Exame Físico do Sistema Digestório

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EXAME FÍSICO DO SISTEMA DIGESTÓRIO
Profª. Joyce Mary Drumond 
Lemos Teixeira
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Trato digestório + órgãos anexos = sistema digestório. 
Trato digestório : segmentos que, em sequência, são: boca, faringe, esôfago, estômago, I.D., I.G.,ânus (saída do reto ).
Órgãos anexos : dentes, língua, glândulas salivares 
 (parótida, submandibulares, sublinguais), fígado, vesícula biliar e pâncreas.
Intestino delgado : duodeno, jejuno, íleo. Entre o estômago ( dele separado pelo piloro ) e I.G. ( dele separado pela válvula íleo-cecal).
Intestino grosso : ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide, reto.
 * Parte importante do ceco é o apêndice vermiforme.
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BOCA
 Exame físico compreende a inspeção, palpação, olfação e exame funcional (dicção, deglutição, movimentos mandibulares).
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INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
 Permitem o reconhecimento de alterações morfológicas básicas das mucosas bucais : ulcerações, manchas, enantemas, necrose, crostas, descamações, vesículas ou bolhas, pápulas ou nódulos superficiais.Verificar o estado de conservação dos dentes.
 Às vezes, torna-se necessário o uso de lente de aumento e foco luminoso auxiliar.
 Próteses dentárias devem ser retiradas para exame adequado.
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 A inspeção inicia-se pelos lábios (extª e internamente) e comissura labial (frequente o encontro de queilites, habitualmente ligadas a doenças nutricionais e candidíase). A seguir: paredes bucais, língua e orofaringe.
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Usar as duas mãos para palpação dos lábios superior e inferior.
 Inspeção da língua deve ser feita em ambas as faces (ventral e dorsal), bordas laterais, ponta e base.
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 MATERIAL NECESSÁRIO : abaixador de língua, afastador de bochecha, gazinha, lanterna.
LÍNGUA NORMAL : posição mediana, rósea, úmida, com superfície rugosa. 
LÍNGUA SABURROSA : superfície coberta por subst. branca ou acinzentada (língua suja). Tem valor semiológico pequeno. Aparece em estados febris, fumantes, em pacientes que alimentam pouco, baixa higienização.
LÍNGUA SECA : desidratação ou em pacientes que dormem com a boca aberta.
LÍNGUA GEOGRÁFICA
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ALTS. DE POSIÇÃO DA LÍNGUA : desvios são observados em doenças neurológicas (paralisias por lesões cerebrais ou do glossofaríngeo).
Macroglossia :língua grande e volumosa, encontrada no hipotireoidismo, acromegalia e mongolismo.
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OLFAÇÃO
Cheiro ou hálito tem importante significado semiológico. Hálito desagradável pode dever-se ao mau estado higiênico da boca, doenças de natureza local ( gengivites ) ou sistêmicas ( Diabetes : hálito cetônico ; Insuf. renal :	 hálito urêmico; Doenças respiratórias como bronquiectasia e abscesso pulmonar; Doenças do esôfago; Estômago : estenose pilórica; Intestino: obstrução intestinal > hálito fecalóide ).
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DOENÇAS DA BOCA: 
Tumores benignos, malignos, lesões pré-malignas (leucoplasias).
As glândulas salivares podem ser sede de tumores ou inflamação.
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EXAME DO ABDOME
 Divisão anatômica do abdome: 09 regiões; 04 quadrantes (linha vertical e horizontal passando pela cicatriz umbelical); hemiabd. sup. e hemiabd. inf. (linha horizontal passando pela cicatriz umbelical); hemiabd. dir. e hemiabd. esq. (linha vertical passando pela cicatriz umbelical); andar sup., médio e inf. 
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 - 09 REGIÕES : 3 linhas horizontais, 2 oblíquas e 2 arqueadas.
 
Linha horizontal sup.: tangencia a base do apêndice xifóide
Linha horizontal média: une as extremidades das 10ª costelas (+/- no ponto em que as linhas hemiclaviculares cruzam os rebordos costais).
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Linha horizontal inf.: liga as espinhas ilíacas ântero-superiores
Linhas oblíquas: são quase verticais e vão da extremidade da 10ª costela até a extremidade do ramo horizontal do púbis.
Linhas arqueadas: acompanham os rebordos costais dir. e esq.
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HCD + Epig + HCE = andar superior
Flancos dir. e esq. + Mesog. = andar médio
FID + FIE + Hipog. = andar inferior
Hipocôndrio dir : fígado, vesícula biliar, rim direito, supra-renal direita, flexura hepática do cólon.
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Hipocôndrio esq.: fígado, baço, estômago, cauda do pâncreas, rim esq., supra-renal esq., flexura esplênica do cólon.
Epigástrio : estômago e piloro, pâncreas, aorta, fígado, cólon transverso, duodeno, rins e supra-renais, linfonodos, omento maior. 
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Flanco dir. :rim direito, intest. delgado, cólon ascendente, lobo de Riedel.
Flanco esq. : rim esq., cólon descendente, intest. Delgado.
Mesogástrio : intestino delgado, rim, aorta, linfonodos, omento maior, cólon transverso, duodeno, estômago.
Hipogástrio : bexiga distendida, útero e anexos aumentados, cólon sigmóide, intest. delgado.
Fossa ilíaca dir : ceco, apêndice vermiforme, linfonodos.
Fossa ilíaca esq. : cólon sigmóide, linfonodos.
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PRINCÍPIOS QUE DISCIPLINAM O EXAME DO ABDOME:
Ambiente (tranqüilo, confortável, arejado, bem iluminado, observando privacidade do pac. e médico) , mesa de exame (firme, resistente e larga , provida de colchonete, com cabeça regulável para permitir flexão do tronco), posição do pac. (decúbito dorsal com cabeceira ligeiramente fletida, braços paralelos ao tronco e pernas estendidas ou ligeiramente fletidas) e do examinador (à direita do pac.).
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INSPECÇÃO
- Verificar forma do abdome e características da parede. : 
 
TIPOS DE ABDOME:
- Plano : forma normal.
-	Globoso: uniformemente crescido: obesos, ascite, dist.gasosa, massas.
 
-	Escavado : pacientes emagrecidos,caquéticos,desidratados.	
- Batráquio: dilat. exagerada dos flancos - aumento diâm. transversal. 
 -	 Pendular ou Avental: acúmulo tec. adiposo faz abd. cair sobre as coxas.
 - Assimétrico.
	
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Abaulamentos e retrações localizadas.
Peristaltismo visível – evidência de anormalidade (obstrução).
Hérnias de parede são melhor visualizadas com pac. em ortostatismo ou solicitando-lhe fazer qualquer esforço ou elevar o tronco.
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 Cicatrizes (em pac. com obst. intest., sugere oclusão por bridas).
Cicatriz umbelical: hérnias paraumbelicais são frequentes em obesos.
 Circulação colateral: obstrução dos principais sistemas venosos.
 Equimoses : região periumbilical (Sinal de Cullen) ou nos flancos (Sinal de Grey - Turner) sugerem pancreatite aguda.
Hematomas e equimoses : sugerem trauma em pacientes inconscientes.
Assimetrias : são melhor identificáveis com o médico na cabeceira ou pés da cama. (abaulamentos localizados).
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Em pacientes magros, às vezes podemos visualizar as alças intestinais e seus movimentos.
Alterações da expansibilidade respiratória: diferenciam afecções agudas torácicas (movimentos abdominais) e abdominais (movimentos torácicos).
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PALPAÇÃO
 Superficial e Profunda.
 É a fase mais importante do exame físico. Dá informações sobre a parede, o conteúdo e tensão abdominais.
No abd. agudo, além de fornecer indícios para o tto. cirúrgico, avalia estágio de evolução da doença e orienta quanto à maior ou menor urgência da cirurgia.
 Pode ser realizada com 1 ou 2 mãos ( mãos não devem estar frias ) e 1 ou 2 dedos (para localizar pontos sensíveis na parede, explorar orifícios herniários, determinar o sentido da circulação colateral).
Avaliação de alteração na temperatura da parede, usar a face dorsal dosdedos indicador e médio.
 1 mão: avalia melhor a parede.
 2 mãos: avalia melhor o conteúdo abdominal.
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Palpação Superficial: 
 Objetivo : avaliar sensibilidade, integridade anatômica (hérnias) e grau de tensão abdominal (palpação delicada, com as falanges distais).
 Avalia ainda se há irritação peritoneal e defesa muscular (abdome agudo). 
Pode ser feita com 1 ou 2 mãos, tocando-se suavemente todo o abdome do pac. e comparando-se, simultaneamente áreas direitas e esquerdas (palp. comparativa pode detectar pequenas e importantes diferenças princ./ na tonicidade da musculatura e na sensibilidade).
Toda a face palmar deve tocar o abd. Sensibilidade à pressão e tonicidade da parede são avaliadas durante movimentos de flexão dos 4 dedos – falanges distais (exclui-se o polegar) que comprimem levemente a parede.
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 Em caso de contratura muscular : distrair o paciente ou examiná-lo com as coxas fletidas e respirando com a boca semi-aberta. Pode ser voluntária ou involuntária.
 Involuntária espasmódica: resulta de irritação do peritônio parietal, causada por agente infeccioso (apendicite aguda), químico (presença de ácido clorídrico, na perfuração de úlcera péptica), neoplásico (metástases peritoneais). Contração involuntária normalmente é localizada (pode ser generalizada ), enquanto a voluntária é generalizada.
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 Sensibilidade e Sinais:
 Dor à palpação;
 Contratura involuntária: a musculatura está totalmente contraída, independente do estímulo doloroso;
Contratura de defesa: Surge quando o peritônio parietal comprimido toca a víscera doente, provocando aumento súbito da dor, acompanhado de contratura muscular.
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 MANOBRAS ESPECIAIS:
Para avaliação de defesa muscular e irritação peritoneal (importantes no abdome agudo).
Irritação peritoneal > Sinal de BLUMBERG : comprimir a parede abdominal até o máximo tolerado e descomprimi-la subitamente. Positivo se há aumento súbito da dor à descompressão (maior intensidade da dor à descompressão).
 Irritação peritoneal + contratura muscular involuntária é fortemente sugestiva de abordagem cirúrgica.
Não confundir contratura de defesa (ou defesa) com contratura involuntária.
CONTRATURA DE DEFESA: surge qdo. peritônio parietal comprimido toca a víscera lesada, levando a aumento súbito da dor, acompanhado de contratura muscular. Na CONTRATURA INVOLUNTÁRIA, a musculatura está toda contraída, independente do estímulo doloroso.
Sinal de MURPHY: na colecistite aguda, quando à inspiração profunda o examinador toca o fundo da vesícula, o paciente reage com contratura de defesa.
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Sinal do PSOAS: Em DLD ou E, provocar uma extensão forçada da coxa , o que leva a estiramento das fibras do psoas (assoalho pélvico). Se estiverem inflamadas, ocorrerá desencadeamento de estímulo doloroso no hipogastro.
 Sinal do Obturador interno: Decúbito dorsal com joelho fletido. Promover rotação interna da coxa previamente fletida, até seu limite máximo. Se positivo, leva a dor na região hipogástrica, indicando que o obturador, componente do assoalho pélvico, tem sua fáscia irritada por foco inflamatório.
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Palpação Profunda: 
 Objetivo : Palpar o conteúdo abdominal.
 Limitações : dor, contratura voluntária e involuntária da musculatura parietal, distensão abdominal, ascite, obesidade.
Para atingir seu objetivo, a musculatura deve estar relaxada (facilita se a palpação é feita na fase expiratória do ciclo respiratório, qdo. a pressão intra-abdominal é menor e a musculatura parietal está mais flácida).
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 Palpação do Fígado
 Adulto normal : Pode ser palpável até 2-3 cm abaixo do RCD (exceção se houver grande derrame pleural à direita ou enfisema pulmonar acentuado). Se normalmente palpável, é macio, superf. lisa, borda fina, pouco doloroso. 
 RN e crianças com menos de 1 ano habitualmente podem ter fígado palpável vários centímetros abaixo do RCD, sem que haja evidência de hepatopatia.
 À inspiração profunda é mais fácil palpar porque o diafragma abaixa-se e traz consigo o fígado.
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TÉCNICAS:
1) DD, médico à direita, com mão E sob região lombar D., tracionando o fígado para frente e com a mão D espalmada no abdome, tenta palpar a borda hepática com as falanges distais dos dedos indicador e médio, durante a inspiração profunda.
2) Médico de costas para o rosto do paciente, com as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito do pac.,com as pontas dos dedos fletidos, em garras, tenta palpar o fígado durante a inspiração profunda.
 - Além da percepção do fígado, caracterizar o tipo de borda, sensibilidade, características da superfície hepática, área em que é palpável, consistência.
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 Palpação do Baço
 Normalmente não é palpável. Ao contrário do fígado, que pode ser palpável em condições normais, o baço só é palpável quando atinge duas ou três vezes o seu tamanho habitual.
 Adultos : Baço palpável deve ser sempre investigado.
 Em crianças menores saudáveis é possível palpar a ponta de baço em 5-10% dos casos examinados.
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TÉCNICAS
DD, médico à direita, com mão esq. na região póstero-lateral e inferior do gradil costal, traciona-o no sentido anterior. Mão D abaixo do RCE comprime o hipocôndrio E durante inspiração profunda, tentando perceber o baço.
Mesma técnica, com paciente DLD, com coxas e pernas ligeiramente fletidas, ou na posição de SHUSTER (intermediária entre o DLD e o dorsal).
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Classificação da Esplenomegalia Segundo BOYD 
Tipo I	- Baço sob RCE
Tipo II	- Baço logo abaixo RCE
Tipo III	- Baço ao nível da cicatriz umbilical
Tipo IV	- Baço abaixo da cicatriz umbilical
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Pâncreas
 Em condições normais não é palpável, devido à sua localização profunda e consistência macia semelhante à das vísceras contíguas.
 Pode ser palpável em afecções inflamatórias ou neoplásicas como massa dolorosa na reg. epigástrica, à direita ou à esq. da linha média
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Vesícula Biliar
 Normalmente não é palpável
 Podemos percebê-la quando for sede de CA ou quando distendida em virtude de colecistite ou obstrução biliar por carcinoma pancreático (Sinal de Courvoisier - Terrier).
Técnicas : mão dir.espalmada sobre o HCD e as extremidades dos dedos formando garras sobre o RCD, tenta palpar a vesícula durante a inspiração/mão dir. sob RCD e o polegar sobre o mesmo, tenta-se palpar a vesícula à inspiração profunda.
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Vísceras Ocas
 Geralmente palpáveis em pacientes magros ou com parede abdominal mais flácida. O ceco e sigmóide são palpáveis em quase todos os pacientes. O I.D. em condições normais não é palpável.
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Massa Abdominal
Sugere sempre a existência de alguma alteração. É importante diferenciá-la de um órgão aumentado ou ectópico. 
Levar em conta o tempo de evolução, localização, tamanho, forma, consistência, bordas, mobilidade, sensibilidade.
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PERCUSSÃO
Pode identificar ar livre, líquido, massas intra-abdominais. Auxilia a dimensionar órgãos maciços (fígado e baço). Complementa a palpação.
Assim como a palpação, sempre iniciar fora da área de maior sensibilidade.
Regiões lombares devem ser percutidas com a borda lateral da mão. Desencadeamento de dor, conhecido como sinal de Giordano ou PPL (punho percussão lombar), sugere afecção inflamatória retro- peritoneal.
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 Em condições normais:	observa-se macicez em flancos e hipocôndrio direito > compatível com órgão maciço ou víscera oca com conteúdo sólido ou líquido. Massas abdominais sólidas ou líquidas e hematomas, também são maciços à percussão.
 Timpanismo indica ar livre na cavidade peritoneal ou no interior de víscera oca, ou formação cística. 
 Sinal de JOBERT: timpanismo na linha axilar média sobre a área hepática. Sugere presença de ar livre na cavidade peritoneal, habitualmente decorrente de perfuração de víscera oca.
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 Líquido na cavidade peritoneal, em volume acima de 1,5 litro, pode ser detectado pela percussão, que mostra macicez de localização constante (fixa) ou variável, na dependência da posição do pac. (macicez móvel). Quando maior quantidade: Piparote +.
 Na reg. hipogástrica, a curva de macicez permite distinguir entre bexiga distendida ou um cisto de ovário de uma ascite (curva de macicez de concavidade para baixo). 
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AUSCULTA
 
Ruídos hidroaéreos (decorrentes da interação de peristaltismo com gases e líquidos). A presença de gases é indispensável para que os sons sejam ouvidos.
 Em condições normais, ouve-se algum tipo de som, pelo menos uma vez a cada 2 minutos.
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Só os extremos são anormais:
 Nas síndromes perfurativas, inflamatórias e nas hemorragias
peritoniais ocorre redução gradativa do peristaltismo até o silêncio abdominal => indica comprometimento difuso do peritônio. Se acompanhado de aumento da dor é forte indício para tto cirúrgico.
 Nas oclusões e semi-oclusões intestinais, no início do processo, há aumento progressivo dos sons (peristaltismo de luta) até se tornarem audíveis sem o estetoscópio (chamados borborigmos). Se o processo não resolve, os sons vão declinando em freqüência e intensidade, tornam-se inaudíveis, quando se instala o íleo funcional. Isso permite o reconhecimento da fase evolutiva da doença e a intervenção em tempo oportuno.
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 Em pós operatórios de cirurgias abdominais, é freqüente a abolição dos ruídos intestinais. A realimentação do pac., deve ser reiniciada quando reaparecem os sons. Nova interrupção dos sons é indício de mau prognóstico (infec. peritoneal ou fístula por deiscência de sutura intestinal).
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HÉRNIAS DA PAREDE
 ABDOMINAL
 
São protrusões transitórias ou permanentes de uma víscera, geralmente recoberta por peritônio parietal, através de orifícios existentes em pontos fracos da camada músculo- aponevrótica que recobre o abdome.
 Melhor observadas à inspeção, com o pac. em ortostatismo.
 Pontos fracos propensos : linha alba na porção supra-umbilical, cicatriz umbilical e região ínguino- crural.
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 Para facilitar exteriorização de hérnias inaparentes, proceder à seguinte manobra: após inspiração profunda, pedir ao pac. para soprar com a boca fechada ou sobre o dorso de sua mão. Assim como a tosse, este proc. aumenta a pressão intra-abd. e facilita o aparecimento da hérnia.
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Hérnia Epigástrica 
 Formação (ões) nodular na linha alba em sua porção supra umbilical;
 Predomina em adultos jovens, sexo masculino;
 Habitualmente identificáveis à inspeção, com pac. com os retos abdominais contraídos.
 Palpação : paciente em decúbito dorsal. Examinador palpa com as extremidades dos dedos, toda linha alba supra-umbilical.
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Hérnia Umbilical
Criança: se deve a fechamento inadequado do anel umbilical. Normalmente desaparece até os 4-5 anos, espontaneamente.
 Adulto : se deve a enfraquecimento da parede (multiparidade, ascite, obesidade).
 Maior frequência no sexo feminino.
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Hérnia Inguinal 
Tipo mais freqüente de hérnia parietal. Ocorre em qq. faixa etária. Passível de complicações.
 Pode ser: congênita ou adquirida.
 Palpação : monodigital para perceber o anel superficial e sentir o choque da protrusão herniária durante o esforço (usar dedo mínimo da mão dir. ou esq.).
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Hérnia Incisional 
 Também chamada de eventração. Caracteriza-se por abaulamento na parede abdominal sob ou lateralmente à cicatriz cirúrgica ou traumática.
 Diagnóstico : história de cirurgia ou trauma anterior à tumoração.