Convulso e Mal Epilptico

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Convulsão e Mal Epiléptico 
https://www.ebmedicine.net/topics/neurologic/seizure-status-epilepticus
https://www.emdocs.net/core-em-approach-to-adult-first-time-seizure-in-the-ed/
DEFINIÇÕES
➭ Convulsões são episódios de excitação neuronal anormal e, geralmente, são uma manifestação de um processo subjacente.
➭ A epilepsia é definida como convulsões recorrentes não provocadas, causadas por um distúrbio cerebral adquirido ou geneticamente determinado; não é 
um termo apropriado para convulsões que ocorrem de forma intermitente ou previsível após um insulto conhecido, como intoxicação por álcool e abstinência. 
➭ O estado de mal epiléptico é caracterizado por convulsões que duram mais de 5 minutos, ou por convulsões recorrentes, sem retorno ao estado mental 
inicial.
➭ As crises convulsivas generalizadas são, frequentemente, autolimitadas, mas, se mantidas, requerem tratamento imediato para minimizar as complicações. 
A atividade de crise não convulsiva e o estado de mal epiléptico não convulsivo podem ser relativamente obscuros em 
sua apresentação e devem ser suspeitados em pacientes com comportamento alterado ou coma de causa 
indeterminada.
💡 Causas do estado de mal epiléptico em adultos
✅DISTÚRBIOS METABÓLICOS Encefalopatia hepática, hipocalcemia, hipoglicemia ou hiperglicemia, hiponatremia, uremia
✅PROCESSOS INFECCIOSOS abscesso no sistema nervoso central, encefalite, meningite
✅SÍNDROMES DE ABSTINÊNCIA álcool, medicamentos antiepilépticos, baclofeno, barbitúricos, benzodiazepínicos
✅LESÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL hidrocefalia aguda, anóxia ou insulto hipoxêmico, malformações arteriovenosas, metástases cerebrais, 
acidente vascular cerebral, eclâmpsia, traumatismo craniano: agudo e remoto, hemorragia intracerebral, neoplasia, leucoencefalopatia posterior 
reversível
✅INTOXICAÇÃO bupropiona, cânfora, clozapina, ciclosporina, flumazenil, fluoroquinolonas, imipenem, isoniazida, chumbo, lidocaína, lítio, MDMA, 
metronidazol, canabinoides sintéticos, teofilina, antidepressivos tricíclicos
Diagnóstico
➭ Primeira coisa é entender se, de fato, foi uma convulsão. Definido que foi convulsão vamos em busca de fatores precipitantes (convulsões de início recente 
ou mudanças no padrão de convulsão de epilépticos podem ser manifestação primária de doenças subjacentes)
➭ O histórico e os achados físicos podem ser úteis para diferenciar a convulsão de outras condições médicas agudas. Amnésia retrógrada, mordidas laterais 
na língua e incontinência urinária são sugestivos de um evento neurogênico, mas não são específicos e também já foram relatados em convulsões 
psicogênicas. Os pacientes podem sentir uma aura, que é, em essência, uma convulsão focal que geralmente se generaliza. 
As auras são clinicamente definidas pela área do cérebro envolvida. Alguns exemplos incluem alterações na sensação, desregulação autonômica, como 
sudorese e eritema, afasia, sensação de déjà vu, automatismos, como estalar os lábios, engolir repetidamente, pronunciar sequências verbais ou mexer 
nas roupas.
💡 Um paciente é considerado em estado de mal epiléptico refratário RSE quando a convulsão não termina após o tratamento com um 
benzodiazepínico e um segundo medicamento antiepiléptico
Sintomas
Precisamos fazer 2 perguntas principais:
 “O incidente foi realmente uma convulsão?ˮ
a Início abrupto
b Breve duração: raramente duram mais que 90120s
c Alteração da consciência: generalizadas = perda da consciência / focais = alteração da 
consciência
d Automatismos e movimentos tônico-clônicos
e Estado pós-ictal
 “Esse paciente tem histórico de convulsões?ˮ
➭ Podem ter hipertensão, taquicardia e taquipneia por estimulação simpática (costumam se 
resolver bem rápido depois da crise)
➭ Para convulsões mais demoradas pode ter acidose lática ou rabdomiólise
➭ Comum ter incontinência urinária ou fecal, vômitos, mordedura de língua e comprometimento 
de via aérea
➭ Por fim, um exame neurológico completo é realizado. Um déficit focal persistente após uma convulsão (paralisia de Todd), muitas vezes indica a origem 
focal do evento, mas também pode ser evidência de um AVC subjacente. Hiperreflexia e um sinal de Babinski positivo que se resolvem são indicações de que 
ocorreu uma convulsão
Convulsão e Mal Epiléptico 1
https://www.ebmedicine.net/topics/neurologic/seizure-status-epilepticus
https://www.emdocs.net/core-em-approach-to-adult-first-time-seizure-in-the-ed/
Pedimos TC de crânio sem contraste se não retorna ao estado basal 
EEG para aqueles que não retornam ao estado basal (o que retorna ao estado basal pode aguardar para ser feito no ambulatório)
ECG sempre pedimos para quem sofre convulsão pela primeira vez (procurar síndrome de Wolff-Parkinson-White, intervalo QT prolongado, Brugada, 
cardiomiopatia hipertrófica, BAVT
Punção lombar se suspeita de infecção de SNC
Manejo (passo a passo)
 Fundamental garantir perfusão e oxigenação do SNC
a EVITAR via aérea orofaríngea pelo risco de broncoaspirar
b Já monitoriza fazendo oximetria de pulso
 Lembrar de pedir HGT
 Lateralizar o paciente durante a crise
 Se o paciente está na crise podemos fazer: 520mg de Diazepam (nunca IM OU 210mg de lorazepam (pode ser qualquer via mas a preferência é IV OU 
10mg de midazolam IM, IV ou intranasal - pode repetir até 3x
 Feito isso, se a convulsão não parou usamos as medicações de segunda linha: 20mg/kg de fenitoína OU 36mg/kg/min de ácido valpróico OU 1000
3000mg correndo em 15 min de levetiracetam
 Se ainda assim a convulsão continua, partimos para IOT  EEG e a terceira linha de medicamentos: 5mg/kg IV de pentobarbital OU 20 mg/kg IV de 
fenobarbital OU 0,2 mg/kg IV de midazolam OU 2 mg/kg IV de propofol
OBSERVAÇÃO Se depois das medicações de primeira ou segunda linha, as convulsões pararam, vamos conciliar os 
próximos passos com o neuro. Além disso, consideramos um EME não convulsivo nos pacientes que não voltaram ao estado 
basal.
Convulsão e Mal Epiléptico 2