Anamnese Médica e Nutricional

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Anamnese
Dados pessoais:
Nome:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
Nascimento: ___ /___ /___	 Idade:_____
Nacionalidade: ___________________ Naturalidade:__________________ 
Etnia: ⃝ Branco(a) ⃝Pardo(a) ⃝Preto(a) ⃝Amarelo(a) ⃝Indígena 
Sexo: ⃝F ⃝M
Peso atual:______ Kg Peso Habitual:______Kg Peso desejado:_______Kg 
Estatura:____________ m
Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________
Escolaridade: 
⃝Não estudou 
⃝Da 1ª a 4ª série 
⃝Da 5ª a 8ª série 
⃝Ensino médio incompleto 
⃝Ensino médio completo 
 ⃝Ensino superior incompleto 
⃝Ensino superior completo 
⃝Pós graduação
Profissão:_______________________________________________________
Renda: ⃝<Salário ⃝1 a 2 ⃝3 a 5 ⃝6 a 10 ⃝>10
Estado civil: ⃝Solteiro(a) ⃝Casado(a)/Juntado ⃝Divorciado(a) ⃝Viúvo(a)
Quantos filhos?___________________________________________________
Quantas pessoas moram em sua casa?_______________________________
Refeições que realiza em casa: ⃝Café da manhã ⃝Almoço ⃝Lanche ⃝Janta ⃝Ceia ⃝Todas ⃝Nenhuma
Quem cozinha?
Hábitos alimentares e físicos:
Pratica atividade física? ⃝Sim ⃝Não
Quais?__________________________________________________________
Qual a frequência/ intensidade? _____________________________________
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Quantas refeições por dia? ⃝1 ⃝2 ⃝3 ⃝4 ⃝5 ⃝mais de 5
Costuma tomar café da manha? ⃝Sim ⃝Não
Costuma almoçar? ⃝Sim ⃝Não
Costuma jantar?
 ⃝Sim ⃝Não
Costuma consumir líquidos durante as refeições? ⃝Sim ⃝Não
Quantos copos?
Costuma ingerir líquidos durante o dia? ⃝Sim ⃝Não
Quantos copos?
Tem o costume de comer frutas e verduras? ⃝Sim ⃝Não
Qual frequência? ⃝ Todo mês ⃝Toda semana ⃝Todo dia ⃝Mais de uma vez ao dia
Consumo de frituras? ⃝ Todo mês ⃝Toda semana ⃝Todo dia ⃝Mais de uma vez ao dia ⃝Nunca
Consumo de doces: ⃝ Todo mês ⃝Toda semana ⃝Todo dia ⃝Mais de uma vez ao dia ⃝Nunca
Costuma comer muito sal? ⃝Sim ⃝Não
Suplementos alimentares: __________________________________________
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Consome algum alimento integral? ⃝Sim ⃝Não
Quais? _________________________________________________________
Não consome algum alimento por ideologias ou religião? Qual? ____________
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Comidas que gosta: _______________________________________________
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Comidas que odeia: ______________________________________________
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É fumante? ⃝Sim ⃝Não ⃝Já fumou
Quantos cigarros? ____________
Bebidas alcoólicas? ⃝Sim ⃝Não ⃝Socialmente 
Frequência? _____________________________________________________
Quando bebe, quantos copos? ______________________________________
Mastigação: ⃝Normal ⃝Dificultada
Deglutição: ⃝Normal ⃝Dificultada
Dorme quantas horas? ____________________________________________
Hábitos intestinais: ⃝Normal ⃝Constipado ⃝Diarreia
Você costuma comprar sua própria comida? ⃝Sim ⃝Não
Com que frequência vai ao supermercado? ____________________________
Quando está passando por um momento de Stress, você come: ⃝Mais ⃝Normal ⃝Menos
Quando você passa por um abalo emocional muito forte você come: ⃝Mais ⃝Normal ⃝Menos
Anamnese Clínica:
Patologia na família? ⃝Diabetes ⃝Hipertensão ⃝Colesterol ⃝Câncer ⃝Obesidade ⃝Problemas cardíacos ⃝Outro
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Possui alguma Patologia? ⃝Diabetes ⃝Hipertensão ⃝Colesterol ⃝Câncer ⃝Obesidade ⃝Problemas cardíacos ⃝Outro
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Utiliza algum medicamento? ________________________________________
Internações? ____________________________________________________
Cirurgias?
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Alergia? ________________________________________________________
Intolerância? ____________________________________________________
Objetivo:
Objetivo: _______________________________________________________
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Alteração de peso recente: ⃝Sim ⃝Não
Causa:__________________________________________________________
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Observações: ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recordatório 24h
	Horário
	Local
	Alimento
	Detalhamento
	Quantidade