CARDIO (1) - Pericardiopatias (pericardite aguda) docx

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PERICARDIOPATIAS – RESUMO JOÃO VITOR DUARTE (AULA + UPTODATE)
Anatomia do pericárdio
● Formado por duas lâminas:
o Parietal:
▪ Mais espesso; fico em colágeno e fibras elásticas
▪ Confere proteção ao coração.
o Visceral:
▪ Fina; apresenta microvilosidades que são formadoras do fluido pericárdico; esse
fluído faz com que haja uma pequena camada líquida entre as duas lâminas do
pericárdio.
▪ Íntima relação com o epicárdio.
● Sobre a camada líquida:
o Cerca de 15 – 50 mL de líquido claro;
● Sobre a pressão:
o A pressão intrapericárdica se equivale a pressão pleural (um pressão negativa de
cerca de -6 a -3 mmHg);
● Funções do pericárdio:
o Proteção do coração;
o Garantir a interdependência entres os ventrículos.
Classificação evolutiva e clínica das pericardites
● Pericardite aguda;
● Pericardite crônica;
● Derrame pericárdico/tamponamento cardíaco;
● Pericardite constritiva;
● Pericardite recorrente.
Etiologia
● São inúmeras causas (mostrou tabela enorme), a principal:
o Mais de 90% dos casos – idiopática;
▪ Não conseguimos chegar a uma conclusão sobre a etiologia;
▪ Costuma ter curso rápido e se cura a despeito do uso de medicações ou não.
● Outras:
o Infecciosas;
▪ Bacteriana;
▪ Tuberculosa (muito comum no nosso meio): leva a quadro de pericardite
constrictiva.
▪ Virais: muito comuns também;
▪ Fúngicas; micoplasma; parasitárias e outras.
o Vasculites e doenças do tecido conectivo;
▪ AR, LES, Esclerodermia, Febre Reumática... (não detalhou).
o Doenças de estruturas adjacentes;
▪ IAM pode levar a algum grau de pericardite; dissecção de aorta, embolia pulmonar
etc.
o Distúrbios metabólicos;
▪ Principal: pericardite urêmica, comum em pacientes nefropatas.
o Neoplasias (principalmente metástases);
▪ Metástases são bem mais comuns do que neoplasias primárias do pericárdio.
o Trauma;
▪ Perfuração pericárdica, lesão esofágica, perfuração gástrica;
▪ Cirurgia cardíaca → causa mais comum de pericardite constrictiva nos países
desenvolvidos.
▪ Radiação.
o Associação com algumas síndromes;
▪ Síndrome pós-pericardiotomia etc. (não detalhou).
Apresentação clínica – 3 características principais.
● Dor torácica
o Às vezes, pode simular uma dor que pode deixar dúvidas em relação a etiologia
ser uma SCA; entretanto, algumas características falam contra:
▪ Faixa etária: nas pericardites idiopáticas, a faixa etária dos pacientes é mais
jovem (30 a 40 anos);
▪ Pode mudar um pouco sua característica com a mudança de posição do tórax
(o que não é comum nas SCA)
o Dor aguda no tórax que irradia para escápula; É ventilatório-dependente;
● Atrito pericárdico pode aparecer e desaparecer;
o Ao auscultarmos o atrito pericárdico, a suspeita diagnóstica torna-se mais relevante;
entretanto, ele não está presente em todos os casos.
o Além disso, ele pode ser evanescente (aparece e desaparece várias vezes durante o
dia).
▪ Quando auscultar um atrito pericárdico, sempre chame alguém para auscultar
também, pois pode servir de prova; pode ser que daqui a 15/20 minutos o atrito
desapareça.
● Alterações do ECG;
o Também podem causar alguma confusão (será abordado a seguir).
Exame físico – depende muito da doença subjacente
● Sinal de Broadbent (ictus cordis fica atenuado e pode retrair-se na sístole):
o Retração sistólica apical;
o Presente nas pericardites adesivas e constritivas.
● Sinal de Kussmaul:
o Ingurgitamento jugular na inspiração;
▪ Normalmente, quando inspiramos, há aumenta o retorno venoso e a jugular deveria
colabar; isso não acontece em paciente que têm pericardites importantes
o Geralmente em pacientes com pericardites importantes;
▪ Aumento da pressão intrapericárdica com alguns sinais de constrição
pericárdica e tamponamento cardíaco.
● Pulso paradoxal:
o Queda > 10mmHg de PAS na inspiração;
o Muito comum nos casos de derrames pericárdicos importantes.
● Tríade de Beck – clássica de pacientes com derrames pericárdicos importantes e com
sinal de tamponamento cardíaco.
o Frequente em provas;
o Composta por:
1) Bulhas hipofonéticas;
2) Hipotensão arterial;
3) Ingurgitamento jugular.
● Importante examinar o paciente em busca de doenças subjacentes.
Complicações
● Tamponamento cardíaco;
● Pericardite recidivante;
o É frequente;
o Trata o paciente e, quando desmama o anti-inflamatório, a pericardite volta a acontecer.
● Pericardite constritiva – casos mais graves:
o Causa mais comum no nosso meio: a infecção por TB;
o Nos países de primeiro mundo – cirurgia cardíaca prévia;
Laboratório – extremamente inespecífico – depende das doenças subjacentes.
● Pericardite bacteriana: leucograma alterado, com desvio à esquerda.
● Hemograma com VHS;
● FAN, FR, complemento;
o Quando suspeitar de doença do colágeno.
● HIV;
o Sempre que pegamos um paciente com pericardite inexplicável, nunca é demais fazer
teste para HIV.
● ADA, PCR;
o Quando suspeita de TB.
Miopericardites
● São pericardites que de alguma maneira atingem o miocárdio;
● Podem elevar a troponina:
o Podendo causar confusão com as síndromes coronarianas agudas;
● Diferente do que ocorre das SCA, nesse contexto a elevação da troponina não tem
relação com prognóstico adverso.
Eletrocardiograma – é muito típico
● Supra do segmento ST de forma difusa:
o Não guarda nenhuma parede de forma específica, como na SCA;
● As elevações são de forma concava
o Nas SCA a elevação é convexa.
● Pode haver infradesnivelamento do intervalo PR.
Figura 1 – Supra do segmento ST de forma difusa. A elevação é de forma concava.
Figura 2 – Infradesnivelamento do intervalo PR.
Raio X de Tórax
Figura 3 – Coração em Moringa de um complicação de pericardite. Coração com base
estreita e bastante aumentado (aumento de área cardíaca), sugerindo derrame pericárdico
de grande monta.
● Muitas vezes o Raio X de Tórax pode ser inespecífico – principalmente quando o derrame
pericárdico é pequeno.
Figura 4 – Paciente submetido a cirurgia cardíaca (fios metálicos no esterno). Observamos
calcificação extensa do pericárdio circundando o coração. Pericardite constritiva
possivelmente por cirurgia anterior. Paciente provavelmente apresenta sintomas
congestivos, que podem ser sintomas de hipertensão venocapilar-pulmonar naqueles com
constrição mais restrita ao coração esquerdo; ou sintomas congestivos sistêmicos
(hepatomegalia, edema de MMII e ascite volumosa) quando a constrição acomete mais o coração
direito).
Ecodopplercardiograma – exame de eleição para avaliar derrame pericárdico
Figura 5 – Ecodopplercardiograma
RNM e Tomografia
● São uteis principalmente quando não chegamos a um diagnóstico conclusivo a respeito da
doença pericárdica.
● Importante ressaltar que o diagnóstico é sim quase sempre feito pela história, exame
clínico, ECG e, principalmente, pelo ECO. Porém, podemos lançar mão da RNM e
Tomografia.
Preditores de mortalidade
● Principal: idade (aumenta complicações e mortalidade);
● Sinais infecciosos.
Tratamento – depende de cada caso
● Antes os corticoides eram usados como 1ª linha – hoje sabemos que tem associação com
pericardite recidivante.
● Geralmente usamos anti-inflamatórios [primeira-linha];
● Hoje em dia usamos também a colchicina [primeira-linha]:
o Diminui significativamente pericardite recorrente.
Tratamento – segundo UpToDate
● Objetivos: o alívio da dor, a resolução da inflamação e a prevenção da recorrência.
● Abordagem geral para o tratamento é a seguinte:
o Tratamento ambulatorial versus hospitalar – A maioria dos pacientes de baixo risco
com pericardite aguda pode ser tratada com eficácia em um ambiente
ambulatorial, enquanto os pacientes de alto risco devem ser internados para
iniciar o tratamento e continuar a avaliação diagnóstica.
o Restrição de atividades – os pacientes devem ser instruídos a restringir atividades
físicas extenuantes até que os sintomas tenham remitido e os biomarcadores tenham
normalizado.
o Tratamento inicial:
▪ Para quase todos os pacientes com pericardite idiopática ou viral aguda,
recomendamosa terapia combinada com colchicina mais AINEs.
▪ Os glicocorticoides devem ser usados para o tratamento inicial da pericardite
aguda apenas em pacientes com contraindicações aos AINEs ou para
indicações específicas (ou seja, doenças inflamatórias sistêmicas, gravidez,
insuficiência renal) e devem ser usados na menor dose eficaz.
o Redução do tratamento - Após a resolução dos sintomas:
▪ Reduzimos a dose do agente anti-inflamatório semanalmente por várias
semanas na tentativa de reduzir a taxa de recorrência subsequente.
▪ A colchicina é continuada por um período total de três meses.