Resumo Urologia - Disturbios Sexuais no Homem

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Resumo – Urologia – Aula de Distúrbios Sexuais no Homem
Os distúrbios sexuais masculinos podem ser divididos em: 
1) libido/excitação; 2) Ereção; 3) Ejaculação/orgasmo
Distúrbios qualitativos - parafilias: pedofilia, zoofilia, necrofilia, sadismo, exibicionismo, voyeurismo (em certos graus são recomendáveis, o patológico é quando passa a prejudicar a pessoa/terceiros). Distúrbios quantitativos – para mais (psiquiatria trata) ou para menos (urologia trata).
A1: Distúrbios da Libido:
Pode ter causa psicossocial/emocional ou por hipogonadismo. A avaliação laboratorial inicial deve avaliar testosterona e prolactina.
A2: Distúrbios da Ereção:
A ereção é um fenômeno vascular mediado pelo sistema nervoso autônomo (SNA).
Inervação da região se dá pelo Tronco Simpático (T12-L1) responsável pela flacidez peniana e tem por neurotransmissor a Noradrenalina e pelo Tronco Parassimpático/Nervo Pudendo (S2-S4) que tem o Óxido Nítrico como neurotransmissor. A irrigação: artéria cavernosa corre no centro do corpo cavernoso e é ramo da Artéria Pudenda Interna, já a drenagem do corpo cavernoso se dá pelas veias emissárias, que drenam para as veias pélvicas via Complexo Dorsal do Pênis.
Flacidez peniana: há predomínio do sistema Simpático, que é responsável pela contração dos sinusoides.
Ereção: ocorre a ativação do parassimpático, que é responsável pela liberação de Óxido Nítrico – vasodilatador.
Óxido Nítrico ativa a Anilatociclase, que converte GMP em GMPcíclico. *a fosforodiesterase (PDES) é a enzima responsável pelo processo inverso, que por consequência é responsável pela flacidez peniana (o sildenafil inibe a PDES).
Componente somático da ereção: 
Dilatação das arteríolas (componente ativo) comprime as veias subalbugíneas (componente passivo).
**AMP é convertida em AMPc pela ação da Adenilatociclase e outras prostaglandinas, sendo que o contrário é realizado pela PDES.
Tipos de Ereções:
Reflexos: estímulo genitália externa (aferência) estimula o N. Pudendo que realiza a eferência. Ela pode ser inibida conscientemente (afetada pela religião ou moral, por exemplo). Pode gerar distúrbios. Trauma raquimedular pode manter preservado esse reflexo. Outro exemplo dessa ereção é a ereção reflexa do bebe no banho.
Psicogênicas: estímulos visuais, auditivos, olfatórios, imaginativos podem ser tanto positivos quanto negativos (pró ou ante eréteis).
Pró-eréteis: dopamina (paixão) e oxitocina (amor);
Anti eréteis: Noradrenalina e serotonina.
Noturnas: até 6 ereções noturnas, inclusive existe a ereção matinal. São de origem psicogênica/centrais e ocorrem na fase REM do sono. Sendo assim, é possível na anamnese avaliar se o paciente tem ereção noturna (problema psicogênico?) ou não (problema orgânico?).
Distúrbios Eréteis: 
Distúrbios para mais: priapismo (por mais de 4 horas pode doer e isquemiar);
Distúrbio para menos: Impotência Sexual. Pode ser psicogênica ou orgânica.
Psicogênica: exemplos – ansiedade do desempenho (carga adrenérgica), relacionada ao parceiro, relacionada ao indivíduo (auto imagem, depressão, luto), relacionamento do casal (ciúmes, brigas).
Orgânica: causas vasculares – insuficiência arterial, causas venosas, traumáticas (micro e macro traumas – andar de bicicleta, por exemplo), ateromas, disfunção endotelial.
Claudicação intermitente, hipotrofia, ausência de pulso femoral, impotência sexual: Síndrome de Leriche;
Endotélio é considerado uma glândula, produz NO, que é vasodilatador e hormônio (neurotransmissor); é sempre ativo e se renovando. Disfunção endotelial é causada pelo stress oxidativo, dislipidemia, diabetes, tóxicos exógenos (cigarro), sedentarismo, síndrome metabólica. Antigamente acreditava-se numa entidade patológica chamada de fuga venosa (drenagem rápida do sangue) dos corpos cavernosos, hoje sabe-se que essa fuga na verdade é distúrbio endotelial.
Se falha sildenafil, falha injeção intracavernosa = colocação de prótese peniana.
Seminário de Distúrbios Sexuais 25/09/2015
Disturbios da libido/excitação
Disturbios da ereção
Ejaculação/orgasmo
Distúrbios da libido/excitação:
É o popular tesão. É necessário que o hipotálamo, sistema límbico, SNC esteja impregnado com testosterona. Podem ser de ordem 
1) qualitativas: as parafilias, que são tratadas pela psiquiatria; e 
2) quantitativas: 
2a) para mais: vicio em sexo, ninfomania, que também são tratados pela psiquiatria. 
2b) para menos: queixa de redução ou perda da libido: avaliar hipogonadismo dosando testosterona e prolactina.
Fisiologia da Ereção:
Ereção é um fenômeno físico, vascular, mediado pelo SNA.
Sendo um fenômeno vascular, os principais vasos são: artéria Pudenda Interna e seus três ramos – artéria cavernosa (irriga os corpos cavernosos), artéria dorsal do pênis (irriga a glande) e artéria bulboesponjosa (irra o bulbo uretral).
Tal como a micção, a ereção é analogamente mediada pelo SNSim e SNPS: desenho
Flacidez peniana: há hiperatividade simpática, via nervo hipogástrico (T12 – L2) com estimulação alfa, liberação de noradrenalina (NA) e vasoconstrição.
Ereção: requer ativação do sistema Parassimpático através dos nervos Pélvicos ou Erigentes (ramos S2-S4) que causa vasodilatação por liberação de óxido nítrico (NO) nas fibras não adrenérgicas não colinérgicas (NANC), causando 1- aumento do fluxo arterial, 2 – vasodilatação dos sinusoides e 3- compressão venosa (componente passivo, não há venoconstrição medida).
Oxido nítrico é enzima que converte GMP em GMPciclico, sendo que o inverso é realizado pela Phosphorodieterase 5 (PDE 5, são 11 no total).
Esquema
Ejaculação é mediada pelo SNSim via nervo hipogástrico e pélvico: contração do canal deferente e ampola, da próstata, vesícula seminal e por fim vasoconstrição). Existe também a via alternativa para ejaculação, via prostaglandinas, que convertem AMP em AMPciclico, sendo o contrário realizado pela PDE 5.
Esquema
Existem 3 tipos de Ereção: 
Ereção reflexa
Ereção central/psicogênica
Ereção noturna
Ereção reflexa: estímulos da genitália externa ascendem via nervo Pudendo até S2-S4 que reflexamente estimulam o nervo pélvico, que causa vasodilatação. É um reflexo medular, de forma que secção de medula acima desse nível pode manter a ereção reflexa, além disso, bebes têm quando do pênis manipulado no banho pela mãe. Pode e é inibido pelo subconsciente (é algo adquirido), causando inibição central da ereção. Quando dessa inibição exacerbada é chamada de inibição primária (rara)
Ereções centrais/psicogênicas: estímulos visuais, auditivos, olfatórios, imaginativos podem ser tanto positivos quanto negativos (pró ou anti eréteis). Hormônios anti ereteis: Noradrenalina e serotonina (de forma que pacientes homens que tomam antidepressivos que inibem a receptação em aproximadamente 50% tem alguma disfunção erétil. Pró-eréteis são a dopamina (paixão) e ocitocina (amor).
Ereções Noturnas: ocorrem na fase REM do sono, sendo 4-6 ereções, geralmente se percebendo a última. Áreas do hipotálamo e sistema límbico são ativadas, produzindo e liberando neurotransmissores via SNPS, e podem estar associados a sonhos eróticos.
Distúrbios da Ereção:
Para mais: priapismo. Se persistir por mais de 4 horas dói, passando o interesse sexual. Pós 72horas causa fibrose. É uma urgência.
Para menos: pode ser psicogênica ou orgânica.
	Psicogênica: primária – o paciente nunca se excita perante um parceiro. É tratado pela psiquiatria.
	Secundária: chamada também de circunstancial:
			Ansiedade de desempenho
			Parceiro/a: parceiro/a deixa de causar interesse
			Indivíduo: problemas relacionados a autoestima, doenças mentais
			Casal: situações estressantes, problemas fora da relação amorosa, etc.
			Ejaculação precoce: a ejaculação é física, orgasmo é elaboração mental
	Orgânica: 1) vascular; 2) neurogênica; 3) hormonal; 4)...
Vascular: suprimento sanguíneo é fundamental para a ereção. A) Arterioesclerose: síndrome de Leriche é composta pela tríade de Claudicação Intermitente, Alterações Tróficas e Impotência Sexual ou DisfunçãoErétil. Hoje o foco está no ENDOTÉLIO. É considerado uma glândula que produz substâncias vasoativas e a principal causa de disfunção endotelial é o stress oxidativo, causado por DM, dislipidemias, SM, tabagismo ...; B) Traumatismo: tanto fraturas pélvicas (macro) quanto traumas crônicos, repetitivos. Por exemplo ciclistas profissionais. Fuga venosa hoje é uma entidade fictícia. Obs.: viagra causou uma mudança de parâmetros a nível de medicina mundial.
Neurogênica: cessação dos estímulos pelos nervos pélvicos: pode ser periféricos (prostatectomia radical) ou central (traumatismo raquimedular abaixo de S2-S4), alterações no SNC que interfiram na bioquímica central (doenças neurodegenerativas, AVCs, etc), drogas que afetam a bioquímica.
Hormonal: hipogonadismo. Existe uma redução normal progressiva da produção de testosterona chama de Disfunção Androgênica do Envelhecimento Masculino (DAEM). Uso de estrogênio (tratamento de Ca de próstata). A testosterona é hormônio relacionado a libido, humor, funções cognitivas, funções hepáticas, hematopoiese, mineralização óssea, trofismo muscular, trofismo do endotélio cavernoso, ...). No distúrbio psicogênico há ereção noturna, com flutuações, acometendo homens mais jovens. Doença orgânica geralmente é progressiva, afetando homens mais velhos.
Ejaculação/Orgasmo:
A ejaculação é um fenômeno físico, sendo o orgasmo central, de elaboração mental. Ejaculação é mediada pela liberação de dopamina.
Possui duas fases: emissão e expulsão/ejaculação.
Na primeira fase, de emissão, estímulos do SNSim via nervo hipogástrico causa contração do canal deferente e ampola, da próstata, vesícula seminal liberando o conteúdo na uretra, formando o sêmen e causando estimulo e expulsão.
Na expulsão: há fechamento do colo vesical, mediado pelo sistema nervoso somático, causando contração da dos músculos pélvicos, da uretra, liberação de substancias vasoconstritoras. * sexo Tântrico. 
Anejaculação pode ser com ou sem orgasmo.
Anejaculação com orgasmo pode ser verdadeira: alguns fármacos (como a doxazosina) inibem a contração da vesícula e próstata ou então crx de próstata que retira esses órgãos. Pode ser retrograda: iatrogênica – é uma consequência da cirurgia de retirada da próstata, em que por não fechamento do colo vesical o esperma vai para a bexiga, pode ser causada por fármacos também.
Anejaculação sem orgasmo: anorgasmia. É uma doença mental.
Ejaculação precoce: responde a antidepressivo.
Primária: distúrbio bioquímico que responde ao tratamento com antidepressivo (Dapoxetina, ISRS).
*Sexoterapia – Master and Johnson.
Fabio Bueno – ATM 2018/1