Estudo de Neuro

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Clínica Médica e Fisioterapêutica nas Neuropatias Traumáticas
	
	1. LESÕES DOS NERVOS PERIFÉRICOS
A maioria das lesões dos nervos periféricos é produzida por estiramento, laceração ou tração, sendo pouco freqüente a secção completa do nervo. Isto deve-se ao fato de serem estruturas muito elásticas.
2. ETIOLOGIA
As lesões dos nervos periféricos podem ter diferentes etiologias, ainda que as mais freqüentes sejam as traumáticas.
2.1 Lesões Imediatas
Tração: esta lesão é vista sobre tudo ao nível do plexo braquial.
Laceração ou secção: produzida por feridas penetrantes (cristais, máquinas, armas) que lesionam diretamente o nervo. É freqüente nos nervos ulnar e mediano.
2.2 Lesões Tardias ( complicações e seqüelas )
Compressão: pode ocorrer em decorrência de um gesso demasiadamente apertado, um torniquete prolongado, uma postura incorreta ( por exemplo, na postura de rotação externa da perna, a cabeça da fíbula pressiona o ciático poplíteo externo; se durante um tempo prolongado, pode dar origem a essa lesão).
Englobamento: os nervos que passam próximo a uma fratura podem ficar englobados no calo ósseo.
Estiramento: é freqüente nas luxações, deformidades articulares e fraturas deslocadas.
3. TIPOS DE LESÃO
Divide-se em três grupos de menor a maior gravidade.
Neuropraxia: ocorre uma alteração da mielina sem perda da continuidade do nervo. Não ocorre degeneração deste. O mecanismo pode ser uma contusão ou compressão. O comprometimento é motor, considerando-se a sensação e as reações autônomas. Pode-se recuperar a função em dois meses.
Axoniotimese: é uma lesão mais grave que a neuropraxia. Mesmo que não se perca a continuidade anatômica do nervo, este apresenta interrupções tanto na mielina como no axônio. Além do comprometimento motor, encontramos alteradas a sensibilidade e as reações autônomas. A recuperação da função pode demorar mais de um ano.
Neurotimese: Nesta lesão perde-se a continuidade anatômica, geralmente produzida por secção ou arrancamento do nervo. Estão comprometidos a bainha e o axônio. Para que se produza a recuperação é necessária uma reparação cirúrgica ( sutura, enxertos). De todas as formas, é possível que não se recupere totalmente a força e que a sensibilidade permaneça um pouco alterada. Habitualmente mantemos o tratamento fisioterápico até um máximo de dois anos depois da intervenção. Não é raro encontrar em mesmo processo os três tipos de lesão, o que explicaria a diferença de recuperação muscular segundo a lesão produzida.
4. REGENERAÇÃO
É importante esclarecer ao paciente de que nosso tratamento não incide sobre a regeneração do nervo, mas que está enfocada para as complicações que podem derivar da lesão se não atuarmos.
Na neuropraxia a regeneração produz-se de maneira espontânea e rápida e a regeneração é completa.
Na axoniotimese também pode produzir-se uma regeneração espontânea, ainda que muito mais lenta, e a recuperação da função nem sempre é completa.
No caso da neurotimese a recuperação da função produz-se através de intervenção cirúrgica; os tratamentos de cirurgias mais freqüentes são a neurorrafia (sutura dos fascículos que compõem o tronco nervoso), a neurólise (liberação do nervo que pode ser intraneural-mediante a liberação de seus fascículos- ou externo- aderências ou fibroses que se produzem no trajeto do nervo) e os enxertos (homoenxertos e auto-enxerto).
5. EXAME
Os nervos periféricos estão formados por três tipos de fibras, motoras, sensitivas e autônomas.
Em nível motor produz-se uma diminuição ou perda dos reflexos osteotendinosos e do tônus muscular, o que conduz à atrofia.
Em nível sensitivo observaremos uma alteração ou perda das sensações cutâneas e propioceptivas.
Em nível autônomo a lesão destas fibras produz alterações vasomotoras e da pele (por exemplo, diminui a sudorese fazendo com que a pele resseque, fique delgada e sejam favorecidas as lesões tróficas).
6. COMPROMETIMENTOS
Os comprometimentos mais importantes em nível das extremidades superiores são os do plexo braquial, os do nervo radial, ulnar e mediano; e nas extremidades inferiores, o do ciático poplíteo externo.
6.1 Plexo Braquial
Se a lesão for completa, haverá uma paralisia da extremidade afetada. Em razão da atrofia de toda a musculatura periarticular do ombro e pela tração que exerce o peso da extremidade, ocorre uma tendência à subluxação da cabeça umeral.
6.2 Nervo Radial
Nesta lesão o paciente tem dificuldade ou incapacidade para realizar a extensão dos dedos e do punho. O aspecto que se apresenta é de uma mão caída.
6.3 Nervo Ulnar
A deformidade típica desta lesão é a mão em garra, com predomínio do 4º e 5º dedos. A primeira falange esta em hiperextensão e as outras em flexão. Ocorre uma atrofia da eminência hipotênar e dos interósseos. O paciente apresenta uma clara dificuldade para fazer a pinça entre o polegar e o índice. A sensibilidade esta alterada.
6.4 Nervo Mediano
Na lesão deste aparece uma atrofia da eminência tênar, com dificuldade para a flexão do punho e dos dedos, a pronação do antebraço, a oposição e a abdução do polegar. A sensibilidade está alterada.
6.5 Nervo Ciático Poplíteo Externo
A lesão deste nervo traduz-se em transtornos do apoio e da marcha. O paciente apresenta dificuldade ou impossibilidade para realizar a flexão dorsal do pé, o que constitui uma séria dificuldade para a marcha.
7. AVALIAÇÃO
7.1 Edema
São vários os fatores que favorecem o aparecimento de edema: o próprio traumatismo, transtornos circulatórios e a diminuição ou falta de mobilidade. Para avaliação deste, podemos medir o perímetro da extremidade. Se quisermos avaliar a mão, podemos desenha-lá ou então faze-lo através de aros de medição.
7.2 Dor
Depende do tipo de lesão que se tenha produzido. Nas lesões completas, durante as primeiras etapas pode aparecer dor, que vai diminuindo progressivamente. Sem dúvida, nas lesões parciais, permanece em maior ou menor grau durante todo o processo de regeneração. Apresenta diferentes características, podendo ser em forma de queimação, latejante ou uma dor surda. Para medi-la podemos usar a escala de Borg.
7.3 Balanço Muscular
É importante fazer um detalhado balanço muscular, já que além de nos informar sobre as fibras que tenham sido lesadas, também pode nos orientar sobre o grau da lesão. Este exame pode ser meticuloso, uma vez que diante da incapacidade para realização de uma tarefa são postas em andamento todas as substituições possíveis. Para avaliar a atrofia global da extremidade, mediremos o perímetro desta, tomando como ponto de referência às proeminências ósseas ou as pregas cutâneas. Em nível da extremidade superior, podemos medir a força global da mão com um dinamômetro.
7.4 Teste Articular
De início, a amplitude dos movimentos passivos pode não estar comprometida. Se o paciente é submetido à imobilização e não o vigiarmos atentamente para que permaneça nas posturas corretas, ou caso tenha havido subluxação, esta amplitude pode ficar comprometida.
7.5 Anotar Deformidades
As deformidades podem surgir por diferentes causas:
Aparecimento de tecido fibroso em níveis muscular e articular, diminuindo, portanto, a elasticidade;
Criação de aderências entre os tendões e suas bainhas, geralmente por falta de movimento;
Tração da musculatura não comprometida, que, ao não encontrar a oposição da musculatura paralisada, coloca as articulações em uma posição anômala.
Teste de Sensibilidade
As fibras sensitivas regeneram-se melhor que as motoras e o paciente relata sensações parestésicas (frio, calor, formigamento e pinçamento) antes de evidenciar-se a menor atividade muscular.
Serão analisados a propriocepção (consciência da posição da extremidade afetada), a estereognosia (reconhecimento das formas, texturas, tamanho dos objetos), sensibilidade térmicas e o sinal de Tinel.
7.6 Estado da Pele e do Tecido Subcutâneo
Observaremos a coloração, a textura, o grau de hidratação, a sudorese e a atrofia.
7.7 Balanço Funcional
Em relação ao tipo de lesão, tem-se comentado a possibilidade de seqüela.Seguramente o paciente desenvolverá substituições para compensar o déficit que estas geram. Deve-se anotar estas substituições e avaliar as capacidades funcionais do paciente em seu âmbito pessoal, doméstico, profissional e de lazer.
7.8 Eletromiografia e Ressonância Magnética
Devemos pedir informação sobre o resultado desses exames, não só no início do programa para nos informarmos acerca da localização e grau da lesão, mas também durante todo o processo, já que nos ajuda a planificar o tratamento, antecipando informação sobre a regeneração do nervo.
7.9 Estado psíquico do paciente
Este tipo de lesão acarreta, além da perda das funções de uma parte do corpo, alterações nas atividades habituais do paciente, tanto em nível profissional como de lazer. Como conseqüência dessas trocas, é possível que apresente labilidade emocional e alterações do caráter e do sono.
Devemos detectar esses problemas e encaminhar o paciente para sua resolução antes que possa, com sua atitude, interferir de forma negativa no tratamento.
8. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
No punho, o nervo mediano e os tendões flexores passam através de túnel comum, cujas paredes rígidas são formadas pelos ossos e articulações do carpo e o ligamento transverso do carpo (retináculo flexor). Qualquer distúrbio que ocupe espaço num túnel completamente cheio comprime a estrutura mais vulnerável, o nervo mediano, e produz a síndrome do túnel do carpo.
Esta síndrome, bastante comum, pode ser causada por uma variedade de condições, incluindo:
- edema traumático agudo ou crônico
- edema inflamatório associado com tenossinovite reumatóide;
- osteófitos nas articulações do carpo;
- cisto sinovial e etc...
Ocorrendo mais comumente em mulheres de meia idade ou mais idosas, a síndrome produz dor e parestesia na distribuição sensitiva do nervo mediano da mão, o paciente notara alguma "falta de jeito" na função dos dedos. Os sintomas são agravados por movimentos do punho. Subseqüentemente, achados objetivos de perda sensitiva aparecem e, eventualmente, há fraqueza e atrofia dos músculos tênares.
Nos estágios iniciais da síndrome, a imobilização temporária do e abstenção do trabalho árduo, por algumas semanas, podem ser suficientes para aliviar a pressão do edema no nervo mediano. No entanto, o problema persiste com freqüência, havendo a necessidade de intervenção cirúrgica do nervo mediano pela secção longitudinal do ligamento transverso do carpo.
9. PARALISIA POR MULETAS (nervo radial na axila)
O uso prolongado e incorreto de muletas tipo axilar, suportando o peso pela axila e não pelas mãos, produz compressão intermitente do nervo radial na axila. Após vários meses, o paciente experimenta dor e parestesia na distribuição do nervo radial. Subseqüentemente, a paralisia dos dedos e músculos extensores do punho se tornam aparentes. Entretanto, esta lesão é completamente reversível, uma vez que a causa seja eliminada. O paciente deve ser instruído para uso adequado de muletas, ou melhor ainda, ser suprido com muletas de apoio no antebraço.
10. PARALISIA ULNAR RETARDADA TARDIA (nervo ulnar no cotovelo)
No cotovelo, o nervo ulnar passa através de um sulco atrás do epicôndilo medial. Na presença de uma deformidade em valgo no cotovelo (aumento do ângulo de transporte, causado por um trauma), o nervo ulnar esta sujeito a um estiramento, compressão intermitente e fricção, durante a flexão e extensão.
O paciente se queixa de dor e parestesia na distribuição sensitiva do nervo ulnar. A paralisia, entretanto, é geralmente retardada por muitos anos (paralisia tardia), mas, eventualmente, fraqueza e atrofia se tornam aparentes nos músculos interróseos da mão.
11. PARALISIA OBSTÉTRICA (lesão do plexo braquial no parto)
Durante um difícil parto de uma criança grande com apresentação cefálica, no estágio em que os ombros estão ainda retidos, uma forte flexão lateral aplicada à cabeça e ao pescoço pode produzir uma lesão por tração do plexo braquial. O mesmo tipo de lesão pode ocorrer durante um parto pélvico, no estágio em que a cabeça ainda esta retida, e uma forte flexão lateral é aplicada ao tronco e à coluna cervical. A lesão traumática resultante do plexo braquial varia de um discreto estiramento a uma ruptura completa de um ou mais troncos, ou mesmo a avulsão de raízes nervosas da medula espinhal. O resultado é uma lesão (traumática) do neurônio motor inferior; mista, pois é também sensitiva.
12. PARALISIA DE ERB (paralisia braquial do tipo superior)
O tipo mais comum de paralisia obstétrica é uma lesão por tração dos troncos superiores ( C-5 e C-6) com paralisia resultante do ombro e da parte superior do braço. O recém-nascido não exibe qualquer movimento ativo no braço afetado, que, como resultado da distribuição da paralisia muscular, permanece ao lado numa posição de rotação interna. Alguma recuperação ocorre muito rapidamente durante os primeiros seis meses. Ao final de um ano, 75% das crianças terão tido uma recuperação quase completa.
13. PARALISIA DE KLUMPKE (paralisia do tipo inferior)
Neste raro tipo de paralisia obstétrica, os troncos inferiores do plexo braquial (C-8, T-1) ficam traumatizados e, conseqüentemente, a paralisia resultante compromete os músculos do antebraço e mão. O prognóstico para recuperação é desfavorável e operações, tal como transferência tendinosa, podem ser necessárias para melhorar a função da mão.
14. PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
A paralisia facial se caracteriza pelo acometimento dos músculos da hemiface em igualdade (tanto parte superior como inferior). Caso a parte superior da face não esteja acometida, a paralisia é dita central.
As suas causas são decorrentes de transtornos no VII par craniano ou nervo facial. O nervo facial é formado por ele mesmo (motor) e pelo nervo intermediário de Wrisberg (aferências sensitivas e parassimpáticas).
As aferências motoras são responsáveis pelos movimentos da face e as aferências sensitivas são responsáveis pela sensação gustativas dos 2/3 anteriores da língua. A sua porção parassimpática é responsável pela inervação das glândulas lacrimais, submaxilares, sublingual e cavidade nasal.
14.1 Etiologia
A etiologia é incerta talvez, viral como a doença de Bell. É possível também que o acometimento seja decorrente de alguma lesão ao longo do trajeto do nervo facial. As cirurgias destes pacientes mostram o nervo edemaciado, e estrangulado dentro do arqueduto de Falópio.
14.2 Sinais e sintomas
O rosto fica assimétrico tanto no repouso como na tentativa de realizar movimentos. O olho atingido não fecha, o globo ocular levanta-se na tentativa de fechar a pálpebra (sinal de Bell). Os cílios do lado afetado ficam visíveis do que do lado sadio quando os olhos se fecham e a fenda palpebral aumenta.
No lado afetado, o sulco nasogeniano encontra-se apagado e há queda da comissura labial. A boca e a língua desviam-se para o lado saio. Falar, assobiar, inflar a bochecha representam dificuldade. Hiperacusia encontra-se presente bem como, diminuição de secreções lacrimais e salivares.
As instalações dos sintomas são rápidos e geralmente a noite precedidos de dores mastoideanas. O acometimento é apenas nas estruturas inervadas pelo nervo facial.
15. LESÃO TRAUMÁTICA DA MEDULA ESPINHAL (TRM)
A lesão da medula espinhal tem sido identificada como uma incapacitação de baixa incidência e alto custo, que exige tremendas alterações do estilo de vida do paciente.
16. ETIOLOGIA
As lesões da medula espinhal podem ser grosseiramente divididas em duas categorias etiológicas amplas: lesão traumática e lesões não-traumáticas. As influências traumáticas são, de longe, a causa mais freqüente de lesão nas populações adultas de reabilitação. Resultam dos danos causados por um evento traumático, como um acidente de automóvel, queda ou ferimento por arma de fogo.
17. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES (Classificação funcional)
As lesões da medula espinhal tipicamente são divididas em duas amplas categorias funcionais: tetraplegia e paraplegia.
Tetraplegia - diz respeito à paralisia parcialou completa dos quatro membros e do tronco, inclusive os músculos respiratórios, sendo resultante das lesões da medula cervical.
Paraplegia - refere-se à paralisia parcial ou completa do tronco, ou parte do tronco, e de ambos os membros inferiores, sendo resultante de lesão da medula espinhal torácica ou lombar, ou das raízes sacrais.
18. SÍNDROME DE BROWN-SEQUARD
Ocorre a partir da hemisecção da medula espinhal (lesão de um dos lados), sendo tipicamente causada por feridas cortantes (facadas, etc...). Os aspectos clínicos desta síndrome são assimétricos. No lado ipsolateral (mesmo lado) da lesão, a perda de sensibilidade no segmento do dermátomo correspondente ao nível da lesão. Devido à lesão da coluna lateral, há uma redução nos reflexos, ausências de reflexos superficiais, clono, e um sinal de babinski positivo. Em decorrência da lesão a coluna dorsal, há perda da propriocepção, da cinestesia, e das sensações vibratórias. No lado contralateral (lado oposto) da lesão, a lesão aos tratos espinotalâmicos resulta na perda das sensações de dor e temperatura.
19. SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR
Esta síndrome esta relacionada às lesões Por flexão da região cervical ocorre com pressão da medula anterior, devida a fratura-luxação ou pela protrusão de disco cervical. Caracteriza-se pela perda das funções motoras (lesão do trato corticoespinhal) e pela perda das sensações de dor e temperatura (lesão do trato espinotalâmico) abaixo do nível da lesão. Propriocepção, cinestesia e sensações vibratórias são geralmente preservadas, por serem mediadas pelas colunas posteriores, irrigadas separadamente das artérias vertebrais posteriores.
20. SÍNDROME MEDULAR CENTRAL
Ocorre mais comumente por lesões de hipertensão da região cervical. As forças compressivas resultantes dão origem à hemorragia e edema, produzindo danos aos aspectos mais centrais da medula. Caracteristicamente, há um envolvimento neurológico mais grave dos membros superiores do que dos membros inferiores. Ocorrem prejuízos sensitivos em graus variados, mas estes tendem a ser menos graves que as deficiências motoras. Com a completa preservação dos tratos sacrais, serão mantidas normais as funções sexuais, intestinais e urinárias.
21. SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR
É uma síndrome extremamente rara, resultando em deficiências das funções servidas pelas colunas posteriores. O quadro clinico envolve a preservação das funções motoras e das sensações de dor e do tato leve. Há perda da propriocepção e das sensações epicriticas (p.ex., discriminação entre dois pontos, grafestesia, estereognosia) abaixo do nível da lesão.
22. SACRO PRESERVADO
Refere-se a uma lesão incompleta em que são poupados os tratos sacrais mais centralmente localizados. Os sinais clínicos são: sensação perianal, contração do esfíncter retal, sensação cutânea na "áreas da sela", e a contração ativa dos flexores dos dedos dos pés, inervados sacralmente.
23. LESÕES DA CAUDA EQÜINA
São freqüentemente incompletas, devido ao grande número de raízes nervosas envolvidas, e à área comparativamente grande de superfície que estas raízes abrangem. As lesões da cauda eqüina são injúria de nervos periféricos. Assim, eles têm o mesmo potencial de regeneração que os nervos periféricos em qualquer outro ponto do corpo.
24. ESCAPE DAS RAÍZES
Esta expressão refere-se à preservação ou ao retorno da função das raízes nervosas junto ou nas proximidades do nível da lesão. Embora freqüentemente associado às lesões incompletas da cauda eqüina, o escape das raízes pode ocorre em qualquer nível de lesão.
25. MECANISMOS DE LESÃO
A lesão da medula espinhal ocorre com mais freqüência a partir de forças indiretas produzidas pelos movimentos da cabeça e tronco, e com menor freqüência por lesão direta a uma vértebra. Os mecanismos comuns que operam na LME são: flexão, compressão, hiperextensão e flexão-rotação. Estas forças resultam numa fratura e/ou luxação. A intensidade e a combinação de forças impostas têm influência direta no tipo e localização da (s) fratura(s), quantidade de deslocamento, e extensão das lesões dos tecidos moles. Algumas áreas são inerentemente mais vulneráveis, devido a sua elevada mobilidade e relativa falta de estabilidade, comparativamente ao outros segmentos da coluna. Dois mecanismos contributivos adicionais envolvidos nas LME são cisalhamento e a distracção. O cisalhamento ocorre quando uma força horizontal é aplicada à coluna vertebral, relativamente ao segmento adjacente. O cisalhamento freqüentemente promove a disrupção dos ligamentos, estando associado às fraturas-luxação da região toracolombar. Distracção envolve uma força de tração, e é o mecanismo menos comum.
26. QUADRO CLÍNICO
26.1 Choque Espinhal
Imediatamente após uma lesão da medula espinhal, há um período de arreflexia denominado choque espinhal. Acredita-se que resulte do próprio desligamento abrupto das conexões entre os centros superiores e a medula espinhal. Caracteriza-se pela ausência de toda a atividade reflexa, flacidez, e perda da sensibilidade abaixo do nível da lesão. Pode prolongar-se por diversas horas até diversas semanas, mas tipicamente cede dentro de 24 horas.
26.2 Deficiência Motora e Perdas Sensitivas
Após uma lesão da medula espinhal, haverá uma perda completa ou parcial da função muscular abaixo do nível da lesão. A disrupção das fibras sensitivas ascendentes, em seguida a uma lesão da medula espinhal, resulta em sensibilidade prejudicada ou ausente abaixo do nível da lesão.
A apresentação clinica dos déficits motores e sensitivos depende das características específicas da lesão. Tais características são: nível neurológico, quão completo foi à lesão, e a assimetria da lesão (transversal ou obliqua), e a presença ou ausência de um "sacro preservado", ou de "escape das raízes".
26.3 Controle Térmico Prejudicado
Após a lesão à medula espinhal, o hipotálamo não mais pode controlar o fluxo sanguíneo cutâneo, nem o nível de sudorese. Esta disfunção autônoma (simpática) resulta na perda das respostas termorreguladoras internas.
As alterações na regulação térmica resultam numa significativa influência sobre a temperatura corporal exercida pelo ambiente externo.
26.4 Deficiências Respiratórias
A função respiratória varia consideravelmente, dependendo do nível da lesão. Nas lesões das partes elevadas da medula espinhal entre C-1 e C-3, a inervação pelo nervo frênico e respiração espontânea ficam significativamente prejudicadas, ou se perdem. É necessário o uso de um ventilador artificial ou estimulador do nervo frênico, para manutenção da vida. Contrastando, as lesões lombares apresentam-se como uma integral inervação dos músculos respiratórios, tanto primários (diafragma) quanto secundários (cervicais, intercostais e abdominais).
26.5 Espasticidade
Decorre de liberação de arcos reflexos intactos do controle do SNC, caracterizando-se por hipertonicidade, reflexos hiperativos de estiramento, e clono.
A espasticidade é aumentada por múltiplos estímulos externos e internos, inclusive alterações de posição, estímulos cutâneos, temperaturas ambientais, roupas apertadas, cálculos nos rins ou bexiga, impactações fecais, bloqueio por cateter, infecções do trato urinário, úlceras de decúbito, e estresse emocional.
A espasticidade varia quanto ao grau de gravidade. Pacientes com envolvimento mínimo a moderado podem apresentar a deflagrar a espasticidade em momentos apropriados, para ajudar nas atividades funcionais.
O tratamento medicamentoso não é completamente bem sucedido no alívio da espasticidade, e seus benefícios podem ser pesados contra os efeitos colaterais potencialmente prejudiciais.
Agentes químicos injetados também têm sido usados para a redução da espasticidade. Geralmente, estes medicamentos são apenas considerados se os resultados obtidos pela terapia medicamentosa foram tidos como inadequados. As duas abordagens usadas são: bloqueios nervosos periféricos e injeções intratecais.
Nos bloqueios nervosos a injeção química é usada perifericamente, para o bloqueio seletivo da transmissãodo nervo motor a um músculo espástico e, portando, para a interrupção do arco reflexo intacto perifericamente. Estes procedimentos são: (1) bloqueios pelo fenol de nervos periféricos, e (2) bloqueios pelo fenol de pontos motores.
Injeções intratecais (dentro do canal vertebral) são usadas na interrupção do mecanismo de arco reflexo, e subseqüentemente na redução da espasticidade. Estes procedimentos são as injeções intratecais de fenol ou de álcool. As injeções intratecais são usadas apenas raramente, por que interferem com as funções urinárias e sexuais.
As abordagens cirúrgicas também têm sido usadas no combate a espasticidade, nos casos mais graves. Os procedimentos cirúrgicos ortopédicos usados são: miotomia, que é a secção ou liberação de um músculo; neurectomia, o corte parcial ou completo de um nervo; ou tenotomia, a secção de um tendão que permite o subseqüente alongamento. Cada um destes procedimentos diminui a espasticidade, por alterar o potencial de contração do músculo.
É empregada uma série de intervenções neurocirúrgicas mais radicais na eliminação da espasticidade extremamente grave. Estas abordagens resultam em alterações permanentes e profundas na espasticidade. São exemplos destas intervenções: secção de raízes nervosas (rizotomia), ou de fibras nervosas da medula espinhal (mielotomia).
27. ALTERAÇÕES NO FUNCIONAMENTO DA BEXIGA E INTESTINO
27.1 Disfunção Urinária
Durante o estágio de choque espinhal, a bexiga está flácida. Todo o tônus muscular e reflexos vesicais estão ausentes. As considerações clínicas durante este período estão centradas no estabelecimento de um sistema efetivo de drenagem e prevenção da retenção e infecção urinária.
O centro de integração medular para a micção encontra-se no cone medular. O controlo reflexo medular origina-se dos segmentos sacais de S-2, S-3 e S-4. Pacientes com lesões que ocorrem no íntimo da medula espinhal acima do cone medular passam a sofrer de uma bexiga neurogênica reflexa. Em seguida a uma lesão do cone medular ou da cauda eqüina, haverá uma bexiga neurogênica autônoma, ou não reflexa.
Bexigas reflexas (neurônio motor superior) contraem-se e esvaziam-se reflexamente em resposta a um certo nível de pressão de enchimento. O arco reflexo esta intacto.
Bexigas autônomas ou não reflexas (neurônio motor inferior) estão essencialmente flácidas, porque na há ação reflexa do músculo detrusor.
27.2 Disfunção Intestinal
Analogamente à bexiga, ocorrem dois tipos de problemas intestinais neurogênicos, após ter cedido o choque medular. Nas lesões medulares acima do cone medular, há um intestino reflexo, e nas lesões do cone medular ou da cauda eqüina, ocorre um intestino autônomo ou não reflexo.
27.3 Disfunção Sexual
A informação sexual é uma parte tão vital e normal do processo de reabilitação, quanto o fornecimento de outras informações que capacitem o paciente a melhor compreender e adaptar-se a esta situação médica".Atualmente as perturbações sexuais são reconhecidas como um complexo assunto para a reabilitação, caracterizando-se por disfunção fisiológica e deficiências sensitivas e motoras, freqüentemente acompanhadas por angustia social e psicológica.
28. A RESPOSTA MASCULINA
A resposta sexual está diretamente relacionada ao nível da lesão e em quão completa ela é. Como ocorre com as funções urinária e intestinal, a capacidade sexual esta amplamente dividida entre lesão dos neurônios motores superiores ( NMS) (lesões à medula acima do cone medular) e lesões dos neurônios motores inferiores (NMI) (lesões ao cone medular ou à cauda eqüina).
28.1 Capacidade de Ereção
Há dois tipos de ereções: reflexogênicas e psicogênicas. As ereções reflexogênicas ocorrem em respostas à estimulação física externa da genitália ou períneo. Há necessidade de um arco reflexo intacto (mediado através de S-2, S-3, e S-4). As ereções psicogênicas ocorrem através da atividade cognitiva, como a fantasia erótica. São mediadas desde o córtex cerebral, através dos centros medulares sacrais ou toracolombares.
28.2 Orgasmo
Orgasmo e ejaculação são dois eventos separados. O orgasmo é evento cognitivo, psicogênico, enquanto a ejaculação é uma ocorrência física. Há relativamente poucas informações relacionadas aos efeitos das lesões da medula espinhal dobre o orgasmo.
28.3 Fertilidade
Relativamente, poucos pacientes masculinos, são capazes de gerar filhos. Este baixo nível de fertilidade resulta primariamente de um prejuízo de espermatogênese, e secundariamente de uma incapacidade de ejacular.
29. A RESPOSTA FEMININA
As respostas sexuais femininas também seguem um padrão relacionado à localização da lesão. Em pacientes com leão dos NMS, o arco reflexo permanecerá intacto. Portanto, os componentes da excitação sexual (lubrificação vaginal, ingurgitamento dos lábios e ereção clitoriana) ocorrerão através da estimulação reflexogenica, mas a resposta psicogenética se terá perdido. Por outro lado nos casos de lesão dos NMI, as respostas psicogênicas serão preservadas e as respostas reflexas, perdidas.
29.1 Menstruação
Tipicamente o ciclo menstrual é interrompido por um período de um a três meses, em seguida à lesão. Depois deste período, retornam as menstruações normais.
29.2 Fertilidade e Gestação
O potencial para a concepção permanece intacto. A gestação é possível sob cuidadosa supervisão clínica, visto que a paciente é colocada sob alto risco de prejuízo da função respiratória. Os trabalhos do parto também podem precipitar o aparecimento de uma disreflexia autônoma. Conseqüentemente as pacientes freqüentemente são hospitalizadas por certo tempo, antes da data esperada para o parto, para monitoração da dilatação cervical. Embora as contrações uterinas sejam hormonalmente controladas, não sendo afetadas pela paralisia, pacientes com incapacidade de fazer o esforço para expulsão durante os estágios finais do paro, ou que passam por um trabalho de parto prolongado ou difícil, podem ser candidatas a uma secção cesariana.
30. COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS POTENCIAIS
30.1 Úlceras de Pressão
São ulcerações do tecido mole (pele ou tecido subcutâneo) causadas por uma pressão não aliviada, e por forças de atrito. Estas úlceras estão sujeitas à infecção, que pode migrar até o osso.
A função sensorial prejudicada e a incapacidade de fazer alterações apropriadas na posição são os dois fatores mais influentes no surgimento de úlceras de pressão. Outros importantes fatores são: (1) perda do controle vasomotor, o que resulta numa redução da resistência tissular à pressão; (2) espasticidade, com um resultante surgimento de forças de atrito entre as superfícies ósseas; (3) maceração da pele, pela exposição à umidade (p.ex., urina), etc...
As úlceras de pressão ocorrerão sobre qualquer proeminência óssea sujeita à pressão excessiva. Entre os locais mais comuns de envolvimento estão o sacro, calcanhares, trocanteres e ísquios. Outras áreas suscetíveis a disrupção cutânea são as escápulas, cotovelos, espinhas ilíacas anteriores, joelhos e maléolos.
De longe a mais importante intervenção para a eliminação do desenvolvimento potencial das úlceras de pressão é a prevenção. Inicialmente o paciente será "virado" a cada duas horas, num esquema de 24 horas ao dia. O estado da pele deve ser monitorado continuamente. Caso surja uma área avermelhada, a posição do paciente precisará ser imediatamente modificada, para o alívio da pressão.
30.2 Disreflexia Autônoma
É um reflexo autônomo patológico ocorrente em lesões acima de T-6 (acima do fluxo esplâncnico simpático). Gradualmente, os episódios de disreflexia autônoma cedem com o passar do tempo, sendo relativamente incomuns (mas não raros) 3 anos após a lesão.
Esta síndrome clínica produz um surgimento agudo de atividade autônoma a partir de estímulos nocivos abaixo do nível da lesão. O impulso aferente proveniente destes estímulos atinge a parte inferior da medula espinhal (áreas torácica inferior e sacral) e inicia uma resposta reflexa em massa que resulta na elevação da pressão sanguínea. Normalmente, os impulsos estimulamos receptores nos seios carotídeos e da aorta, que remetem ao centro vasomotor para o reajuste da resistência periférica. Contudo, após uma lesão da medula espinhal os impulsos do centro vasomotor não podem passar pelo sítio lesionado, para contrabalançar a hipertensão com uma vasodilatação.
Esta é uma situação de emergência crítica. Devido à ausência de inibição dos centros superiores, a hipertensão persistirá, se não for tratado prontamente. Poderá ocorrer a morte.
30.2.1 Estímulos Iniciadores
A causa mais comum deste reflexo patológico é a distensão da bexiga. Outros estímulos precipitantes são: distensão retal, úlceras de pressão, cálculos urinários, infecções da bexiga, estímulos cutâneos nocivos, disfunção renal, irritação uretral ou da bexiga, e alterações na temperatura ambiental. Também foram relatados episódios de disreflexia autônoma, após um alongamento passivo ao nível do quadril.
30.2.2 Sintomas
Os sintomas da disreflexia autônoma são: hipertensão, bradicardia, dores de cabeça (freqüentemente intensas e latejantes), sudorese profusa, aumento da espasticidade, irrequietude, vasoconstrição abaixo do nível da lesão, constrição pupilar, congestão nasal, piloereção, e visão embaraçada.
30.2.3 Tratamento
O surgimento dos sintomas deve ser tratado como uma emergência clínica. Visto que a distensão da bexiga é uma causa primária da disreflexia autônoma, imediatamente será avaliado o sistema de drenagem. Se estiver completamente deitado, o paciente deverá ser conduzido à posição sentada, visto que, nesta posição, a pressão sanguínea cairá. O corpo do paciente deverá ser inspecionado em busca de estímulos irritantes, como roupas apertadas, tiras de fixação de cateter restritivas, ou faixas abdominais.
A terapia medicamentosa (antihipertensivos) pode estar indicada com vistas ao controle destes episódios, caso as abordagens mais conservadoras não tenham êxito.
30.3 Hipotensão Postural
É uma queda na pressão sanguínea, ocorrente quando um paciente é deslocado da posição horizontal para a vertical. É provocada pela perda do controle simpático de vasoconstrição. O problema é complicado pela ausência de tônus muscular, causando a acumulação sanguínea no leito esplâncnico e venoso periférico. Também podem ocorrer a redução do fluxo cerebral e a diminuição do retorno venoso ao coração.
Visto que muitos pacientes ficam imobilizados por até 6 a 8 semanas, episódios de hipotensão postural são uma ocorrência bastante comum durante a progressão inicial para uma posição vertical. Tais episódios tendem a ocorrer mais freqüentemente nas lesões das regiões cervicais e torácica superiores. Pacientes freqüentemente descrevem o seu surgimento como sensações de "tontura", "desmaios" ou iminentes situações em que o indivíduo vê "tudo preto".
30.4 Formação Óssea Heterotópica (Ectópica)
É a osteogênese nos tecidos moles abaixo do nível da lesão. A etiologia deste crescimento ósseo anormal é desconhecida.
Tipicamente, a formação óssea heterotópica ocorre adjacentemente às grandes articulações, com os quadris e joelhos mais comumente envolvidos.
O tratamento da formação óssea ectópica lança mão de diversas abordagens, inclusive da terapia medicamentosa, fisioterapia, e, no caso das limitações funcionais graves, da cirurgia. A fisioterapia é importante na manutenção da amplitude de movimento e na prevenção da deformidade. Uma abordagem lógica para a manutenção da amplitude funcional de movimento parece ser a combinação da terapia medicamentosa com exercícios regulares durante os estágios iniciais de formação do desenvolvimento ectópico.
30.5 Contraturas
Ocorrem diante do prolongado encurtamento das estruturas através e em torno de uma articulação, resultando na limitação dos movimentos.
As contraturas são vigorosamente influenciadas pelo padrão existente de espasticidade, e pelos métodos usados de posicionamento.
A mais importante consideração terapêutica relacionada ao desenvolvimento potencial das contraturas é a prevenção.A manutenção dos movimentos articulares é efetivamente conseguida por um programa consistente e concorrente de exercícios de amplitude de movimento, posicionamento e, se apropriado, de mobilização.
30.6 Trombose Venosa Profunda (Tromboflebite)
Resulta de desenvolvimento de um trombo (coágulo sanguíneo anormal) no interior de um vaso.
O mais importante fator contributivo ao desenvolvimento da trombose venosa profunda, conseqüentemente a uma lesão da medula espinhal, é a perda do mecanismo "bombeador" normal propiciado pela contração ativa da musculatura dos membros inferiores.
A trombose venosa profunda mais freqüentemente ocorre dentro dos primeiros dois meses após a lesão.
O tratamento desta complicação secundária centra-se na prevenção. Outras medidas preventivas são: (1) um programa de mudanças de decúbito, para evitar pressão sobre vasos calibrosos, (2) exercícios passivos de amplitude de movimento, (3) meias elásticas de sustentação, e (4) posicionamento dos membros visando à facilitação do retorno venoso.
31. DOR
31.1 Dor Traumática
De início, a dor sofrida após um traumatismo agudo relaciona-se à extensão e tipo de traumatismo sofrido, bem como às estruturas envolvidas. O tratamento típico envolve a imobilização e uso de analgésicos. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) também foi considerada efetiva na redução deste tipo de dor aguda pós lesional.
31.2 Dor de Raiz Nervosa
Dor ou irradiação pode originar-se da lesão as raízes nervosas, junto ou próximo ao local da lesão à medula. Freqüentemente a dor de raiz nervosa é descrita como aguda, lancinante, em queimação, ou penetrante, e tipicamente segue um padrão de dermátomos. O tratamento conservador envolve a terapia medicamentosa e TENS.
31.3 Disestesias da Medula Espinhal
Não é incomum que os pacientes sofram muitas sensações peculiares e freqüentemente dolorosas (disestesias) abaixo do nível da lesão. Disestesias foram descritas como dores ou sensações "fantasma" análogas àquelas experimentadas após a amputação. A exata etiologia desta dor não é bem compreendida.A dor disestésica é particulamente resistente ao tratamento. A suave manipulação dos membros do paciente e o cuidadoso posicionamento freqüentemente tornam a dor mais tolerável.
31.4 Dor Musculoesquelética
A dor também pode ocorrer acima do nível da lesão, freqüentemente envolvendo a articulação do ombro.Ademais, os músculos do ombro são excessivamente exigidos, em seu papel de estabilizadores tônicos, em substituição à falta de inervação do tronco. A dor do ombro e a limitação da amplitude de movimento retardarão significativamente o processo de reabilitação. As medidas preventivas mais importantes são um programa regular de exercícios de amplitude de movimento e um programa de posicionamento planejado para a facilitação da completa movimentação ao nível dos ombros.
32. OSTEOPOROSE E CÁLCULOS RENAIS
Alterações no metabolismo do cálcio após uma lesão na medula espinhal levam à osteoporose abaixo do nível da lesão e ao desenvolvimento de cálculos renais. Normalmente há um equilíbrio dinâmico entre a atividade de reabsorção óssea dos osteoclastos e o papel do osteoblasto de "construir" osso novo. Em decorrência desta reabsorção, há grandes concentrações de cálcio presentes no sistema urinário (hipercalciúria), criando uma predisposição para formação de cálculos.
O tratamento consiste primariamente no controle dietético e de atividades precoces de mobilização.
33. PROGNÓSTICO
O potencial para recuperação de uma lesão da medula espinhal esta diretamente relacionado à extensão da lesão à medula espinhal e/ou às raízes nervosas. Donovan e Bedbrook identificaram três influencias primárias sobre o potencial para a recuperação: (1) o grau de alterações patológicas impostas pelo traumatismo, (2) as precauções tomadas para impedir outras lesões durante o socorro, e (3) a prevenção de comprometimentos adicionais do tecido nervoso por causa de hipóxia e hipotensão durante o tratamento na fase aguda.
A formação de um prognóstico tem inicio apenasdepois que o choque espinhal se deu, o prognóstico baseia-se no fato de ser a lesão completa ou incompleta. Nas lesões completas, não é esperada qualquer melhora motora, senão a que pode ocorrer pelo retorno de raízes nervosas.
Nos casos de lesões incompletas é observada alguma evidência de função sensitiva e/ou motora abaixo do nível da lesão medular, depois que o choque espinhal se deu.
Com uma consistente progressão do retorno da função (diária, semanal, ou mesmo mensal), maior recuperação poderá ser esperada ao nível desta mesma velocidade, ou numa base ligeiramente mais lenta. Com o tempo, a velocidade de recuperação cairá, sendo alcançado um platô.
34. FASE AGUDA
34.1 Cuidados de Emergência
Quando há suspeita de uma lesão medular devem ser enviados esforços para evitar tanto os movimentos ativos quanto passivos da coluna vertebral.
As fraturas vertebrais instáveis requerem redução e fixação precoces. Os sintomas de instabilidade podem ser: dor e hipersensibilidade no local da fratura, dor irradiada, sinais neurológicos em ascenção e redução nas funções motoras.
34.2 Avaliação Fisioterápica Durante a Fase Aguda
Esta indicada uma avaliação geral do paciente, abrangendo a função respiratória, força e tônus muscular, e estado da pele. Os resultados ajudarão ao fisioterapeuta na determinação do nível da lesão, identificação das expectativas funcionais gerais, e formulação da metas terapêuticas apropriada.
Avaliação Respiratória:
- Função dos músculos respiratórios: devem ser avaliados a força e tônus muscular, e a atrofia do diafragma, abdominais e intercostais; a freqüência respiratória deve ser observada;
- Expansão torácica;
- Padrão respiratório;
- Tosse. A tosse permite ao paciente a remoção das secreções;
- Capacidade vital: medidas inicias podem ser tomadas com um espirômetro manual.
Avaliação da pele:
À medida que o tratamento progride para a fase de reabilitação, o paciente irá assumir gradualmente uma responsabilidade maior para esta atividade. A inspeção da pele combina tanto com a observação visual, quanto à palpação;
Avaliação sensitiva.
Devemos completar uma detalhada avaliação das sensibilidades superficial, profunda e combinada;
Reflexos tendinosos profundos e tônus.
Os reflexos tendinosos profundos mais comumente avaliados (e seus níveis de inervação), são os do bíceps (C-6), tríceps (C-7), quadríceps (L-3 e 4), e gastrocnêmico (S-1);
Teste muscular manual (TMM) e avaliação da amplitude de movimento(AM).
Nos casos de tetraplegia, deve-se usar discrição na aplicação de resistência em volta dos ombros; e na paraplegia, em torno da parte inferior do tronco e nos quadris;
34.3 Tratamento Fisioterápico Durante a Fase Aguda
Durante a fase da reabilitação, enfatizam-se os cuidados respiratórios, a prevenção das complicações secundárias, a manutenção da amplitude de movimento, e a facilitação dos movimentos ativos na musculatura disponível.
Tratamento respiratório
As metas primárias do tratamento são: melhoramento da ventilação, incremento da eficácia da tosse, prevenção do enrijecimento torácico e do surgimento de padrões respiratórios substitutos ineficientes.
Exercícios respiratórios profundos
Deve ser encorajada a respiração diafragmática. Para a facilitação do movimento diafragmático e para o aumento da capacidade vital, o fisioterapeuta pode aplicar leve pressão, tanto durante a inspiração, quanto durante a expiração;
Respiração glossofaríngea
Ao empregar esta técnica, gradualmente é inspirado ar bastante para o incremento da expansão torácica, a despeito da paralisia dos músculos primários da respiração;
Manobra de transferência de ar
Esta técnica fornece ao paciente um método independente de expansão torácica. Estas técnicas aumentam a expansão torácica em 1,3 a 5,1cm;
Exercícios de fortalecimento
Exercícios resistidos progressivos podem ser empregados no fortalecimento do diafragma;
Tosse assistida
Para ajudar na produção da tosse e no movimento das secreções, é feito contato manual sobre a região epigástrica;
Alongamento
A mobilidade e complacência da parede torácica podem ser facilitadas pelo alongamento manual dos músculos peitorais e de outros músculos da caixa torácica;
Amplitude de movimento e posicionamento
Enquanto o paciente encontra-se imobilizado no leito ou na estrutura giratória, diariamente devem ser completados exercícios integrais de AM, exceto para aquelas regiões contra-indicadas, ou que exijam alongamento seletivo. Exercícios completos de AM geralmente são incluídos para ambos os membros inferiores.
Pacientes com lesão na medula espinhal não exigem um integral AM em todas as articulações. Este processo de subalongamento de alguns músculos, e de alongamento integral de outros é conhecido como alongamento seletivo;
Fortalecimento seletivo
Durante as poucas primeiras semanas após a lesão, a aplicação da resistência pode estar contra-indicada para (1) a musculatura da escápula e ombros na tetraplegia, e (2) a musculatura dos quadris e tronco na paraplegia. Uma importante consideração no planejamento dos programas dos exercícios durante a fase aguda consiste em enfatizar as atividades bilatérias de membro superior, porque tais atividades evitarão as tensões rotacionais assimétricas sobre a coluna vertebral.Deverá ser enfatizado o envolvimento precoce nas atividades funcionais. Além do seu valor intrínseco, muitas atividades trazem o importante beneficio do fortalecimento progressivo.
Orientação para posição vertical
É extremamente efetiva uma aclimatação muito graduas às posturas verticais. Os sinais vitais devem ser cuidadosamente monitorados e documentados durante este período de aclimatação.
35. FASE SUBAGUDA
35.1 Expectativas Funcionais
Uma lesão da medula espinhal exigirá que metas funcionais especificas a longo prazo sejam estabelecidas como parte do planejamento de reabilitação geral. As metas devem ser estabelecidas individualmente, para cada paciente, com base nos achados da avaliação, e de acorde com o nível e extensão da lesão.
35.2 Avaliação Fisioterápica Durante a Fase Subaguda
Todos os procedimentos de avaliação completados durante a fase aguda terão continuidade a intervalos regulares durante a fase subaguda da reabilitação. Visto que agora é permitida maior mobilidade ao paciente, podem ser completados testes mais específicos de força muscular, AM e de habilidades funcionais.O paciente será instruído a assumir gradualmente a responsabilidade da inspeção da sua pele. Isto envolverá a pratica no uso de espelhos de cabos longos, ou adaptados, para permitir a inspeção de regiões não facilmente visíveis. Espelho de parede adjacente à cama podem ajudar na obtenção da independência nesta atividade. A inspeção da pele precisa tornar-se um componente regular e de toda a vida, na rotina diária da paciente.
Uma vez que se tem obtido alguma mobilidade na cadeira de rodas, ficará indicado a avaliação da resistência cardiovascular. A idade, sexo e história cardíaca do paciente devem ser levados em consideração. Pode estar indicado o teste de sobrecarga dos membros superiores ou a monitoração por telemetria durante a propulsão na cadeira de rodas para os pacientes que estão sob suspeita de ter comprometimento na adaptação cardiovascular ao exercício.
35.3 Tratamento Fisioterápico Durante a Fase Subaguda
35.3.1 Atividades Contínuas
Durante esta fase do tratamento, terão continuidade muitas das atividades terapêuticas iniciadas durante o período agudo. A ênfase permanecerá nos cuidados respiratórios, AM, e no posicionamento. O paciente também estará envolvido num programa continuo e expandido de exercícios resistidos para todos os músculos que permaneceram inervados (p.ex., PNF, ERP usando resistência manual, pesos, polias de parede, suspensão por tipóias, turmas de exercícios em grupo). Esta fase do tratamento também enfatizará a aquisição do controle postural e do equilíbrio, através de substituições a nível do controle da parte superior do corpo e da visão (para a propriocepção perdida).
Programa em colchonete:a seqüência da atividade progride desde a aquisição da estabilidade para determinada postura, avançando através da mobilidade controlada, até a habilidade no uso funcional. As atividades iniciais são bilaterais e simétricas. Em seguida é feita uma progressão para a transferência de peso e para os movimentos na mesma posição.
As atividades em colchonetes devem ser iniciadas tão logo o paciente seja liberado para a atividade. A progressão através da seqüência de atividades em colchonetes levam a aumento da força e AM funcional, melhora a percepção do novo centro de gravidade, promove a estabilidade postural, facilitam o equilíbrio dinâmico, e auxilia na determinação dos métodos mais eficientes e funcionais para a concretização de tarefas especificas. Também propicia a oportunidade de desenvolver os padrões funcionais de movimentos (p.ex., o uso de musculatura inervada, ou de momento para mover partes do corpo que não possuem movimento ativo).
a. Rolamento
O significado funcional do rolamento está relacionado à melhora da mobilidade no leito, preparação para mudanças de decúbitos independentes na cama (para alívio da pressão) e para o vestuário dos membros inferiores. O rolamento é um ponto de partida freqüente para os programas em colchonete destes pacientes; propicia uma lição preliminar sobre o desenvolvimento de padrões funcionais de movimento.
Inicialmente, a atividade é ensinada sobre um colchonete. Contudo, o rolamento precisa ser dominado também na superfície da cama (que será análoga à que o paciente usará em sua casa).
Atividades em colchonetes
 Para começar o treinamento e para facilitar o rolamento, podem ser usadas diversas abordagens.
Flexão da cabeça e pescoço, com rotação: pode ser usada em auxilio ao movimento de DD para DV;
Extensão da cabeça e pescoço, com rotação: pode ser usada em auxílio ao movimento do DV para DD;
"Balanceio" bilateral simétrico dos membros superiores com os braços esticados: produz um movimento pendular, quando o paciente se desloca do DD para DV;
O cruzamento dos tornozelos também facilitará o rolamento. O fisioterapeuta cruza os tornozelos do paciente de modo que o membro que esta por cima esteja voltado para a direção do rolamento (p.ex., o tornozelo direito deve ser cruzado por sobre o esquerdo, ao fazer a rolagem para esquerda);
Na movimentação de DD para DV, travesseiros podem ser posicionados sob um dos lados da pélvis (ou escápula, se necessário), para que se crie a rotação inicial na direção do rolamento;
b. DV sobre os cotovelos
As aplicações funcionais desta atividade são o incremento da mobilidade na cama, e a preparação para assumir as posições quadrúpede e sentada.
Os exercícios de fortalecimento escapular também podem ser realizados nesta posição.
Atividades em colchonetes
O DV sobre os cotovelos precisa ser utilizado com precaução, particularmente em seguida a lesões torácicas e lombares. Alguns pacientes podem achar difícil tolerar a crescente curva lordótica imposta por esta posição.
c. DV sobre as mãos (no caso da paraplegia)
A transferência funcional desta posição envolve o desenvolvimento da hiperextensão inicial dos quadris e coluna lombar, para pacientes que exigirão este alinhamento postural durante a deambulação, e a postura em pé desde uma cadeira de rodas, ou o erguimento do piso com muletas e órteses bilatérias para joelho-tornozelo-pé (OJTPs). O posicionamento das mãos para o DV sobre as mãos é similar a uma posição comum para flexão de braços (push-ups), excetuando que as mãos estão ligeiramente mais laterais, e os braços estão em rotação externa.
Atividades em colchonetes
Deve ser observado que esta posição não será apropriada para todo paciente com paraplegia, devido à excessiva lordose exigida para que a posição seja assumida e mantida.
O deslocamento lateral do peso, com transferência de peso entre as mãos, aumentará a aproximação articular.
Força de aproximação adicional pode ser aplicada através de contatos manuais, para facilitar ainda mais a manutenção tônica da musculatura proximal.
A depressão escapular, e exercícios de flexão de braço em DV podem ser utilizados como exercícios de fortalecimento.
d. DD sobre os cotovelos
O propósito desta atividade consiste em ajudar na mobilidade na cama, e na preparação do paciente para assumir uma posição sentada com os joelhos estendidos. Uma técnica mais comum consiste no paciente encaixar as mãos sob os quadris, ou em enganchar os polegares nos bolsos da calça ou nas presilhas do cinto. Pela contração dos extensores do punho e/ou bíceps, o paciente pode erguer-se parcialmente até esta postura. Transferindo o peso de um lado para outro, os cotovelos podem então ser posicionados sob os ombros.
Atividades em colchonetes
O paciente é posicionada em DD. O fisioterapeuta assume a posição ajoelhada alta com um membro inferior a cada lado dos quadris do paciente. O fisioterapeuta segura os antebraços do paciente imediatamente acima dos punhos. O paciente traciona até a posição sentada, e a seguir abaixa de volta ao colchonete.
e. Posição sentada
Tanto a posição sentada longa, quanto à curta são essenciais para muitas das AVDs, como vestir-se, auto-execução de AM e mobilidades em cadeiras de rodas. Um bom equilíbrio sentado e a capacidade de mover-se quando nesta postura, são também pré-requisitos de habilidades críticas para a posição em pé.
É importante observar que a postura sentada irá variar consideravelmente com o nível da lesão. Pode-se esperar que pacientes com lesões da região torácica baixa sentem-se com o tronco relativamente ereto.
Os pacientes com musculatura abdominal e tríceps (paraplegia), a posição sentada pode ser geralmente assumida sem dificuldade. Inicialmente os pacientes com tetraplegia são ensinados a assumir uma posição sentada estável, ao colocar os ombros em hiperextensão e rotação externa, cotovelos e punhos em extensão, e dedos em flexão (a flexão dos dedos é particularmente importante para que seja evitado o superestiramento, que irá interferir com uma preensão funcional em tenodese).
Há duas abordagens básicas à instrução do paciente para assumir a posição sentada. Começamos e DD sobre os cotovelos, o paciente é instruído para transferir o peso de um lado para o outro. Uma vez que tenha sido alcançado o momento suficiente, o paciente "arremessa" um braço para trás e transfere o peso para aquele braço estendido. O braço oposto é então lançado para trás, numa posição estendida. Deste ponto em diante, o paciente "anda" com os braços para frente, até que seja atingida uma confortável posição sentada.
A partir do DV sobre os cotovelos, o paciente arrasta-se para o lado, usando os cotovelos e antebraços. Isto posicionará o tronco em flexão, permitindo ao paciente alcançar os membros inferiores. Então, o paciente engancha a parte superior do antebraço sob o joelho, e traciona para frente com este braço, usando o bíceps, e em seguida, rapidamente, arremessa o membro oposto para trás. O membro superior originalmente colocado sob o joelho é então também lançado a uma posição estendida. O paciente, finalmente "anda"para frente, até que seja alcançada uma confortável posição sentada.
35.3.2 Transferências
Geralmente o treinamento de transferências é iniciado assim que o paciente tenha obtido um adequado equilíbrio na posição sentada. Esta habilidade é um pré-requisito necessário para muitas outras atividades funcionais, como: transferência na banheira, deambulação, e direção de veículos.
Usualmente o treinamento é iniciado na superfície de um colchonete firme, progredindo para superfícies alternativas, como uma cama, banheiro, banheira, carro, cadeira para o piso (e o inverso), etc. A técnica mais freqüentemente usada por pacientes com lesão da medula espinhal é alguma variação da transferência com deslizamento (com ou sem o uso de uma tábua de deslizamento).
35.3.3 Manejo da Cadeira de Rodas
A maioria dos pacientes com lesão da medula espinhal usará uma cadeira de rodas, como o meio principal de mobilidade. Mesmo o paciente paraplégicoque dominou a deambulação com muletas e órteses escolherá o uso da cadeira de rodas em muitas ocasiões, visto que ela propicia um menor gasto de energia, maior velocidade e segurança.
Manejo: o paciente deve ser ensinado sobre como operar todas as partes especificas de uma cadeira de rodas. O manejo dos freios, braços e pedais são cruciais para todas as atividades de transferência. Muitos pacientes com funcionamento manual limitado são capazes de promover a propulsão da cadeira de rodas, ao usar a base da mão contra o aro da roda.
35.4 Deambulação para Pacientes com Tetraplegia
Depois que o paciente dominou as atividades na cama, colchonete e cadeiras de rodas, a deambulação pode ser iniciada. As metas de tal treinamento são: (1) ensino da deambulação funcional, (2) aumento da tolerância fisiológica da postura em pé. Os pacientes, em sua maioria, esperam se tornar deambuladores funcionais.
Os pacientes precisam possuir força muscular, e suficiente resistência cardiovascular para serem considerados candidatos à deambulação. Pacientes que se tornam deambuladores funcionais são aqueles cujos músculos do tronco (abdominais e eretores da espinha) têm uma avaliação de grau regular, ou ainda melhor.
A resistência cardiovascular adequada é também um critério para a deambulação funcional. Visto que o custo energético da deambulação paraplégica é duas vezes maior que o da deambulação normal, a resistência se torna um importante fator na determinação do sucesso ou insucesso como indivíduo que anda funcionalmente. Outros fatores que podem restringir a deambulação são: espasticidade grave, perda da propriocepção (particularmente ao nível do quadril e joelhos), dor, e a presença de complicações secundárias, como úlceras de decúbito, formação óssea heterotópica nos quadris, ou deformidade. Ademais, a motivação do paciente tem um papel fundamental na determinação do sucesso ou fracasso na deambulação.
Preparação para a deambulação. Uma deambulação com ultrapassagem do ponto de contato das muletas deve ser a meta final para os deambuladores funcionais usando OJTPs. Ao ensinar este padrão, é importante que seja enfatizada uma cadência suave e regular. As muletas devem ser posicionadas eqüidistantes tanto com relação aos dedos durante a fase de retirada dos dedos, como aos calcanhares, durante a fase de contato do calcanhar. É importante o estabelecimento de um ritmo geral, visto que a melhora da sincronização resultará numa melhor eficiência energética e estética. As atividades de treinamento relevantes são as descritas abaixo:
a. Colocação e retirada da órteses.
b. Atividades de sentar/levantar
Estas atividades devem ser praticadas nas barras paralelas, usando uma cadeira de rodas. O paciente precisa aprender a deslizar para a beira da cadeira, e a travar/destravar as órteses;
c. Equilíbrio do tronco
O paciente aprende a equilibrar o tronco na posição de quadris estendidos mantendo o peso, equilibrando sobre os pés, e aprendendo a remover primeiro uma das mãos do apoio, e a seguir ambas.
d. Flexões de braço (push-ups)
Esta prática inclui o erguimento do corpo para fora do piso, através da depressão dos ombros, o "esticamento" da cabeça para adquirir mais altura, e ainda o abaixamento controlado do corpo;
e. Giros
Isto envolve o erguimento e abaixamento do corpo em giros de 90 graus, e a troca de mão de uma barra para outra;
f. "Canivete"
Isto requer o controle da posição pélvica usando o apoio do membro superior e o posicionamento da cabeça e ombros para frente, adiante da pélvis;
g. Atividades de deambulação nas barras paralelas
As marchas em 4 pontos e em 2 pontos exigem a flexão ou elevação dos quadris. Pacientes com lesões em níveis elevados podem aprender estes movimentos usando os elevadores dos quadris (oblíquos interno e externo, e grande dorsal).
h. Treinamento com muletas
As muletas para antebraços são muito freqüentemente selecionadas para os pacientes com paraplegia. Estas muletas propiciam diversas vantagens. São leves; permitem o uso da mão, sem que a muleta se desencaixe; elas se adaptam mais facilmente ao interior de um automóvel; e mais importante, elas melhoram as funções na deambulação e na subida/descida de escadas, por permitir movimentos irrestritos ao nível dos ombros.
i. Ficar em pé, a partir da cadeira de rodas, com muletas
Para assumir a posição em pé com muletas, o paciente move-se para frente na cadeira, trava ambas as articulações dos joelhos, cruza uma perna sobre a outra, e em seguida promove a rotação do tronco e pélvis. Os posicionamentos das mãos sobre o descanso dos braços são invertidos, e o paciente empurra para ficar em pé, fazendo um movimento de pivô, até ficar de frente para a cadeira.
j. Equilíbrio com muletas
O paciente precisa aprender a ficar seguro na posição de tripé. Isto é melhor resolvido equilibrando-se primeiramente nas barras paralelas, ou contra uma parede;
k. Atividades de deambulação
As marchas em 4 pontos, 2 pontos, com ultrapassagem e sem ultrapassagem das muletas devem ser praticadas;
l. Caminhadas
O paciente deve tornar-se proficiente em termos de andar de lado e para trás, em girar, e em andar através de portais;
m. Atividades de elevação
Usualmente, o padrão mais fácil de ascensão ou descida de escadas é: para cima, de costas, e para baixo, de frente. A maioria dos pacientes usará um corrimão, porque apenas o paciente muito excepcional poderá vencer as escadas sem sua ajuda. Uma vez que tenha obtido certo grau de perícia, também poderá ser praticada a subida das escadas de frente, e a descida de costas. O uso de degraus graduados ajudará a tornar mais fácil a tarefa inicial do aprendizado. Um padrão de marcha em 4 pontos, a subida de costas, e a descida de frente é o método mais lento e estável;
n. Queda
A queda controlada e o erguimento do solo são importantes considerações para os pacientes dos quais se espera que andem funcionalmente.
36. PLANEJAMENTO A LONGO PRAZO
Um importante aspecto do planejamento da reabilitação a longo prazo envolve a orientação do paciente quanto ao ato de lidar com a incapacidade por toda a sua vida. Os esforços devem centrar-se na reintegração à comunidade e nos métodos de manutenção dos estados de saúde e de funcionamento ótimos, conseguidos durante a reabilitação. Devem ser considerados diversos itens, como: moradia, nutrição, transporte, finanças, manutenção das habilidades funcionais e do nível da adequação física, emprego ou prosseguimento dos estudos, e métodos para o envolvimento em atividades sociais ou recreacionais desejadas. Cada um destes aspectos precisa ser enfocado no início do curso da reabilitação, numa troca de idéias com o paciente, família e com os membros da equipe adequados.