Infarto Agudo do Miocárdio

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Infarto Agudo do Miocárdio
conduta e protocolo
Suellen da Silva Beraldo
DIAGNÓSTICO
Anamnese;
Exame Físico;
ECG.
ELETROCARDIOGRAMA
Em até 10 MINUTOS da chegada do paciente à sala de emergência;
Alterações indicativas de IAMCSST:
Elevação do Segmento ST;
Presença de novo (ou presumidamente novo) BRE;
Infradesnível do Segmento ST ≥ 1mV em V1 – V4;
Elevação do Segmento ST em V3R e V4R;
Ondas T Hiperagudas.
Supra de ST 
MOV
Monitorização:
FC, FR, PA, ritmo cardíaco, oxímetro de pulso, tempo de enchimento capilar, diurese, glicemia capilar, exames laboratoriais;
Oxigênio suplementar:
Se satO2 < 94%;
Cateter de O2 (2 a 4 L/min); se hipoxemia moderada: máscara de O2 (5 a 10 L/min)
Veia:
Dois acessos periféricos calibrosos (jelco 16 ou 18; se possível, antecubitais), 
TRATAMENTO INICIAL
Sala de Emergência – Com imediato acesso ao desfibrilador;
MOV e coleta de exames complementares;
AAS: pedir para o paciente mastigar 160 a 325 mg (AAS infantil – 100 mg: 3 comprimidos; AAS adulto – 500 mg: 1 comprimido);
Contraindicação: história de alergia grave ao medicamento.
Clopidogrel (Antagonista do ADP – 75 mg):
Centro intervencionista: 600 mg em bolus + manutenção 75 mg/dia;
Não intervencionista: ataque* 300 mg VO (4 comprimidos) + manutenção 75 mg/dia;
* Idosos > 75 anos, dose de ataque = 75 mg.
TRATAMENTO INICIAL
β-bloqueador: está indicado nas primeiras 24 horas em paciente de baixo risco de desenvolver choque cardiogênico e na ausência de contraindicações;
São elas:
FC < 60 bpm;
Pressão Sistólica < 100 mmHg;
Intervalo PR > 0,24 segundos;
BAV de 2º e 3º graus;
História de asma ou doença pulmonar
 obstrutiva grave;
Doença vascular periférica grave;
Disfunção Ventricular grave;
Classe Killip ≥ 2.
TRATAMENTO INICIAL
Nitroglicerina:
Dor aginosa persistente, hipertensão, insuficiência cardíaca;
Dose inicial: 5-10 mcg/min IV em bomba de infusão contínua;
Aumentar 5-10 mcg/min a cada 3-5 minutos, se necessário;
Máximo de 100-200 mcg/min;
Contraindicações:
FC < 50bpm;
PAS < 90 mmHg;
IAM de VD;
Uso de inibidor da fosfodiesterase (sildenafil nas últimas 24h, tadalafil nas últimas 48h e vardenafil - não há tempo definido).
Morfina:
Dor anginosa refratária (não alivia com β-bloqueador ou nitrato), dispneia, edema pulmonar;
Dose inicial: 2-4 mg, IV;
Pode-se repetir a cada 5-15 minutos, se dor persistente;
Evitar se: hipotensão, bradicardia ou rebaixamento de nível de consciência;
Não usar de rotina.
TRATAMENTO INICIAL
Centro Intervencionista:
Heparina Não Fracionada:
100 U/kg em bolus;
Manter o tempo de coagulação ativado entre 250-300 segundos;
Parar a infusão após o procedimento.
Bivalirudina: 
Usada em paciente com risco de sangramento;
0,75 mg/kg em bolus + manutenção 1,75 mg/kg/hora (se clearance de creatinina < 30 mL/min reduzir para 1 mg/kg/hora);
Desligar a droga após o procedimento.
Anticoagulantes:
ou
TRATAMENTO INICIAL
Não Intervencionista:
Enoxaparina:
Fondaparinux:
2,5 mg em bolus IV +
2,5 mg SC, uma vez ao dia.
Contraindicação:
Clearance de creatinina < 30 mL/min.
Anticoagulantes:
ou
Pacientescom idade<75 anos:
Homenscomcreatinina<2,5mg/dL
30mgembolusIV +
1mg/kg SC de 12/12 horas
Dose máxima SC em 24 horas: 100mg/dose.
Mulheres comcreatinina<2mg/dL
Pacientes com idade >75 anos:
Não prescreverbolus;
0,75mg/kg SC de 12/12horas
Dose máxima SC em 24 horas: 75mg/dose.
Paciente comclearancedecreatinina<30mL/min:
1mg/kg/dia.
*Não usar em pacientes com peso <40kg ou >120 kg, pacienteshipotensosou com história deplaquetopeniainduzida porheparina.
EXAMES COMPLEMENTARES
Marcadores de Necrose Miocárdica:
Marcador de Escolha: TROPONINA SÉRICA (TnT ou TnI), na chegada e após 6 horas; se indisponível, solicitar CKMB massa;
NÃO SE DEVE ESPERAR O RESULTADO PARA INÍCIO DO TRATAMENTO!!!
Exames Gerais:
Colhidos junto com a primeira dosagem de MNM;
Hemograma, Na+, K+, Mg+2, glicemia, função renal, exames de coagulação, RX de tórax.
Perfil Lipídico (Colesterol total, triglicerídeos, HDL e LDL):
Em todos os pacientes na manhã seguinte à internação em jejum (com menos de 24 horas do evento);
TRATAMENTO
Angioplastia Primária
Se disponível, é o melhor tratamento se o tempo entre o primeiro contato médico e o procedimento for < 90 minutos;
Trombólise Química
Devem ser prescritos em < 30 minutos da chegada do paciente ao departamento de emergência.
Estreptoquinase, Alteplase (t-PA), Reteplase (rt-PA), Tenecteplase (TNK-tPA).
Reperfusão coronariana!!!
TERAPIA ANTITROMBÓTICA COMPLEMENTAR
AAS;
Clopidogrel;
Anticoagulante: enoxaparina ou fondaparinux.
Angioplastia Primária
AAS;
Clopidogrel;
Anticoagulante: HNF ou bivalirudina;
Inibidores do receptor IIb-IIIa: a critério do hemodinamicista.
Trombólise Química
TROMBÓLISE QUÍMICA
Sintomas isquêmicos iniciados há < 12 horas (classe I/evidência A);
Entre 12 e 24 horas do início dos sintomas, se houver isquemia persistente e uma grande área do miocárdio em risco ou instabilidade hemodinâmica (classe IIa/evidência C). 
Indicações
TROMBÓLISE QUÍMICA
Absolutas:
AVE hemorrágico prévio;
AVC isquêmico nos últimos 3 meses, exceto se concomitante ao IAM e com início do AVC < 4,5-6 horas;
Presença de lesão estrutural do SNC (malformação vascular, câncer primário ou metastático);
Cirurgia do SNC ou medular nos últimos 2 meses;
Suspeita de dissecção de aorta;
Diátese hemorrágica ou sangramento ativo (exceto menstruação);
Trauma facial ou TCE grave nos últimos 3 meses;
Hipertensão arterial grave e não controlada no departamento de emergência;
Para estreptoquinase: história de grave alergia ou uso nos últimos 6 meses.
Contraindicações
TROMBOLÍTICOS
Estreptoquinase (SK):
1.5 milhões U (em 100 ml SG 5% ou SF 0.9%) em 30-60 min;
Ativador do plasminogênio tecidual/t-PA (alteplase):
15 mg em bolus +
0,75 mg/Kg em 30 min (máximo de 50 mg) +
0,5 mg/Kg em 60 min (máximo de 35 mg)
Dose máxima total: 100 mg;
TROMBOLÍTICOS
Ativador do plasminogênio tecidual recombinante/rt-PA (reteplase):
10 U em bolus (infusão em 2 minutos) +
10 U após 30 minutos; 
TNK-tPA (tenecteplase):
Dose única em bolus:
30 mg se <60 Kg
35 mg entre 60 e < 70Kg
40 mg entre 70 e < 80 Kg
45 mg entre 80 e < 90 Kg
50 mg > 90 Kg
Dose máxima total: 50 mg
CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO
Sucesso (houve reperfusão):
Alívio dos sintomas (alívio completo e súbito da dor precordial);
Manutenção ou restauração do equilíbrio elétrico e hemodinâmico;
ECG após 60-90 minutos do início da trombólise: redução de mais de 50% do tamanho da elevação do segmento ST.
Não Eficaz:
Persistência dos sintomas isquêmicos;
ECG após 60-90 minutos: não houve redução de mais de 50% do tamanho da elevação do segmento ST;
Considerar transferir o paciente para uma angioplastia de resgate.
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
Estabilidade hemodinâmica, elétrica, clínica e sem sinais de isquemia recorrente nas últimas 48 h;
IAMCSST não complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina ou insuficiência cardíaca após evento) com reperfusão: no mínimo 72 h;
IAMCSST anterior extenso, não reperfundido ou complicado: 5 a 7 dias.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PÓS-HOSPITALAR
TODOS os pacientes:
AAS: 75-200 mg/dia, por tempo indeterminado;
β-bloqueador: por tempo indeterminado;
Estatina: Atorvastatina 80 mg/dia, à noite. Iniciar nas primeiras 24 horas da admissão e na alta.
Monitorizar disfunção hepática ou miopatia;
Clopidogrel: 75 mg/dia;
Minímo 4 semanas (sem angioplastia primária) a 9 meses (com implante de stent convencional ou farmacológico);
Entregar 30 comprimidos ao paciente no dia da alta pela necessidade de continuação do tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADVANCED Trauma Life Suport;Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos - ATLS, Manual do Curso para Alunos. 8. ed.; Chicago: Copyright, 2008.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico: Síndromes Coronarianas Agudas. 2011. Disponível em: <portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-sindromes-coronarianas-agudas-2011.pdf>.
Acesso em: 19 out. 2015.
MARTINS, H. S. et al. Emergências Clínicas: abordagem prática. 10. ed. rev. e atual. Barueri, SP: Manole, 2015.
Piegas, L.S.; Timerman, A.; Feitosa, G.S., et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 105, n. 2, supl. 1, ago. 2015. Disponível em: < http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2015/02_TRATAMENTO%20DO%20IAM%20COM%20SUPRADESNIVEL%20DO%20SEGMENTO%20ST.pdf>. Acesso em: 21 out. 2015.