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R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 1 R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 2 Lavar as mãos antes e depois do exame. Preparar o ambiente A abordagem deve ocorrer sempre pelo lado direito do paciente. FRONTAL E TANGENCIAL EXAME CARDIORESPIRATORIO TECNICA- Melhor posição com o paciente em decúbito dorsal. busca-se como primeiros pontos de referencia; manúbrio esternal e ângulo de Louis. O paciente sentado ou com tórax inclinado p/ frente, podem ser necessárias para visualizar se há pulsação de ictus. INSPEÇAO E PALPAÇAO; ● Atitude: posição de cócoras (cianose), atitude ortopneica (icc), atitude genupeitoral ou prece maometana e atitude de blechmann (pericardite com derrame) ● Cor da pele: cianose central/periférica ● Unhas hipocráticas ● Turgência jugular: turgida em decúbito, em pé ou sentado se colabam. Se com o tronco a 45° as veias estiverem turgidas; caracteriza-se ingurgitamento por hipertensão venosa cava superior ● Pulso venoso: perceptível /imperceptível ● Circulação colateral ● Pulso arterial: frequência, contorno, amplitude, simetria, caracteristicas o Parvus Et tardus- estenose aórtica severa o Martelo d’agua (corringan)- arteriosclerose o Bisferio- 2 picos sistólicos, ex: miocardiopatia obstrutiva hipertrófica o Paradoxal- queda exagerada da P. sistólica durante respiração normal. Ex; tamponamento cardíaco, pericardite, enfisema pulmonar, asma brônquica, choque hipovolêmico, gravidez obesidade extrema o Alternante o filiforme ● Abaulamentos ● Visibilidade do Ictus cordis (localização e frequência de choque) ● Analise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis ● Pesquisa de frêmito cardiovascular. R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 3 Abaulamentos dessa região podem sugerir; aneurismas, cardiomegalia, derrame pericárdio, alterações da caixa torácica e dilatações do VD. ICTUS CORDIS: localização (4º ou 5º EI ● Intensidade (normal/forte/Tenue) ● Mobilidade (1-2cm/polpa digital) ● Ritmo (simétrico/assimétrico), ● Frequência. AUSCULTA: decúbito dorsal, sentado e em decúbito lateral esquerdo. A ausculta deve ser realizada durante uma respiração tranquila normal, durante uma expiração normal sustada e durante a expiração forçada. ● Ritmo cardíaco (regular ou irregular); ● Frequência (cardíaca e de pulso); ● Identificar as bulhas cardíacas(intensidade e desdobramentos); ● Identificar sopros cardíacos (contínuo, proto, meso e tele); e ruídos adicionais ● Estetoscópio: - Diafragma: sons mais agudos; - Campânula: sons mais graves; FOCOS: ● FOCO MITRAL: 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular, o mesmo correspondente ao ictus cordis ● FOCO PULMONAR; 2º espaço intercostal esquerdo margeando o esterno. ● FOCO AORTICO 2º espaço intercostal direito margeando o esterno ● FOCO AORTICO ACESSORIO; 3º espaço intercostal esquerdo margeando o esterno. ● FOCO TRICUSPIDE; Corresponde a base do apêndice xifoide, ligeiramente à esquerda. CRITERIOS: deve-se analisar; B1; coincide com o ictus cordis e pulso carotídeo, de timbre grave. Usualmente representada pelo “TUM”. Consiste no fechamento das valvas mitral e tricúspide, com maior intensidade no foco mitral, timbre mais grave e duração maior que a B2 R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 4 B2; audíveis pelo fechamento das válvulas pulmonares e aórticas, de timbre mais agudo, o designado “TÁ”. Consiste no fechamento das valvas Aortica e pulmonar, audível em todo o precordio B3; raramente audível (exceto em crianças e adultos jovens), presente em condições vibratórias proporcionadas pela corrente sanguínea durante enchimento ventricular rápido. Designada, de maneira rápida, o “TU”. Um ruído protodiastolico de baixa frequência. Mais audível em área mitral com o paciente em decúbito lateral esquerdo e com a campanula. Patologia: dilatação cardíaca. B4; um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pre-sístole. Depende da contração atrial onde há brusca desaceleração de fluxo mobilizado pela contração atrial em encontro com a massa sanguínea ventricular. Patologia: hipertrofia ventricular. SOPROS: Situação no ciclo cardíaco; • Localização; • Irradiação; • Intensidade; • Timbre e tonalidade; • Modificação com a fase da respiração, posição do paciente e exercício físico. Quanto as alterações, classificam-se de acordo com a fase na qual ocorrem os ruídos anormais: (sístole/diástole) ● Protossistole= terço inicial da sístole ● Mesossistole= terço médio da sístole. Ex; estenose aortica ● Telessistole= terço final da sistole ● Holossistolico: durante toda a sístole. Ex; insuficiência mitral ● Protodiastole= terço inicial da diástole ex; insuficiência aortica ● Mesodiastole= terço médio da diástole ex; estenose mitral ● Telediastole= terço final da diástole. Ex; estenose mitral (sopro meso- teledistolico) ● Atrito pericárdico: prolongado na sístole ou diástole, concomitantes ou isolados. Rudes e ásperos à ausculta MODIFICAÇOES DO SOPRO ● Manobra de Rivero-Carvalho – Durante a inspiração, o aumento do retorno venoso para as câmaras direitas, que ocorre devido à diminuição da pressão intrator ácica, ocasiona o aumento transitório da intensidade do sopro. R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 5 O fenômeno é conhecido como Sinal de Rivero-Carvallo, é melhor explorado com o estetoscópio colocado no foco tricúspide, pedindo-se ao paciente que realize incursões inspiratórias lentas e prolongadas, de modo similar ao do método utilizado, previamente, para explorar o desdobramento fisiológico da segunda bulha. ● Experiçāo forçada – evidencia sopros de lesões aórticas; ● Posição sentada com o tórax fletido para a frente – base do coração; ● Decúbito lateral esquerdo – melhora a ausculta do ruflar diastólico. Assim, deve-se reconhecer o RITMO e a FREQUENCIA cardíaca (id arritimias), verificar PRESENÇA DE 3ª ou 4ªbulha, analisar características das bulhas cardíacas, IDENTIFICAR SOPROS e relacionar com achados do exame físico e simetrias em relação aos pulsos. OBS: ausculta sem alterações= b1 e b2 normorritmicas, mormofoneticas, em dois tempos e sem presença de sopros audíveis. EXAME DO TORAX INSPEÇÃO ESTATICA: ● Observar o tórax ● Movimentos respiratórios ● Tecido celular subcutâneo ● Musculatura ● Ossos e articulações ● Pele ● Presenças cicatrizes, fistulas; localização ● Sistema venoso visível ● Edema ● FORMA do tórax ● plano ● Peito de pomba ● Escavado ● Cifoescoliotico ● Barril ou tonel INSPEÇAO DINAMICA: ● Frequência respiratória ● Padrao respiratório ● Ritmo respiratório o DISPNEIA o PLATIPNEIA: dificuldade de respiração em posição ereta o ORTOPNEIA: Dificuldade de respirar em posição deitada o TREPOPNEIA; condição que faz com que o paciente sinta-se melhor para respirar em decúbito lateral(ex; ICC e derrame pleural) o Ritmo de Cheynes- Stockes: movimentos respiratórios e período de apnéia, 15 a 30 segundos. Ex: insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais . R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 6 o Ritmo de Kussmaul- movimentos respiratórios rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica. o Ritmo de Biot- movimentos respiratórios irregulares em frequência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento cerebral. ● Amplitude: taquipnéia, normopneia, bradpneia ● Expansibilidade torácica: simetria ● Uso de musculatura acessoria e ● tiragem PALPAÇÃO ● Expansibilidade: ápices e bases ● Frêmito toraco-vocal PERCUSSÃO AUSCULTA ● Normal: murmúrio vesicular; aumentado, normal, diminuído, abolido, suave, rude ● Ruídos adventícios: Só aparecem em condições patológicas R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 7 o Estertores roncantes e sibilantes: modifica com tosse RONCO (inspiratório e também expiratorio) timbre grave e diminuição do calibre. Ex; asma, bronquite, bronquiectasias e obstrução. SIBILO: timbre musical de longa duração por fechamento da via. Ex: asma e doenças obstrutivas o Estertores crepitantes; não modifica com tosse Agudo e de curta duração, do final da inspiração, por obstrução severa: asma, bronquite e enfisema o Estertores subcrepitantes Sibilo curto no final da inspiração. Ex; fibrose intersticial, congestão pulmonar, escleroderma. o Atrito pleural; Superfície espessa com deposito de fibrina; fricção. Ex; pleurite, neoplasia o Cornagem e estridor; Redução de calibre de Vias aéreas superiores. Ex; laringite, edema de glote, corpo estranho... EXAME ABDOMINAL INSPEÇÃO: ● Pele ● Tecido celular subcutâneo ● Musculatura: o Normotrófica o Hipertrófica o Hipotrófica. ● Veias superficiais: o Normal o Circulação colateral tipo cava superior o Tipo cava inferior o Tipo porta ● Forma e voluma do abdome: o Plano: Normal, curvilíneo ao longo da linha media o Globoso: crescido com aumento do diâmetro antero-posterior o Escavado: retraído o Em ventre de batráquio: dilatação exagerada dos flancos em decúbito dorsal o Pendular o Em avental: grande acumulo de tecido adiposo caindo sobre as coxas. ● Cicatriz umbilical: o Normal o Protrusa o Secreção o Equimose Peri-umbilical ● Abaulamentos: localização ● Retração: localização ● Movimentos respiratórios: padrão ● Movimentos peristálticos: localização ● Pulsações: localização PALPAÇÃO SUPERFICIAL: PAREDE ABDOMINAL: ● Sensibilidade; pontos dolorosos; o Xifoidiano o Gástrico o Cístico ou biliar o Apendicular R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 8 o Esplenico o Ureterais ● Resistencia da parede abdominal: o Normal o Contratura voluntaria o Contratura inviluntaria ● Continuidade da parede abdominal o Normal o Diastase o Hernias: umbilical, inguinal direta, inguinal indireta, femoral ● Eventração: localização ● Pulsaçoes: localização PALPAÇÃO PROFUNDA ● Visceras abdominais o Dor e localização MANOBRAS ESPECIAIS ● Palpação bi manual: manobra de mathieu-cardarelli de palpação do baço ● Pesquisa de macicez movel; percussão do abdome em decúbito dorsal, localizando pontos de macicez, depois percute-se em decúbito lateral direito e observa-se se os mesmo pontos continuam com macicez ou a macicez refere-se ao lado do decúbito. ● Manobra do rechaço; em pacientes com ascite volumosa, palpa-se o hipocôndrio direito e observa-se o retorno do fígado a mão do examinador. ● Manobra de descompressão súbita; descompressão peritoneal com reflexo de defesa ● Sinal de Blumberg; descompressão brusca do ponto de McBurney produzindo dor e defesa peritoneal, positivo para apendicite. ● Sinal de Gersuny; fecaloma. Quando se comprime uma massa abdominal de maneira profunda e demorada, ao se reduzir a pressäo da mão, percebe-se que a parede intestinal "desprega-se" subitamente do bolo fecal, produzindo uma sensação peculiar (semelhante a uma "crepitação"), resultante da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal. ● Sinal de Culem; refere-se a equimoses azul-preta na região peri-umbilical proveniente de hemorragia peritoneal ● Sinal courvosier-terrier; icterícia e vesícula biliar distendida sem dor, sugestivo de câncer pancreático. ● Sinal de Grey-turner: refere-se a equimose nos flancos ● Sinal de Jober; pneumoperitônio observado em radiografia de tórax ● Sinal do piparote; com a mão esquerda sobreposta ao lado contra lateral do abdome, se da um “piparote” com a mao direito no lado oposto do abdomem, a mao esquerda detecta se há propagação de onda liquida ● Sinal de Giordano; punho percussão do rim ● Sinal de Murphy; dor a palpação da vesícula biliar, paciente faz inspiração profunda e o examinador aprofunda os dedos, durante a expiração a vesícula toca os dedos e produz dor. R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 9 ● Sinal de Torres Homem; dor durante percussão digito-digital do fígado. Sugestivo de abscesso ● Semi-circulo de Skoda: Paciente em decúbito dorsal. Da parte cranial da região epigástrica percute-se o abdome radialmente até semicirculo formado pela sinfise púbica e espinhas ilíacas antero superiores. Quando há ascite, o timpanismo é substituido gradualmente por submacicez e macicez pois o líquido ascitico se acumula na região mais caudal. ● Sinal de Rovsing: Dor na fossa ilíaca direita à compressão retrógada na fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo. (Alguma coincidência com o sinal de Blumberg?) Sinal de Chutro: Desvio da cicatriz umbilical para a direita. ● Sinal de Lenander: Diferença de temperatura mensurada na axila e no reto está em torno de 1ºC. ● Sinal de Godet: (Ou cacifo ou fóvea) Presença de afundamento na pele à digitopressão devido a edema. ● Sinal de Trousseau: Espasmo carpal ao se ocluir a artéria braquial do paciente durante 3 minutos. Geralmente é indicativo de hipocalcemia. ● Tríade de Charcot: Indicativo para suspeita de colangite. Icterícia, dor abdominal e febre com calafrios ● Pentade de Reynolds: Some à tríade de Charcot hipotensão e alteração do estado mental e você terá essa pêntade. PALPAÇÃO DO FIGADO ● Palpavel/impalpável o Hepatomegalia: pequena, media, grande ● Borda hepática: o Espessura: fina / romba o Superficie: lisa / irregular o Consistencia: Normal / diminuída / aumentada ● Sensibilidade: indolor / dolorosa PALAPÇAO DA VESICULAR BILIAR ● Palpavel/impalpável ● Sinal de Murphy PALPAÇAO DO BAÇO ● Palpavel/impalpável ● Esplenomegalia ● Magnitude: pequena / media / grande ● Sensibilidade: indolor / dolorosa PALPAÇÃO DO CECO ● Palpavel/impalpável ● Dolorosa/ indolor PALPAÇÃO DO SIGMOIDE ● Palpável / impalpável ● Dolorosa / indolor PERCUSSÃO ● Timpânismo; localização ● Hipertimpanismo: localização ● Submacicez: localização ● Macicez: localizaçãoPESQUISA DE ASCITE ● Sinal do piparote ● Pesquisa de macicez móvel ● Pesquisa do Semicírculo de Skoda AUSCULTA ● Ruídos hidroaéreos o Presentes R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 10 o Ausentes MASSA ABDOMINAL ● Presente / Ausente ● Localização ● Dimensão ● Contorno ● Consistência ● Mobilidade ● Relação com órgão abdominal ● Relação com parede abdominal ● Pele circunjacente ● Pulsação INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL TECNICA: Sedação: a IT eletiva requer sedação, enquanto na urgência não existe tempo para tal. Dieta: na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspiração). Na urgência o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento. 1º passo :Posicionamento da cabeça e pescoço rotação leve da cabeça para trás. Em crianças é tipicamente usado um coxim sob a cintura escapular. 2º passo :Posicionamento da mandíbula: Projetar a mandíbula anteriormente 3º passo : Visualização da glote ; Lâmina do laringoscópio penetrando pelo lado direito da boca, lâmina reta levanta epiglote. ● Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador. ● Tracionamento ântero-superior do R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 11 laringoscópio. Tubo ● O tubo deve ser seguro do plano sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulação em direção a linha média com a aproximação da glote. ● Erro comum: segurar o tubo no plano sagital com o lado côncavo do tubo para cima (obscurece a visualização em função do corpo do tubo permanecer entre o operador a glote). INDICAÇOES: ● Suporte ventilatório ● Assegurar patência de vias aéreas ● Anestesia e cirurgia ● Aspiração de vias aéreas ● Proteção de vias aéreas COMPLICAÇOES ● Dentes quebrados ● Mucosas laceradas ● Edema subglótico ● Ulceração de mucosa ● Estenose subglótica ● Isquemia traqueal ● Pneumotórax hipertensivo ● Intubação seletiva ● Hipoxemia ● Ruptura alveolar ● Enfisema intersticial Pulmonar ● Pneumomediastino ● Perfuração traqueal/ hipofaringe/esofágica ● Hemorragias ● Edema laríngeo ● Lesão de cordas vocais ● Fibrose ou ulceração cricóide ● Formações granulomatosas ● Estridor ● Sibilos ● Depressões palatais pelo tubo ● Complicações futuras na dentição, fala e audição ● Relação com doenças do ouvido médio SONDAGEM NASOGASTRICA Material necessário: Sonda nasoenteral com guia, lubrificante hidrossolúvel com anéstesico tópico, vaselina líquida, 3 seringas (03 e 20 ml), estetoscópio, campo, luva de procedimento, gazes, fita adesiva hipoalergênica, lanterna, espátula, equipo de soro, soro fisiológico 0,9% R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 12 250 ml, suporte de soro, biombo, caneta esferográfica, gazes umedecidas em água e sabão neutro. 1. Verificar no prontuário para conhecer o paciente, escolher o tipo de sonda e a finalidade; 2. Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente/acompanhante, combine um sinal s/n; 3. Realizar exame físico dirigido: SSVV, nível de consciência, seios para-nasais, cavidade nasal e oral, tórax, abdômen, extremidades, pele; 4. Colocar o paciente em Fowler (DLE evita aspiração do conteúdo gástrico - relatos); 5. Organizar o material na mesa de cabeceira; 6. Colocar biombos e fechar a porta; 7. Realizar a lavagem básica das mãos e calçar luvas de procedimento; 8. Medir a distancia de introdução da sonda, colocando a extremidade da mesma do lóbulo da orelha ao ápice da pirâmide nasal e daí para baixo até o apêndice xifóide, mais 05 cm(dois dedos). 9. Introduzir 3ml de xilocaína geléia na narina escolhida (avaliar permeabilidade antes). Aguardar 5 minutos para efeito do anestésico (não usar anestésico em demasia); 10. Lubrificar os primeiros 8 cm da extremidade anterior da sonda com a geléia lubrificante. 11. Introduzir a sonda perpendicular ao ângulo da face, 90° . Importante deixar uma das saídas abertas para observar posicionamento pulmonar, mediante a ausculta do ar, a medida que progride a sonda. 12. Fletir a cabeça em direção ao tórax, caso sinta resistência, solicitar ao paciente que degluta; 13. Interromper a introdução da sonda se o paciente começar a tossir ou engasgar, observar cianose, angustia respiratória, e dispnéia. Recuar a sonda ligeiramente para trás caso ele continue tossindo; 14. Após o paciente relaxar, avançar cuidadosamente com a sonda enquanto o paciente engole a seco, até que a distância marcada com esparadrapo atinja a narina do paciente. Eructação pode evidenciar posicionamento esofágico; Atenção: pacientes com alteração do nível de consciência poderão não apresentar esses sinais, mesmo com a sonda posicionada no pulmão. Localização da sonda (testes) Teste 1: Pedir ao paciente para falar, HUMM; Teste 2:Examinar a parede posterior da faringe, com lanterna; Teste 3:Conectar a seringa à sonda e aspirar verificando se reflui conteúdo. Se não for obtido o conteúdo gástrico, coloque o paciente em decúbito lateral esquerdo (DLE) e aspire normalmente; Teste 4 :Conectar a seringa à extremidade da SNG. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o hipocôndrio e, imediatamente abaixo do rebordo costal. Injetar 15 a 20 cm³ de ar, enquanto auscultar o abdome do paciente. Fixação da sonda Conectar à borracha de látex e bolsa coletora para finalidade de drenagem; Fixar a sonda: com um pedaço de fita hipoalergênica de ± 08 cm de comprimento, dividir esta tira ao meio longitudinalmente até aproximadamente 4 cm. Prender a outra extremidade no dorso do nariz e enrolar os cm das tiras em torno da R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 13 sonda, no ponto onde ela emergir da narina. Fazer relatório de enfermagem: data, hora estado geral paciente, exame físico dirigido, a via, o tipo da sonda que foi introduzida, a tolerância do paciente durante a manobra, a localização da sonda, aspecto do conteúdo gástrico, registrar se a sonda foi trocada, e a finalidade da mesma. PARACENTESE INDICAÇOES 1. Adultos com ascite de apresentação recente, sem causa conhecida 2. Pacientes com ascite preexistente, porém com suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea(PBE) 3. Paracenteses de grande volume para alívio de sintomas ou em ascites refratárias. CONTRA-INDICAÇOES 1. Evitar em pacientes com Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) – Coagulopatia basal ou trombocitopenia não contra-indicam o procedimento (risco de sangramento <0,2%) – Plasma fresco não é recomendado 2. Puncionar com cuidado em pacientes gestantes e com organomegalia, aderências ou obstrução intestinal. 3. Não puncionar sobre áreas de pele infectadas, com vasos visíveis, cicatrizes cirúrgicas ou hematomas. PROCEDIMENTO 1. Explicar o procedimento ao paciente e obter consentimento 2. Solicitar assistência para o procedimento 3. Posicionar o paciente (posição supina e cabeceira levemente elevada) 4. Localizar e marcar um dos pontos de punção (vide imagem sequencial) 5. Realizar de maneira estéril o procedimento,usando os equipamentos de proteção (luvas estéreis, máscara e avental) 6. Anestesiar com agulha fina (22-25 gauge) o local de inserção do catéter, lembrando de anesteriar bem o peritônio. Puncione a pele no local marcado previamente e já anestesiado 7. Avance o catéter conforme a técnica escolhida (Z-tract ou angular) 8. Introduza cuidadosamente o catéter até sentir uma leve resistência, que é facilmente vencida, atingindo a cavidade abdominal. R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 14 9. Posicione o catéter e retire a agulha, conectando o sistema a seringa para drenagem ou sistema para drenagem de alívio 10. Retire o sistema de drenagem e proceda ao curativo do local (se necessário) COMUNICAÇÃO R O D R I G O S . A U G U S T O – H A B I L I D A D E S M E D I C A S V : O S C E Página 15
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