Resumo Completo Pleura

Prévia do material em texto

1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Cirurgia Torácica 
PLEURA 
Introdução: 
A pleura é uma fina membrana formada por 
células mesoteliais e por tecido conjuntivo 
que envolve o pulmão e também o 
mediastino, o diafragma e a parede torácica, 
de forma separada em cada hemitórax. A 
pleura, também denominada mesotélio ou 
serosa, divide-se em visceral e parietal. 
A pleura visceral recobre o parênquima 
pulmonar e a pleura parietal recobre a 
parede torácica. Entretanto, os 2 folhetos 
pleurais formam uma membrana contínua e 
a transição entre a pleura visceral e a pleura 
parietal ocorre no hilo pulmonar. 
A pleura parietal é responsável por produzir 
o líquido pleural, rico em ácido hialurônico, 
que é liberado no interior da cavidade 
pleural, espaço virtual existente entre a 
pleura parietal e a pleura visceral, com 
função de lubrificação, possibilitando o 
deslizamento entre os 2 folhetos pleurais 
durante a expansão pulmonar. 
 
Diferentemente da pleura visceral, a pleura 
parietal apresenta inervação sensitiva e 
vasos linfáticos, que são responsáveis por 
reabsorver o líquido secretado no interior da 
cavidade pleural. 
A relação entre a concentração de proteínas 
no líquido pleural e a concentração de 
proteínas no plasma sanguíneo/soro 
classifica-se em: 
- Normal: 0,15 
- Transudato: < 0,5 
- Exsudato: > 0,5 
A cavidade pleural é um espaço virtual 
existente entre a pleura parietal e a pleura 
visceral. Assim, o acúmulo de ar, sangue, 
líquido ou outra substância no interior do 
espaço pleural causa comprometimento da 
expansão pulmonar, resultando em colapso 
pulmonar parcial ou total. Os principais 
problemas possíveis na cavidade pleural 
são: 
- Pneumotórax: acúmulo de ar na cavidade 
pleural. 
- Hemotórax: acúmulo de sangue na 
cavidade pleural. 
- Hemopneumotórax: acúmulo de ar e de 
sangue na cavidade pleural. 
- Derrame pleural: acúmulo de líquido na 
cavidade pleural. 
- Atelectasia: colapso do parênquima 
pulmonar, que pode resultar de situações 
como pneumotórax, hipertensão 
intratorácica e hipoventilação com baixo 
fluxo alveolar. 
Derrame Pleural: 
O derrame pleural é definido como o 
acúmulo de líquido no interior da cavidade 
pleural, podendo ser causado por aumento 
da produção de líquido pleural, por 
diminuição da reabsorção de líquido pleural 
ou por ambos. 
O derrame pleural geralmente é causado por 
doença pulmonar primária, mas também 
pode resultar de doenças em outros órgãos, 
como insuficiência cardíaca congestiva 
(ICC), cirrose hepática, síndrome nefrótica, 
pancreatite, lúpus eritematoso sistêmico 
(causa pleurite/serosite), neoplasias 
(causam metástases pleurais), passagem de 
cateter central (iatrogenia, devido à infusão 
de líquidos por meio de cateter central livre 
no interior da cavidade pleural), trauma, etc. 
A pleura é capaz de produzir 
aproximadamente 0,01 mL/kg/hora de 
líquido pleural e de reabsorver até 0,2 
mL/kg/hora de líquido pleural. Os 
mecanismos de acúmulo de líquido na 
cavidade pleural são: 
- Aumento da pressão hidrostática na 
microcirculação (ICC esquerda): transudato. 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
A congestão e o edema pulmonar são muito 
mais prevalentes na ICC do que o derrame 
pleural. O derrame pleural geralmente ocorre 
em casos avançados de ICC. 
- Diminuição da pressão oncótica na 
microcirculação (cirrose hepática, síndrome 
nefrótica): transudato. 
- Diminuição da pressão no espaço pleural 
(atelectasia): transudato. 
- Aumento da permeabilidade na 
microcirculação (pleurite): exsudato. 
- Bloqueio da drenagem linfática do espaço 
pleural (fibrose e tumores): exsudato. 
- Movimento de líquido do espaço peritoneal 
(ascite) para o espaço pleural: exsudato ou 
transudato. 
As principais causas de derrame pleural são 
infecção pulmonar, infecção pleural 
tuberculosa ou não tuberculosa, ICC, cirrose 
hepática, síndrome nefrótica, neoplasia 
primária da pleura, neoplasia metastática 
para a pleura, desnutrição grave e trauma. 
Os achados clínicos do derrame pleural 
dependem da doença de base. Entretanto, o 
sintoma mais comumente associado à 
presença de derrame pleural é a dor torácica 
localizada. A dor é do tipo pleurítica, ou seja, 
piora com a inspiração. A dispneia 
geralmente manifesta-se apenas em 
derrames pleurais volumosos. Os achados 
do exame físico dependem da doença de 
base e do volume do derrame pleural. Os 
achados mais comumente presentes no 
exame físico são: 
- Inspeção: abaulamento expiratório e 
diminuição da expansibilidade do hemitórax 
acometido. 
- Percussão: presença de macicez à 
percussão dos espaços intercostais. 
- Ausculta pulmonar: diminuição ou abolição 
dos murmúrios vesiculares. 
Os principais achados da radiografia de tórax 
de pacientes com derrame pleural são: 
- Opacidade com densidade de partes moles, 
geralmente localizada em bases pulmonares 
(derrame pleural livre), mas também em 
outros locais (derrame pleural loculado). 
- Opacificação dos recessos 
costodiafragmáticos/costofrênicos (derrame 
pleural livre). 
- Parábola de Demoiseau (derrame pleural 
livre). 
- Incidência de Laurell: radiografia de tórax 
realizada com o paciente em decúbito lateral 
(raios horizontais), com o lado suspeito para 
baixo, possibilitando medir a altura de líquido 
do derrame pleural e, assim, avaliar se há ou 
não há indicação de toracocentese. 
- Desvio contralateral das estruturas 
mediastinais (traqueia, coração e vasos 
sanguíneos) em derrames pleurais 
volumosos. 
 
Imagem: Radiografia de tórax indicando derrame 
pleural livre localizado em hemitórax esquerdo. 
 
Imagem: Radiografia de tórax em decúbito lateral direito 
indicando derrame pleural livre medindo > 1 cm à direita. 
O derrame pleural loculado ocorre devido à 
formação de aderências entre a pleura 
parietal e a pleura visceral antes da formação 
do derrame pleural, impossibilitando que o 
líquido presente na cavidade pleural 
 
3 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
movimente-se livremente em direção à base 
pulmonar. 
 
Imagem: Radiografia de tórax indicando derrame pleural 
loculado localizado em hemitórax direito. 
A TC de tórax representa o melhor método 
de imagem para a avaliação diagnóstica do 
derrame pleural, entretanto apresenta maior 
custo e utiliza muito mais radiação ionizante. 
A TC de tórax é capaz de determinar a 
densidade do derrame pleural e, assim, 
sugerir a sua etiologia (exsudato ou 
transudato). 
 
Imagem: TC de tórax indicando derrame pleural livre 
localizado em ambas as bases pulmonares. 
 
Imagem: TC de tórax indicando derrame pleural loculado 
localizado em hemitórax direito. 
Toracocentese: 
A toracocentese é a técnica que permite a 
retirada do líquido anormal acumulado no 
interior do espaço pleural por meio de uma 
agulha ou de um cateter introduzido de forma 
percutânea através da parede torácica até a 
cavidade pleural. 
A toracocentese pode ser realizada com 
objetivo terapêutico, quando a retirada de 
líquido da cavidade pleural diminui o quadro 
de insuficiência respiratória, aliviando os 
sintomas de dor e dispneia do paciente, e 
com objetivo diagnóstico, quando a retirada 
de líquido da cavidade pleural objetiva 
realizar análise bioquímica, citológica e 
microbiológica do líquido pleural, 
possibilitando a diferenciação entre exsudato 
e transudato e a determinação da etiologia 
do derrame pleural. 
As principais indicações à realização da 
toracocentese são: 
- Todo derrame pleural de causa 
desconhecida ou de evolução progressiva. 
- Insuficiência cardíaca com derrame pleural 
unilateral associado à dor torácica e/ou 
febre. 
- Pneumonia com derrame pleural sem 
resolução após tratamento com antibióticos. 
- Cirrose hepática com derrame pleural 
suspeito de infecção. 
- Derrame pleural volumoso causando 
compressão pulmonar. 
Não há contraindicações absolutas à 
realização da toracocentese. As principais 
contraindicações relativas à realização da 
toracocentese são: 
- Derrame pleural livre e de pequenovolume 
(< 1 cm à incidência de Laurell). 
- Ventilação mecânica, devido ao risco de 
pneumotórax iatrogênico durante a 
realização do procedimento. 
- Distúrbios da coagulação (plaquetopenia 
e/ou RNI > 1,5). 
- Anticoagulação terapêutica. 
- Infecção da pele. 
 
 
4 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
As principais complicações da toracocentese 
são: 
- Pneumotórax (em até 20% dos casos). 
- Hemotórax. 
- Empiema. 
- Edema pulmonar de reexpansão (risco 
aumentado quando drena-se > 1,5 L de 
líquido pleural): reexpansão da área 
pulmonar colabada com liberação de 
citocinas pró-inflamatórias, resultando em 
inflamação e edema pulmonar. 
A toracocentese é realizada em ambiente 
ambulatorial, com o paciente 
preferencialmente sentado, com os braços 
apoiados sobre um anteparo na altura dos 
ombros, sob anestesia local e utilizando uma 
agulha fina. Sempre que disponível, deve-se 
utilizar a ultrassonografia para guiar a 
toracocentese, pois ela identifica a 
localização exata do derrame pleural, para 
que a punção seja realizada. Quando a 
ultrassonografia não está disponível, deve-
se utilizar a ausculta pulmonar e a percussão 
para identificar a localização do derrame 
pleural. 
Deve-se evitar realizar a punção abaixo do 9º 
espaço intercostal, devido ao risco de 
punção abaixo do diafragma (cavidade 
abdominal). A introdução da agulha deve ser 
realizada na borda superior do arco costal 
inferior, devido ao risco de lesionar o feixe 
vasculonervoso (artéria, veia e nervo 
intercostal) localizado na borda inferior de 
cada arco costal. A toracocentese 
geralmente é realizada entre a linha axilar 
posterior e a coluna vertebral. 
 
A toracocentese geralmente é realizada em 
2 situações: 
- Diagnóstico: retirada de pequena 
quantidade de líquido pleural para análise 
bioquímica, citológica e microbiológica. 
- Alívio: retirada de grande quantidade de 
líquido pleural para alívio dos sintomas 
associados a derrames pleurais volumosos, 
principalmente dispneia. 
A análise do líquido pleural coletado na 
toracocentese inicia a partir de suas 
características macroscópicas: 
- Líquido citrino: ICC. 
- Líquido amarelo-palha: derrame pleural 
parapneumônico, tuberculose, neoplasia. 
- Líquido purulento: empiema. 
- Líquido hemorrágico: trauma, pancreatite, 
neoplasia. 
O líquido pleural hemorrágico de etiologia 
iatrogênica não coagula! 
- Líquido leitoso: quilotórax. 
- Líquido marrom: abcesso amebiano 
(hepático), empiema. 
- Líquido escuro: aspergilose. 
Após a análise macroscópica do líquido 
pleural, realiza-se a diferenciação entre 
derrame pleural por exsudato e derrame 
pleural por transudato. O transudato 
caracteriza-se por líquido claro/citrino com 
baixa concentração de proteínas. A principal 
causa de derrame pleural por transudato é a 
ICC. O exsudato caracteriza-se por líquido 
com alta concentração de proteínas e, 
portanto, mais escuro, resultante de 
processo inflamatório da pleura. As 
principais causas de derrame pleural por 
exsudato são infecções e neoplasias. 
Para a diferenciação do líquido pleural entre 
exsudato e transudato, utiliza-se os critérios 
de Light: 
Parâmetro Exsudato Transudato 
Relação proteína do 
líquido pleural/proteína 
sérica 
> 0,5 ≤ 0,5 
Relação DHL do líquido 
pleural/DHL sérica 
> 0,6 ≤ 0,6 
DHL do líquido pleural > 
2/3 do limite superior de 
DHL sérica 
Sim Não 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
A presença de qualquer 1 dos 3 critérios de 
exsudato é suficiente para sua 
caracterização e a presença dos 3 critérios 
de transudato é necessária para sua 
caracterização. 
O derrame pleural por transudato resulta do 
desequilíbrio entre pressão hidrostática e 
pressão coloidosmótica/oncótica. As 
principais causas são ICC, cirrose hepática, 
síndrome nefrótica, pericardite, atelectasia, 
síndrome obstrutiva de veia cava superior e 
diálise peritoneal. 
O derrame pleural por exsudato resulta da 
passagem de proteínas do plasma 
sanguíneo para o espaço pleural devido a 
alterações nos capilares sanguíneos 
causadas por alguma doença de base 
(infecção, neoplasia, etc). Outras causas de 
derrame pleural por exsudato são ruptura de 
vasos sanguíneos (derrame pleural 
hemorrágico) e ruptura de vasos linfáticos 
(quilotórax). Quando a concentração de 
proteínas do líquido pleural for muito alta, 
deve-se suspeitar de mieloma múltiplo. As 
principais causas de derrame pleural por 
exsudato são: 
- Doenças infecciosas: 
→ Pleuro-pulmonares: vírus, bactérias, 
fungos, parasitas. 
→ Abdominais: abcesso hepático, esplênico 
ou subfrênico, hepatite, ruptura de esôfago, 
infarto esplênico. 
- Doenças inflamatórias: 
→ Pleuro-pulmonares: TEP, asbestose, 
sarcoidose, pleurite urêmica, irradiação, 
síndrome de Dressler (pleurite pós-IAM), 
hemotórax. 
→ Abdominais: pancreatite, cisto 
pancreático, ascite quilosa, carcinomatose 
peritoneal. 
- Doenças do colágeno: pleurite por artrite 
reumatoide, Síndrome de Sjögren, LES ou 
vasculites sistêmicas. 
- Comprometimento linfático: 
→ Neoplasias primárias da pleura ou 
neoplasias metastáticas para a pleura. 
→ Leucemia ou linfoma. 
→ Quilotórax. 
- Induzido por drogas: amiodarona, 
nitrofurantoína, etc. 
Após a diferenciação do líquido pleural entre 
exsudato e transudato, deve-se realizar a 
análise do exsudato: 
- Glicose: 
→ Deve ser semelhante à concentração de 
glicose no soro. 
→ Se glicose < 60 mg/dL ou glicose 
pleural/glicose sérica < 0,5: suspeitar de 
consumo de glicose por bactérias (empiema, 
tuberculose), diminuição do transporte de 
glicose devido à pleurite (artrite reumatoide, 
LES) ou à neoplasia. 
- pH: 
→ Deve ser levemente maior que o pH 
sanguíneo. 
→ Se pH de 7,4-7,55: transudato. 
→ Se pH de 7,3-7,4: exsudato. 
→ A infecção bacteriana cursa com aumento 
do consumo de glicose do líquido pleural e 
aumento da produção de ácido, resultando 
em diminuição do pH do líquido pleural. 
→ Se pH < 7,3: exsudato associado a 
aumento da produção de ácido e/ou a 
diminuição da eliminação de ácido. 
→ Se pH próximo de 6,0: suspeitar de 
ruptura de esôfago. 
A presença de glicose < 40 mg/dL, pH < 7,2 
e DHL > 1000 UI/L confirma o diagnóstico de 
empiema e indica a necessidade de realizar 
drenagem pleural. 
- Leucócitos: 
→ O aumento da contagem de leucócitos no 
líquido pleural indica a presença de 
processos infecciosos/inflamatórios da 
pleura. 
→ Em casos de exsudato purulento, a 
contagem de leucócitos não é muito 
aumentada devido à lise de leucócitos, 
resultando em produção de pus. 
→ Leucócitos < 1.000 células/mm3: 
transudato. 
→ Leucócitos > 10.000 células/mm3: 
inflamação pleural. 
→ Leucócitos > 50.000 células/mm3: 
empiema. 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
→ No transudato, há predomínio de células 
mononucleares. 
→ No exsudato agudo, há predomínio de 
células polimorfonucleares (neutrófilos). 
→ No exsudato crônico, há predomínio de 
células mononucleares (linfócitos). 
→ A presença de linfocitose > 85% indica 
tuberculose, linfoma ou sarcoidose. 
→ No derrame pleural neoplásico, há 
predomínio de células mononucleares 
(linfócitos). 
- Células Mesoteliais: 
→ Predominam no derrame pleural por 
transudato. 
→ Presença de células mesoteliais 
atípicas/malignas no derrame pleural 
associa-se à neoplasia primária da pleura. 
→ Raras no derrame pleural por tuberculose. 
Quando há suspeita de derrame pleural 
associado à tuberculose pleural, a pesquisa 
de BAAR no líquido pleural é contraindicada, 
pois a bactéria cria um biofilme que impede 
a liberação de bacilos e de células 
mesoteliais no líquido pleural. 
- Amilase: 
→ Aumentada em casos de derrame pleural 
por pancreatite ou cisto pancreático. 
- Triglicerídeos: 
→ < 50 mg/dL: normal. 
→ 50-110 mg/dL: duvidoso. 
→ > 110 mg/dL: quilotórax. 
- Citopatologia: 
→ Identificação de células mesoteliais 
malignas em casos de neoplasia primária da 
pleura. 
→ Identificação de células malignas em 
casos de neoplasia metastática para a 
pleura. 
- Bacterioscopia:→ Se positiva, realizar drenagem pleural 
(derrame pleural classificado como 
complicado). 
- Adenosina Deaminase (ADA): 
→ < 40 UI/L: normal. 
→ 40-60 UI/L: duvidoso. 
→ > 60 UI/L: tuberculose pleural. 
- Biópsia Pleural: 
→ Uso da agulha de Cope. 
 
→ A biópsia pleural é realizada apenas 
quando há derrame pleural, devido ao risco 
de lesão da pleura visceral e do parênquima 
pulmonar se realizada em casos de ausência 
de derrame pleural. 
→ A biópsia pleural é indicada nos casos de 
derrame pleural sem diagnóstico, 
principalmente quando há suspeita de 
neoplasia pleural ou de tuberculose pleural. 
→ A biópsia pleural é contraindicada quando 
há alto risco de hemotórax, em casos de 
empiema e em casos de derrame pleural de 
pequeno volume. 
Drenagem Pleural: 
A drenagem pleural baseia-se em introdução 
de um dreno de tórax no espaço pleural 
conectado a um reservatório com selo 
d’água, que atua impedindo a entrada de ar 
e/ou o retorno do conteúdo que está sendo 
drenado para a cavidade pleural. Após a 
realização da drenagem pleural, deve-se 
realizar radiografia de tórax de controle, para 
avaliar o posicionamento adequado do dreno 
de tórax. 
As principais indicações à realização da 
drenagem pleural são: 
- Drenagem de derrame pleural de grande 
volume independentemente da etiologia. 
- Drenagem de hemotórax. 
- Drenagem torácica profilática em paciente 
com suspeita de trauma torácico antes de 
seu transporte para centro médico 
especializado. 
 
7 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Tórax instável que necessita de ventilação 
mecânica. 
- Contusão pulmonar grave associada à 
derrame pleural. 
- Derrame pleural de repetição, em que há a 
possibilidade de pleurodese. 
- Pós-operatório de cirurgias cardíacas e/ou 
torácicas com abertura da cavidade pleural. 
Não há contraindicações absolutas à 
realização da drenagem pleural. As 
principais contraindicações relativas à 
realização da drenagem pleural são: 
- Distúrbios da coagulação (plaquetopenia 
e/ou RNI > 1,5). 
- Anticoagulação terapêutica. 
- Infecção da pele. 
Em casos de risco de morte iminente, como 
pneumotórax hipertensivo, o paciente deve 
ser submetido à toracocentese 
descompressiva e, posteriormente, à 
drenagem pleural, independentemente da 
presença de contraindicações. 
 
Imagem: Passo a passo do procedimento de drenagem 
torácica, utilizando dreno em sistema de selo d’água. 
O procedimento de drenagem pleural inicia 
por injeção de anestésico local na borda 
superior do 5º arco costal (região inferior do 
4º espaço intercostal) entre a linha axilar 
anterior e a linha axilar média, seguido por 
incisão de 2-3 cm através da pele e do tecido 
celular subcutâneo até alcançar os músculos 
intercostais, divulsão dos músculos 
intercostais até alcançar a pleura parietal, 
introdução do dedo para identificar o espaço 
pleural e, finalmente, introdução do dreno no 
sentido cranial e posterior, solicitando que o 
paciente realize inspiração máxima para 
causar o rebaixamento do diafragma e, 
assim, minimizar o risco de lesão com a 
passagem do dreno. Após introduzir o dreno, 
realiza-se sutura para fixar o dreno à parede 
torácica e solicita-se que o paciente tussa 
para avaliar seu funcionamento. Se ao tossir, 
observar-se bolhas de ar ou líquido saindo 
no sistema de selo d’água, confirma-se que 
o dreno está localizado na cavidade torácica. 
Por fim, realiza-se radiografia de tórax para 
avaliar o adequado posicionamento do 
dreno. 
O dreno de tórax pode ser retirado quando 
não há mais saída de ar e/ou de líquido no 
sistema de selo d’água, mesmo quando o 
paciente tosse, e quando observa-se 
expansão pulmonar total à radiografia de 
tórax. 
As principais complicações da drenagem 
pleural são: 
- Punção do fígado ou do baço. 
- Enfisema subcutâneo, devido à 
exteriorização do furo do dreno nos planos 
da parede torácica. 
- Punção cardíaca. 
- Passagem do dreno ao longo da parede 
torácica, ao invés de atravessar a parede 
torácica e alcançar a cavidade pleural. 
- Infecção da pele. 
Pleurodese: 
A pleurodese representa o último recurso 
para o tratamento de derrame pleural 
recidivante e baseia-se em “colamento” da 
pleura parietal na pleura visceral. O 
“colamento” dos folhetos pleurais é realizado 
por introdução, no espaço pleural, de 
substância que causa inflamação e fibrose 
das pleuras, resultando em aderência entre 
elas e impossibilitando o desenvolvimento de 
derrame pleural. 
A principal causa de derrame pleural 
recorrente são as neoplasias. O linfoma, o 
câncer de mama, o câncer de ovário e o 
câncer de pulmão de pequenas células 
apresentam boa resposta à quimioterapia, 
havendo possibilidade de aguardar a 
 
8 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
possível resposta à quimioterapia antes de 
realizar a pleurodese para o tratamento do 
derrame pleural recidivante, pois este é um 
procedimento irreversível. 
As contraindicações à realização do 
procedimento de pleurodese são: 
- Expectativa de vida < 3 meses. 
- Sangramento. 
- Desnutrição. 
A desnutrição é contraindicação à realização 
da pleurodese, pois não há proteína 
suficiente para ocorrer a fibrose dos folhetos 
pleurais. Portanto, a pleurodese não deve 
ser realizada para o tratamento de derrame 
pleural recorrente em pacientes com cirrose 
hepática. 
Empiema: 
O empiema é definido como a presença de 
pus na cavidade pleural. As principais 
causas de empiema são infecção pulmonar, 
cirurgia e trauma. O empiema apresenta 
mortalidade que varia de 1-20%. O principal 
agente causal de empiema é a bactéria 
Streptococcus pneumoniae (pneumococo). 
Entretanto, em crianças < 2 anos de idade, 
deve-se pensar em infecção por 
Staphylococcus sp., embora a maior 
incidência ainda seja a de empiema por 
pneumococo. Em pacientes com risco de 
aspiração (abuso de álcool e/ou drogas, 
AVC), deve-se pensar em infecção por 
anaeróbios e germes gram-negativos. 
Os principais achados clínicos do empiema 
são febre, dor torácica localizada e dispneia. 
O exame físico é semelhante ao do derrame 
pleural. Entretanto, no empiema, o quadro 
clínico apresenta evolução mais arrastada. 
Quanto aos exames complementares, 
recomenda-se a realização de hemograma 
(leucocitose com desvio à esquerda e 
neutrofilia), radiografia de tórax ou TC de 
tórax e toracocentese diagnóstica. 
Os principais achados indicativos de 
empiema parapneumônico são: 
- Glicose < 40 mg/dL 
- pH < 7,2 
- DHL > 1.000 UI/L 
 
As fases de evolução do empiema são: 
- Aguda (ou exsudativa): 
→ Derrame pleural livre (não loculado), que 
pode ser estéril, causado por resposta 
inflamatória pleural. 
→ Derrame pleural complicado ou não 
complicado por Critérios de Light 
modificados. 
→ Radiografia de tórax: derrame pleural 
livre. 
→ Tratamento: toracocentese (derrame 
pleural não complicado) ou drenagem pleural 
(derrame pleural complicado). 
- Fase Fibrinopurulenta (ou de transição): 
→ Derrame pleural associado à deposição 
de fibrina e à formação de loculações 
(derrame pleural loculado). 
→ Bioquímica: derrame pleural complicado e 
alta probabilidade de bacterioscopia positiva. 
→ Tratamento: drenagem pleural, 
pleuroscopia (pinçamento para desfazer as 
coleções pleurais) e descorticação 
(“descascar o pulmão” com o objetivo de 
remover a fibrina e possibilitar a expansão 
pulmonar). 
→ Os fibrinolíticos são uma alternativa 
terapêutica nesta fase. Entretanto, são 
pouco utilizados na prática. 
- Fase Crônica (ou de organização): 
→ Após 3-4 semanas de derrame pleural. 
→ Evolução progressiva da deposição de 
fibrina para fibrose, resultando em 
encarceramento do derrame pleural. 
→ Presença de pus em grande quantidade 
na cavidade pleural. 
→ Sinais e sintomas de sepse atenuados. 
→ Radiografia de tórax: cavidade 
empiemática bem definida e pleura 
grosseiramente espessada. 
→ Tratamento: descorticação por cirurgia 
aberta ou por vídeo, drenagem pleural aberta 
(tratamento possível devido às aderências 
pleurais, que impedem o desenvolvimentode 
pneumotórax), pleurostomia, toracoplastia 
(cirurgia com remoção dos arcos costais, 
resultando em desabamento da parede 
torácica devido à ausência de sustentação). 
 
9 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
Quilotórax: 
O quilotórax é definido como o acúmulo de 
linfa na cavidade pleural causado por ruptura 
ou obstrução do ducto torácico e/ou de seus 
vasos tributários. O diagnóstico de quilotórax 
é confirmado por presença de triglicerídeos > 
110 mg/dL no líquido pleural. As principais 
causas de quilotórax são iatrogenia e 
linfoma. As alternativas para o tratamento do 
quilotórax são: 
- Tratamento conservador: 
→ Tratamento da doença de base. 
→ Drenagem pleural. 
→ Dieta contendo apenas triglicerídeos de 
cadeia média como gordura, que são 
absorvidos no estômago e, portanto, não 
passam no interior do ducto torácico. 
→ Nutrição parenteral total (NPT). 
- Pleurodese. 
- Ligadura do ducto torácico (tratamento 
difícil). 
Pneumotórax Espontâneo: 
O pneumotórax espontâneo é definido como 
a entrada de ar na cavidade pleural causada 
por ruptura espontânea da pleura visceral. O 
pneumotórax espontâneo classifica-se em: 
- Primário (80% dos casos): sem causa 
subjacente; acredita-se que seja resultado 
da ruptura espontânea de blebs ou bolhas 
subpleurais; mais comum em homens altos, 
magros e com idade entre 20-40 anos. 
- Secundário (20% dos casos): complicação 
de doença pulmonar preexistente, como 
DPOC, tuberculose, fibrose cística, 
pneumopatias intersticiais, ou de 
pneumotórax catamenial (foco de 
endometriose na pleura, resultando em 
inflamação pleural e pneumotórax 
espontâneo); quadros de pneumotórax mais 
complicados, pois desenvolvem-se em 
parênquima pulmonar doente, com 
cicatrização pleural e pulmonar prolongadas. 
 
Acredita-se que aproximadamente 15% dos 
casos de pneumotórax espontâneo são 
assintomáticos. Os principais sintomas são 
dor torácica, dispneia, que depende do 
volume do pneumotórax, tosse e, raramente, 
choque, em casos de pneumotórax 
espontâneo hipertensivo. Os principais 
sinais são diminuição da expansibilidade do 
hemitórax acometido e diminuição ou 
abolição dos murmúrios vesiculares. 
O diagnóstico do pneumotórax espontâneo 
baseia-se em radiografia de tórax, 
preferencialmente em expiração, ou em TC 
de tórax. Em casos de pneumotórax de 
pequeno volume, sem indicação inicial de 
drenagem torácica, recomenda-se repetir o 
exame de imagem após 3 horas para avaliar 
se o pneumotórax aumentou de volume ou 
está estável. 
 
Imagem: Raio X de tórax indicando pneumotórax à direita. 
 
10 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
O tratamento do pneumotórax espontâneo é 
conservador em casos de pneumotórax 
pequeno (< 20% do volume pulmonar) que 
não aumenta na radiografia de tórax de 
controle após 3 horas e baseia-se em 
drenagem torácica nos demais casos. 
O tratamento cirúrgico é indicado em casos 
de pneumotórax espontâneo recorrente ou 
em primeira ocorrência de pneumotórax 
espontâneo primário, se detectados blebs ou 
bolhas subpleurais. A pleurodese química, 
com doxiciclina, pode ser necessária em 
casos de pneumotórax espontâneo 
secundário com escape aéreo prolongado (> 
10-12 dias). Além disso, a cirurgia representa 
o tratamento de primeira escolha do 
pneumotórax recorrente em pacientes que 
apresentam risco aumentado de novos 
episódios de pneumotórax espontâneo 
(pilotos, atletas de esportes radicais, 
paraquedistas) ou que moram longe. 
Simpatectomia: 
A simpatectomia é o procedimento cirúrgico 
de ressecção de gânglios da cadeia 
laterovertebral do sistema nervoso 
autônomo simpático nos níveis de T3, T4 e 
T5 para o tratamento de hiperidrose primária 
localizada, que cursa com excesso de 
sudorese palmar, plantar, axilar e/ou facial. 
O tratamento cirúrgico da hiperidrose 
primária localizada está indicado para 
pacientes que apresentam importante 
prejuízo funcional e/ou social associado à 
doença. Além disso, a cirurgia está indicada 
apenas para pacientes que apresentam 
sudorese localizada, estando contraindicada 
para pacientes que apresentam sudorese 
profusa. 
As principais alternativas para o tratamento 
da hiperidrose primária localizada são: 
- Tratamento medicamentoso: 
anticolinérgicos; associa-se a efeitos 
adversos como boca seca, constipação 
intestinal, retenção urinária e distúrbios 
visuais. 
- Toxina botulínica: aplicada no local da 
sudorese; deve ser reaplicada a cada 6 
meses. 
- Cirurgia: tratamento definitivo; associa-se a 
sudorese compensatória; todos os pacientes 
apresentam algum grau de sudorese 
compensatória, mas pacientes que 
apresentam sudorese profusa prévia à 
cirurgia (ex. obesos) têm maior risco de 
apresentar sudorese compensatória também 
profusa; a sudorese compensatória não pode 
ser pior que a sudorese que o paciente 
apresentava previamente à cirurgia. 
As contraindicações à realização da 
simpatectomia são: 
- Aderências pulmonares. 
- Condições cirúrgico-anestésicas. 
- Obesidade.