Capítulo 10 - Câncer Gástrico

Prévia do material em texto

Pontos essenciais:
- Fatores de risco;
- Classificação de Lauren;
Câncer gástri
Quadro 1-Fatores envolvidos no câncer gástrico
Meio ambiente
- Definição de câncer gástrico precoce;
- Classificação de Borrmann;
- Sinais clínicos característicos;
- Falta de refrigeração;
- Alimentos malpreparados;
- Água não-tratada (poço, nitratos);
- Tabagismo;
- Fatores ocupacionais (mineradores de carvão, vulcanizadores);
- Baixa condição socioeconômica;
- Infecção pelo Helicobacter pylori.
Nutricional
- Tratamento indicado.
1. Epidemiologia
o câncer gástrico é a 3ª neoplasia com maior incidência
no Brasil (22.330 casos em 2001). A incidência em homens é
de 18,29 casos por 100.000 habitantes e, em mulheres, 8,14
por 100.000 habitantes. É o tumor do trato gastrintestinal
mais freqüente no mundo. Embora a mortalidade por esses
tumores venha diminuindo, ainda é a 2ª causa de óbito por
câncer. A incidência do câncer gástrico aumenta com a ida-
de, é maior em homens e em níveis socioeconômicos mais
baixos.
A incidência do câncer gástrico diminuiu, principalmente,
nos países desenvolvidos. Isso se deve à melhoria das condi-
ções alimentares, ao aumento do uso de geladeira, à dimi-
nuição na ingestão de defumados e ao aumento na ingesta
de vitaminas.
2. Fatores de risco
o desenvolvimento do câncer gástrico é multifatorial e
envolve aspectos ambientais e genéticos:
- Baixo consumo de proteínas;
- Peixes ou carnes salgadas;
- Alta concentração de nitratos;
- Baixo consumo de vegetais frescos e frutas;
- Baixo consumo de vitaminas A e C;
- Operações gástricas prévias;
- Gastrite atrófica.
Em relação à genética, há a denominada síndrome do câncer
gástrico difuso hereditário, autossômica dominante com franca
predisposição familiar. Essasíndrome tem os seguintes critérios:
2 ou mais parentes de 1º ou 2º graus com, pelo menos, 1 diag-
nosticado antes dos 50 anos; 3 parentes de 1º ou 2º graus, in-
dependentemente da idade ao diagnóstico. Tais pacientes apre-
sentam uma mutação que altera a e-caderina, molécula que age
inibindo o crescimento tumoral, invasão e metástases. Quando
tal molécula é inativada, a célula cancerosa aumenta a sua moti-
lidade e o seu potencial de invasão e de gerar metástases.
3. Alterações histológicas pré-malignas
A - Pólipos epiteliais e adenomas
a) Pólipos hiperplásicos: são os mais comuns. Formados
por lesões regenerativas. Muito baixo risco de transformação
maligna «2%).
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA
b) Pólipos adenomatosos: maior risco de transformação
maligna.
Lesões planas têm risco de 6 a 21%, e lesões polipóides
de 20 a 75%. O risco de transformação maligna aumenta de
acordo com o tamanho.
c) Pólipos hamartomatosos: é muito raro o câncer.
d) Pólipos inflamatórios: sem potencial maligno.
e) Pólipos heterotópicos: por exemplo, no tecido pancre-
ático. É raro o câncer.
B - Gastropatia hiperplásica
Hipertrofia de camada mucosa do estômago - hiperplasia
epitelial. Existem 3 tipos:
I) Hiperplasia glandular com hiperacidez devido à síndro-
me de Zollinger-Ellison. Não induz ao câncer gástrico.
li) Hiperplasia das células mucosas superficiais com per-
da de proteína (doença de Ménétrier), risco de câncer em 5 a
10%. Ocorre mais no antro.
111) Hiperplasia do tipo misto: aumento de todos os tipos
de glândulas. Maior risco de câncer, em mulheres jovens. Os
tumores são geralmente difusos e infiltrativos.
c -Metaplasia intestinal
Essaé uma condição pré-maligna que acompanha a gastri-
te crônica atrófica e se caracteriza por substituição, em uma
área do estômago, do epitélio gástrico pelo epitélio intestinal.
Constitui um fator de risco para câncer do tipo intestinal, ou
seja, bem diferenciado.
A metaplasia pode ser:
a) Completa: epitélio semelhante ao do intestino delgado.
b) Incompleta: epitélio semelhante ao colônico.
Quando a área de metaplasia apresenta células produto-
ras de mucina, há risco muito aumentado para o desenvolvi-
mento de câncer gástrico.
o - Displasia
Trata-se de perda parcial funcional e estrutural do tecido
que se assemelha ao epitélio de origem. É um fenômeno re-
generativo ou uma alteração neoplásica inicial.
Displasia de alto grau tem alto risco de câncer, e deve-se
fazer vigilância com endoscopia.
E - Úlcera péptica gástrica
Tem baixa associação com câncer (cerca de 0,68%). O ris-
co aumenta, provavelmente, com a presença de H. py/ori e de
metaplasia intestinal. Pacientes submetidos a gastrectomia
prévia por doença benigna com reconstrução à Billroth 11 tem
iMedcel
maior risco de câncer, especialmente em pós-operatório de
20 anos ou mais.
4. Biologia molecular
A constante renovação do epitélio gastrintestinal, com
proliferação e diferenciação celular adequada sem transfor-
mação maligna, ocorre por meio de processo regulado pelos
genes supressores tumorais e pela não-ativação dos proto-
oncogenes. Assim, o adequado envelhecimento celular gera
apoptose (morte programada) e a sua substituição.
A ativação dos proto-oncogenes formando os oncogenes
e a inativação dos genes supressores tumorais podem alterar
a apoptose e desencadear o aparecimento de tumores.
A - Exemplo de genes supressores tumorais
a) p53: presente no braço curto do cromossomo 17. Induz
apoptose, evitando a replicação de DNA mutante. No câncer
gástrico, ocorre inativação do p53 por deleção ou mutação
em 60% dos casos no tumor do tipo intestinal e em 76% dos
casos no tumor do tipo difuso. A inativação do p53 também
tem relação com o prognóstico da doença.
b) APC (Ausente na Poli pose Colônica): localiza-se no
cromossomo 21. A perda do alelo do gene APC é a alteração
genética mais comum relacionada ao câncer gástrico. Ocorre
em 87% dos pacientes com câncer gástrico.
c) DCC (Depletado no Câncer de Cólon): localiza-se no
braço longo do cromossomo 18. Sua alteração está presente
em 30 a 60% dos pacientes com câncer gástrico.
B - Exemplos de oncogenes: C-MET, K-SAM, C-ERB
B2, C-MYC, BCL-2.
5. Classificação de acordo com o tipo
histológico
Das múltiplas classificações histológicas propostas para o
câncer gástrico, como as de Nakamura e de Iriya, a mais utili-
zada na prática é a de Lauren. Nela, o adenocarcinoma pode
ser classificado nos tipos intestinal ou difuso.
A - Tipo intestinal de Lauren
Tem padrão glandular e se caracteriza pela presença de
células neoplásicas coesas formando estruturas tubulares e
uma massa discreta. A partir do epitélio normal, ocorre ins-
tabilidade gênica, levando inicialmente a metaplasia intesti-
nal, de modo a substituir o epitélio gástrico por elementos
histológicos que reproduzem o epitélio duodenal, levando
a displasia ou adenoma, câncer precoce, câncer avançado e
metástases, seqüencialmente.
iMedcel CÂNCER GÁSTRICO
Normalmente, acomete indivíduos idosos. É bem ou mo-
deradamente diferenciado, tem melhor prognóstico que o
tipo difuso e localiza-se mais no antro e pequena curvatura.
B - Tipo difuso de Lauren
Do epitélio norma" sem processo de metaplasia, ocorre
instabilidade gênica que pode levar a câncer precoce, câncer
avançado e metástases.
As células cancerosas infiltram-se difusamente na parede
do estômago. É um tumor produtor de mucina e composto
por células separadas ou por pequenos agrupamentos de cé-
lulas com secreção mucinosa distribuída por todo o citoplas-
ma das células, ou dispersa no estroma.
Acomete indivíduos mais jovens, é indiferenciado e tem
pior prognóstico que o tipo intestinal.
Outra forma de classificação é a descrita por Broders, que
subdivide conforme o grau de diferenciação das células tu-
morais, em 3 tipos: bem diferenciados (GiL moderadamente
diferenciados (G2) e indiferenciados (G3).
6. Quadro clínico
Pacientes com lesões pequenas podem ser assintomáticos.
Nesses casos, apenas 30 a 40%apresentam sintomas, como
dor epigástrica, emagrecimento, anorexia, anemia e náusea.
Nos casos avançados, os sintomas são mais prevalentes.
Além dos sintomas já mencionados, podem apresentar,
também, vômitos, hematêmese e/ou melena. Esta última é
pouco freqüente, pois o sangramento geralmente é peque-
no e crônico. Além disso, podem apresentar ainda disfagia
precoce, no caso de obstrução próximo à cárdia, ou tardia,
quando a obstrução é próxima ao piloro.
A icterícia pode estar presente em casos avançados que
apresentam metástases hepáticas com compressão de via bi-
liar ou comprometimento linfonodal no hilo hepático.
O exame físico pode demonstrar anemia; sinais de erna-
grecimento; massa abdominal palpável no epigástrio, que é
sugestivo de irressecabilidade; ascite, que pode estar asso-
ciada à disseminação peritoneal; gânglio de Virchow (ou sinal
de Troisler), que é um gânglio endurecido, na fossa supracla-
vicular esquerda; sinal de Sister Mary Joseph, um nódulo na
região umbilical, que indica implante peritoneal nessa região,
além de ser sinal de doença disseminada; prateleira de Blum-
mer, que consiste na irregularidade ao toque retal no fundo
de saco de Douglas, e também indica implantes peritoneais.
A disseminação peritoneal do câncer gástrico (assim como
de qualquer outro tumor do trato gastrintestinal) para o ová-
rio recebe o nome de tumor de Krukenberg.
7. Marcadores séricos inespecíficos
Não há marcador tumoral específico com benefício com-
provado na utilização clínica para os pacientes com câncer
gástrico. Dentre as muitas opções, destacamos:
- CA 19.9: aumenta no câncer de pâncreas, colorretal e
de estômago;
- CA 72.4: presente em cerca de 50% nos pacientes com
câncer gástrico, principalmente nos estadios 111 e IV;
- CEA: está aumentado em 10 a 30% dos pacientes com
câncer gástrico. Associado a pior prognóstico.
8. Diagnóstico
A endoscopia é o método diagnóstico de escolha. Além de
fazer o diagnóstico, já possibilita o início do estadiamento, in-
dicando se o tumor é precoce ou avançado, seu tamanho e sua
localização.
A radiologia convencional contrastada praticamente não é
mais utilizada nos dias atuais como método diagnóstico.
Figura 1-Câncer gástrico - visão endoscópica Borrmann I
O câncer gástrico é definido como precoce quando, em
profundidade, limita-se à mucosa e à submucosa, indepen-
dentemente de sua extensão no estômago e da presença ou
ausência de metástases.
Todos os demais são classificados como câncer gástrico
avançado. A compreensão desses 2 conceitos é essencial,
porque há grande confusão entre os conceitos de câncer gás-
trico avançado, que ultrapassou a submucosa, e metastático,
em que há presença de metástases a distância.
Por meio do aspecto macroscópico desses 2 tipos de le-
são, geralmente observado durante o exame endoscópico ou
anatomopatológico, podemos classificar os tumores preco-
ces ou avançados.
A - Classificação macroscópica do câncer gástrico
precoce (segundo a Sociedade Japonesa de En-
doscopia Gastroenterológica)
Tipo I: Lesão protrusa;
Tipo 11: Superficial;
a) Plana levemente elevada;
b) Plana;
c) Levemente deprimida.
Tipo 111: Escavada.
Tipo misto: II c + 111.
••
MEDCEL - PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA iMedcel
Tipo básico
{
a. Tipo elevado
b. Tipo plano
c. Tipo deprimido
Tipo I - Tipo protruso
Tipo 11- Tipo superficial
Tipo 111- Tipo escavado
Figura 2 - Classificação endoscópica do câncer gástrico precoce
B - Classificação macroscópica para câncer gástri-
co avançado (Borrmann)
Tipo I: Polipóide;
Tipo 11:Ulcerado;
Tipo 111:Úlcero-infiltrativo;
Tipo IV: Infiltrativo.
Classificação de Borrmann
Tipo 1
_Tipo
Protruso
Tipo 2
_Tipo
Deprimido
Tipo 3
Tipo 4 :sveet!lt!fS
-
Figura 3 - Classificação de Borrmann
Figura 4 - Exemplo de tumor úlcero-infiltrativo de antro: Borrmann
11I,o tipo mais comum
9. Estadiamento
o estadiamento dos pacientes com câncer gástrico tem
início com a história clínica em busca de sinais e de sintomas
••
de doença avançada ou metastática, como perda de peso, au-
mento do volume abdominal, icterícia, dor abdominal, vômi-
tos, disfagia, hemorragia digestiva etc.
No exame físico, há sinais específicos de doença metas-
tática, tais quais, os nódulos de Irish (axilar E) e de Virchow
(supraclavicular E), relacionados a metástases lifonodais; o
sinal de Sister Mary Joseph (nódulo umbilical), a prateleira
de Blummer (implantes no fundo de saco ao toque retal) e
o tumor de Krukemberg (implantes ovarianos), relacionados
à carcinomatose peritoneal e à hepatomegalia nodular, su-
gestiva de metástases hepáticas. A massa abdominal palpável
é um fator de mau prognóstico, pois, geralmente, denota o
tumor invasivo de grandes proporções, na maioria das vezes
metastático.
Depois de anamnese e exame físico cuidadosos, devemos
solicitar exames complementares, de acordo com a disponi-
bilidade de cada instituição, a fim de prosseguirmos com o
estadiamento que só estará completo depois das fases intra-
operatória e anatomopatológica.
A - USG de abdome
É um bom método para a detecção de metástases hepá-
ticas, mas ruim para avaliar invasão loco-regional do tumor
gástrico.
Em casos de lesões pequenas à endoscopia, o USG pode
ser um bom método para o estadiamento abdominal, junta-
mente com a endoscopia (ver item E).
B - Tomografia de abdome
Figura 5 - Tomografia de abdome evidenciando espessamento da
parede gástrica
Esse é um método muito eficaz, tanto para tumores me-
nores, e ainda mais para tumores gástricos avançados. Pos-
sibilita a avaliação de metástases hepáticas, a presença de
linfonodos aumentados, dando idéia de seu acometimento e
estadiamento loco-regional, avaliando invasão de estruturas
adjacentes.
- ~- ---- -
CÂNCER GÁSTRICO
O tumor pode apresentar-se como um espessamento da
parede gástrica, e a tomografia pode sugerir disseminação
peritoneal quando mostrar irregularidade peritoneal, que
pode vir acompanhada de ascite.
c - Ressonância magnética de abdome
Trata-se de um bom método, com as mesmas vantagens
da tomografia.
o - Raio x
o estadiamento do tórax pode ser realizado com radio-
grafia simples de tórax nas posições ântero-posterior e perfil.
As radiografias contrastadas podem ser úteis na avaliação da
extensão do tumor para outros órgãos como o esôfago e o
duodeno, principalmente quando o tumor é infiltrativo, e a
mucosa é normal à endoscopia.
E - Ecoendoscopia
Possibilita estadiamento loco-regional do tumor. No caso
de câncer gástrico precoce, a ecoendoscopia dá uma idéia
mais precisa da profundidade da invasão tumoral, tornando-
se indispensável quando se pensa em tratamentos não-cirúr-
gicos. Porém, é pouco disponível em nosso meio.
F - Laparoscopia diagnóstica
Pode ajudar no estadiamento abdominal, principalmente em
caso de suspeita de implantes peritoneais que não foram confir-
mados pela tomografia ou paracentese, nos casos de ascite.
Pode avaliar também a localização do tumor, a invasão da
serosa gástrica, metástases hepáticas que afioram na super-
fície (70 a 90%), o comprometimento linfonodal e dos epí-
plons, a fixação do tumor a estruturas adjacentes e, como já
descrito, a disseminação peritoneal.
Figura 6 - Estadiamento por laparoscopia com múltiplas metástases
hepáticas
10. Estadiamento TNM
o estadiamento final do tumor só pode ser concluído após
a cirurgia e a análise anatomopatológica da peça resseca da.
É avaliada, então, a profundidade de invasão na parede gás-
trica (T), o acometimento ganglionar (N), e a presença de metás-
tases hematogênicas (M), que, geralmente, são para o fígado.
Para isso, devem fazer parte da peça ressecada, no mínimo, 15
linfonodos; caso contrário, o N não é classificável. A classificação
utilizada é a da AJCC (American Joint Committee on Cancer).
Quantoà profundidade de invasão na parede gástrica,
pode ser:
-T1: Invasão até a submucosa;
- T2: Invasão até a muscular;
- 2a: restrito à camada muscular;
- 2b: até subserosa.
- T3: Invasão até a serosa;
- T4: Invasão de estruturas adjacentes.
CA Precoce CAavançado
8M PM 88 8M
8erosa Muscular Própria Muscular da mucosa
Figura 7 - Estadiamento local do tumor gástrico
Quanto à invasão ganglionar:
- Nl: 1 a 6 linfonodos metastáticos;
- N2: 7 a 15 linfonodos metastáticos;
- N3: Mais de 15 linfonodos metastáticos;
A ausência ou não de metástases hematogênicas, que
normalmente são para o fígado, é classificada como MO (au-
sente) e M1 (presente).
Os estadios são classificados, então, de acordo com essas
3 categorias - TNM:
Quadro 2 - estadiamento do câncer gástrico
Estadio IA TlNOMO
Estadio IB
TlNiMO
T2NOMO _
Estadio II
TlN2MO
T2NiMO
T3NOMO
T2N2MO
T3NiMO
T4NOMO
Estadio IIIA
Estadio 11I8 , T3NM02
Estadio IV
T4Ni
T4N2
T4N3
qualquer T ou N com Mi
O prognóstico é tanto melhor quanto menor o estadio.
11. Tratamento
Cirúrgico: para ter o melhor índice de cura, a cirurgia pa-
drão é gastrectomia + linfadenectomia D2, que significa uma
linfadenectomia estendida determinada sempre pela loca-
lização do tumor. Portanto, uma linfadenectomia D2 de um
tumor de fundo gástrico não retira os mesmos linfonodos de
uma linfadenectomia D2 de um tumor de antro.
Deve-se deixar margem cirúrgica proximal da lesão maior
que 2cm no câncer gástrico precoce, maior que Sem no cân-
cer gástrico avançado bem diferenciado, e maior que 8cm
no câncer gástrico avançado indiferenciado. A margem distal
sempre deve ser de 4cm do duodeno, exceto nas gastrecto-
mias em cunha.
O tipo de gastrectomia, total ou subtotal (retirada de 4/5
do estômago, devendo restar apenas 1ou 2 vasos curtos),
dependerá da localização do tumor e da margem cirúrgica
desejada. Tumores proximais normalmente necessitam de
gastrectomia total, e tumores distais bem diferenciados pos-
sibilitam gastrectomia subtotal, especialmente se bem dife-
renciados.
"..
~.,., Gastrectomiatotal
"
Gastrectomia
subtotal
Figura 8-Ressecções gástricas
iMedcel
A ressecção endoscópica pode ser realizada apenas em
tumores restritos à mucosa, bem diferenciados, sem ulcera-
ção e menores que 2cm.
A laparoscopia é um bom método, principalmente para
câncer gástrico precoce. Também é possível fazer gastrecto-
mia e linfadenectomia D2; contudo, é necessário um cirurgião
experiente no método e não traz grandes vantagens. Pode ser
útil nas cirurgias paliativas.
A reconstrução pode ser realizada pelas técnicas (Figura 9):
- Billroth I: Mais no câncer gástrico precoce, pois não pos-
sibilita a retirada de grandes margens;
- Billroth 11: Não é muito realizada, pois provoca mais
complicações tardias;
- Y-de-Roux: É a técnica mais utilizada.
Figura 9 - Reconstruções pós-gastrectomias
-'-'
)
.,
{
Ausência de
metástases
Iinfonodais .
Preenche critérios
para ressecção
endoscópica
Metástases
perigástricas ou IL.---,..---...J L__ -t-r-__ .....J I
ausência de
critérios para
ressecção local
Ressecçãolocalou
gastrectomia com ou
sem linfadenectomia
Diagnóstico de câncer gástrico:
Realização de estadiamento completo
(clínico e intra-operatório)
Boas condições
clínicas, ausência
de carcinomatose
M ás condições
clínicas,
carci nomatose
C irurgia paliativa:
derivação intema
ou extema
Figura 10 - Conduta cirúrgica sugerido no câncer gástrico
Gastrectomia
paliativa
Tratamento
oncológico e/ou
jejunostomia
CÂNCER GÁSTRICOMedcel
A químio e a radioterapia não trazem grande melhora na
sobrevida. Podem ser utilizadas nos casos de dor e sangra-
ento para a melhora dos sintomas. No pós-operatório, a
uimioterapia pode ser usada, nos casos em que a cirurgia
ão tiver sido oncologicamente radical.
12. Prognóstico
o principal fator prognóstico é o estadio TNM. A diferen-
iação também é um desses fatores; quanto mais indiferen-
iado, pior o prognóstico.
Além disso, tumores mais proximais tendem a ter pior
rognóstico. E pacientes com marcadores tumorais elevados
(CEA, CA19.9, CA72) têm pior sobrevida.
Tabela 1-Percentual de sobrevida em 5 anos
I EUA I Alemanha I Japão I Brasil
Geral 17,5 36,S 63,S 89
IA 59 85,2 69,2 80
IB 44 69,2 89,9 72
II 29 43,7 71,2 47
IIIA 15 28,6 47,9
IIIB 9 17,7 28,8
IV 3 8,7 11,5