Prontuário Médico

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PAULA LARISSA LOYOLA SOUZA 
BLOCO NUTRIÇÃO E METABOLISMO 
TH 4 
 
Prontuário 
 
Definição de prontuário: 
• Manual que contém 
informações úteis. 
• Lugar onde se guarda objetos 
que podem ser necessários a 
qualquer momento. 
• Ficha com antecedentes de 
uma pessoa 
• Conteúdo desse documento. 
Prontuário na atenção à saúde: 
“Uma memória escrita das 
informações clínicas, biológicas e 
terapêuticas de uma pessoa, às 
vezes individuais e coletiva, 
constantemente atualizado” 
Registro do prontuário: 
Deve conter: 
• Data e hora do atendimento 
• Identificação do paciente 
• Nome legível do profissional que 
fez o atendimento 
• Assinatura do profissional 
• Número do conselho profissional 
Deve ser: 
• Legível: digitado ou manuscrito, 
se letra ruim, caixa alta (letra de 
forma) 
• À tinta 
• Sem rasuras 
• Sem abreviaturas, limitadas às 
consagradas 
• Ordem cronológica do 
atendimento. 
• Linguagem profissional. 
• Clareza e objetividade. 
• Facilidade de compreensão 
pela equipe. 
Identificação do paciente: 
• Nome; 
• Data de nascimento (idade); 
• Sexo; 
• Nome da mãe 
• Naturalidade; 
• Endereço; 
• Procedência; 
• Escolaridade; 
• Profissão/emprego. 
• Religião. 
Anamnese: 
• Motivo da consulta/queixa 
principal 
• Exploração dos 
problemas/história da moléstia 
atual 
• Anamnese especial/revisão de 
sistemas 
• História pregressa (fisiológica e 
patológica) 
• Hábitos/estilos de vida 
• História familiar 
• História social 
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Exame Clínico: 
• Físico 
Exames complementares: 
• Deve conter os pedidos e os 
resultados 
Lista de problemas/hipótese 
diagnóstica 
Contendo as seguintes dimensões: 
• Biológica 
• Psicológica 
• Social 
• Fatores de risco e fatores 
protetores encontrados. 
• Hipótese diagnóstica 
• Diagnóstico determinado 
Planejamento/conduta: 
• Medicamentos 
• Condutas definidas 
• Elencar ações de promoção da 
saúde; 
• propedêutica complementar 
necessária 
• tratamento medicamentoso e 
não-medicamentoso 
• descrever o compartilhamento 
das decisões sobre a conduta. 
Registro em papel 
• É feito à mão; 
• uso de tinta (caneta); 
• evitar abreviações. 
Registro eletrônico 
• Prontuário Eletrônico do 
Paciente (PEP): é um documento 
eletrônico com características 
multimídia (composto por textos 
escritos, imagens, áudios e 
vídeos) e multifuncional. 
• Registro Eletrônico em Saúde 
(RES): um repositório de 
informação a respeito da saúde 
de indivíduos, numa forma 
processável eletronicamente. 
• Sistema de Registro Eletrônico em 
Saúde (S-RES): sistema para 
registro, recuperação e 
manipulação das informações 
de um Registro Eletrônico em 
Saúde. 
Segurança 
Existe níveis de Garantia de 
Segurança (NGS) 
• Devem garantir autenticidade, 
confidencialidade e integridade 
das informações de saúde. 
• A certificação digital é a 
tecnologia que melhor provê 
estes mecanismos. 
Segurança – NGS1 
• Define uma séria de requisitos de 
segurança, tais como: 
o Controle do software 
o Controle do acesso e 
autenticação 
o Disponibilidade 
o Comunicação remota 
o Auditoria 
o Documentação 
• Categoria aplicável aos 
instrumentos que não pretendem 
eliminar a impressão dos registros 
em papel. 
o Mantém-se a 
necessidade de 
impressão e aposição 
manuscrita da assinatura 
Segurança – NGS2 
• Exige a utilização de certificados 
digitais ICP-Brasil para os 
processos de assinatura e 
autenticação. 
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• Categoria constituída por S-RES 
que viabilizam a eliminação do 
papel nos processos de registro 
de saúde 
• Para atingir o NGS2 é necessário 
que o S-RES atenda aos requisitos 
já descritos para o NGS1 e 
apresente ainda total 
conformidade com os requisitos 
e especificados para o Nível de 
Garantia 2. 
Prontuário de atenção à saúde: 
• A Certificação SBIS-CFM indica 
que um S-RES foi testado em 
relação a um conjunto de 
requisitos de segurança, 
estrutura, conteúdo e 
funcionalidade, e que durante a 
auditoria todos os requisitos 
especificados em cada 
categoria apontada no Selo de 
Certificação foram 
integralmente verificados. 
 
• Composto por documentos 
produzidos em função das 
anotações de diagnósticos, 
resultados de exames, condutas 
empregadas no decorrer do 
atendimento e tratamento. 
• Auxilia as práticas clínicas e 
administrativas. 
• Relevante repositórios de dados 
e informações para a pesquisa 
histórica e científica. 
• Valor probatório. 
Importância dos registros dos prontuários 
• Longitudinalidade 
• Transferências de cuidados. 
• Interdisciplinaridade 
• Segurança (paciente e 
profissionais) 
• Gestão. 
Objetivos dos prontuários: 
• Facilitar a assistência ao 
paciente 
• Instrumento para pesquisa 
médica com coleta de 
informações, elaboração de 
estatísticas e indicadores para 
planejamento das ações de 
saúde e ensino 
• Instrumento de defesa legal 
 
Abreviaturas no prontuário 
• IRA: pode ser um país, uma 
banda, raiva, infecção 
respiratória aguda 
(pediatria/intensivista), 
insuficiência renal aguda 
(nefrologista) 
• A depender de quem lê, as 
abreviaturas devem causar uma 
comunicação ambígua. 
Prontuário do paciente 
• Documento de propriedade do 
paciente que deve ser 
elaborado pelo médico e 
mantido sob guarda do mesmo 
Por ser um 
instrumento legal, o 
prontuário deve ser 
escrito a tinta e ter o 
mínimo de rasura. 
Deve ter o mínimo 
de abreviatura 
possíveis. 
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e/ou da instituição de saúde por 
no mínimo 20 anos quando em 
versão de papel, ou 
indefinidamente quando 
eletrônico. 
• É de propriedade do paciente a 
disponibilidade permanente das 
informações que possam ser 
objeto da sua necessidade de 
ordem pública ou privada. Mas o 
médico e a instituição têm o 
direito e dever de guarda. 
Composição do Prontuário Médico 
Identificação do paciente: 
• Nome completo 
• Data de nascimento 
(dia/mês/ano com quatro 
dígitos) 
• Sexo 
• Nome da mãe 
• Naturalidade (indicando o 
município e o estado de 
nascimento); 
• Endereço completo (nome da 
via pública, nº, complemento, 
bairro, município, CEP) 
Anamnese: 
• Exame físico 
• Exames complementares 
solicitados e seus respectivos 
resultados. 
• Hipóteses diagnósticas 
• Diagnóstico definitivo 
• Tratamento efetuado; 
Relatar no prontuário: 
• Evolução diária do paciente 
(data e hora) 
• Discriminação de todos os 
procedimentos aos quais o 
paciente foi submetido 
• Identificação dos profissionais 
que os realizaram, assinados 
eletronicamente quando 
elaborados e/ou armazenados 
em meio eletrônico; 
 
• Em casos emergenciais, em que 
não é possível a colheita da 
história clínica do paciente, deve 
constar o relato médico 
completo de todos os 
procedimentos realizados e que 
tenham possibilitado o 
diagnóstico e/ou remoção para 
outra unidade. 
Conselho Federal de Medicina: 
• Código de ética médica: 
regulamentação da Medicina 
o Está sujeita a Constituição 
Federal (1989) 
• Resolução CFM nº 1.638/2002 
(publicada no D.O.U de 9 agosto 
de 2001, seção I, p. 184-5): define 
prontuário médico e torna 
obrigatória a criação da 
Comissão de Revisão de 
Prontuários na Instituição de 
Saúde. 
• Artigo 1º: definir prontuário 
médico como o documento 
único constituído de um 
• Letras legíveis 
obrigatórias. 
• Não esqueça de 
colocar seu nome 
(assinado) 
• Assinatura e CRM 
• O prontuário é de 
responsabilidade o 
médico ou de sua 
chefia. 
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conjunto de informações, sinais e 
imagens registradas, geradas a 
partir de fatos, acontecimentos e 
situações sobre a saúde do 
pacientee a assistência a ele 
prestada, de caráter legal, 
sigiloso e científico, que 
possibilita a comunicação entre 
membros da equipe 
multiprofissional e a 
continuidade da assistência 
prestada ao indivíduo. 
• Artigo 5º: compete à Comissão 
de revisão de prontuários 
observar os itens que deverão 
constar obrigatoriamente do 
prontuário confeccionado em 
qualquer suporte, eletrônico ou 
papel. 
• Resolução CFM nº 1.821/2007: 
aprova as normas técnicas 
concernentes à digitalização e 
uso dos sistemas informatizados 
para a guarda e manuseio dos 
documentos dos prontuários dos 
pacientes, autorizando a 
eliminação do papel e a troca 
de informação identificada em 
saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Código de ética médica 2018: 
É vedado ao médico: 
• Deixar de elaborar prontuário 
legível para casa paciente. 
• Negar a paciente acesso a seu 
prontuário, deixar de lhe fornece 
cópia quando solicitada, bem 
como deixar de lhe dar 
explicações necessárias à sua 
compreensão, salvo quando 
ocasionarem riscos ao próprio 
pacientes ou terceiros. 
• Cabe ao médico assistente ou a 
seu substituto elaborar e entregar 
o sumário de alta ao paciente 
ou, na sua impossibilidade, ao 
seu representante legal. 
• Liberar cópias do prontuário 
para lei. 
Checklist - Battes 
☐ Ordem é clara? 
☐Dados incluídos são importantes? 
☐Dados negativos pertinentes estão 
descritos? 
☐Generalizações excessivas ou 
omissões de dados importantes? 
☐Detalhes excessivos? Repetição 
desnecessária? 
☐Estilo conciso? Excesso de 
abreviaturas? 
☐Tom profissional? Deve ser neutro. 
☐Desenhos e medidas foram 
incluídos?