SEMINÁRIO DOENÇAS ANORRETAIS

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DOENÇAS ANORRETAIS
Suellen da Silva Beraldo
DOENÇAS ANORRETAIS
Hemorróidas
Fissura Anal
Supuração Anorretal
Fístula Anal
Prolapso Retal
Incontinência Anal
ANATOMIA
Fonte: Medcurso, 2010
Anatomia do reto e do ânus:
Reto: vai da junção retossigmoide, a nível da vértebra S3, até a linha anorretal (linha pectínea ou denteada); 12 a 15 cm; ocupa a curvatura posterior do sacro.
 Válvulas retais: projeções da parede do reto em direção ao seu lúmen.
 Linha pectínea ou denteada: transição entre o epitélio colunar do reto e o epitélio escamoso do canal anal; na embriologia representa a união do intestino primitivo endodérmico com o proctodeum ectodérmico; tem configuração ondulada: as partes mais altas são as colunas retais ou de Morgagni e as mais baixas e escavadas são os seios retais ou de Morgagni; alguns seios projetam-se mais distalmente formando criptas anais ou de Morgagni, onde se abrem as glândulas anais (elas não possuem função secretora, mas podem ser fonte de infecção).
 Canal Anal: abaixo da linha pectínea; possui 2 camadas musculares: camada interna (m. esfíncter interno) e camada externa (m. elevador do ânus, m. puborretal e m. esfíncter externo)
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HEMORRÓIDAS
São as dilatações das veias dos plexos hemorroidários;
A causa ainda hoje permanece desconhecida.
DEFINIÇÃO
HEMORRÓIDAS
Distúrbio comum;
Grande incidência em países desenvolvidos (devido a dieta pobre em fibras e rica em gorduras);
Acomete 10 a 25% da população adulta;
Ambos os sexos;
Todas as idades, principalmente na 3º e 4º década de vida.
EPIDEMIOLOGIA
HEMORRÓIDAS
O enfraquecimento dos tecidos de sustentação, onde estão os plexos venosos, permite o deslizamento, prolapso e ingurgitamento desses plexos, e é considerado como a causa mais provável.
ETIOLOGIA
FATORES DE RISCO
Constipação;
Diarréia crônica;
Hereditariedade;
Esforço para evacuar;
Obesidade;
Gravidez;
Dieta pobre em fibras;
Tabagismo; 
Sexo anal; 
HEMORRÓIDAS
HEMORRÓIDAS INTERNAS:
 Acima da linha pectínea;
 Sangramento – vermelho vivo, usualmente não se mistura com as fezes, de intensidade variável;
 Indolor;
 Pode haver prolapso após defecação;
 São classificadas de acordo com a extensão do prolapso.
HEMORRÓIDAS EXTERNAS:
Localizadas fora do canal anal;
 São distais a linha pectínea;
A dor ocorre quando há trombose;
Usualmente não ocorre sangramento;
Pode dilatar.
CLASSIFICAÇÃO
HEMORRÓIDAS
HEMORRÓIDAS
Primeiro Grau: Não há prolapso, mas pode haver sangramento na evacuação;
Segundo Grau: ao evacuar e aos esforços físicos sangram e exteriorizam-se pelo ânus e retornam espontaneamente para o interior do ânus.
HEMORRÓIDAS INTERNAS
HEMORRÓIDAS
Terceiro Grau: Prolapsa durante a evacuação ou aos esforços físicos, necessitando de serem reduzidas manualmente;
Quarto Grau: estão permanentemente exteriorizadas.
HEMORRÓIDAS INTERNAS
HEMORRÓIDAS
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO GRAU E CONDUTA NAS HEMORRÓIDAS INTERNAS 
Grau
Sinais e Sintomas
Tratamento
Primeiro Grau
SangramentoSEMprolapso
Recomendaçãodietética
Segundo Grau
ProlapsoCOMreduçãoESPONTÂNEA
Sangramento
Ligadura elástica
Coagulação
Recomendaçõesdietéticas
TerceiroGrau
ProlapsoCOMreduçãoMANUAL
Sangramento, Vazamento
Hemorroidectomiacirúrgica
Ligadura elástica
Recomendaçõesdietéticas
Quarto Grau
Prolapsada, NÃOpode ser reduzida
Estrangulada
Hemorroidectomiacirúrgica
Hemorroidectomiade urgência
Recomendaçõesdietéticas
HEMORRÓIDAS
Revestidas com anoderma, distais a linha denteada, podem dilatar-se causando desconforto e dificuldade de higiene, causam dor se estiverem verdadeiramente trombosadas.
HEMORRÓIDAS EXTERNAS
HEMORRÓIDAS
HEMORRÓIDAS EXTERNAS
HEMORRÓIDAS
ANAMNESE:
Assintomático;
Sintomas:
Interna: sangramento indolor, vermelho vivo (gota ou esguicho) e prolapso associado à defecação;
Externa: dilatação, desconforto anal, dificuldade na higiene, dor (se trombosada);
 Hábitos evacuatórios, alimentares e laxativos;
 Doenças anteriores ou cirurgias TGI/doenças do TGI nos familiares.
DIAGNÓSTICO
HEMORRÓIDAS
Inspeção: visualização das hemorróidas internas, prolapsadas ou externas e inspeção durante o esforço (preferivelmente em lavatório);
Exame retal digital: avaliação de uma doença hemorroidária, do tônus do canal anal e exclusão de outras lesões;
DIAGNÓSTICO
HEMORRÓIDAS
Anuscopia: exame definitivo;
Retosigmoidoscopia: excluir inflamação proximal ou neoplasia;
Colonoscopia: está indicado se a doença for branda, história com pouca característica, paciente > 40 anos, ou se houver fatores de risco para CA de Cólon, como história familiar.
DIAGNÓSTICO
HEMORRÓIDAS
CLÍNICO:
Melhor higiene local e evitar esforços excessivos;
 Melhores hábitos dietéticos (alimentos ricos em fibras e cereais);
 Suplementação com medicação para manter as fezes macias e regulares;
 Manter o ânus e a hemorróida o mais seca possível, usando talco e um tecido macio para absorver a umidade;
 Quando estiver com trombose e dor, fazer banho de assento com água quente por 10 a 20 min., 2 a 4 vezes diariamente para desinflamar a área e aliviar a dor;
 Aplicar uma pomada que contenha lidocaína ou hidrocortisona.
TRATAMENTO
HEMORRÓIDAS
NÃO CIRÚRGICO:
Fotocoagulação: Utilizam eletricidade, laser ou infravermelho, destrói as hemorróidas por queimadura. Pode levar á fibrose;
Escleroterapia: Solução química irritante ,injetada ao redor da hemorróida com reação local. Interfere com o fluxo de sangue dentro da hemorróida, o que leva ao colabamento da hemorróida;
Ligadura: Procedimento mais simples e eficaz (79%). Pode ser realizado no consultório. Uma faixa de borracha é deslizada até a base da hemorróida , corta sua circulação sanguínea, fazendo com que ela murche e caia.
TRATAMENTO
HEMORRÓIDAS
CIRÚRGICO:
 Hemorroidectomia:
Melhor meio de cura da doença;
Limitada às grandes hemorróidas (3º e 4º graus que não podem ser tratadas no ambulatório);
 Técnicas:
Aberta/Milligan-Morgan (ferida aberta para cicatrização por 2º intenção);
Fechada/Ferguson.
TRATAMENTO
HEMORRÓIDAS
HEMORROIDECTOMIA FECHADA (FERGUSON)
HEMORRÓIDAS
Proporciona uma excisão simultanea de H.I e H.E;
Tipicamente, 3 ramos são identificados nas posições anterior D, posterior D elateral E;
Melhor cicatrização e menos dor no pós operatório;
Maior chance de infecções.
HEMORROIDECTOMIA FECHADA (FERGUSON)
HEMORRÓIDAS
HEMORROIDECTOMIA ABERTA (MILLIGAN-MORGAN)
HEMORRÓIDAS
Retenção urinária;
Infecção;
Fecaloma;
Sangramento arterial (raro);
Estenose anal pós-cirúrgica;
Fissura.
COMPLICAÇÕES
FISSURA ANAL
Úlcera longitudinal no canal anal;
Da margem anal à linha pectínea:
90% linha média posterior;
10% linha média anterior;
Sexo M=F (1:1);
Aguda e crônica.
INTRODUÇÃO
Fonte: http://www.drfernandovalerio.com.br/imagens/doencas/fissura_anal.jpg
Qualquer fissura fora destes locais: considerar doença de Crohn, tuberculose, sífilis, câncer, úlcera leucêmica, úlcera devido HIV (viral ou neoplásica)
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FISSURA ANAL
Fonte: Sabiston, 18ª ed.
FISSURA ANAL
Desconhecida, provavelmente relacionada ao trauma;
Fatores prováveis:
Passagem de fezes grandes e duras;
Dieta inapropriada;
Operação anal prévia;
Trabalho de parto;
Abuso de laxativos.
  Pressão no canal anal +  fluxo sanguíneo na linha média posterior;
Hipertonia do esfíncter anal e isquemia mucosa subsequente.
ETIOPATOGENIA
FISSURA ANAL
Dor intensa à defecação;
Sangramento;
Visualização da fissura ao exame físico:
Hemorroida sentinela ou plicoma externamente;
Papila anal alargada internamente (toque retal);
DIAGNÓSTICO
Fonte: http://cirurgiapediatricacuritiba.files.wordpress.com/2012/02/fissura_anal.jpg
Toque retal: ñ é recomendado na fase aguda (espasmo muscular, desencadeando dor intensa)
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FISSURA ANAL
CLÍNICO
Banhos de assento quentes;
Aumento de bolo fecal (sementes de Psyllium);
Dieta rica em fibras e ingesta hídrica (6 a 8 copos/dia);
Pomadas (nitroglicerina, diltiazem);
CIRÚRGICO
Esfincterotomia interna lateral parcial: fechada ou aberta;
Retalho de avanço anorretal: procedimento alternativo.
TRATAMENTO
Pomadas usadas em conjunto podem antecipar em 70% a cicatrização da fissura.
Retalho: fracasso da esfincterotomia, pctes com acentuada estenose anal.
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FISSURA ANAL
Fechada
Aberta
Fonte: http://www.moreirajr.com.br/images/revistas/8/754/anorretal_f6.jpg
SUPURAÇÃO ANORRETAL
A principal causa é uma infecção inespecífica de origem criptoglandular;
Pode ser simples, vertical ou horizontal;
Assintomático ou dor pulsátil;
Pode apresentar dor e febre.
SUPURAÇÃO ANORRETAL
SUPURAÇÃO ANORRETAL
Fonte: http://2.bp.blogspot.com/-pCQ6nPBCM2M/UZo3-z2n8WI/AAAAAAAABTs/9Czdop1bkrk/s1600/IMG_4632.JPG
SUPURAÇÃO ANORRETAL
Drenagem (consultório ou hospital);
Não negligenciar o abscesso;
Realizar TC.
TRATAMENTO
SUPURAÇÃO ANORRETAL
FÍSTULA ANAL
A maioria deriva de uma sepse que se origina nas glândulas do canal anal;
Seu trajeto é determinado pela anatomia local;
Interesfincterianas (mais comum);
Transesfincteriana;
Supraesfincteriana;
Extra-esfincteriana.
FÍSTULA ANAL
FÍSTULA ANAL
FÍSTULA ANAL
Anestesia;
Palpação de uma enduração;
Anoscopia para inspeção;
Exploração suave;
Drenagem da infecção;
TRATAMENTO
FÍSTULA ANAL
Fistulotomia primária;
Colocação do sedenho;
Acompanhamento e cuidado da ferida cirúrgica;
TRATAMENTO
FÍSTULA ANAL
Colocação de um seton de náilon monofilamentar para drenagem ou um fio cortante;
Injeção de cola de fibrina no trato da fístula e inserção de um pequeno plugue de submucosa intestinal de suíno;
Plugue para fístula anal SurgiSis.
TRATAMENTO
FÍSTULA ANAL
PROLAPSO RETAL
PROLAPSO RETAL
“É a protrusão de toda ou parte das espessuras da parede retal através do ânus”;
Predomina-se em:
Mulheres (6:1);
Pessoas que realizam esforços excessivos;
Maior incidência em crianças e idosos.
DEFINIÇÃO
PROLAPSO RETAL
Fraqueza do soalho pélvico;
Fundo do saco peritoneal anormalmente profundo;
Hipotonia do esfíncter
ETIOPATOGENIA
PROLAPSO RETAL
Constipação intestinal crônica;
Afrouxamento dos ligamentos com a idade;
Problemas neurológicos;
Condições que aumentam a pressão intra-abdominal.
FATORES PREDISPONENTES
PROLAPSO RETAL
Desconforto e massa anal;
Alteração dos hábitos intestinais;
Sensação de evacuação incompleta;
História de constipação e esforço excessivo;
Sangramentos leves.
QUADRO CLÍNICO
PROLAPSO RETAL
Anamnese;
Exame físico:
Inspeção anal em repouso e durante esforço;
Exame retal digital;
Exames complementares:
Endoscopia;
Defecografia;
Manometria.
DIAGNÓSTICO
PROLAPSO RETAL
Perineal:
Menos lesiva;
Ideal para pacientes com elevado risco cirúrgico e uma expectativa de vida limitada;
Alta taxa de recorrência;
Pode ser de dois tipos principais:
Delorme;
Altemeier.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
PROLAPSO RETAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO
PROLAPSO RETAL
Abdominal:
Ideal para paciente jovens e saudáveis;
Baixa taxa de recorrência;
Consiste na resseção intestinal e a retopexia, com ou sem tela.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INCONTINÊNCIA ANAL
INCONTINÊNCIA ANAL
“Perda do controle voluntário dos esfíncteres, que resultam na eliminação involuntária de fezes e gases”.
DEFINIÇÃO
INCONTINÊNCIA ANAL
Lesão do esfíncter anal ou do soalho pélvico:
Trauma de procedimento cirúrgico;
Dilatação forçada do canal anal;
Gravidez e parto;
Lesão dos nervos que controlam a força e a sensibilidade do esfíncter;
Defeito na integridade da parede: elasticidade/ complacência.
CAUSAS
INCONTINÊNCIA ANAL
Perda de gases;
Perda de fezes liquidas ou sólidas;
Urgência das evacuações;
Difícil higiene perianal;
Diarréia;
Incontinência urinária.
QUADRO CLÍNICO
INCONTINÊNCIA ANAL
Anamnese (frequência, gases, consistência);
Exame físico (tônus, pressão, cicatrizes, deformidades);
Exames complementares.
DIAGNÓSTICO
INCONTINÊNCIA ANAL
Endoscopia;
Manometria;
USG endoanal;
Eletromiografia;
Teste de Latência motora terminal do nervo Pudendo (LMTNP).
EXAMES COMPLEMENTARES
INCONTINÊNCIA ANAL
Clínico:
Exercícios esfincterianos;
Treinamento por Biofeedback;
Medicação p/ lentificar o transito intestinal;
Cirúrgico:
O tratamento cirúrgico vai desde o reparo esfincteriano direto até a colocação de um esfíncter artificial;
Colostomia: pac. Recidivantes, idade avançada e/ou infecção.
TRATAMENTO
INCONTINÊNCIA ANAL
ESFINCTEROPLASTIA
BIBLIOGRAFIA
TOWNSENDD, Courtney M.; SABISTON, David C.. Tratado de Cirurgia. 18. ed. : Elsevier, 2010.;
Medcurso, 2010.;
Fissura anal | Blog Colorretal. Disponível em: <http://www.colorretal.com.br/blogs/fissura-anal-2/> Acesso em: 18 de Setembro de 2014;