FISSURAS PALATINAS

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FISSURAS PALATINAS – ASPECTOS FONOAUDIOLÓGICOS
DEFINIÇÃO
As fissuras de lábio e palato são deformidades congênitas, caracterizadas pela interrupção na continuidade dos tecidos do lábio superior, rebordo alveolar superior e palato, de forma parcial para cada um destes elementos ou, de maneira mais abrangente, quando mais de um ou mesmo todos estes segmentos do terço médio da face se apresentam comprometidos. 
Podem acometer:
 - Lábio e Pré-maxila
 - Palato
 - Lábio e Palato
Podendo ser:
Unilateral
Bilateral
Mediana
 Existem fissuras de lábio inferior envolvendo até mesmo a mandíbula, porém, são mais raras.
ALTERAÇÕES
Voz
Fala
Sucção → IMPACTO
Mastigação NA 
Deglutição QUALIDADE
Audição DE
Estética VIDA
Psicossociais - PRECONCEITOS
Educacionais
Dependem da gravidade e da quantidade de estruturas afetadas
CLASSIFICAÇÃO DE FISSURAS – SPINA
 Ponto de Referência: Forame incisivo 
Fissura Pré-forame incisivo: localiza-se anteriormente ao forame incisivo, podendo ser completa qdo atingi-lo, acometendo o lábio e o rebordo alveolar, ou incompleta, qdo atingir apenas o lábio; 
 Fissuras apenas de lábios apresentam pouco impacto na fala → inteligibilidade preservada
Fissura Pós-forame incisivo: localiza-se posteriormente ao forame incisivo, podendo ser completa qdo atingi-lo, envolvendo o palato duro, o palato mole e a úvula, ou ainda o palato mole parcialmente e a úvula;
Fissura transforame incisivo: passa por meio do forame incisivo, rompendo a maxila em toda a sua extensão, desde o lábio até a úvula, atingindo dessa forma, o lábio e o palato.
 Essas fissuras podem vir combinadas
SPINA, V. 1979
 ATENÇÃO ESPECIAL!!!!!
Fissura de Palato Submucosa Clássica: (1825/1862/1865/1910/1954 – Calnan)
 - úvula bífida
 - diástase da musculatura do palato mole
 - chanfradura óssea na porção posterior do palato duro 
CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS MARCANTES 
Fissura de Palato Oculta: ( Kaplan – 1975):
 - Anormalidade anatômica na musculatura do palato mole, caracterizada por mau posicionamento dos músculos. Apesar de no exame clínico o palato mole se encontrar integro;
 - diástase do músculo levantador do véu palatino e perda ou diminuição do tecido da úvula na linha média (localizado no exame nasofibroscópico uma depressão na região central do véu palatino indicando hipoplasia ou ausência do músculo da úvula);
EQUIPE INTERDISCIPLINAR
Aspectos afetados:
Anatômico
Funcional
Psicossocial
 - Tratamento Longo 
 - Trabalho em conjunto – mesma filosofia de tratamento
 Profissionais envolvidos:
Especialidades médicas diversas (cirurgia plástica, otorrinolaringologia)
Buco-maxilo 
Ortodontia/ortopedia dos maxilares
Odontologia
Enfermagem
Nutrição
Fisioterapia
Fonoaudiologia 
Psicologia
Serviço social
 DESTAQUE → Participação direta no planejamento das etapas terapêuticas:
 
Cirurgião Plástico – cirurgias reparadoras primárias e secundárias
Ortodontista – alinhamento dentário e crescimento craniofacial 
Fonoaudiólogo – prevenção, avaliação e reabilitação dos distúrbios da comunicação e das funções orais. Acompanha desde o nascimento, onde atua na alimentação, seguido dos hábitos orais e o desenvolvimento da linguagem e outros distúrbios que apresente ao longo do tratamento. (Não ficará todo o tempo em tto – altas por etapa até a completa reabilitação).
IMPORTANTE ressaltar o envolvimento da família e do próprio paciente
ESSENCIAL estar sempre bem informados e orientados sobre todo o processo de reabilitação.
 
AVALIAÇÃO MORFOFUNCIONAL ORAL
Visa obter informações sobre os aspectos anatômicos e funcionais dos órgãos relacionados às funções orais:
 
Respiração
Mastigação
Deglutição
Fala
Função velofaríngea 
Postura em repouso
Sensibilidade da região orofacial
Estado de contração muscular
Mobilidade
Motricidade dos órgãos
AVALIAÇÃO
LABIOS – avaliar a capacidade de vedamento durante o repouso;
 - Músculo orbicular da boca não apresenta forma de elipse ao redor da boca 
 - Neste caso realiza-se a queiloplastia (cirurgia labial para unir as duas partes deste músculo) , porém deve ter cuidado estético e funcional – produção dos fonemas bilabiais. 
 - Pode ocorrer retração cicatricial e aderência, causando um encurtamento o que pode levar a compensações, por exemplo eversão do lábio inferior. 
DENTES – avaliar harmonia entre os arcos dentários superior e inferior, analisando as relações ântero-posterior, transversal e vertical.
 - São comuns nas fissuras pré-forame incisivo e nas fissuras transforame incisivo falhas dentárias na região da fenda e alterações dentárias e esqueléticas, tais como:
 - mordida cruzada anterior
 - mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral
 - mordida cruzada total
 Avaliar em conjunto com a equipe odontológica
LÍNGUA:
 – avaliar a posição habitual durante o repouso, pois é função de fundamental importância para o equilíbrio de todo o sistema estomatognático, uma vez que existem alterações dentofaciais nas fissuras e que consequentemente interferem diretamente na posição da língua; 
 - avaliar o frênulo da língua se é ou não limitante;
 - avaliar mobilidade da língua em movimentos isolados e sequencializados, lembrando que esses movimentos são necessários para desempenhar as funções de mastigação, deglutição e articulação dos fonemas.
 
PALATO DURO (porção óssea do palato):
 – avaliar largura e forma, se for estreito e alto, pode levar a adaptação postural de língua e, consequentemente, alteração do ponto articulatório e a distorção fonemas.
 - Quando operado, pode apresentar fibrose cicatricial e fístulas (comunicação entre uma estruturas)
PALATO MOLE – avaliar morfologia e funcionalidade – possibilidades da função velofaríngea;
 - Peterson-Falzone relata que a avaliação intra-oral isolada não é suficiente para concluir se ocorre ou não fechamento velofaríngeo, pois a visão oral está abaixo do fechamento velofaríngeo.
 - Avaliar primeiramente a morfologia em repouso, se já foi ou não operado;
 - Em caso de não operado, verificar a simetria da extensão das lâminas palatinas;
 - Se operado: fibrose cicatricial, diástase da musculatura ou deiscência da cirurgia;
 - Em repouso avalia a extensão, importante para o fechamento velofaríngeo;
 - Observar presença de fístula;
 - Avaliar mobilidade do palato, fundamental para o fechamento velofaríngeo → emissão da vogal /a/ contínua e entrecortada.
 - simetria do movimento do palato;
 - levantadores do palatino (“joelho palatino”) → contato da parede posterior da faringe;
 - avaliação da úvula → normal, hipotrófica, bífida (possível fissura de palato submucosa), operada, deiscente, não operada ou ausente;
 - avaliar a fissura submucosa através da palpação do palato duro;
 - na fissura submucosa oculta, observa-se hipernasalidade, fraca pressão aérea intra-oral, emissão de ar nasal e articulação compensatória → nasofibroscopia mostra a presença de diástase na fase nasal do palato e ausência ou hipoplasia do músculo da úvula. 
Tonsilas Palatinas – avaliar localização e tamanho das tonsilas palatinas. Hiperplasia → hiponasalidade, anteriorização de língua, emissão de ar nasal e dificuldades respiratórias. Não é contra-indicada a tonsilectomia nas fissuras, pois não interferem no fechamento velofaríngeo;
 
Tonsilas Faríngea – avaliação através de exames instrumentais (ORL), pois localiza-se na nasofaringe.
 - a hiperplasia pode auxiliar no vedamento velofaríngeo, favorecendo o equilíbrio da ressonância oronasal ou hipernasalidade leve. Não é recomendado cirurgia, pois evidenciaria a disfunção velofaríngea→ hipernasalidade;
 - A indicação acontece quando prejudica a respiração gravemente. Conduta realizada em conjunto ORL + FONO - ↑ hipernasalidade. 
Paredes da Faringe – avaliar profundidade da parede posterior da faringe em relação à porção final do palato mole. Qdo a parede é muito profunda, a distância causa disfunção velofaríngea,
 - avaliar movimento de medialização das paredes laterais da faringe → /a/ prolongado e entrecortado. A preservação desse movimento pode compensar outras funções inadequadas, por ex: palato curto 
 - Avaliar a Prega de Passavant → prega muscular horizontal, que se projeta anteriormente da parede posterior da faringe em direção ao palato mole. Esta prega é encontrada em alguns indivíduos quando há necessidade de fechamento velofaríngeo, como na fala, sopro e deglutição. Depois desaparece (Kumme, A.W.23). 
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FALA
Avaliação da produção da fala → aspectos de ressonância e articulação → DIAGNOSTICO e TRATAMENTO das alterações de comunicação da fissura labiopalatina.
 - Kummer (2001) considera o exame mais importante na avaliação da função velofaríngea.
 - a avaliação inicia-se desde a entrevista com pais e/ou cuidadores e com o próprio paciente. Onde se obtém informações quanto a sua comunicação oral em casa, na escola e com estranhos.
 - crianças maiores de 4 anos, já é possível ter uma idéia quanto: equilíbrio de ressonância oronasal; produção articulatória e inteligibilidade da fala. A partir de uma conversa informal que tenha uma lgg e assuntos do seu cotidiano e nível sociocultural. Além disso pode-se utilizar lista de palavras, solicitando a repetição delas, contagem, dias da semana, versos, músicas, etc...
Não raro:
Conversação Espontânea → Alt. Articulatória
Fala Repetida → Fala Correta → MODELO
 ARTICULAÇÃO:
Posição dos órgãos p/ produção dos fonemas → considerar má-oclusão, frênulo língual, fístulas e fissuras não reparadas. 
Desvios fonológicos → considerar perdas auditivas;
 
Bzoch diz ,que podemos encontrar associado a produção dos fonemas, algumas características de DVF:
 - Emissão de ar nasal audível;
 - Fraca pressão intra-oral
 - Mímica facial
 OBJETIVO:
Relacionar as alterações encontradas à questões oroestruturais, à disfunção velofaríngea ou a alterações fonológicas
 ARTICULAÇÕES COMPENSATÓRIAS MAIS FREQUENTES:
Golpe de glote;
Fricativa Faríngea;
Plosiva Faríngea;
Fricativa Velar;
Plosiva dorso-médio-palatal;
Fricativa nasal posterior
Quando substitui determinados fonemas, denomina-se de substituições compensatórias.
Quando produzidas em conjunto com o ponto articulatório correto do fonema, chamamos de co-articulações compensatórias ( Vicente, M.C.Z.; Buchala, R. G – 1991).
Alterações Dentárias nota-se adaptações funcionais da língua p/ produção articulatória.
 RESSONÂNCIA:
Avaliação - através de repetição de vocábulos e frases e fala espontânea → mais evidente os sintomas da DVF( Kummer - 2001). 
Avaliação perceptivo-auditiva → método indireto de avaliação do mecanismo velofaríngeo ( Dalston -1997).
Alteração de Ressonância mais comum → HIPERNASALIDADE → DVF
 Hiponasalidade → Obstrução nasal/ deformidades que diminuem as dimensões da cav. Nasal/tonsilas farígeas aumentadas → Alt. Menos comum.
Classificação: 
Equilíbrio oronasal;
Hipernasalidade leve, moderada ou grave;
Hiponasalidade leve, moderada ou grave;
Ressonância Mista 
 INTELIGIBILIDADE
Representa o quanto o ouvinte está compreendendo, que sofre influencia da:
 - Articulação 
 - Ressonância
 - Emissão de ar nasal
 - Fonação
 - Velocidade de Fala
 - Fluência 
 - Entonação
 
Avaliação através da lgg espontânea
Classificação:
 - Boa - Muito prejudicada
 - Pouco prejudicada - Ininteligível
 - Moderadamente prejudicada
 
Relacionar a inteligibilidade prejudicada aos aspectos alterados (articulatório/ressonância/fraca pressão intraoral) 
 
Peterson – Falzone diz → avaliação da inteligibilidade → definição de planejamento terapêutico
Fissuras de lábio e pré-maxila apresentam pouco impacto na fala – distorções devido a alterações dento-oclusais e a retração labial consequência da queiloplastia.
Fissuras de lábio e palato apresentam mais alterações de comunicação.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO VELOFARÍNGEA
 CLÍNICA
Através da avaliação perceptiva
 INSTRUMENTAL 
Métodos Diretos – permitem a visualização das estruturas da região velofaríngea tanto em repouso quanto em movimento (fala) 
 - Nasofibroscopia 
 - Vídeofluoroscopia
 - Radiografia lateral da cabeça
 - Tomografia Computadorizada
 - Ressonância Magnética
 - Ultrasonografia 
 
Nasofibroscópia: permite visualizar a região velofaríngea em repouso e durante a fala, sem interferir nos movimentos das suas estruturas. Avalia aspectos anatômicos e fisiológicos que causam a disfunção velofaríngea. ORL + FONO (aspectos funcionais). 
Videofluoroscopia: método de avaliação da função velofaríngea, realizado durante a fala, por meio de imagens radiográficas em diferentes projeções. Shprintzen considera esse o melhor método, por permitir que sejam tiradas medidas das estruturas e do movimento durante a função. Utiliza-se sulfato de bário como contraste, nas regiões das narinas, palato e língua e durante a fala se avalia.
Nasometria: Avalia a FVF no aspecto funcional e baseia-se na aferição das repercussões acústicas (nasalância) da presença ou ausência do fechamento velofaríngeo na fala.
Técnica de fluxo de pressão
MECANISMO VELOFARÍNGEO
IMPORTANTE:
Produção da fala
Alimentação Oral
 MECANISMO:
Movimento para cima e para trás do palato mole, concomitante ao movimento mesial das paredes laterais da faringe e ao movimento anterior da parede posterior, de forma que resulte no fechamento velofaríngeo.
Fechamento separa cavidade nasal da cavidade oral durante atividades pneumáticas como fala, sopro e assobio e não-pneumáticas como sucção, deglutição e reflexo de vômito.
MVF durante a fala ≠ MVF em outras atividades 
CONCLUSÃO
IMPORTANTE
Equipe com mesma filosofia de tratamento
Conhecimento da anatomia e fisiologia normal
Diagnóstico precoce
Intervenção precoce
Planejamento terapêutico
 - Terapia Fonoaudiológica para eliminação das articulações compensatória, melhorar comunicação e a alimentação via oral 
 - Cirurgia ou
 - Uso de prótese de palato para correção da DVF
 - Correções dentárias e oclusais