trabalho demencia 2

Prévia do material em texto

Universidad Politécnica y artística Del Paraguay
Demência Vascular
Diagnostico e Tratamento
Alumno. Fabrício Dias de Freitas
4 AÑO C
	
CDE – 2016
	Demência Vascular
Diagnostico e Tratamento
 
Característica
Demência
Início
Lento
Duração
Meses a anos
Atenção
Preservada
Memória
Prejuízo da memória recente
Fala
Dificuldade de encontrar palavras
Ciclo Sono-Vigília
Sono fragmentado
Pensamentos
Empobrecidos
Sensibilidade
Inalterada
Nível de Alerta
Geralmente normal
 
DEMENCIA pode ser definida com um prejuizo cognitivo das funções cognitivas ocorrendo dentro de um estado claro de consciência (isto é, sem delirium, ou rebaixamento do nivel de consciência).
A demencia vascular é causada por uma série de pequenos acidentes cerebrovasculares (ataques cerebrales) ao longp de um período de tempo prolongado. A demencia vascular também se conhece como demencia multinfarto.
Toda demência apresenta certos elementos que provocam prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional em relação a um nível prévio de funcionamento.
Alois Alzheimer, 1907
O ponto clínico crítico é a identificação da síndrome e sua causa. A doença pode ser progressiva ou estática, permanente ou reversível.  Em alguns casos a etiologia não é identificada.
Aproximadamente 15% dos portadores de demência apresentam reversbilidade da doença se o tratamento é iniciado antes dos danos irreversíveis.
EPIDEMIOLOGIA
Com o envelhecimento da população, a prevalência da demência vem aumentando.
 A prevalência de demência moderada a gravae em diferentes grupos populacionais atinge 5% das pessoas acima de 65 anos e 20 a 40% das pessoas acima de 85 anos. 15 a 20% dos pacientes em geral e 50% dos pacientes crônicos dependentes de cuidados.
De todos os pacientes com demência, 50 a 60% apresentam o tipo mais comum, Mal de Alzheimer, que aumenta a sua prevalência com a idade. Acima dos 65 anos, homens têm uma taxa de prevalência de 0,6% e mulheres de 0,8%. Aos 90 anos as taxas são de 21%. Para todas as pessoas acima, os casos são de moderados a graves.
As taxas de prevalência em homens e mulheres são de 11 e 14% aos 85 anos, 21 e 25% aos 90 e 36 e 41% aos 95. Pacientes com Alzheimer utilizam mais de 50% DM que haos leitos hospitalares nos EUA e mais de 2 milhoes estão em seus leitos em casa. Em 2050, as predições estatísticas sugerem que haverá 14 milhoes de americanos com Alzheimer e maciais de 18 milhoes com demência.
O segundo tipo de demência mais comum é a demência vascular, relacionada a doenças cerebrovasculares. Hipertensão arterial (pressão  alta) aumenta o risco deste tipo de demência. Ocorre em 15 a 30% dos casos de demência. É mais comum entre 60 e 70 anos de idade e mais comum em homens do que em mulheres. 10 a 15% dos pacientes apresentam demência vascular associada a demência de Parkinson.
Demência Fronto-Temporal (Pick)
Outras causas comuns de demência incluem, cada, 1 a 5% de todos os casos: trauma craniano, demência alcoólica, Huntington, Parkinson.
ETIOLOGIA
A demencia vascular é a segunda causa mais frecuente de demencia, depois do mal de Alzheimer em pessoas de mais de 65 años. Geralmente afeta a pessoas entre os 55 e 75 años. Mais homens que mulheres são afetados por a demencia vascular.
A demencia vascular e causada por uma serie de pequenos acidentes cerebrovasculares.
Um acidente cerebrovascular é uma interrupcição ou bloqueio de risco sanguíneo a qualquer parte do cérebro. Também se denomina infarto. Multinfarto significa que mais de uma zona no cerebro ha resultado lesionada devido a uma falta de sangue.
Se o fluxo de sangue se detém por mais de uns poucos segundos, o cerebro não pode obter oxígenio. As células cerebrais podem morrer, causando dano permanente.
Quando estes acidentes cerebrovasculares afetan uma zona pequena, pode não haver nenhum síntomas de eles. Estes se denominan acidentes cerebrovasculares silenciosos. Com o tempo, a medida que mais zonas do cerebro resultam danos, começam a aparecer os síntomas da demencia.
Não todos os acidentes cerebrovasculares são silenciosos. Os acidentes cerebrovasculares mais grandes que afetan a força, a sensibilidade ou outra função do cerebro e o sistema nervoso (neurológica) também podem levar a que se presente demencia.
Os fatores de riscos para a demencia vascular incluem:
Diabetes
Endurecimento das arterias (ateroesclerosis)
Pressão arterial alta (hipertensão)
Tabaquismo
Acidente cerebrovascular
Os síntomas da demencia também podem ser causados por outros tipos de transtornos cerebrais. Um de tais trastornos é o mal de Alzheimer. Os síntomas do mal de Alzheimer podem ser similares aos da demencia vascular. O mal de Alzheimer e a demencia vascular são as causas mais comuns de demencia e podem ocorrer juntas.
Etiologias Prováveis para Demência
 
Degenerativas
 
Alzheimer
 
Fronto-temporal (Pick)
 
Parkinson
 
Corpúsculos de Lewy
 
Ferrocalcinose idiopática cerebral (Doença de Fahr´s )
 
Paralisia Supranuclear progressiva
 
Mistas
 
Doença de Huntington
 
Doença de Wilson
 
Leucodistrofia Metacromática
 
Neuroacantocitose
 
Psiquiátricas
 
Pseudodemênciia e Depressão
 
Declínio cognitivo na esquizofrenia tardia
 
Fisiológica
 
Hidrocefalia de Pressão Normal
 
Metabólica
 
Deficiências de vitaminas (B12 e folato)
 
Hipotiroidismo
 
Uremia
 
Tumor
 
primário ou metastático (meningioma, metástase de tumor de mama ou tumor pulmonar)
 
Trauma
 
Demência dos pugilistas (pos-traumatica)
 
Hematoma Subdural
 
Infecção
 
Prion (Creutzfeld-Jako, encefalite espongiforme bovina, Gerstmann-Straussler syndrome)
 
AIDS (infecção cerebral)
 
Neurossífilis
 
Cardíaca, vascular e anoxia
 
Infarto (simples, múltiplo ou lacunar)
 
Doença de Binswanger (Encefalopatia Arteriosclerotica Subcortical)
 
Insuficiência hemodinâmica (hipoferfusão ou hipóxia)
 
Doença Desmielinizante
 
Esclerose múltipla
 
Drogas e Toxinas
 
Álcool, metais pesados
 
Irradiação
 
Pseudodemência medicamentosa (anticolinérgicos)
 
Monóxido de carbono
 
GENÉTICA – Mesmo sendo sua etiologia desconhecida, algum progresso tem sido feito nacompreensão da base molecular dos depósitos amilóides que são marcadores da doença. Alguns estudos indicam que pelo menos 40% dos pacientes apresentam história familiar positiva para a doença de Alzheimer. A taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que em gêmeos dizigóticos. Há ligações nos cromossomos 1, 14 e 21.
Sintomas
Os sIntomas de demencia vascular podem manifestarse gradualmente ou podem progresar depois de cada pequeno acidente cerebrovascular (ataque cerebral).
Os sIntomas podem começar repentinamente depois de cada acidente cerebrovascular. Algumas pessoas com demencia vascular podem melhorar durante períodos curtos de tempo e logo caem depois de ter mais acidentes cerebrovasculares silenciosos.
Os sintomas preliminares de demencia podem incluir:
Dificuldade para realizar tarefas que seriam fácies, como participar em jogos (como bridge) e aprender nova informação ou rotinas.
Perder-se em rotas familiares.
Problemas de linguaje, como ter dificultade para recordar o nome de objetos familiares.
Perder interesse em atividades que previamente disfrutava, estado anímico indiferente.
mudança de personalidade e perda das destrezas sociais.
A medida que a demencia piora, os síntomas são mais óbvios e a capacidade para cuidarse diminue. os sintomas podem incluir:
mudança nos padrões de sono, como despertar com frequencia pela noite.
Dificuldade pararealizar tarefas básicas, como preparar comidas, escolher a roupa apropiada ou dirigir.
esquecer detalhes acerca de feitos atuais.
esquecer feitos da historia da vida pessoal, perdendo a noção de quem é.
Ter delírios, depressão ou agitação.
Ter alucinações, discussões, golpear, comportamento violento.
Ter mais dificultade para ler ou escrever.
Ter mal juízo e perder a capacidade para reconhecer o perigro.
Usar a palavra errónea, não pronunciar as palavras corretamente, falar com orações confusas.
distanciar do contato social.
Também se pode apresentar qualquer dos problemas do sistema nervoso (neurológicos) que ocorrem com um acidente cerebrovascular.
 
DIAGNÓSTICO
Baseado no exame clínico, incluindo o exame do estado mental  e informações de parentes, amigos ou empregadores. Alteraçoes na persoanlidade num paciente com mais de 40 anos deve-se pensar em demência cautelosamente.
Ruminações obsessivas, abandono social ou tendência a relatar eventos em mínimos detalhes e repentinos ataques de raiva podem ocorrer. A aparência dos pacientes pode ser de alegre, desinibido, brincalhão ou um vazio na expressão. Prejuízo na memória é típico e idosos e proeminente na demência cortical, como Alzheimer. Os pacientes esquecem números de telefone, conversas e eventos do dia.
Com  o progresso da doença, o prejuízo da memória se torna maior e apenas  as informações aprendidas bem antes são recordadas  ( o local de nascimento de um amigo antigo é recordado).
As demências corticais podem afetar as habilidades linguísitcas, podendo haver afasia. A linguagem pode ser estereotipada, vaga, imprecisa ou circunstacial e o paciente pode ter dificuldade de nomear objetos.
ALTERAÇOES PSIQUIÁTRICAS E NEUROLÓGICAS
PERSONALIDADE – Alterações na personalidade de uma pessoa com demência  são assustadoras para familiares. Traços preexistentes da personalidade podem ser agravados na doença. Pacientes com demência podem se tormar introvertidos e parecerem menos  preocupados  com seus comportamentos em relação aosouttros do que antes.
Pessoas com demência que têm delírios paranóides são hostis às famílias e cuidaderes. Pacients co mdemencia frontal e temporal geralmente são mais irritáveis e explosivos.
DELÍRIOS E ALUCINAÇÕES – 20 a 30% dos pacientes com demência apresentam alucinações e 30 a 40% apresentam delírios, inicialmente paranídes ou persecutórios e não sistematizados. Agressão física e outras formas de violência são couns em pacientes dementes com sintomas psicóticos
HUMOR – Depressão e ansiedade atingem 40 a 50% dos pacientes com demê ncia, embora a síndrome depressiva completa possa acometer apenas 10 a 20% dos pacientes. Pacientes com demência podem apresentar risos imotivados ou choro sem motivo – extremos da emoção, sem motivo aparente.
ALTERAÇÕES COGNITIVAS – Junto com as afasias, as apraxias e agnosias são comuns. Convulsões atingem 20% dos pacientes com demência vascular e 10% daqueles com Alzheimer. Pode ocorrer apresentação neurológica atípica como Síndrome do Lobo parietal não dominante.
Reflexos primitivos, como grasp, sugar, palmomental podem estar presentes além de mioclonias em 5 a 10% dos pacientes. Pacientes com demência vascular podem apresentar sintomas neurológicos adicionais como cefaléia, tontura, fraqueza, desmaio, sinais neurológicos focais, distúrbios do sono, possivelmente atribuídas à localização da doença cerebrovascular.
Paralisia pseudobulbar, disartria e disfagia são mais comuns nas demências vasculares do que em outras
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Demencia Vascular,- Ressonância Magnética é um bom exame para diferenciar Alzheimer de demência vascular.
Ataque isquêmico transitório (episódios breves e focis durante menos do que 24h de disfunççao- geralmente de 5 a 15 minutos.
Delirium
Depressão – prejuízo da memória que responde a antidepressivos
Transtorno Factício – a memória para tempo e  espaço é perdida antes da memória para pessoa e a memória recente é perdida antes da remota.
Esquizofrenia
Retardo Mental – diagnóstico feito desde a infância
Transtorno Amnéstico  transitório – perda de memória circunscrita, sem deterioração
Expectativas (pronóstico)
Podem apresentar algo de melhoramento durante períodos de tempo curtos, mas o trastorno geralmente piorará com o tempo.
Possíveis complicações
As complicações englobam as seguintes:
Acidentes cerebrovasculares futuros
Cardiopatía
Perda da capacidade para desempenhar-se ou cuidar-se
Perda da capacidade para interagir com os demás
Neumonía, infecções urinarias, infecções cutáneas
Úlceras de decúbito
DETERMINANTES PSICOSOCIAIS
A gravidade e o curso da demência pode ser afetado por fatores psicossociais. Quanto maior  a inteligência e educação pré-morbidas, melhor habilidade para compensar déficits intelectuais. Pessoas com um rápido início da demência usam poucas defesas em relação àquelas que experimentam um início mais insidioso. Ansiedade e depressão podem intensificar e agravar os imtomas.
TRATAMENTO
O primeiro passo do tratamento é verificar o diagnóstico. Se a demência for reversível, é fundamental fazer o correto tratamento.  
Medidas preventivas são importantes em demências vasculares: alterações na dieta, atividades físicas, controle da diabetes e da pressão arterial.
Podem-se incluir antihipertensivos, anticoagulantes ou  antiagregantes plaquetários. A Pressâo arterial  deve ser mantida a mais alta (QUE NÃO FAZ mal) possível para melhora do quadro cognitivo.
O uso de antagonistas Beta adrenérgicos está associado à piora dos sintomas cognitivos.
 Devem-se utilizar os inibidores de ECA (captopril e enalapril) e diuréticos – que não causam prejuízo cognitivo.
A remoção cirúrgica de placas carotídeas pode prevenir ataques vasculares subseqüentes (derrames/infartos cerebrais).
O tratamento geral  da demência é providencir medidas suportivas e cuidado, suporte emocional para o paciente e sua família e tratamento farmacológico para sintomas específicos, inclusive comportamento disruptivo.
Prevenção
Controle as afecciones que aumentam o risco de endurecimento das arterias (ateroesclerosis):
Melhorar a hipertensão arterial
Controlar ol peso
Reduzir gorduras saturadas e o sal na alimentação.
PSICOFÁRMACOS
Benzodiazepínicos para insônia (lorazepam e clonazepam em dosagem baixa), antidepressivos para depressão e antipsicóticos para delírios e alucinações – mas todos estes podem provocar reações idiossincráticas (inesperadas) em idosos (assim como agitação, sedação excesiva, confusão e sedação excessiva com benzodiazepinicos).
DONEPEZIL, RIVASTIGMINA (EXELON), GALANTAMINA (REMINYL) e TACRINA são inibidores da Acetil-colinesterease utilizados para tratar a doença leve a moderada de Alzheimer
São contra-indicados em pacientes com bradicardia ou outros problemas cardíacos, uma vez que a liberação de acetil-colina pode agravar estes quadros.
Pode haver alterações gastro-intestinais.
Os medicamentos anti-colinesterásicos podem melhorar o comportamento psicótico (alucinações e delírios) de pacientes com Alzheimer através de alteração no sistema dopaminérgico e serotoninérgico.
Eles reduzem a inativação da acetilcolina e ainda potenciam  a neurotransmissão colinérgica, o que provoca um leve incremento na memória e organiza um pouco o foco do pensamento .
Estes medicamentos são utilizados principalmente para pessoas com perda de memória leve a moderada que possuem uma quantidade de neurônios colinérgicos suficientes.
Pacientes com doença de Alzheimer e Demência Vascular apresentam disfunção executiva à avaliação neuropsicológica. Os pacientes com Alzheimer, porém, apresentam maior perda de memória do que os com demência vascular.
Pode-se usar Trazodona (Donaren) para tratar insônia e depressão em pacientes com este quadro, com uma melhora, inclusive na capacidade cognitiva e melhora da velocidade do processamento cerebral.
É um medicamento seguro - o mais prescritopara insônia nos EUA, com pouca interação medicamentosa (perfil interessante para idosos, que geralmente tomam mais de 7 medicamentos após a sexta década de vida). 
Idoso, curiosamente, é o termo dado pela OMS (Organização mundial de saúde) para pessoas com mais de 60 anos (doentes ou não).
Donepezil é bem tolerado e largamente utilizada. Tacrina é raramente utilizada por seu potencial de hepatotoxicidade.
Alguns clínicos têm utilizado Rivastigmina e galantamina que parecem causar mais efeitos colaterais gastrointestinais e neuropsiquiátricos do que o donepezil.
Nenhuma das medicações acima previne a degeneração progresiva dos neurônios.
Memantina protege os neurônios da excessiva quantidade de glutamato, que ode ser neurotócxico. Esta droga é, algumas vezes combinada com donepezida. Parece melhorar a demência.
É indicada pela ANVISA (agência nacional de Vigilância Sanitária) para pacientes com Doença de Alzheimer grave. (O que não significa que deve-se abandonar o inibidor da acetil colinesterase que já estiver em uso - não há contra-indicação formal ao uso das duas medicações, se bem toleradas).
OUTROS TRATAMENTOS E TENTATIVAS
Selegilina (Mao B) inibidor pode impedir o avanço da doença
Ondasetron (antagonista 5HT3) está em estudos
Reposição com estrógeno pode reduzir o risco de declínio cognitivo em mulheres pos-menopausa: a maioria dos estudos, entretanto, precisam confirmar este efeito
Gigko Biloba não demonstrou nenhuma eficácia para prevenir ou tratar Alzheimer ou outros tipos de demência.
Não há evidência estatística de que o uso de Anti-inflamatórios não esteróides (Ex: Viox) tenha qualquer eficácia preventiva ou curativa nas demências
Vitamina E não mostrou valor em prevenir a doença.- ao contrário, estudo recente, de 2005 mostrou aumento do risco de morte por qualquer motivo em pessoas utilizando doses acima de 400mg por dia de vitamina E. 
Atividade Física (sob orientação médica) e cuidados com o Cuidador são fundamentais e melhoram a evolução da doença 
 Bibliografia
 
1) Kaplan & Sadock´s Synopsis of psychiatry: behavorial sciences/clinical psychiatri - 10th ed./ Benjamin James James Sadock, Virginia Alcott Sadock.
 
2) Moraes, E. Nunes - Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia - Coopmed 2007.
 
3) The Merck Manual of Geriatrics - third edition
 
4) Clinical Manual of Geriatric Psychopharmacology - http://www.appi.org/book.cfm?id=62252
	
	
�