Sintese da 3 tutoria

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Amanda Simon Puziski- T16 
Síntese da 3º tutoria 
OBJETIVO GERAL: Compreender a dor visceral. 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 
- Caracterizar a dor visceral e a sua fisiopatologia; 
- Diferenciar a dor irradiada e a dor referida; 
- Conhecer a semiologia da dor visceral (principais causas); 
- Citar sobre os exames diagnósticos da dor visceral. 
DOR VISCERAL E SUA FISIOPATOLOGIA: 
DEFINIÇÃO E CARACTERÍSTICAS: 
É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais. As 
dores relacionadas às vísceras torácicas e abdominais nos acompanham desde a 
infância precoce, em situações como cólicas intestinais e infecções. Continuam na idade 
adulta na dor do parto e em lesões estruturais de vísceras ocas (gastrite, úlcera gástrica, 
colelitíase, cálculos renais, apendicite, etc). Finalmente, costumam acompanhar várias 
doenças comuns na velhice, tais como infarto do miocárdio, neoplasias abdominais, 
entre outras. 
- Não é precisa, geralmente é difusa e mal localizada, pode ser referida em locais 
distantes da víscera acometida, devido a organização das vias nocicepivas viscerais no 
SNC ascenderem conjuntamente com as de origem somática. Embora a dor visceral 
verdadeira, em geral, apresente as características mencionadas anteriormente, ela 
tende a se localizar próximo ao órgão que a origina; 
- É acompanhada de reflexos autonômicos e motores que servem como sistema 
mantenedor e facilitador da transmissão dolorosa; 
- A dor visceral não costuma ser evocada pelas vísceras e órgãos sólidos; 
- Não está sempre associada a lesão visceral. Um baixo estimulo limiar pode provocar 
ativação de aferentes sensoriais, como a pressão gasosa intraluminal. 
- Descrita como um dolorimento ou uma dor surda, vaga, contínua, profunda, que tende 
a acentuar-se com a solicitação funcional do órgão acometido; 
- Nos danos viscerais muito localizados raramente causam dor grave mas lesões que 
estimulam várias fibras dolorosas difusas ao mesmo tempo podem resultar dor extrema. 
Ex: isquemia. 
- Outro fenômeno característico das dores viscerais é a associação mais exuberante 
com fenômenos neurovegetativos, tais como palidez, mal-estar, sudorese e aumento do 
peristaltismo. 
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Além disso, as pesquisas clínicas demonstram que nem todas as vísceras 
respondem à dor. Alguns locais, como os parênquimas pulmonar, hepático e renal, são 
praticamente insensíveis à dor, mesmo quando estímulos altamente lesivos são 
aplicados. As vísceras ocas, tais como estômago, intestino, ureteres e bexiga, são, em 
condições normais, praticamente insensíveis ao corte e à queimadura, mas são 
dolorosos quando ocorrem distensão, isquemia ou inflamação. 
Ocasionalmente, uma doença que acomete uma víscera pode se alastrar, 
passando a acometer nervos somáticos. Quando isso ocorre, a dor, antes difusa, pode 
se tornar mais localizada. Um exemplo clássico ocorre na apendicite, que, em uma fase 
inicial, tem localização abdominal difusa, passando a se localizar na fossa ilíaca direita 
após comprometimento peritoneal. Tal fato provavelmente se explique pela existência 
de nociceptores silentes, os quais não manifestam atividade em situações normais, mas 
seriam ativados pela presença de substâncias químicas liberadas na região afetada 
quando ocorre sensibilização. 
CLASSIFICAÇÃO: 
De um modo geral, a dor visceral pode ser relacionada com quatro condições: 
1) Comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira); 
2) Comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda); 
3) Irritação do diafragma ou do nervo frênico; 
4) Reflexo viscerocutâneo (dor referida). 
CAUSAS DA DOR VISCERAL VERDADEIRA: 
Essencialmente, qualquer dor que se origine nas cavidades torácica ou 
abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo C e, portanto, só podem transmitir 
o tipo crônico-persistente de dor. 
→ ISQUEMIA: A isquemia causa dor visceral da mesma forma que causa dor em outros 
tecidos, presumivelmente, devido à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou 
produtos degenerativos dos tecidos como a bradicinina, enzimas proteolíticas ou outras 
que estimulem as terminações nervosas para dor. 
→ ESTÍMULOS QUÍMICOS: Algumas vezes, substâncias nocivas escapam do trato 
gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Por exemplo, o suco gástrico ácido 
proteolítico pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada. Esse suco causa 
digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras 
dolorosas. A dor geralmente é excruciante e grave. 
→ ESPASMO DE VÍCERA OCA: O espasmo de porção da alça intestinal, da vesícula 
biliar, do dueto biliar, do ureter ou de qualquer outra víscera oca pode causar dor, 
possivelmente, pela estimulação mecânica das terminações nervosas da dor. Ou o 
espasmo pode causar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo, combinado com 
o aumento das necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causando dor 
grave. Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de cólicas, com a dor 
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chegando a alto grau de gravidade e depois diminuindo. Esse processo continua de 
modo intermitente, uma vez a cada poucos minutos. Os ciclos intermitentes resultam de 
períodos de contração da musculatura lisa. Por exemplo, a cólica ocorre toda vez que a 
onda peristáltica percorre a alça intestinal excessivamente excitável. Essa dor do tipo 
cólica frequentemente ocorre na apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, 
parto, doenças da vesícula biliar ou obstrução ureteral. 
→ DISTENSÃO EXCESSIVA DA VÍCERA OCA: O preenchimento excessivo de víscera 
oca também pode resultar em dor, presumivelmente, devido à distensão excessiva dos 
tecidos propriamente ditos. A distensão excessiva também pode interromper os vasos 
sanguíneos que circundam a víscera ou que passam por sua parede, talvez promovendo 
dor isquêmica. 
→ PROCESSOS INFLAMATÓRIOS: Nas infecções de vias urinárias, o simples fato de 
urinar já se torna doloroso, assim como na esofagite e úlcera gástrica ocorrem 
desconforto e dor relacionados à alimentação. 
Pode-se dizer ainda que determinadas qualidades de dor são mais específicas 
para certo tipo de víscera. Assim, a dor das vísceras maciças e dos processos não 
obstrutivos das vísceras ocas é descrita como surda; a dos processos obstrutivos das 
vísceras ocas é do tipo cólica; a por comprometimento da pleura parietal (dor somática 
profunda e não visceral) é em pontada ou fincada; a por isquemia miocárdica é 
constritiva ou em aperto; e por aumento da secreção do ácido clorídrico (gastrite, úlcera 
gástrica ou duodenal) é do tipo em queimação ou ardor. 
LOCALIZAÇÃO: 
A dor visceral verdadeira tende a se localizar na projeção anatômica do órgão 
onde se origina. A dor cardíaca, por exemplo, tem localização retroesternal ou 
precordial; a pleural, na parede do hemitórax correspondente; a esofágica, na região 
retroesternal ou epigástrica; a gastroduodenal, no epigástrio e no hipocôndrio direito; a 
ileojejunal e dos cólons é predominantemente periumbilical; a do sigmoide e do reto, na 
região pélvica e perineal; a hepática e biliar, no hipocôndrio direito e epigástrio; a 
esplênica, no hipocôndrio esquerdo; a pancreática, no epigástrio, hipocôndrio esquerdo 
e parte média do dorso; a renal, nos flancos; a ureteral, nos flancos com irradiação para 
o baixo ventre e genitália; a vesical e uretral proximal é pélvica ou no baixo ventre; a 
uterina, no baixo ventre, região pélvica, perineal e lombar baixa; a originada nos ovários 
e anexos, na região pélvica, perineal, lombar baixa e nas fossas ilíacas. 
FISIOPATOLOGIA: 
RECEPTORES: 
Na ausência de fenômenos inflamatórios modificadores da sensibilidade, as 
vísceras são insensíveis a estímulos mecânicos ou térmicos, no entanto, a dor pode ser 
desencadeada por tração ou distensão. Por isso a dor difusa e irradiante é muitas vezes 
referida emestruturas somáticas. 
Receptores viscerais: sensíveis a estímulos que surgem dentro do corpo → 
variações de pH, temperatura interna, estiramento tecidual. 
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A inervação visceral é mediada principalmente por fibras C, tendo proporção de 
1:8 a 1:10, enquanto na pele a proporção é de 1:2. Sendo assim as vísceras tendem a 
transmitir o tipo crônico persistente de dor. 
Os mecanorreceptores existentes na musculatura lisa de todas as vísceras ocas 
são do tipo Aδ e C, e respondem a estímulos mecânicos leves, tensão aplicada ao 
peritônio, contração e distensão da musculatura lisa. 
O trato gastrintestinal possui receptores químicos e mecânicos de adaptação 
lenta e rápida que são classificados em dois grupos: 
- Receptores de alto limiar: estímulos mecânicos leves - esôfago, sistema biliar, intestino 
delgado e cólon; 
- Receptores de baixo limiar: estímulos mecânicos que responde a estímulos agressivos 
e não agressivos - esôfago e cólon. 
VIAS: 
As vias da sensação visceral são organizadas de forma difusa tanto periférica 
quanto centralmente. As fibras nervosas aferentes primárias que inervam as vísceras 
se projetam para o sistema nervoso central por três vias: 
- Nervo vago e seus ramos; 
- Dentro e ao longo de vias eferentes simpáticas (cadeia simpática e ramos 
esplâncnicos, inclusive ramos torácicos e lombares maior, menor e mínimo); 
- Nervo pélvico (com eferentes parassimpáticos) e seus ramos. 
A maior parte das fibras aferentes viscerais, antes de se dirigirem à medula 
espinal, trafegam para gânglios simpáticos pré-vertebrais e paravertebrais. 
- Os gânglios pré-vertebrais são representados pelos gânglios celíaco e mesentéricos 
superior e inferior. 
- Os gânglios paravertebrais são representados pelos gânglios cervicais superior, médio 
e inferior, gânglio estrelado, gânglios toracolombares, gânglio sacral e gânglio ímpar 
coccígeo (gânglio de Walther). 
- Uma pequena parte dos estímulos dolorosos, no entanto, trafega por nervos do 
sistema nervoso parassimpático. 
O trato gastrointestinal e os gânglios periféricos formam grandes plexos 
neuronais que controlam as funções autonômicas. Os corpos celulares aferentes 
primários que vão em direção ao sistema nervoso central se localizam principalmente 
no gânglio nodoso (vagal) e nos gânglios das raízes dorsais T2-L2 e S1-5 (associadas 
ao simpático e associadas ao nervo pélvico). Pode haver função dos aferentes vagais 
na sensação nociceptiva. 
Enquanto as fibras aferentes somáticas são numerosas e penetram na medula 
espinal em determinado segmento, as fibras aferentes viscerais são poucas e penetram 
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no corno posterior da medula espinal em vários níveis. Esses aferentes têm contato 
sináptico com neurônios superficiais e profundos do corno dorsal ipsilateral e 
contralateral ao lado de entrada. O resultado é ativação extensa e difusa do sistema 
nervoso central. 
Na medula espinal, as fibras se dirigem especialmente à lâmina superficial 
(lâmina I e II de Rexed) e a outras mais profundas (V). Daí, os estímulos são transmitidos 
pelas mesmas vias da dor superficial, ou seja, vão cruzar a linha média e ascendem 
pelo trato espinotalâmico lateral até os núcleos ventrais do tálamo e daí ao córtex 
cerebral (insular, cingulado anterior e no somatossensorial). Outras vias, tais com o a 
espinorreticular e a espinomesencefálica, devem ter papel importante em fenômenos 
associados, tais como o alerta à dor e aos fenômenos neurovegetativos que o 
acompanham. 
A via paleoespinotalâmica pode ser subdividida quanto à sua transmissão em: 
- Via visceral verdadeira, que age por meio dos feixes nervosos autônomos simpáticos 
e em que se relatam as sensações em superfícies corporais geralmente longe do órgão 
afetado; 
- Via parietal, que conduz 
diretamente para os nervos 
espinhais locais e a sensação 
se localiza sobre a lesão. 
Essas duas vias muitas 
vezes são ativadas 
simultaneamente. Por exemplo, 
inicialmente a dor de um órgão 
lesionado não cirurgicamente é 
transmitida pela via de dor 
visceral verdadeira e essa dor, 
persistente e espasmótica, 
induz liberação de mediadores 
inflamatórios sobre a superfície 
parietal, ocasionando a 
ativação da via parietal, que 
culmina em dor pontual e 
aguda, já cirurgicamente a dor 
via parietal é inicialmente 
ativada, no entanto ocorre mais 
tardiamente ativação da 
visceral verdadeira devido ao 
procedimento. 
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA: 
Como a dor visceral é um tipo de dor nociceptiva, a fisiopatologia aplicada a ela 
é bem semelhante, tendo apenas alguns pontos de especificidade. Por isso, todo o 
processo da dor se inicia na sensibilização periférica: 
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A sensibilização periférica ocorre em tecidos lesados ou inflamados, quando 
mediadores inflamatórios ativam a transdução de sinais nos nociceptores intracelulares, 
determinando o aumento na produção, transporte e inserção na membrana de canais 
iônicos ativados quimicamente e ativados por voltagem. Tais alterações aumentam a 
excitabilidade dos terminais nociceptores e reduzem seu limiar de ativação por 
estímulos mecânicos, térmicos ou químicos. 
Quando ativados, os nociceptores, em sua maioria, liberam mediadores 
polipeptídicos de suas terminações periféricas. Na sensibilização periférica, ocorre, 
então, a redução da intensidade dos estímulos necessários para iniciar a despolarização 
neuronal e o aumento do número ou da amplitude de descarga neuronal, em resposta 
a certos estímulos químicos ou mecânicos. 
Existe uma grande quantidade de mediadores periféricos (bradicinina, citocinas, 
prostaglandinas, serotonina, ATP, prótons H+) que agem diretamente nos receptores 
nociceptivos gastrintestinais e iniciam a transmissão dolorosa. Podem ativar imunócitos 
locais ou outras células, como mastócitos e varicosidades simpáticas, que liberam 
interleucinas e substâncias adrenérgicas, perpetuando e facilitando, assim, a hiper-
excitabilidade neuronal. Na nocicepção a gente viu que a SP é um importante mediador 
nas fibras C, por ser de liberação lenta e crônica, aqui na dor visceral ela também é, 
mas temos outros mediadores importantes: 
As neurocininas (fator de crescimento nervoso - FCN) estão presentes no tecido 
intestinal e nos mastócitos e são liberadas durante a degranulação mastocitária. Estão 
envolvidas na plasticidade neuronal e podem alterar a distribuição de nociceptores e o 
limiar de sensibilidade para os estímulos mecânicos e químicos. Em decorrência do fato 
de as fibras C intestinais possuírem muitos “receptores silenciosos” para as 
neurocininas, essas substâncias possuem um papel importante na transmissão das 
mensagens nociceptivas do intestino. 
A serotonina, dentre os mediadores, é a única que parece ter alta seletividade 
para a nocicepção visceral. E liberada no intestino por células enterocromafins, 
plaquetas e degranulação dos mastócitos, e, subsequentemente, age nos aferentes 
viscerais por meio de receptores específicos, expressados também no SNC (estruturas 
límbicas, tronco cefálico e cordão espinal). (Apetite, temperatura...) 
O peptídeo relacionado ao gene calcitonina (CGRP) está presente na maioria 
dos aferentes esplâncnicos e, quando liberado perifericamente, pode modificar a 
descarga sensorial, causando alterações no fluxo sanguíneo, contração da musculatura 
lisa, reação imune e degranulação dos mastócitos. 
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: 
Assim como na nocicepção, a sensibilização central é um processo resultante 
da atividade sustentada que acontece na fibra aferente primária, após a sensibilização 
periférica, favorecendo a liberação de neurotransmissores excitatórios. Estes aumentam 
a eficácia da transmissão sináptica, entre os neurônios aferentes primários e os do corno 
dorsal, envolvendo, portanto, receptores pré e pós-sinápticos específicos. 
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Embora o mecanismo desensibilização visceral central não seja totalmente 
conhecido, acredita-se que alguns mediadores, como substância P, CGRP, aspartato, 
glutamato, neurocininas, somatostatina e VIP, estejam envolvidos no desenvolvimento 
e na manutenção da sensibilização central induzida pela inflamação. A ação desses 
neuromediadores em receptores específicos ionotrópicos (AMPA, cainato) e 
metabotrópicos (NMDA) ativa segundos mensageiros (AMPc, PKC, fosfatidilinositol, 
fosfolipase C) para abertura de canais de cálcio e entrada dessas substâncias para o 
interior das membranas celulares. 
Ocorre então produção de outros mediadores (óxido nítrico e metabólitos do 
ácido araquidônico) e formação de oncogenes, que provavelmente alteram a 
transmissão do potencial de ação e ultra-estrutura dos nervos e suas sinapses e 
sensibilização medular e fenômeno de 
wind up (aumento da duração da 
resposta de certos neurônios). 
OBS: Períodos prolongados de 
estimulação provocam a liberação de 
neuromediadores centrais (substância 
P e glutamato), aumentando a eficácia 
sináptica da transmissão entre 
aferentes primários e neurônios 
espinais com sensibilização central. O 
neurotransmissor glutamato e o 
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) 
parecem estar mais envolvidos na 
hiperalgesia visceral e na dor 
persistente. 
 
DOR IRRADIADA E DOR REFERIDA: 
DOR REFERIDA: 
Pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial, que está distante da 
estrutura profunda (visceral ou somática) cuja estimulação nóxica é a responsável pela 
dor. 
A explicação mais aceita para esse fenômeno é a convergência de impulsos 
dolorosos viscerais e somáticos superficiais e profundos para neurônios nociceptivos 
comuns localizados no corno dorsal da medula espinal (sobretudo na lâmina V). Então, 
ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos 
neurônios de segunda ordem que recebem os sinais dolorosos da pele. 
Na apendicite, a dor começa na região epigástrica ou periumbilical (dor referida) 
e, posteriormente, por irritação do peritônio parietal suprajacente, passa a ser sentida 
na fossa ilíaca direita (dor somática profunda). A dor oriunda de vísceras 
frequentemente se localiza em duas áreas na superfície do corpo ao mesmo tempo, por 
causa da dupla transmissão da dor pela via visceral referida e a via parietal direta. Os 
impulsos dolorosos passam inicialmente do apêndice por fibras dolorosas viscerais, 
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localizadas nos fascículos nervosos simpáticos, seguindo para a medula espinhal ao 
nível de T-10 ou T-11; essa dor é referida para área ao redor do umbigo e é do tipo 
persistente e espasmódica. Os impulsos dolorosos, geralmente, se originam no 
peritônio parietal, onde o apêndice inflamado toca ou está aderido à parede abdominal. 
Eles causam dor do tipo pontual diretamente sobre o peritônio irritado, no quadrante 
inferior direito do abdome. 
A dor parietal localizada ou a dor parietal não referida resulta da irritação do 
peritônio parietal e localiza-se na parede abdominal correspondente ao local da lesão. 
Quando a doença afeta a víscera, o processo doloroso geralmente se dissemina para o 
peritônio, a pleura ou o pericárdio parietal. Essas superfícies parietais, como a pele, são 
supridas com extensa inervação dolorosa, originada nos nervos espinhais periféricos. 
Portanto, a dor da parede parietal sobre a víscera é frequentemente aguda. 
A irritação do diafragma ou do nervo frênico é comum nas doenças de órgãos 
torácicos e do andar superior do abdome. Quando ocorre, o paciente apresenta dor 
referida no ombro (dermátomo de C4) porque o nervo frênico, responsável pela 
inervação do diafragma, origina-se predominantemente do quarto segmento medular 
cervical. Porém, as afecções da vesícula biliar (colecistite, colelitíase), que não têm 
qualquer relação com o diafragma, também podem cursar com dor referida no ombro. 
Neste caso, ela é 
explicada pela 
participação do nervo 
frênico na inervação 
nociceptiva da vesícula 
biliar. 
Exemplos de dor 
referida: 
- Apêndice: dor na região 
epigástrica ou 
periumbilical 
(dermátomos de T6-T1); 
- Vesícula, fígado: dor na 
escápula e no ombro; 
- Ureter: dor na virilha e 
genitália externa; 
- Coração: dor na face 
mediai do braço. 
(dermátomo de T1) 
DOR IRRADIADA: 
Caracteriza-se por ser sentida a distância de sua origem, porém ocorre 
obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em nervo cuja 
estimulação nóxica é responsável pela dor. Um exemplo clássico é a ciatalgia, 
provocada pela compressão de uma raiz nervosa por uma hérnia de disco lombar. 
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A dor irradiada pode surgir em decorrência do comprometimento de praticamente 
qualquer raiz nervosa, podendo ser o território de irradiação predito pelo exame do mapa 
dermatomérico. Também chamada de dor radicular, é produzida pelo estiramento, 
torção, compressão ou irritação de uma raiz espinhal, central ao forame intervertebral. 
É relatada como uma dor aguda e muito intensa, que quase sempre se inicia em uma 
região central, próxima à coluna, e se dirige para uma parte da extremidade inferior. 
 
 
 
 
 
 
 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR VISCERAL: 
→ APENDICITE AGUDA: 
- Condição inflamatória aguda do apêndice cecal (ou vermiforme), com via final 
infecciosa. 
- Classicamente, postula-se que ocorra obstrução do lúmen do órgão (por fecalito, corpo 
estranho, parasitas, hiperplasia linfonodal ou tumor), que provoque aumento na 
secreção de muco e elevação da pressão intraluminal, resultando em estase venosa, 
compressão arterial e isquemia. Perde-se o mecanismo protetor de barreira, o que leva 
à invasão bacteriana da parede do apêndice, favorecendo o infarto e sua perfuração. 
- Dor epigástrica ou periumbilical, tipo visceral; seguida por anorexia, náuseas e vômitos, 
com posterior localização em fossa ilíaca direita; pode ocorrer constipação e parada de 
eliminação de flatos, assim como febre baixa. 
- Exame físico: dor à palpação de fossa ilíaca direita (maior sensibilidade); sinal do 
Psoas (maior especificidade); sinal do obturador: apresenta fáscia espessa, com 
irritação apenas se houver inflamação extensa, abscessos; Blumberg +. 
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→ COLECISTITE AGUDA: 
- Trata-se de condição inflamatória aguda da vesícula biliar, classificada em litiásica (90 
95%) e alitiásica. 
- O elemento-chave é a obstrução do ducto cístico na presença de bile supersaturada 
com colesterol. Caso a obstrução seja prolongada, inicia-se inflamação da parede 
cística, com tensão, espessamento e exsudato pericolecístico, inicialmente estéril, 
sobrevindo infecção por enterobactérias, enterococos e/ou anaeróbios. 
- Dor inicialmente epigástrica, visceral, episódica, acompanhada de náuseas e vômitos, 
pós-alimentar e noturna, tornando-se progressivamente mais intensa e localizada em 
hipocôndrio direito, podendo irradiar-se para regiões lombar e escapular direitas. Febre 
baixa é comum. 
- Exame físico: sinal de Murphy +. 
→ DIVERTICULITE AGUDA: 
- Diverticulite, por sua vez, é uma condição inflamatória dos divertículos colônicos, 
geralmente acompanhada de micro ou macro perfurações, com ou sem infecção – 
consequência da diverticulose. 
- Observa-se dor em fossa ilíaca esquerda com ou sem alteração do hábito intestinal 
(em geral, mais constipação que diarreia), sensação de peso no reto, e febre baixa. Nos 
casos em que há sigmoide redundante, a dor pode ser hipogástrica ou mesmo à direita. 
→ PANCREATITE AGUDA: 
- Pancreatite aguda é uma inflamação aguda com um envolvimento de tecidos 
peripancreáticos e/ou órgãos à distância. 
- A principal causa de pancreatite aguda é litíase biliar. 
- Dor abdominal é a principal queixa, com intensidade variável, e habitualmente 
contínua. Costuma ser mal definida, localizada em epigástrio ou andar superior 
abdominal, com irradiação para dorso ou flancos;melhora com a posição genupeitoral 
e piora com a posição supina ou aos esforços. Pode ser desencadeada pela cólica biliar 
ou 1-3 dias após libação alcoólica. Náuseas e vômitos acompanham a dor abdominal 
em 90% das vezes. 
→ ÚLCERA GÁSTRICA: 
- Lesão em que há uma perda de integridade da mucosa estomacal ou duodenal, 
caracterizada por uma escavação com mais de 5 mm da parede. 
- Causas: H. Pylori e uso indiscriminado de AINES. 
- De uma forma geral, as úlceras irão desencadear um quadro clínico dispéptico geral, 
levando o paciente a manifestar epigastralgia, azia, náuseas, plenitude pós-prandial e 
outras. 
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- A complicação mais comum é a perfuração, levando o indivíduo a apresentar os sinais 
semiológicos de Jobert e Chilaiditi, sugestivos de pneumoperitônio. 
→ HEPATITE AGUDA: 
- As hepatites agudas são processos inflamatórios que acometem o parênquima 
hepático de forma difusa, causando variáveis graus de necrose hepatocitária com 
elevação das aminotransferases. 
- Sintomas prodrômicos como náuseas, vômitos, fadiga, febre baixa, artralgias e cefaleia 
podem estar presentes, com duração habitual de 1 a 14 dias, além de dor em HPD. 
→ LESÃO ESPLÊNICA: 
- Lesão esplênica geralmente resulta de trauma abdominal fechado. 
- Os pacientes costumam ter dor abdominal, às vezes irradiando para o ombro, e 
sensibilidade. 
- Exame físico: macicez em espaço de Traube. 
→ NEFROLITÍASE: 
- Cálculos renais. 
- A apresentação clássica é a cólica ureteral. Caracteriza-se pelo início abrupto, com 
períodos de intensificação, localiza-se em geral no flanco e só melhora após a expulsão 
do cálculo. Tipicamente, o paciente encontra-se inquieto, sem encontrar posição que 
alivie a dor. A dor pode migrar da região anterior do abdome para a região inferior, com 
irradiação para virilha, testículo ou grandes lábios, especialmente quando o cálculo 
passa pela junção ureterovesical. Pode ser acompanhada de hematúria, náusea e 
vômito. 
- Exame físico: sinal de Giordano +. 
→ DIP: 
- A doença inflamatória pélvica (DIP) é definida como uma infecção polimicrobiana do 
trato reprodutivo superior feminino que pode comprometer o endométrio, as tubas 
uterinas, ovários e estruturas adjacentes, como a cavidade pélvica. 
- Dor no abdômen inferior, dor a palpação dos anexos, dor a mobilização do colo uterino 
e dor e/ou queimação ao urinar ou durante o sexo. 
→ CISTITE: 
- A cistite corresponde à infecção e inflamação da bexiga, principalmente por 
Escherichia coli, que é uma bactéria naturalmente presente no intestino e no trato 
urinário e que pode atingir a uretra e chegar à bexiga, levando ao aparecimento de sinais 
e sintomas de infecção do sistema urinário, como urgência em urinar e ardência ou 
queimação ao urinar. 
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- Sinais e sintomas, como febre baixa, vontade frequente em urinar, apesar de ser 
eliminada pouca urina, ardência ou queimação do urinar. Quando há dor no fundo das 
costas, pode ser indicativo de que a bactéria chegou aos rins e está provocando a sua 
inflamação. 
→ IAM: 
- O infarto do miocárdio, ou ataque cardíaco, é a morte das células de uma região do 
músculo do coração por conta da formação de um coágulo que interrompe o fluxo 
sanguíneo de forma súbita e intensa. 
- O principal sintoma do Infarto é dor ou desconforto na região peitoral, podendo irradiar 
para as costas, rosto, braço esquerdo e, raramente, o braço direito. Esse desconforto 
costuma ser intenso e prolongado, acompanhado de sensação de peso ou aperto sobre 
tórax. Em idosos, o principal sintoma pode ser a falta de ar. A dor também pode ser no 
abdome, semelhante a dor de uma gastrite ou esofagite de refluxo, mas é pouco 
frequente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES DIAGNÓSTICOS DA DOR VISCERAL: 
Na abordagem inicial, anamnese e exame físico completo gerarão hipóteses 
diagnósticas que nortearão a necessidade de avaliação laboratorial e de eventuais 
exames complementares decisivos para a conduta. 
ANAMNESE COMPLETA: 
Para uma completa abordagem, a anamnese da dor deve abranger a duração, 
a localização, fatores precipitantes e de alívio, amplitude (escalas de dor), 
características como o tipo (queimação, fisgada, aperto, etc) e evolução. Devem ser 
pesquisados sintomas gastrintestinais, sistêmicos, perda ponderal, doenças prévias ou 
atuais, medicamentos em uso, data da última menstruação, sintomas e antecedentes 
gineco-obstétricos, sintomas urinários e respiratórios. 
 
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EXAME FÍSICO: 
 
→ Na inspeção, deve ser caracterizado o formato do abdome (plano, arredondado, 
protruso ou escafóide) e pesquisadas alterações na pele e parede abdominal, como 
cicatrizes, veias dilatadas (hipertensão portal), alterações de coloração (equimoses, 
hematomas), abaulamentos, ou outras, como peristaltismo visível (presente em alguns 
casos de obstrução intestinal). 
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→ A ausculta dos ruídos hidroaéreos em um único local é suficiente. Os ruídos podem 
estar alterados em frequência e timbre na peritonite, na obstrução intestinal, no íleo 
paralítico e na diarreia. 
→ A percussão avalia a distribuição gasosa e pode levantar suspeita de massas 
abdominais. 
- Timpanismo costuma predominar, porém áreas de macicez podem ser encontradas 
normalmente devido à presença de líquido e fezes em alças. Abdome protruso, com 
timpanismo difuso, sugere obstrução intestinal. A manobra do piparote pode sugerir 
ascite. Regiões com alterações de percussão devem ser mais bem examinadas pela 
palpação. 
→ Iniciando-se pela palpação superficial, devem ser procuradas massas superficiais e 
regiões de hipersensibilidade ou de maior resistência. Torna-se necessário fazer a 
diferenciação entre defesa voluntária e espasmo muscular involuntário por irritação 
peritoneal. O paciente, relaxado e tranquilizado, deve ser orientado a respirar pela boca 
entreaberta. A rigidez que persistir indicará, muitas vezes, irritação peritoneal. A 
palpação profunda é importante para definir massa abdominal, assim como sua 
localização, dimensão, formato, consistência, hipersensibilidade, pulsação e 
mobilidade. Manobras específicas (sinal de Blumberg, sinal de Murphy, sinal de 
Giordano...). 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Após anamnese e exame físico completos, solicita-se exames laboratoriais 
iniciais que devem constar de hemograma com plaquetas, exame qualitativo de urina, 
amilase e teste de gravidez para mulheres em idade fértil. 
Se, mesmo após estes exames, o diagnóstico ainda não for confirmado, deve-
se então solicitar avaliação radiológica, iniciando-se por radiografia abdominal em 
“rotina de abdome agudo” (decúbito dorsal, ortostático, lateral esquerdo e incidência 
anteroposterior do tórax). Podem ser necessárias ainda avaliações como 
ultrassonografia, tomografia computadorizada (sempre que possível com contraste 
endovenoso), ressonância magnética, e em alguns casos, até arteriografia. 
A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora são meios diagnósticos 
definitivos nos casos em que todos os passos citados anteriormente não tenham sido 
efetivos, ou mesmo terapêuticos e onde os exames não definiram o diagnóstico. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
→ O hemograma com contagem diferencial é um exame útil, uma vez que a maior parte 
dos pacientes com abdome agudo terá leucocitose ou presença de células brancas 
imaturas. 
→ Dosagem de eletrólitos séricos, e níveis de ureia e creatinina no plasma ajudarão na 
avaliação do efeito de fatores tais como vômitos e acúmulo de líquido no terceiro 
espaço. Além disso, estes marcadores de função renal podem sugerir distúrbios 
endócrinos ou metabólicos como causa do problema do paciente. 
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→ As determinações da amilase e da lipase séricas podem sugerir pancreatite como 
causa da dor, mas podem também estar elevadas em outros distúrbios como infarto do 
intestino delgado e perfuração deúlcera duodenal. 
→ Os exames da função hepática, inclusive bilirrubina total e direta, aminotransferase 
sérica e fosfatase alcalina, são úteis na avaliação do trato biliar como possível foco de 
dor abdominal. 
→ Os níveis de lactato e as determinações da gasometria arterial podem ser úteis no 
diagnóstico da isquemia ou infarto intestinal. 
→ A análise de urina é útil no diagnóstico de cistite, pielonefrite e determinadas 
anormalidade endócrinas, como diabetes e doenças renais. 
→ As dosagens urinárias dos níveis da gonadotrofina coriônica humana podem sugerir 
gravidez que, além de ser um fator de confusão, influencia no manejo da paciente. 
EXAMES DE IMAGEM 
→ As radiografias simples continuam desempenhando um importante papel no 
diagnóstico de pacientes com dor abdominal aguda. As radiografias do tórax com o 
paciente em posição ortostática podem detectar quantidades tão pequenas quanto 1 mL 
de ar livre na cavidade peritoneal. As radiografias também mostrar calcificações 
anormais. As radiografias simples abdominais nas posições ortostática e supina são 
bastante úteis para identificação de obstrução gástrica distal e obstrução do intestino 
delgado proximal, médio e/ou distal e podem também ajudar a determinar se uma 
obstrução do intestino delgado é completa ou parcial, pela presença ou ausência de gás 
no cólon. 
→ A ultrassonografia abdominal é bastante precisa para a detecção de cálculos biliares 
e para avaliar a espessura da parede da vesícula biliar e a presença de líquido ao seu 
redor. A ultrassonografia abdominal e transvaginal pode ajudar na detecção de 
anormalidades dos ovários, anexos e útero. Também é utilizada para detectar líquido 
intraperitoneal. A presença de quantidades anormais de gás intestinal na maioria dos 
pacientes com abdome agudo limita a capacidade da ultrassonografia de avaliar o 
pâncreas ou outros órgãos abdominais. 
→ A TC é também excelente para diferenciar obstrução mecânica do intestino delgado 
de íleo paralítico e pode, em geral, identificar o ponto de obstrução mecânica. Algumas 
das doenças de difícil diagnóstico, incluindo a isquemia mesentérica aguda e a lesão 
intestinal após trauma abdominal fechado, muitas vezes podem ser perfeitamente 
identificadas por esse método. 
→ Apendicite: USG como primeira escolha. 
→ Colecistite: laboratoriais: hemograma completo, proteína C reativa, hemoculturas, 
AST, ALT, fosfatase alcalina, gamaglutamil-transferase, bilirrubinas, amilase. USG de 
abdome superior. 
→ Diverticulite: laboratoriais - hemograma, função renal e eletrólitos, além de proteína 
C reativa por sua correlação com complicações. TC com contraste. 
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→ Pancreatite: TC de abdome e USG para avaliar vias biliares. 
→ Úlcera gástrica: endoscopia digestiva alta. 
→ Hepatite: exames laboratoriais (AST, ALT, fosfatase alcalina, 
gamaglutamiltransferase, bilirrubina total e frações, TP, albumina, creatinina, sódio, 
hemograma e sorologias para hepatites A, B e C. 
→ Lesão esplênica: TC abdominal com contraste. 
→ Nefrolitíase: TC abdominal 
→ DIP: diagnóstico clínico, pode ser pedido USG da pelve e anatomopatológico do colo 
do útero. 
→ IAM: ECG e dosagem dos marcadores de lesão miocárdica (CK total, CK-MB e TnI).