Prontuario Médico

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Rayssa Vasconcelos de Oliveira farias
Anamnese. Prontuário médico.
1) Identificação do paciente
Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Gênero:
Cor:
Naturalidade:
Estado civil:
Profissão:
Ocupação:
Residência:
Religião:
Acompanhante:
Grau de parentesco do acompanhante:
2) queixa principal da doença: na QPD deve-se colocar o motivo, o que levou o paciente ir buscar auxílio médico, e o tempo de duração.
"Estou com dor de barriga há 3 dias"
"Tenho vomitado desde ontem a noite"
" Dr, desde as 3 horas da manhã tenho apresentado dores de cabeça que me fizeram faltar o trabalho..."
A/O Paciente queixa-se de dores abdominais há 3 dias.
Paciente relata estar vomitando desde ontem a noite...
3)História da doença atual (HDA): Na HDA deve-se colocar tudo que parece incomodar o paciente, mas se faz necessário que o profissional organize tudo o que o paciente relatou.
Para uma melhor organização do HDA podemos fazer assim:
Prodomo: "como se iniciou? Qual circunstância? Como se manifestou? "
Sintomas: " onde se localiza ? Se irradia? Intensidade (0-10)?  Qualidade ou tipo...(lateja, fincada , queimação, pressão) ? Há algum sequência cronológica (vomito antes da dor? Dor antes da febre? ...)? Quais circunstâncias? Há algum fator que agrava(posição? horário??)? Fatores que melhoram? Manifestações associadas? Estado atual?"
Tratamentos anteriores: "quanto foi a dose? Quanto foi a duração?  Quais foram os efeitos colaterais? O resultado foi satisfatório? "
O que a doença significa para o paciente:
"O que o senhor(a) imagina ser? Srª tem medo de algo? Há alguém na família ou amigos que apresenta a mesma doença ou semelhante a ela?"
Dia-a-dia rotina do paciente: familia, lazer, rotina...
Relação trabalho doença: como é o local que Srª trabalha? É stressante, tranquilo? Quais riscos e ritmos? Licenças prévias? Há melhoras no final de semana?
3)Interrogatório sintomatologico (I.S.):
O IS visa a revisão dos outros sistemas.
Gerais: “Houve perda ou ganho de peso? Alterações no apetite? Astenia(fraqueza ou fadiga)? Anedonia?, Mal-estar? Febre,sudorese, calafrios palidez?
Pele e anexos: houve alguma mudança na pele? Unhas? Cabelos? Prurido (coceira)? Petéquias (pontos vermelhos de sangue)? Equimoses (maior que petéquia), Máculas (manchas sem relevo)? Pápula (lesão com elevação), eritema (lesão avermelhada)? Exantema (ancha ou pápula vermelha)? Bolhas, pústulas (acumulo de pus), vesículas(lesão com líquido), úlceras (abertura da lesão)? Costras (cascas)? Mudanças de cor? Textura, umidade, elasticidade? alopecia(ausência de pelo)? Feridas? Hirsutismo, hipertricose, calvice?
Cabeça órgãos: Sente Cefaléia(dor de cabeça)? Sente algo diferente na cabeça? Alteração nos olhos na visão ? Nos ouvidos? No nariz? Na garganta? Tonteiras, vertigens(sensação que estar girando)? Traumatismos? hipoacusia(diminuição audição)? Surdez, zumbidos, otalgia (dor ouvido), otorréia (secreção ouvido) otorragia (sangue ouvido)? Rinorréia? Epistaxe (sangramento nasal), Hiposmia (olfato reduzido), gotejamento pós nasal (secreção descendo pela garganta), odinofagia (dor ao denglutir), disfagia (dificuldade de denglutir), rouquidão, difonia, afonia, halitose, úceras, cáries, gengivorragia, piorréia (inflamação na gengiva, alterações na língua, acuidado visual, amaurose (perda parcial ou total da visão), escotomas (regiões do olho sem visão), diplopia (visão duplicada), fotofobia, lacrimejamento,vermelhidão, screção, dor ocular, estrabismo, borramento na visão, alucinações, hemeralopia, corpo estranhos?
Sistema respiratório: Dor torácica ( qual tipo de dor? Onde doi? Se está relacionado a movimentos específicos ou não? Doi com esforços? Doi ao respirar? Existe alguma posição que doi mais ou doi menos?)
Dispnéia;
Expectoração(características físicas, quantidade, horário, ambiente); Hemoptoicos (expecto. Com sangue) 
vômica (secreção expelida do parênquima pulmonar);
tosse; hemoptise (tosse com sangue);
Chieira;
Sibilância (chiado no peito).
Sistema cardiovascular:
Dor Precordial: local, duração, intensidade, emoção, relação ao esforço, sudorese, dispnéia, medo ansiedade)
Dispneia: é paroxítica noturna, contínua, ortopnéia, taquipnéia)
palpitações tonturas, síncope, claudinações intermitentes (cãibras), edemas, Fenômeno de Raynaud (vasoconstricção extrema em resposta ao frio, estresses e fatores desconhecidos), varizes nos membros inferiores.
Sistema digestório: Apetite, Halitose Sialorréia (excesso de saliva) xerostomia (pouca saliva) hiporexia (pouco apetite), bulimia, anorexia, odinofagia, disfagia, eructação (arroto), regurgitação (refluxo estomago, esôfago e boca), ruminação, pirose, azia, plenitude ou empachamento pós-prandial, saciedade precoce, nauseas, vomitos, hamatemese, melena, enterorragia (sangue vivo nas fezes), dor abdominal, constipação, diarréia, flatulência, distensão abdominal, tenesmo (desejo de evacuar), incontinência fecal, prurido anal, hemorroidas, dor perineal, abuso ou uso de laxantes ou antiácidos?
Sistema Genitourinário: Algúria (dor ao urinar)
Tenesmo vesical;
disúria( dificuldade ao urinar);
oligúria(pouca urina);
poliúria;
polaciúria (urinar varias vezes, mas pouca urina);
urgência;
incontinência;
hematúria;
piúria (leucocitos na urina);
enurese (perda de urina não intencional);
alterações do aspecto da urina;
cólica nefrética, dor lombar;
leucorréia ( fluxo vaginal anormal);
prurido vulvar;
menarca;
menopausa;
sintomas pré-mesntruais: intervalos, duração, regularidade do período, volume menstrual;
número de gravidezes;
número de abortos;
número de partos; intercorrências puerpério;
métodos contraceptivos;
esterilidade;
vida sexual; libido, ejaculação precoce, impotência, disfunção erétil;
dispareunia (dor durante a relação sexual);
anorgasmia (inibição do orgasmo);
práticas sexuais.
Sistema locomotor:
Lombalgia;
dor e restrições aos movimentos;
escoliose;
lordose;
cifose (concurda);
histórias de fraturas e traumatismos;
alterações articulares.
Sistema nervoso:
Cefaléia;
problemas de equilíbrio ou marcha;
alterações motoras, sensitivas;
convulsões;
movimentos involuntários;
insônia;
sonolência;
hipersonia;
problemas, dificuldades, memória, fala;
traumatismos;
Psiquico: aparencia, atitude, consciência, atenção e orientação;
inteligência, memória, afetividade, sensopercepção, situação existencial atual.
Sistema endócrino:
Nanismo, gigantismo, acromegalia;
puberdade precoce, puberdade atrasada;
galactorréia;
poliúria, polidipsia (muita sede), polifagia;
bócio;
dor cervial anterior;
rouquidão;
manifestação de disfunção tireoidiana, paratireóide;
disfunção: suprarrenais e gônadas.
Sistema hemolinfopoiético:
Gengivorragias, hematúria, hemorragia disgestiva, linfadenomegalias, Astenia, palidez, petéquias, equimoses, hematomas.
4)Antecedentes pessoais :
Traumatismo?
Hospitalizações?
Transfusões sanguinea?
Antecedentes cirúgicos
Alergias?
História Obstétrica?
Imunização?
5)Antecedentes familiares:
Doenças familiares: causas e idade dosque faleceram;
Problemas genéticos e ambientais.
REFERÊNCIAS
PORTO, CC. Semiologia Médica
BATES, B. Propedêutica Médica
LOPEZ,M. LAURENTYSMEDEIROS,J. Semiologia Médica