Roteiro Pratico de Anamnese e Exame Fisico - Resumo

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## Resumo Prático sobre Anamnese e Exame Físico para Consultas ClínicasO exame clínico é um processo fundamental na prática médica, composto por duas etapas principais que se complementam: a anamnese e o exame físico. A anamnese é a coleta detalhada da história do paciente, enquanto o exame físico é a avaliação direta do estado corporal do paciente. Ambos são essenciais para o diagnóstico e o planejamento terapêutico.### AnamneseA anamnese é dividida em seis elementos básicos que orientam a entrevista clínica:1. **Identificação:** Coleta de dados pessoais como nome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade e residência. Também inclui informações sobre a data da internação e localização hospitalar.2. **Queixa Principal:** É o motivo que levou o paciente a procurar atendimento médico, expresso em suas próprias palavras, incluindo a duração do problema. O médico deve repetir as expressões do paciente para garantir compreensão e registro fiel.3. **História da Doença Atual (HDA):** Parte central da anamnese, onde se detalha o sintoma-guia, seu início, características, evolução, fatores desencadeantes, repercussões na vida do paciente e relação com outras queixas. A narrativa deve ser cronológica, clara e adaptada ao nível cultural do paciente, evitando perguntas sugestivas. É importante registrar também exames laboratoriais e permitir que o paciente conte sua história livremente, quando possível.4. **Interrogatório Sintomatológico:** Complementa a HDA, investigando sintomas gerais e específicos de diversos sistemas do corpo para identificar outras doenças ou confirmar diagnósticos. Abrange: - Sintomas gerais (febre, astenia, alterações de peso, sudorese, prurido, etc.) - Cabeça e pescoço (dor, tumorações, alterações visuais e auditivas, sintomas nasais e orais) - Tórax (mamas, sistema cardiorrespiratório) - Sistema gastrintestinal (disfagia, dor, náuseas, hábito intestinal, sangramentos) - Sistema geniturinário (dor, alterações urinárias, disfunções sexuais, distúrbios menstruais) - Sistema hemolinfopoiético (palidez, hemorragias, adenomegalias) - Sistema endócrino e metabólico (alterações de sudorese, tremores, convulsões, poliúria) - Sistema musculoesquelético (artralgias, deformidades, rigidez) - Sistema nervoso (distúrbios de consciência, motricidade, sensibilidade, linguagem) - Exame psíquico (humor, ansiedade, melancolia)5. **Antecedentes Pessoais e Familiares:** Divididos em: - **Pessoais fisiológicos:** informações sobre gestação, nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor, imunizações, puberdade, menarca, ciclo menstrual, vida sexual e reprodutiva, climatério. - **Pessoais patológicos:** doenças prévias (infância e vida adulta), alergias, cirurgias, traumatismos, hospitalizações, hemotransfusões, uso de medicações. - **Familiares:** estado de saúde e histórico de doenças hereditárias ou crônicas em familiares próximos.6. **Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas e Culturais:** Avaliação da alimentação, habitação, ocupação, atividades físicas, padrão de sono, lazer, tabagismo, consumo de álcool e drogas ilícitas, contato com ambientes e animais, condições econômicas, nível cultural, religião e vida conjugal.### Exame FísicoO exame físico é dividido em duas partes principais: o exame físico geral (ectoscopia) e o exame dos aparelhos.#### 1. Exame Físico Geral (Ectoscopia)Avalia o estado geral do paciente, nível de consciência, fala e linguagem, estado de hidratação, nutrição, desenvolvimento físico, fácies, atitude e decúbito, mucosas, pele e anexos, tecido celular subcutâneo, linfonodos, medidas antropométricas, biótipo e sinais vitais.- **Estado geral:** impressão global do paciente (bom, regular, ruim).- **Nível de consciência:** varia do estado de vigília ao coma, com graus definidos de comprometimento (I a IV), avaliando respostas a estímulos e reflexos.- **Fala e linguagem:** identificação de alterações como disfonia, dislalia, disritmolalia, disartria, disfasia, disgrafia e dislexia.- **Estado de hidratação:** análise da ingestão de líquidos, pele, mucosas, diurese e fontanelas.- **Estado nutricional:** classificação segundo o critério de Gómez, que avalia o déficit de peso em relação ao esperado para idade e sexo, distinguindo eutrófico, desnutrido leve, moderado e grave.- **Desenvolvimento físico:** avaliação do crescimento e constituição corporal, incluindo condições como hábito grácil, infantilismo, hiperdesenvolvimento, gigantismo, acromegalia, nanismo e outras alterações.- **Fácies:** reconhecimento de padrões faciais indicativos de doenças específicas (ex.: parkinsoniana, cushingoide, mixedematosa).- **Atitude e decúbito:** observação das posturas voluntárias e involuntárias que podem indicar condições clínicas.- **Mucosas e pele:** avaliação da coloração, umidade, lesões, textura, elasticidade, sensibilidade, além dos anexos cutâneos (cabelos, unhas).- **Linfonodos:** inspeção e palpação para localização, tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade.- **Medidas antropométricas:** peso, altura, circunferências corporais e cálculo do IMC.- **Biótipo:** classificação corporal em longilíneo, mediolíneo e brevilíneo.- **Sinais vitais:** aferição de temperatura, pulso, frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial.#### 2. Exame Físico dos Aparelhos- **Aparelho Respiratório:** - Inspeção estática e dinâmica do tórax, avaliando formato, coloração, musculatura, presença de lesões, expansibilidade e ritmo respiratório. - Palpação da parede torácica, musculatura, frêmito tóraco-vocal e outras estruturas. - Percussão para identificar sons normais ou patológicos (atimpânico, timpânico, submaciço, maciço). - Ausculta para avaliar murmúrio vesicular, ruídos adventícios (roncos, sibilos, estertores, atrito pleural) e ausculta da voz (broncofonia, pectorilóquia).- **Aparelho Cardiovascular:** - Inspeção da região precordial para abaulamentos, retrações e pulsações visíveis (ictus cordis). - Palpação do ictus cordis e pesquisa de frêmitos. - Ausculta cardíaca para ritmo, frequência, intensidade das bulhas, desdobramentos, presença de sopros (localização, tipo e características) e cliques.- **Exame do Abdome:** - Ausculta dos ruídos hidroaéreos e sua frequência. - Inspeção do tipo de abdome, simetria, coloração, abaulamentos, retrações, cicatrizes e circulação colateral. - Palpação superficial e profunda para avaliar tensão, sensibilidade, presença de nódulos, musculatura, hérnias e órgãos (fígado, vesícula, baço). - Pesquisa de sinais clínicos específicos: Murphy, Blumberg, Rowsing, Valsalva, Piparote, Torres-Homem. - Percussão para identificar sons timpânicos e suas variações.### Implicações e ConclusõesEste roteiro prático de anamnese e exame físico é uma ferramenta essencial para a prática clínica, permitindo uma avaliação sistemática e detalhada do paciente. A anamnese bem conduzida, aliada a um exame físico minucioso, possibilita a identificação precisa dos problemas de saúde, orientando o diagnóstico e o tratamento. A abordagem deve ser adaptada ao contexto cultural e social do paciente, respeitando suas particularidades e promovendo uma comunicação eficaz.A sistematização dos sintomas e sinais, bem como a atenção aos antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida e condições socioeconômicas, enriquecem a compreensão do quadro clínico e ajudam a detectar fatores de risco e comorbidades. O exame físico, por sua vez, complementa a anamnese com dados objetivos, fundamentais para a confirmação diagnóstica.Este método integrado reforça a importância do contato direto e da observação cuidadosa do paciente, pilares da semiologia médica, e contribui para a qualidade do atendimento e segurança do paciente.---### Destaques- A anamnese é composta por identificação, queixa principal, história da doença atual, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, e hábitos de vida.- O exame físico geral avalia estado geral, consciência, fala, hidratação, nutrição, desenvolvimento, fácies, postura, mucosas, pele, linfonodos, medidas antropométricas
e sinais vitais.- O exame físico dos aparelhos inclui avaliação detalhada dos sistemas respiratório, cardiovascular e abdominal, com inspeção, palpação, percussão e ausculta.- A comunicação clara e adaptada ao paciente, além da sistematização dos dados, são essenciais para um diagnóstico preciso.- A integração entre anamnese e exame físico é fundamental para a prática clínica eficaz e segura.