Hemotorax Volumoso:
O hemotórax volumoso é uma entidade clínica que leva a um estado de choque hipovolêmico, com todos os sinais e sintomas de choque. È definido quando a drenagem torácica tem volume de 1.500 ml ou mais de sangue, ou quando há drenagem de sangue de 200 ml/h em duas a quatro horas pós drenagem.
A causa mais freqüente do hemotórax volumoso é a lesão de grandes vasos.
Não há turgescência jugular e na ausculta o murmúrio vesicular está ausente, na percussão há macicez.
O tratamento do hemotórax volumoso inicia-se com a drenagem torácica, reposição volemica agressiva, o que pode inclui transfusão sangüínea. Nesta situação vale lembrar da possibilidade de auto transfusão, já realizada em alguns serviços. 
Nesses casos é obrigatória a avaliação do cirurgião para definir a necessidade de toracotomia de urgência. 
Tamponamento Cardiaco:
Entidade clínica geralmente resultante de ferimento penetrante no tórax com lesão do miocárdio. Como o sacopericárdico é uma serosa de tecido inelástico, pequenas quantidades de sangue entre o coração e o saco pericárdico levam a restrição da contratilidade miocárdica, levando a diminuição do retorno venoso, diminuição do debito cardíaco e conseqüentemente sinais e sintomas de choque hipovolêmico.
O diagnostico do tamponamento cardíaco é difícil. A tríade de Beck, caracterizada por abafamento de bulhas, hipotensão arterial e turgescência jugular, é difícil de ser encontrada, muitas vezes, só sendo suspeitada a lesão miocárdica, quando de ferimentos em precórdio. 
Entre os meios de diagnostico pode-se lançar mão do ultrassom (ecocardiograma), afim de se visualizar se há a presença de liquido em saco pericárdico.
Uma vez diagnosticado o tamponamento cardíaco, há a necessidade de tratamento imediato, através da pericardiocentese. Para a realização da pericardiocentese é necessário a monitorização cardíaca do paciente.
Deve-se consultar um cirurgião precocemente para que possa ser realizada a toracotomia de urgência.
Toracotomia na Sala de Urgência:
Procedimento realizado na sala de urgência, onde, um cirurgião experiente, realiza uma toracotomia, acessa o tórax e clampeia a aorta, abre o saco pericárdico e realiza massagem cardíaca direta. Procedimento que deve ser realizado apenas por profissional experiente, onde mesmo assim o índice de insucesso é alto, ficando seu uso extremamente restrito.
Lesões Torácicas com Potencial de Risco de Vida:
Trata-se de lesões torácicas que podem ser identificadas no exame primário, podendo ser tratadas no exame primário, ou após realização de radiografias para sua confirmação ou durante o exame secundário. Porém, são lesões que se não diagnosticadas e tratadas podem levar a risco iminente de vida. São elas:
Pneumotorax simples: cujo o diagnóstico pode ser confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado a qualquer momento do atendimento do paciente, porém se não tratado, pode evoluir par pneumotórax hipertensivo.
Hemotorax: onde a causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de vaso intercostal. Seu diagnostico é confirmado pelo raio-x e o tratamento realizado pela drenagem torácica.
Contusão Pulmonar: lesão de padrão pneumônico ao raio-x, que deve ser monitorizada através de radiografias.
Lesão de árvore traqueo-bronquica: incomum, porém fatal, se não suspeitada. Chama a atenção quando da drenagem torácica, há escape de ar persistente e sem melhora clínica ou radiológica do pneumotórax, podendo ser necessário um segundo dreno torácico até a avaliação do cirurgião.
Rutura de Aorta: suspeitada quando de raio-x de tórax há alargamento do mediastino. Lesão que deve ter alto índice de suspeição, consulta com cirurgião precoce e tomografia helicoidal do tórax.
Hérnia diafragmática: ocorre quando da rutura do diafragma. Em casos duvidosos pode lançar mão de contraste ou sonda gástrica com radiografia posterior para confirmação da lesão.
Ferimento transfixante do mediastino: lesão com grande potencial de risco de vida. Procedimento a ser executado deve ser a drenagem torácica bilateral, tomografia do tórax e consulta precoce com o cirurgião.
Resumo:
Identificar lesões com risco de vida.
Realizar os procedimentos de estabilização do paciente.
Identificar lesões com potencial de risco de vida.
Realizar as radiografias necessárias.
 
 
CHOQUE
Objetivos:
Definir o estado de choque.
Reconhecer um paciente em estado de choque.
Instituir o tratamento do choque.
Diferenciar os demais tipos de choque.
Introdução:
Durante o atendimento de um paciente traumatizado, tem-se por obrigação reconhecer a presença da síndrome clínica do choque.
O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica com presença de perfusão orgânica e de oxigenação tecidual inadequada. 
Definindo o choque como uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em perfusão orgânica e tecidual inadequadas, também se transforma em instrumento operacional para o diagnóstico e tratamento. Sendo importante identificar a provável causa do choque. 
Nos pacientes traumatizados está diretamente relacionado com o mecanismo de lesão. A grande maioria dos pacientes está em hipovolemia, mas o choque cardiogênico ou o pneumotórax hipertensivo podem ser a causa, e devem ser considerados nos pacientes com trauma torácico. 
O choque neurogênico resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula; esse tipo de choque não resulta de trauma de crânio isolado.
As vítimas de lesão de medula podem apresentar inicialmente choque por vasodilatação e hipovolemia relativa. 
O choque séptico nos pacientes traumatizados só ocorre quando existe contaminação por conteúdo séptico e também tenha ocorrido uma demora no primeiro atendimento.
O médico tem a responsabilidade de reconhecer de imediato o estado de choque e iniciar simultaneamente o tratamento. A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.
Fisiologia Cardiáca:
Existem três componentes da fisiologia cardíaca importante para a compreensão do choque: Pré-carga, Bomba, Pós-carga.
A pré-carga está representada pela capacitância venosa, pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão venosa sistêmica média e pela pressão do átrio direito. 
A bomba está representada pela contratilidade miocárdica para manter o sistema em atividade.
A pós-carga é a resistência vascular sistêmica (periférica)
As respostas circulatórias precoces à perda sanguínea constituem-se em mecanismos de compensação e dependem de progressiva vasoconstrição cutânea, muscular e visceral para preservar o fluxo para os rins, coração e cérebro. Na maioria das vezes a taquicardia representa o mais precoce sinal circulatório mensurável no choque, como resposta compensatória para preservar o débito cardíaco. A liberação de catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular periférica. Outros hormônios com propriedades vasoativas também são liberados (histamina, bradicinina, betaendorfinas). Os mecanismos de compensação têm ação por período limitado, atuando mais ativamente na fase inicial do choque.
O tratamento inicial do choque é dirigido no sentido de restabelecer a perfusão orgânica e celular com sangue adequadamente oxigenado. No choque hemorrágico significa aumentar a pré-carga ou restabelecer o volume sangüíneo adequado, mais do que restabelecer a pressão arterial ou a freqüência cardíaca do paciente. Os vasopressores estão contra-indicados no tratamento inicial do choque hemorrágico. A presença de choque num paciente traumatizado exige a participação imediata de um cirurgião qualificado.
Avaliação Inicial:
O colapso circulatório estabelecido caracterizado por perfusão inadequada da pele, dos rins e do sistema nervoso central, é facilmente reconhecido. Após avaliação e tratamento das vias aéreas e respiração, é fundamental a avaliação cuidadosa das condições circulatórias para identificar precocemente o choque. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador de choque, resultará no reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos compensatórios mantém a pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. Tem-se que dirigir a atenção para a freqüência cardíaca, freqüência respiratória, perfusão cutânea e a pressão de pulso (diferença entre as pressões diastólica e sistólica). Consequentemente, todo paciente traumatizado que está frio e taquicárdico está em choque.
Considera-se taquicardia uma freqüência superior a 160 na infância, e 140 na criança pré-escolar, 120 na puberdade e acima de 100 no adulto. Os pacientes mais velhos podem não exibir taquicardia, devido a limitação da resposta cardíaca ao estímulo das catecolaminas ou à utilização de medicamentos do tipo propranolol. A redução da pressão de pulso sugere perda sangüínea significativa e ativação dos mecanismos compensatórios.
Etiologia:
Choque Hemorrágico:
A hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma, além do mais, a maioria dos estados de choque não hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica. Portanto,uma vez identificado o estado de choque, o tratamento é iniciado como se o paciente estivesse hipovolêmico. Entretanto, assim que o tratamento é instituído, é importante identificar o pequeno número de pacientes em que o choque é causado por outra etiologia, e o grupo maior no qual um fator secundário complica o choque hipovolêmico/hemorrágico. Isso é verdadeiro para os pacientes com trauma acima do diafragma, quando o choque cardiogênico e o pneumotórax hipertensivo são causas potenciais de choque. A suspeita e a observação cuidadosa da resposta do paciente ao tratamento inicial costumam permitir ao médico reconhecer e tratar todas as formas de choque.
Choque não-hemorrágico:
Choque Cardiogênico: 
A disfunção miocárdica pode ocorrer por contusão miocárdica, tamponamento cardíaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente por infarto agudo do miocárdio associado ao trauma. A contusão miocárdica não é incomum no trauma fechado do tórax com desaceleração brusca. Todo paciente com trauma fechado do tórax necessita de monitoração eletrocardiográfica contínua para determinar a presença de arritmias ou de traçados sugestivos de lesão. Os níveis de CPK e os isótopos específicos raramente têm algum valor no diagnóstico ou tratamento do paciente na sala de emergência. O ultra-som pode ser utilizado no diagnóstico de tamponamento ou de ruptura valvular, mas freqüentemente não é prático ou acessível de imediato no serviço de emergência. A contusão miocárdica pode constituir-se uma indicação para monitorização precoce da pressão venosa central durante a reposição volêmica.
O tamponamento cardíaco é mais comum no ferimento penetrante de tórax. Ocorre raramente no trauma fechado. Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica sugerem tamponamento cardíaco. O pneumotórax hipertensivo pode simular o tamponamento cardíaco. A inserção correta de uma agulha alivia temporariamente essas duas condições que ameaçam a vida.
Pneumotórax Hipertensivo:
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando se forma um mecanismo valvular que permite a entrada de ar no espaço pleural, mas não ocorre sua saída. A pressão intrapleural aumenta progressivamente, causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino para o lado oposto com subsequente diminuição do retorno venoso e redução do débito cardíaco. O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência cirúrgica e requer diagnóstico e tratamentos imediatos. A presença de enfisema subcutâneo, a ausência de murmúrio vesicular, o som hiper-timpânico à percussão, o desvio da traquéia e a insuficiência respiratória aguda fazem o diagnóstico e autorizam a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica.
Choque Neurogênico:
Lesões cranianas isoladas não causam choque. A presença de choque num paciente com trauma de crânio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. Uma lesão medular pode provocar hipotensão por perda do tônus simpático, que acentua o efeito fisiopatológico da hipovolemia que por sua vez acentua o efeito fisiopatológico da denervação simpática. O quadro clássico do choque neurogênico caracteriza-se por apresentar hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea. Pulso fino não é visto no choque neurogênico Os pacientes portadores de trauma medular freqüentemente têm trauma concomitante no tronco. O paciente com suspeita de choque neurogênico deve ser tratado inicialmente como se estivesse hipovolêmico.
O insucesso no restabelecimento da perfusão ou da pressão com a reposição volêmica podem indicar a presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico. A monitoração da pressão venosa central pode auxiliar no tratamento desse problema.
Choque Séptico:
Choque por infecção imediatamente após o trauma é incomum. Esse problema pode ocorrer se a chegada do paciente ao serviço de emergência demorar várias horas. O choque séptico ocorre particularmente nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome com contaminação peritonial por conteúdo intestinal. Os pacientes sépticos que estão hipovolêmicos são de difícil diferenciação daqueles em choque hipovolêmico (taquicardia, vasoconstrição cutânea, diminuição do débito urinário, diminuição da pressão sistólica e pulso fino). Pacientes sépticos com volume normal tem discreta taquicardia, pele rósea e quente, pressão sistólica próxima do normal e pulso cheio.
Choque Hemorrágico no Paciente Traumatizado:
A hemorragia é a causa mais comum de choque no paciente traumatizado. As respostas circulatórias iniciais à perda de sangue são compensatórias. É o caso de progressiva vaso constrição cutânea, muscular e visceral, para preservar o fluxo sangüíneo dos rins, coração e cérebro. A taquicardia é o sinal circulatório mensurável mais precocemente.
A perfusão e oxigenação inadequadas das células promovem um mecanismo compensatório que é o metabolismo anaeróbio, que resulta na produção de ácido láctico e acidose metabólica. No choque prolongado, a parede da célula perde a capacidade de manter os gradientes elétricos, ocorrendo edema celular, levando à lesão e à morte da célula e consequentemente ao edema tecidual, agravando o impacto global da perda sangüínea e da hipoperfusão preexistente. A administração de soluções eletrolíticas isotônicas ajuda a combater esse processo.
Reposição de Volume:
A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue. O volume sangüíneo de um paciente adulto normal corresponde a aproximadamente 7% do peso corporal. No paciente com 70 quilos temos aproximadamente 5 litros de sangue circulante. Nas crianças o volume sangüíneo é de 8 a 9% do peso corporal (80 a 90 ml/kg).
Classificação das Hemorragias:
CLASSE I	– Exemplificada pela condição de doador de sangue
CLASSE II – Representada pelo choque não complicado, mas no qual a reposição de cristalóide se faz necessária.
CLASSE III – É um quadro mais complicado no qual é necessária a reposição de, no mínimo, cristalóides e possivelmente sangue.
CLASSE IV – É um evento pré-terminal e, necessita de medidas urgentes para evitar a morte do paciente.
Existem fatores que podem acentuar ou atenuar a resposta fisiológica do paciente, e que podem alterar profundamente a dinâmica vascular clássica que são:- idade do paciente, gravidade do trauma, intervalo de tempo entre a lesão e o início do tratamento, reposição volêmica pré-hospitalar.
É perigoso aguardar que o paciente traumatizado se enquadre em uma classificação fisiológica precisa antes de iniciar uma terapia agressiva. A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada precocemente, tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sangüínea, sempre que possível antes que a pressão arterial se reduza ou não possa ser medida.
Hemorragia Classe I: (Perda até 15% volemia)
Os sintomas clínicos apresentados são mínimos, pode ocorrer discreta taquicardia, não ocorre alteração na pressão arterial, na pressão de pulso ou na freqüência respiratória. Em pacientes saudáveis essa perda volêmica não exige reposição. O reenchimento capilar e outros mecanismos compensatórios restabelecem o volume circulatório em 24 horas.
Hemorragia Classe II: (Perda de 15 a 30% volemia)
No homem de 70 kg, essa porcentagem representa de 750 a 1.500 ml de sangue. Os sintomas clínicos incluem taquicardia (FC acima de 100 bat/min), taquipnéia e diminuição da pressão ou amplitude de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica), que está relacionado com o aumento do componente diastólico que é devida a elevação das catecolaminas que produzem elevação da resistência periférica. Como a pressão sistólica muda pouco no início do choque hemorrágico, é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a pressão sistólica. Pode ocorrer alterações sutis a nível do sistema nervoso central ( ansiedade, a qual pode ser expressa por medo ou hostilidade). A diurese está pouco afetada (débito urinário de 20 a 30 ml/h). A maioria desses pacientes acaba necessitando de transfusão sangüínea, mas pode serestabilizado inicialmente com a reposição de outros tipos de fluídos.
Hemorragia Classe III: ( Perda 30 a 40% volemia)
Existe uma perda de volume aproximado de 2.000 ml no adulto podendo ser devastador. Os pacientes apresentam perfusão inadequada, com presença de taquicardia significativa, taquipnéia, alterações significativas do estado mental e queda da pressão sistólica. Estes pacientes quase sempre requerem transfusão, é importante lembrar que esses sintomas podem resultar da perda de volume menor de sangue combinada com perda de outros líquidos. A decisão de transfusão é baseada na resposta do doente à reposição líquida inicial e no estado de perfusão e da oxigenação tecidual.
Hemorragia Classe IV: (Perda superior a 40% volemia)
Esta perda volêmica constitui uma ameaça imediata à vida. Os sintomas incluem taquicardia acentuada, diminuição significativa da pressão sistólica e da pressão de pulso (ou pressão diastólica não mensurável). O débito urinário é desprezível e o nível de consciência está notadamente deprimido, a pele está pálida e fria. Os pacientes exigem transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata. As perdas volêmicas superiores a 50% determinam inconsciência, ausência de pulso e de pressão.
Alterações Hidroeletrolíticas Secundarias a lesão de partes moles:
Lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico de duas maneiras. A primeira é a perda de sangue no local da lesão, principalmente nos casos de extensas fraturas. Vários litros de sangue podem ser acumulados num hematoma de retroperitônio associado a fratura pélvica.
O segundo fator que deve ser considerado é o edema que obrigatoriamente ocorre nas partes moles traumatizadas, que está relacionada à extensão das partes moles lesadas e consiste de líquido extracelular. Sendo o plasma parte do líquido extracelular, essas alterações têm um impacto significativo no volume circulatório. De modo geral a redução do volume plasmático corresponde a 25% do volume de líquido translocado.
Diagnóstico e Tratamento:
Abordagem Inicial do Choque Hemorrágico:
Exame Físico:
Nas situações de emergência o diagnóstico e o tratamento devem ser realizados em rápida sucessão, logo o exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação do ABC. Os sinais vitais, o débito urinário e o nível de consciência são medidas importantes, assim que as condições do doente permitirem é realizado um exame mais pormenorizado.
Vias aéreas e respiração:
Estabelecimento de uma via aérea pérvia, para permitir ventilação e oxigenação adequadas, é a prioridade número um. Fornecimento suplementar de oxigênio através de sistema com máscara e reservatório é usado para manter os níveis de pressão parcial de oxigênio arterial entre 80 e 100 mmHg.
Circulação:
Controlar a hemorragia externa, estabelecer acesso venoso adequado, avaliar perfusão tecidual.
O restabelecimento da perfusão tecidual determina a quantidade de reposição líquida necessária.
Exame Neurológico:
Um breve exame neurológico dever ser realizado para determinar o nível de consciência, a movimentação ocular e a resposta da pupila, a função motora e a sensibilidade. Esses dados são úteis na avaliação da perfusão cerebral, no acompanhamento da evolução de distúrbios neurológicos e na avaliação da futura recuperação.
Exposição:
Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação, o paciente deve ser completamente despido e cuidadosamente examinado, como parte da pesquisa de lesões associadas. Ao despir o doente é essencial a prevenção de hipotermia iatrogênica. 
 
Dilatação Gástrica:
A dilatação gástrica ocorre freqüentemente no trauma e pode ser causa de hipotensão inexplicada. Essa entidade torna o choque de difícil tratamento e, no paciente inconsciente, acarreta um significativo risco de aspiração – complicação potencialmente fatal. A sonda deve ser bem posicionada, e conectada a um sistema de aspiração para funcionar adequadamente.
Sonda Urinária:
A descompressão vesical permite avaliar presença de hematúria e também realizar monitoração da perfusão renal, através do débito urinário. Sangue no meato uretral, hematoma de períneo ou próstata não palpável no homem são contra indicações à inserção de sonda trans-uretral.
Acesso Vascular:
O acesso vascular deve ser obtido imediatamente. A melhor forma é através da colocação de dois catéteres intravenosos periféricos (calibre mínimo #16 “gauge”) antes de se considerar qualquer possibilidade de inserção de uma via central. A Lei de Poiseuille estabelece que o fluxo é proporcional a quatro vezes o raio do cateter e inversamente proporcional ao seu cumprimento. Portanto, para infusão volêmica grande e rápida devemos usar catéteres intravenosos periféricos curtos e calibrosos.
Os locais mais adequados para acesso venoso periférico em um adulto são:
Acesso percutâneo, periférico em veia do braço ou antebraço.
Dissecção de veia superficial do braço ou veia safena.
Quando circunstâncias impedirem o uso de veias periféricas, o acesso venoso central estará indicado, utilizando catéteres calibrosos, introduzidos pela técnica de Seldinger.
Em crianças menores de 6 anos, antes de proceder o acesso venoso central, deve ser tentada a punção intra-óssea. 
Após conseguir o acesso venoso, colhemos amostras de sangue para exames laboratoriais, que incluem tipagem sangüínea e prova cruzada, estudos toxicológicos, e teste de gravides em todas as mulheres em idade fértil. Pode-se determinar os valores dos gases arteriais pela gasometria.
Quando realiza-se a inserção de cateter na subclávia ou jugular interna, deve-se solicitar uma radiografia de tórax para documentar o posição do cateter e avaliar a presença de pneumotórax.
Reposição Volêmica Inicial:
Na reanimação inicial utiliza-se soluções eletrolíticas isotônicas para promover a expansão intravascular transitória e contribuir para estabilização do volume vascular. A Solução de Ringer lactato é as escolha inicial. A solução salina fisiológica é a segunda escolha.
O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. A dose habitual é de um a dois litros no adulto, e de 20 ml/Kg em crianças.
O volume total de líquidos e de sangue necessário para reanimação é difícil de ser previsto pelo exame inicial do doente. Uma maneira grosseira de determinar o volume aproximado de cristalóide a ser reposto de imediato é a reposição de cada ml de sangue perdido pôr três ml de solução cristalóide, permitindo assim a restauração do volume plasmático perdido para os espaços intersticial e intracelular. O mais importante é avaliar a resposta a reposição inicial e o comportamento da perfusão orgânica e da oxigenação.
Avaliação da reposição volêmica e da perfusão orgânica:
Generalidades:
A normalização da pressão sangüínea, da pressão e da freqüência do pulso são sinais favoráveis e indicam que a circulação está se restabelecendo. Entretanto, não fornecem informações a respeito da perfusão orgânica. A melhora da pressão venosa central e da circulação cutânea são evidências importantes da normalização da perfusão, mas são difíceis de quantificar. O débito urinário pode ser quantificado e a resposta renal ao restabelecimento da perfusão é razoavelmente confiável (se não usar diuréticos). Por essa razão, o débito urinário é um dos principais índices de recuperação e de resposta por parte do paciente. Mudanças na pressão venosa central podem fornecer informações adicionais importantes, justificando o risco de punção venosa central nos casos complexos. A medida das funções das câmaras cardíacas esquerdas (obtidas com cateter de Swan-Ganz) está raramente indicada no tratamento do paciente traumatizado no serviço de emergência.
Débito Urinário:
Pode ser utilizado como monitor do fluxo renal. A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário no paciente adulto em 50 ml/hora. Para pacientes pediátricos o débito urinário adequado é de 1 ml/Kg/h, e para as crianças menores de um ano de idade devemser mantidos 2 ml/Kg/h.
A incapacidade de manter o débito urinário sugere reanimação inadequada. Nesta situação, torna-se necessária uma reposição volêmica adicional e, devem-se tomar ulteriores medidas diagnósticas.
Equilíbrio ácido-básico:
Pacientes com choque hipovolêmico precoce tem alcalose respiratória devido a taquipnéia. A alcalose respiratória dá lugar à acidose metabólica leve nas fases precoces do choque e não necessita de tratamento. A acidose metabólica grave pode surgir quando o choque é prolongado ou profundo. 
A acidose metabólica decorre do metabolismo anaeróbio, devido à perfusão tecidual inadequada, e a sua persistência reflete habitualmente a reposição volêmica inadequada. A acidose persistente, em paciente normotérmico em choque, deve ser tratada com aumento da infusão líquida e não por bicarbonato de sódio intravenoso, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2.
Decisões baseadas na resposta do doente a reposição volêmica:
A resposta do doente à reposição volêmica inicial é a chave para determinar a terapêutica subsequente. Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial podemos identificar os pacientes cuja a perda de sangue foi maior do que a estimada, e aqueles com sangramento persistente. Além do que, tal observação limita a probabilidade de transfusão excessiva ou desnecessária naqueles pacientes nos quais o estado circulatório inicial não refletia a perda real de sangue. É importante distinguir o paciente que está “hemodinamicamente estável” daquele que está “hemodinamicamente normal”. O doente hemodinamicamente estável pode apresentar taquicardia, taquipnéia e oligúria persistentes que claramente demonstram estar ele hipoperfundido e insuficientemente expandido. Em contraste, o doente hemodinamicamente normal é aquele que não exibe nenhum sinal de perfusão tecidual inadequada. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:
Resposta rápida à reposição volêmica inicial: 
Pequeno grupo de doentes responde rapidamente à reposição volêmica inicial rápida, “em bolo”, e permanece estável e hemodinamicamente normal quando a reposição inicial é completada e a velocidade de infusão é reduzida para níveis de manutenção. Esses pacientes tiveram uma perda pequena da volemia (inferior a 20%). Para esse pequeno grupo de pacientes não está indicado administração adicional de soros ou a infusão imediata de sangue. Sangue tipado e com prova cruzada deve ser mantido disponível. Durante a avaliação e o tratamento iniciais, é necessária uma opinião cirúrgica. 
Resposta transitória à reposição volêmica inicial:
A maioria dos doentes responde à reposição inicial rápida, “em bolo”. Entretanto, em alguns pacientes, a medida que se reduz a velocidade de infusão, a perfusão periférica piora, indicando que o estado circulatório está deteriorando, o que significa sangramento persistente ou reanimação inadequada. A maioria desses doentes teve perda sangüínea inicial estimada entre 20 a 40% do volume sangüíneo. Nestas condições estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea. A resposta à administração de sangue pode identificar os pacientes que estão sangrando e necessitam de rápida intervenção cirúrgica. 
Resposta mínima ou ausente à reposição volêmica inicial:
Essa resposta ocorre numa porcentagem pequena, porém, significativa, de pacientes traumatizados. A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica para controlar uma grande hemorragia. Em casos raros, uma resposta inadequada pode ser devida à falência de bomba, resultante de contusão miocárdica ou de tamponamento cardíaco. O diagnóstico de choque não hemorrágico deve ser lembrado nesse grupo de pacientes. A monitorização da pressão venosa central ajuda a diferenciar as várias etiologias do choque. 
Reposição de sangue:
A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta do paciente de acordo com o que foi descrito.
A maioria dos bancos de sangue fornece apenas componentes sangüíneos (papa de hemácias, plasma fresco congelado, plaquetas).
A reposição volêmica, em si, pode ser obtida com cristalóides, com a vantagem adicional de contribuir para a restituição dos volumes intersticial e intracelular.
O objetivo da transfusão sangüínea é restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular.
Quando não está disponível sangue tipo específico, está indicado o uso de papa de hemácias tipo O, para pacientes com hemorragia exsanguinante.
Para as perdas sangüíneas que ameaçam a vida, o uso de sangue tipo especifico, sem provas cruzadas, é preferível ao uso de sangue tipo O. Para prevenir sensibilizações e futuras complicações, prefere-se o uso de glóbulos Rh negativos, particularmente em mulheres em idade fértil.
Na fase de reanimação de pacientes traumatizados pode e deve ser evitada a hipotermia iatrogênica, sendo a maneira mais eficiente e fácil prevenir a hipotermia é transfundir o volume maciço de cristalóide aquecido a 39 graus centígrados. O sangue, plasma e soluções contendo glicose não podem ser aquecidos em forno de microondas.
Autotransfusão:
A coleta do sangue para autotransfusão deve ser considerada em qualquer hemotórax volumoso, utilizando-se tubos de drenagem de tórax que permitam a coleta estéril, a anticoagulação feita com solução de citrato de sódio (contraditório) e não de heparina para proporcionar a retransfusão do sangue drenado.
Também existem equipamentos para a coleta, lavagem e retransfusão do sangue perdido durante procedimentos cirúrgicos. A contaminação bacteriana pode limitar a utilização desses mecanismos durante vários procedimentos. 
A maioria dos pacientes que recebem transfusão de sangue não necessita reposição de cálcio.
Complicações: 
Hiperhidratação e monitorização da PVC:
O objetivo do tratamento do choque é restabelecer a perfusão orgânica e a oxigenação tecidual, avaliadas pela normalização do débito urinário, da função do sistema nervoso central, da cor da pele e pelo retorno do pulso e da pressão arterial normal.
A monitoração da pressão venosa central PVC é um procedimento relativamente simples, e utilizada para avaliar a capacidade do lado direito do coração em aceitar carga líquida, auxiliando na avaliação da reposição volêmica.
Uma diminuição da PVC sugere perda volêmica continua e implica na necessidade de reposição hidroeletrolítica ou sangüínea adicional.
Uma elevação abrupta ou persistente da PVC sugere que a reposição volêmica foi completada, que está muito rápida, ou que a função cardíaca está comprometida.
O cateter de PVC não é uma via adequada de reposição volêmica inicial. Devendo ser inseridos preferencialmente em caráter eletivo do que em caráter de emergência.
Elevações pronunciadas da PVC podem ser causadas por hipervolemia resultante de hipertransfusão, por disfunção cardíaca, por tamponamento cardíaco ou por elevação da pressão intratorácica por pneumotórax. Um cateter mal posicionado pode resultar em valores erroneamente elevados da PVC.
O acesso para introduzir um cateter venoso central pode ser feito de varias formas. O posicionamento ideal da ponta do cateter é na cava superior, próximo ao átrio direito. 
Os acessos venosos centrais não são isentos de complicações. Pode ocorrer infecção, lesão vascular, embolia, trombose, pneumotórax.
Reconhecimento de outros problemas:
Quando o doente não responde ao tratamento, considere a possibilidade de haver problemas ventilatórios, na criança, perda volêmica não reconhecida, no adulto, distensão gástrica aguda, tamponamento cardíaco, infarto agudo do miocárdio, acidose diabética, hipoadrenalismo e choque neurogênico. A reavaliação constante, especialmente quando os pacientes fogem ao padrão esperado, é a chave do reconhecimento o mais precoce possível desses problemas.
Resumo:
Choque hemorrágico principal causa de choque no paciente traumatizado.
Reconhecimento precoce do estado de choque.
Tratamento baseado na reposição volêmica agressiva.
Não havendoresposta a reposição volêmica, pesquisar outras causas.
A resposta do paciente à reposição volêmica inicial define o tratamento.
ACESSO VENOSO
Objetivos:
Descrever as técnicas de acesso venoso periférico.
Descrever as técnicas de acesso venoso profundo.
Introdução:
A venopuncão é um dos procedimentos mais importantes durante a assistência ao paciente vítima de choque ou qualquer ocorrência que requeira reposição rápida de líquido.
A venopunção é necessária para:
Obtenção de amostras de sangue para exames laboratoriais.
Para administração de drogas injetáveis via intravenosa.
Para estabelecer uma via para anestesia intravenosa e para monitorização da pressão venosa central e alterações da bioquímica sangüínea.
Para transfusões sangüíneas e para administrações de emergência de drogas durante cirurgias ou na unidade de terapia intensiva.
Para manutenção rotineira de fluidos e eletrólitos.
Para alimentação artificial de nutrientes por via intravenosa, quando a via oral não for viável.
A infusão intravenosa substitui quase que por completo as outras vias de administração para tratamento de líquidos e eletrolíticos. Sua popularidade se deve ao autodesenvolvimento da manipulação e ao desenvolvimento de técnicas altamente sofisticadas para sua realização.
Cateterismo Venoso Periférico:
Escolha do local do cateterismo:
Condições das veias superficiais: Elas podem ser tortuosas, retas, endurecidas pela idade ou com cicatrizes devido ou uso anterior, ferimento ou inflamação devido a recente venopunção. Uma veia não usada, facilmente visível que esteja relativamente reta é geralmente preferida.
Durante a manipulação: Um lugar que permite maior liberdade de movimentos é mais importante durante as infusões prolongadas. Consequentemente uma veia transversal numa junta não é ideal para uso prolongado porque limita os movimentos e podem causar rigidez dolorosa ao paciente, devido a necessidade de imobilizar a junta. Por outro lado, a fossa anticubital é mais conveniente durante uma emergência, pois as veias nesta área são em geral relativamente grandes e superficiais tornando-as de acesso imediato.
Tipo de Procedimento Intravenoso: Se o paciente for receber fluido hipertônico ou qualquer outro contendo elementos químicos ou drogas que sejam altamente irritantes para as veias, o tamanho da veia para o tratamento com a venopunção torna-se importante.
Técnicas do Cateterismo Periférico:
Escolha do dispositivo apropriado (Agulha, Jelco, Scalp, etc...).
Posicionar o paciente de forma confortável.
Escolha do local disponível mais apropriado.
Garrotear acima do local escolhido para punção com o objetivo de distender os vasos para melhor visualização.
Proceder a anti-sepsia do local com bolas de algodão umedecidas em álcool.
Introduzir o dispositivo escolhido com cuidado de não transfixar o vaso, posicionando o bisel da agulha voltado para cima.
Aspirar o catéter certificando-se de que o acesso esta funcionando.
Retirar o garrote e proceder com a medicação.
Vasos Periféricos de Escolha:
Rede venosa dorsal e metacarpiana do dorso da mão.
Veias dos MMSS (veia basílica, veia cefálica, veia mediana, veia cubital mediana, veia cefálica antebraqueal, veia basílica antebraqueal mediana).
Veias do MMII: Geralmente não são indicadas.
Punção da Veia Sub-Clavia:
A veia subclávia repousa logo abaixo da veia superior da clavícula em seu terço mediano logo acima da pleura. Posteriormente é separado da artéria subclávia pelo músculo escaleno anterior e plexo braquial se encontra ainda mais posteriormente, paralelo aos dois vasos. A veia subclávia deixa a axila para cruzar por cima da primeira costela e a baixo da clavícula no triângulo prontamente palpável, onde estes dois ossos anteriormente se encontram e, neste ponto, assume o curso de certa forma arqueado, cuja elevação esta na direção geral da cartilagem cricóide.
Técnica Para Punção da V.S.C:
Colocar o paciente em posição de Trendelemburg com uma inclinação de 15 graus aproximadamente, para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local de punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas lesões.
Limpar bem a pele ao redor do local de punção e colocar campos. Luvas estéreis devem ser utilizadas na realização deste procedimento.
Se o paciente estiver acordado, usar um anestésico local na área da punção.
Introduzir uma agulha de grande calibre, encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a 1 ml de solução salina, 1 cm abaixo da junção do terço médio da clavícula.
Após puncionar a pele, e com o bisel da agulha voltada para cima, expulsar o fragmento de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha.
A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal.
Dirigir a agulha medialmente, em direção levemente cranial, para trás da clavícula e em direção Ao ângulo póstero-superior da extremidade esternal da clavícula. 
Introduzir a agulha levemente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo da seringa.
Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, girar o bisel da agulha caudalmente, remover a seringa, e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa.
Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada (a ponta do catéter deve estar acima do átrio direito para a administração do líquido).
Remover a agulha e conectar o equipo de soro.
Fixar o catéter com fio de sutura, cobrir a área com curativo.
Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax.
Punção da Veia Jugular Interna:
Embora a veia subclávia pareça ser a abordagem mais popular para a colocação percutânea de um catéter venoso central, alguns médicos preferem evitar os perigos potenciais deste método, e usam tanto a jugular externa quanto a interna para colocação do catéter, apesar da dificuldade de colocação de um curativo oclusivo.
Técnica de Punção da Veia Jugular:
Colocar o paciente em posição de trendelemburg com uma inclinação de 15º, para distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa. A cabeça do paciente pode ser rodada para o lado oposto ao local da punção somente depois que a coluna cervical tiver sido radiografada e tiverem sido afastadas as lesões.
Limpar bem a pele ao redor do local da punção e colocar campos. Luvas estéreis devem ser utilizadas na realização deste procedimento.
Se o paciente estiver acordado, usar anestésico local na área da punção.
Introduzir uma agulha de grande calibre e encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a 1 ml de solução salina, no centro do triângulo formado pelos dois feixes de músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula.
Após puncionar a pele, com bisel da agulha voltado para cima, expulsar os fragmentos de pele que por ventura estejam ocluindo a agulha.
Direcionar a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital, em um ângulo posterior de 30º em relação ao plano frontal.
Introduzir a agulha lentamente e tracionando gentilmente o êmbolo da seringa.
Quando o sangue fluir para dentro da seringa, remover a seringa e ocluir a agulha com o dedo para evitar embolia gasosa. Se não se conseguir puncionar a veia, retroceder a seringa e redirecionar a punção lateralmente em um ângulo de 5º a 10º.
Introduzir rapidamente o catéter até a profundidade pré-determinada.
Remover a agulha e conectar o catéter ao equipo de soro.
Fixar o catéter com fio de sutura e cobrir a área com curativo.
Solicitar uma radiografia de tórax para identificar a posição do catéter intravenoso e um possível pneumotórax.
Complicações da Punção Venosa Central.
Hematoma.
Celulite.
Trombose.
Flebite.
Secção de Nervos.
Punção Arterial.
Pneumotórax.
Hemopneumotórax.
Punção de Nervos.
Fistula Arteriovenosa.
Neuropatia Periférica.
Perda do catéter.
Posição incorreta do catéter.
Punção Intra-Óssea: Via Tibial Proximal
Nota: A indicação deste procedimento é limitada a crianças com seis