Doenças Pleurais

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Doenças Pleurais
Henrique Mota
Setembro/2015
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Pleura
Anatomia
Cavidade Pleural:
Virtual/real
0,1a 0,2ml/Kg de líquido
Topografia: 
Parietal: Costal, diafragmática, mediastínica. 
Visceral
Vascularização
Parietal: Sistêmica
Visceral: sistêmica e pulmonar
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Pleura
Fundamentos Anatômicos
Caixa torácica
Arcabouço ósseo e muscular
Diafragma
Pleuras
Pulmões
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Drenagem Torácica
Fundamentos Fisiológicos
Função de pistão da caixa torácica
Espaço pleural: Virtual. Contém 5 a 15ml de líquido seroso.
Funções pleurais:
Superfície deslizante
Sistema fechado: Pressões negativas
Importante para a Ventilação e circulação.
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Desenho Morfofuncional do Espaço Pleural
Compartimentos
Microcirculação sistêmica
Interstício Parietal
Cavidade pleural
Interstício pulmonar
Microcirculação pulmonar
Linfáticos
Sistêmicos 
Estomas parietais: Diafragma, Costal e Mediastino inferior
Pulmonares
Remoção de 90% do líquido pleural
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Cavidade pleural
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Microcirculação sistêmica
Microcirculação pulmonar
Modificado de: Miserochi G: Eur Respir J 1997
Linfático
Linfático
Interstício parietal
Interstício Pulmonar
Desenho Morfofuncional do Espaço Pleural
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Líquido pleural
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Capilar sistêmico
Capilar pulmonar
Fisiologia da Formação do Líquido Pleural
Hipótese de Neegards (1927)
Modificado de: Miserochi G: Eur Respir J 1997
 Q = K x |( Ph1 – Ph2) – (Pc1 – Pc2)| 
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Fisiologia da Formação do Líquido Pleural
Filtração
Pressão hidrostática
Pressão coloidosmótica
Permeabilidade das membranas
Drenagem linfática
Estomas parietais
Absorção de 90% do filtrado pleural
Modificado de: Miserochi G: Eur Respir J 1997
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Líquido pleural
Pleura Parietal
Pleura Visceral
Capilar sistêmico
Capilar pulmonar
Fisiologia da Formação do Líquido Pleural
Hipótese Atual
Modificado de: Miserochi G: Eur Respir J 1997
Linfático
Linfático
Interstício parietal
Interstício Pulmonar
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Fisiologia da Formação do Líquido Pleural
Hipótese Atual
ENTRADA
Fluxo de formação de líquido pleural: 0,01 ml/Kg/h oriundo dos capilares pleurais parietais.
ABSORÇÃO: 
Capacidade de remoção dos linfáticos da pleura parietal: 0,20 ml/Kg/h = 20 X fluxo de entrada
Light RW: Pleural Diseases 5th Ed 2007
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Espaço Pleural
Acúmulos anormais
Líquido
Derrame pleural: 
Maligno 
Meta-pneumônico
Empiema
Tuberculose
Hemotórax
Trauma
Embolia pulmonar
Quilotórax
Espontâneo: Maligno
Traumático 
Gás: Pneumotórax
Aberto
Fechado
Hipertensivo
Espontâneo
Primário
Secundário
Traumático
Iatrogênico
Punção venosa central
Barotrauma
Toracocentese
Mistos
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Espaço Pleural Acúmulos anormais
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Derrame Pleural
Fisiopatologia 
Alteração dos mecanismos normais de filtração e absorção do líquido pleural
Pressão hidrostática
Pressão coloidosmótica
Permeabilidade das membranas
Drenagem linfática
Tranferência de líquido da cavidade abdominal
Ascite, CAPD
Fatores Sistêmicos: Transudatos
Fatores Locais: Exsudatos
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Pneumotórax
Ar no espaço pleural
Descontinuidade da parede torácica: 
Ex.:Ferimento torácico aberto
Comunicação bronco/alvéolo pleural: 
Ex.:Pneumotórax por ruptura de “blebs” apicais
Ruptura de vias aéreas ou trato digestivo alto: 
Ex.: Ruptura traqueal/esofageana
Cormier Y: International Trends in GTS, 1990
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Pneumotórax
Efeitos sobre a Ventilação
Fechado
Aberto
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Pneumotórax
Mecanismos de reabsorção gasosa
Gradiente pleural/venocapilar da pressão total dos gases PN2; PO2, PCO2:
Pleural: 713mmHg
Venoso: 655mmHg
Diferença de 58mmHg
Solubilidade/difusibilidade do gás:
CO2 > O2 > N2
Cormier Y: International Trends in GTS, 1990
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Pneumotórax
Mecanismos de reabsorção gasosa
Pressão Parcial dos gases no Capilar Pulmonar: 
pH2O: 47 mmHg + pCO2: 46 mmHg + pO2: 40 mmHg + pN2: 573 mmHg = 706 mmHg.
Pressão Intra- pleural: 
760 mmHg – 06 mmHg = 754 mmHg
Gradiente: Aproximado de 20 mmHg
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Doenças Pleurais
Abordagem para diagnóstico
História clínica
Exame físico
Radiologia convencional
Ultrassonografia
Tomografia computorizada
Toracocentese
Biópsia pleural
Toracoscopia
Toracotomia
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
História clínica
Idade
Sintomas: 
Dor torácica: Pleurítica, “peso”.
Tosse: Improdutiva, Produtiva
Dispnéia: Proporcional grau de envolvimento pleural
Antecedentes
Doença cardíaca, hepática, renal, pulmonar, relato de trauma ou doença maligna prévia
Epidemiologia: Exposição a tuberculose, tabagismo, asbestos.
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Abordagem diagnóstica Doenças Pleurais
Exame físico
Estado geral: 
Dispnéia, nutrição
Cervical: 
Desvio traqueal, Turgência venosa, adenomegalias cervicais
Tórax:
Mamas e axilas
Abcesso parietal: “Empiema necessitatis”
Sinais clínicos de doença pleural: Expansibilidade e retração costal
MV e FTV abolidos
Exame cardiológico
Abdome: Hepatomegalia, ascite
Extremidades: Edemas
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Empiema “Necessitatis”
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Exame Radiológico simples do tórax
Apagamento do seio costofrênico
200ml de líquido pleural
Velamento do hemitórax afetado
Ausência de aerobroncograma
“Menisco” pleural
Desvio mediastinal contralateral
Hemitórax opaco
Derrame subpulmonar
Aspecto de elevação da cúpula diafragmática.
Derrame loculado
Sinal da “Barriga da grávida”
Pseudotumoral: Intercisural
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Exame Radiológico simples do tórax
“Hemitórax Opaco”
Desvio mediastinal contralateral
Grande derrame pleural: 2 a 3L
Tumoração
Desvio Mediastinal Ipsilateral
Atelectasia
“Status Pós-pneumectomia”
Pulmão “destruído”
Mediastino centrado
Atelectasia e derrame: Carcinoma brônquico
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Exame radiológico
Rx decúbito lateral: “Jelm-Laurell”
Acima de 50ml
Radiografia em expiração
Pequenos pneumotóraces
Ultrassonografia do tórax
Diagnóstico diferencial: Pneumonia, abcesso subfrênico Diagnóstico quantitativo
Tomografia computorizada
Diagnóstico diferencial
Abcesso pulmonar X Empiema
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Derrame pleural
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Tomografia do tórax
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Pneumotórax
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Pneumotórax Hipertensivo
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Abordagem das Doenças Pleurais
Métodos Invasivos
Diagnóstico
Toracocentese: Punção pleural
Biópsia pleural com agulha (Cope)
Terapêuticos
Toracostomia fechada
Toracoscopia
Toracotomia
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Toracocentese
Agulhas de Cope
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Toracocentese
Contra-indicações Relativas
Diátese hemorrágica
Paciente não cooperativo
Ventilação mecânica
Pequeno derrame: < 50ml
Diagnóstico definido clinicamente
Insuficiência cardíaca
Cirrose hepática
Nefrose
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Toracocentese
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Toracocentese
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Abordagem diagnóstica Doenças Pleurais
Toracocentese
Análise macroscópica
Odor: Fétido (empiema) 
Sangue: Hemotórax, maligno, embolia.
Turvo leitoso: empiema, quilotórax
Seroso
Laboratorio de análise: 
Contagem total e diferencial de células brancas, dosagem de glicose, proteínas, LDH e amilase
Laboratório de patologia
Citologia oncótica
Biópsia pleural com agulha (Cope)
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Toracocentese
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Toracocentese
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Derrame Pleural
Diagnóstico diferencial
TRANSUDATOS
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Cirrose hepática
Síndrome nefrótica: Hipoalbuminemia
EXSUDATOS
Parapneumônicos
Viral
Becteriana
Malignos
Carcinoma
Linfomas
Pleuriz específico
Embolia
Colagenoses
Outros
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Células do líquido pleural
Polimorfonucleares: Processo agudo
Parapneumônicos
Embolia 
Pneumonites virais
Fase aguda do pleuriz específico
Mononucleares: processo crônico
Pleuriz específico
Malignidade
Eosinófilos
Ar ou sangue no espaço pleural
Pleurite por drogas
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Bioquímica do líquido pleural
Glicose
Abaixo de 60mg%: Tuberculose, malignidade, parapneumônico, artrite reumatóide.
Proteínas
Normal: 1gr%
LDH
Atividade inflamatória
Amilase
Pnacreatites, perfuração esofageana, malignidade
Adenosinodeaminase (ADA)
Marcador específico de tuberculose pleural: > 45U
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Diagnóstico diferencial Transudatos/Exsudatos
Critérios de “Light” 
Proteínas e LDH
Relação proteína Pleural/sérica > 0,5
Relação LDH Pleural/Sérico > 0,6
LDH pleural acima de 200 U ou 2/3 do limite superior sérico.
Light RW; Ann Intern Med; 1972
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Citologia oncótica do líquido pleural
Doença maligna
Sensibilidade de 40 a 80%.
Falso positivo: 5 a 10%
Pneumonias, embolia, ICC
Diagnóstico diferencial
Adenocarcinoma X Mesotelioma
Imunohistoquímica e microscopia eletrônica
Citometria de fluxo: 
linfomas
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Biópsia pleural
Pleuriz específico
Sensibilidade de 50 a 80%
2a. Biópsia: acrescenta 10 a 40%
Cultura do fragmento pleural: Incrementa acima de 80%
Malignidade
Sensibilidade de 39 a 75%. Média de 45%
Inferior a citologia
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Toracocentese
Complicações
Locais
Seroma
Dor, Sangramento
Pneumotórax
Enfisema subcutâneo
Empiema
Síndrome de Re-expansão
Tosse
Dor torácica anginóide
Edema pulmonar
Inssuficiência respiratória
Lesão hepática, esplênica, cardíaca
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Toracocentese
Complicações
Quanto se deve retirar no máximo de líquido pleural durante uma toracocentese?
1500 ml
Pressão acima de -20 cm H2
Sintomatologia:
Tosse
Dor torácica
Desconforto mediastinal
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Toracostomia fechada
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Abordagem diagnóstica nas Doenças Pleurais
Critérios para Indicação de Toracostomia fechada
Grandes derrame pleurais: 
Hemitórax opaco: acima de 2L
Maligno
Derrame parapneumônico complicado
Ph < 7; LDH > 1000U; Glicose < 60mg%
Loculação
Sepse
Derrame Purulento: Empiema pleural
Pneumotórax
Hemotórax
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Patologias mais comuns do Espaço Pleural
Derrames Pleurais
Insuf Card Congestiva
Parapneumônico/Empiema
Neoplásico
Específico
Cirrose
Embolia pulmonar
Pneumotórax
Trauma
Espontâneo
Primário
Secundário
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Derame Pleural
Insuf. Cardíaca Congestiva
Causa mais comum de derrame pleural
50% dos casos de ICC cursam com DP
Bilateral em 90% dos casos
Hipertensão venocapilar pulmonar: Edema pulmonar.
Quadro clínico de ICC: TVJ; Hepatomegalia, B3, ausência de dor pleurítica
RX Tórax: Cardiomegalia e derrame bilateral
Derrame seroso claro hipocelurar linfomonocitário: Transudato
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Derrame Pleural
Para(Meta)pneumônico
Derrame pleural associado a pneumonia
Prevalência: 40% das pneumonias
Não complicados: Não requer drenagem
Complicados: Evoluem para empiema
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Derrame Pleural Parapneumônico
Diagnóstico diferencial
Pneumonia
Derrame para-embólico
Pleuriz específico
Colagenoses
Pancreatite aguda
Abdome agudo
Quilotórax
Febre, Infiltrado pulmonar e derrame pleural
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Empiema Pleural
Definição: Coleção purulenta (macroscópica) na cavidade pleural 
Patologia secundária
Pneumonias
Trauma
Pós-cirúrgica
Abdominal
Torácica
Perfuração esofageana
Sepse abdominal
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Empiema Pleural
Fases
Exsudativa
Fibrinopurulenta
Organização
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Derrame Pleural Maligno
Citologia positiva para neoplasia maligna
Metástases pleurais
Paramalignos: Efeitos da neoplasia
Fisiopatologia
Bloqueio da drenagem linfática
Clínica: Dor torácica insidiosa, dispnéia, perda de peso.
Derrame pleural moderado/volumoso, bilateralidade, hemitórax opaco, atelectasia e derrame, recorrência, serossanguinolento
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Derrame Pleural Maligno
Etiologia
Câncer pulmonar, Mama, linfoma, Ovário, trato digestório
Diagnóstico: 
Citologia, biópsia pleural
Tratamento
Oncológico clínico
Pleurodese: Química, cirúrgica
Pleurectomia
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Pleuriz específico
1/3 (31%) dos pacientes com tuberculose
Mecanismo de hipersensibilidade retardada
Febre, dor torácica, perda de peso, tosse improdutiva
Teste tuberculínico negativo: 1/3.
Pacientes Jovens: Doença primária.
Idoso: Diagnóstico diferencial difícil
Derrame seroso linfomonocitário
Adenosinodeaminase (ADA) > 45U
Biópsia pleural(Cultura): Granuloma na pleura com ou sem BK.
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Pleuriz específico
Resolução espontânea
50 a 65% evolui para tuberculose pulmonar
Baixa carga bacilífera
Tratamento
Quimioterapia específica: 06/09 meses
Drenagem pleural
Corticosteróides: Controverso
Empiema “tuberculoso”
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Pneumotórax
Ar no espaço Pleural
Classificação
Espontâneo: 
Primário,
Secundário: DBPOC, neoplasias, etc.
Não espontâneo
Traumático
Iatrogênico
Punção venosa central: Subclávia
Barotrauma
Toracocentese
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
“ENFISEMA PARASEPTAL”
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Pneumotórax
Tratamento
Observação
Toracostomia fechada (Drenagem pleural)
Cirurgia
Sutura pulmonar e pleurodese
Bulectomia e pleurectomia
Pleurodese química: 
Talco, nitrato de prata, tetraciclina
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