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Unidade II
Unidade II
5 DOENÇAS PANCREÁTICAS E HEPÁTICAS
5.1 Pancreatites
5.1.1 Anatomia
O pâncreas é um órgão retroperitoneal situado entre o peritônio parietal e a fáscia renal anterior, no 
chamado espaço pararrenal anterior (veja a figura a seguir) (MOORE, 2014). É um órgão achatado que 
mede cerca de 15 cm e se estende da porção descendente do duodeno até próximo ao baço (NETTER, 
2018). Anatomicamente, podemos dividi-lo em quatro porções: cabeça, colo, corpo e cauda.
Entender a anatomia do pâncreas ajuda a identificar as patologias mais comuns em cada porção, visto 
que elas diferem conforme a área afetada. A cabeça do pâncreas é o local em que mais se identificam 
carcinomas pancreáticos: cerca de 65% dos casos de câncer de pâncreas ocorrem na cabeça, enquanto 
15% ocorrem no corpo ou cauda (ARTINYAN et al., 2008). Na cabeça pancreática ocorre a fusão da via 
biliar com os ductos pancreáticos, portanto tumores nessa localização costumam obstruir precocemente 
as vias biliares, causando icterícia (KASPER et al., 2017). 
V. gástrica 
esquerda
Parte torácica da aorta
Hiato aórtico
A. gástrica esquerda
Glândula suprarrenal
A. e V. esplênicas
Rim
Cauda do pâncreas
Tronco celíaco
A. hepática comum
A. renal
V. renal
Ureter
M. suspensor 
do duodeno
Jejuno
Ureter
V. mesentérica inferior
A. mesentérica inferior
Aa. e Vv. jejunais e ileais
A. e V. ováricas/testiculares
M. psoas maior
Ureter
M. quadrado do lombo
Duodeno, parte 
horizontal
A. e V. cólicas 
direitas
A. e V. cólicas 
médias
Duodeno parte 
descendente
Cabeça do pâncreas
V. gastroduodenal
A. e V., mesentéricas superiores
Rim
A. gastroduodenal
Ducto cístico
Ducto hepático comum
Glândula suprarrenal
Diafragma
V. porta do fígado
A. hepática própria
V. cava inferior
Figura 28 – Localização anatômica do pâncreas
Fonte: Paulsen e Waschke (2012, p. 151).
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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
5.1.2 Embriologia
Durante o desenvolvimento embriológico, na 5ª semana de idade gestacional, o pâncreas desenvolve 
uma porção ventral e uma caudal. A porção ventral roda e se funde com a porção caudal por volta 
da 7ª semana de idade gestacional. Essa dupla origem pancreática está associada à vascularização 
independente da cabeça e colo do pâncreas em relação ao corpo e cauda (OGIAS; ORIÁ; BEVILACQUA, 
2016). Enquanto a artéria esplênica, ramo direto do tronco celíaco, é responsável por oxigenar e nutrir 
o corpo e a cauda pancreática, a cabeça é irrigada pela artéria pancreaticoduodenal superior (ramo 
indireto da artéria hepática comum) e pela artéria pancreaticoduodenal inferior, primeiros ramos 
da artéria mesentérica superior, que se anastomosam na cabeça do pâncreas (veja a figura a seguir) 
(MOORE, 2014).
Mesogástrio dorsal
Broto 
pancreático 
dorsal
Parte do 
duodeno 
derivada do 
intestino 
anterior
Parte do 
duodeno 
derivada do 
intestino 
médio
Broto pancreático ventral 
(pâncreas ventral)
Vesícula biliar
Vesícula 
biliar
Fígado primitivo
Fígado 
primitivo
Mesogástrio 
ventral
Estômago
Borda livre 
do pequeno 
omento
Nível de 
corte 
em F
Nível de 
corte em G
Fusão dos brotos 
pancreáticos 
ventral e dorsal
Duodeno
Mesentério 
dorsal
Duodeno
Nível de 
corte em E
Broto 
pancreático 
dorsal
Ducto biliar
Baço
Cabeça do pâncreas Cauda do pâncreas
Mesentério dorsal
A)
C)
B)
D)
Figura 29 – Embriologia do pâncreas
Fonte: Moore (2014, p. 144).
5.2 Pancreatite aguda
5.2.1 Definição e fisiopatologia
O pâncreas é uma glândula de secreção mista com participação no sistema endócrino e digestório. 
Ilhotas pancreáticas (ou ilhotas de Langerhans) produzem insulina e glucagon, ajudando a manter a 
glicemia em níveis adequados, enquanto ácinos pancreáticos sintetizam enzimas digestivas (como 
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Unidade II
pró-elastase, pró-carboxipeptidase A e B, quimotripsinogênio e tripsinogênio), que fluem pelo ducto 
pancreático e são liberadas no duodeno (EL SAYED; MUKHERJEE, 2020). Essas enzimas são secretadas 
como precursores inativos e mantidas em grânulos de zimogênio nas células acinares. Inibidores de 
proteases presentes nos ácinos e na secreção pancreática evitam a ativação intrapancreática dessas 
enzimas. Quando liberado no duodeno, o tripsinogênio é ativado em tripsina por enzimas presentes na 
borda em escova do intestino delgado. Posteriormente, a tripsina passa a ativar o próprio tripsinogênio 
e demais enzimas pancreáticas (EL SAYED; MUKHERJEE, 2020) (veja a figura a seguir).
Na pancreatite aguda, um evento inflamatório agudo do pâncreas com destruição do parênquima 
em grau e intensidade variável leva ao extravasamento dessas enzimas dentro do tecido pancreático 
(KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016). A ativação das enzimas presentes nos grânulos de zimogênio leva a 
proteólises, inflamação, hemorragia e necrose gordurosa das células pancreáticas (MARTINS et al., 2015).
Enteroquinase Quimotripsina
Quimotripsinogênio
Tripsina
Tripsina
Tripsinogênio
Figura 30 – Ativação das enzimas pancreáticas pelas enzimas 
da borda em escova (enterokinase) do intestino delgado
5.2.2 Etiologia
Há inúmeros fatores desencadeantes da pancreatite aguda. Podemos resumi-los na seguinte lista 
(WANG et al., 2009):
• colelitíase;
• vírus;
• tumores;
• álcool;
• drogas;
• isquemia;
• trauma;
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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
• hipertrigliceridemia;
• autoimune;
• idiopática.
O mecanismo de lesão pancreática varia conforme etiologia da agressão. A obstrução da via biliar 
(colelitíase) é o principal fator desencadeante, respondendo por cerca de 70% dos casos da pancreatite 
aguda (MOREAU et al., 1988; RIELA et al., 1991). O ducto colédoco em sua porção mais distal se une ao 
ducto pancreático principal para formar a porção que desemboca no duodeno (ampola de Vater).
Cálculos de tamanho menor do que 5 mm em diâmetro têm um risco quatro vezes maior de 
pancreatite aguda por obstrução (DIEHL et al., 1998). Cálculos podem fluir pela via biliar e obstruir 
de modo passageiro a papila principal do duodeno. Essa obstrução leva à hiperpressão no ducto 
pancreático e à lesão das células acinares com extravasamento de enzimas digestivas para o parênquima 
do órgão (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
5.2.3 Fisiopatologia
A pancreatite é caracterizada por uma doença inflamatória do pâncreas causada, principalmente, 
pela liberação prematura de enzimas digestivas, afetando o parênquima desse órgão (LANKISCH; APTE, 
BANKS, 2015).
A pancreatite aguda é geralmente leve e autolimitada. No entanto, uma pequena parcela dos pacientes 
pode apresentar complicações locais, como necrose e infecção sistêmica, através do desenvolvimento da 
síndrome de disfunção múltipla de órgãos, o que caracteriza a forma grave ou necrotizante da doença 
(PEERY et al., 2012).
A fisiopatologia da pancreatite aguda se baseia na ativação do tripsinogênio em tripsina no 
parênquima da célula acinar, e esse acúmulo de tripsina ativa com vacúolos pode ativar a cascata de 
enzimas digestivas, levando à autodigestão pancreática. No entanto, novos caminhos fisiopatológicos 
surgem, como a sobrecarga tóxica de cálcio intracelular nas células acinares induzida por diversas 
toxinas, incluindo o efeito dos ácidos biliares e metabólitos oxidativos e não oxidativos de álcool, que 
leva à disfunção mitocondrial com falha na produção de ATP, tendo como consequência a morte celular 
pela via necrótica (MUKHERJEE et al., 2015, WEN et al., 2015).
5.2.4 Classificações
A classificação de pancreatite aguda ajuda a identificar pacientes mais graves. Para fins clínicos, 
podemos classificar o paciente com pancreatite em leve (não apresenta disfunção orgânica), moderada 
(apresenta disfunção orgânica transitória com melhora em 48h) ou severa/grave (apresenta disfunção 
orgânica persistente) (BANKS et al., 2013).
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Unidade II
5.2.5 Manifestações clínicas
Pacientes com pancreatite aguda apresentam dor em epigástrio de forte intensidade de início súbito 
e com irradiação para o dorso (KASPER et al., 2017). Frequentemente há náusea, vômito, distensão 
abdominale queda do estado geral.
5.2.6 Diagnóstico
O diagnóstico se dá pelo quadro clínico compatível, aumento de amilase e/ou lipase em três vezes o 
valor de referência superior e uma imagem compatível com o quadro. Se preencher dois de três critérios 
(clínico, laboratório e imagem), estamos diante de um quadro de pancreatite aguda (CHATILA; BILAL; 
GUTURU, 2019). No exame físico do paciente com pancreatite aguda, dois sinais clínicos associados a 
sangramentos retroperitoneais pelo quadro inflamatório que devem ser procurados ativamente são o 
sinal de Grey Turner e o sinal de Cullen (veja as figuras a seguir) (KASPER et al., 2017).
Figura 31 – Sinal de Gray Turner, equimose em região de flancos. Indicativo 
de hemorragia retroperitoneal encontrada em pancreatite necro-hemorrágica
Fonte: Chhabra et al. (2015, p. 147).
Figura 32 – Sinal de Cullen, equimose periumbilical indicativo de hemorragia retroperitoneal
Fonte: Harris et al. (2008, p. 682).
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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
5.2.7 Complicações
Obesidade (IMC > 30), idade superior a 60 anos e múltiplas comorbidades são fatores complicadores 
para evolução do paciente (CHATILA; BILAL; GUTURU, 2019). Os sistemas orgânicos que mais apresentam 
disfunção ao longo da pancreatite aguda são o renal (creatinina > 1,9 sem disfunção renal prévia), 
cardiovascular (PAS < 90) e o respiratório (PaO2 / FiO2 < 300). As principais complicações locais são 
coleção peripancreática, pseudocisto pancreático, necrose pancreática aguda e necrose infectada (vista 
ao redor do 7º dia após o evento em tomografia) (CHATILA; BILAL; GUTURU, 2019; KASPER et al., 2017).
5.2.8 Tratamento
O tratamento varia de acordo com a classificação da gravidade do paciente. De modo geral, todo 
paciente com pancreatite aguda perde água para o terceiro espaço. Esse paciente precisará de uma 
hidratação vigorosa: estima-se que entre 2,5 e 4 L de cristaloide/dia nas primeiras 48h seria o adequado 
(CHATILA; BILAL; GUTURU, 2019; KASPER et al., 2017).
A analgesia deve sempre ser utilizada. Antibióticos devem ser resguardados para os casos de 
infecção, que ocorrem em geral na 2ª semana após o evento agudo (BANKS; CONWELL; TOSKES, 2010). 
Colecistectomia com colangiografia são indicadas para pacientes com pancreatite aguda associada ao 
cálculo biliar.
Para casos graves, a cirurgia só deve ser indicada após estabilização do quadro em um segundo 
tempo (KASPER et al., 2017). Cirurgias também podem ser indicadas para tratar complicações agudas 
associadas à pancreatite.
O jejum deve ser instituído para todo paciente com pancreatite aguda, devendo a alimentação via 
oral ser reintroduzida apenas após melhora da dor. Em quadros leves, o paciente costuma ter uma boa 
aceitação alimentar em 48h, enquanto em casos não leves isso ocorre entre três e cinco dias. Deve-se 
priorizar a alimentação por via enteral sempre que possível, visto que a nutrição parenteral prolongada 
(NPP) está associada à piora do quadro (BANKS; CONWELL; TOSKES, 2010; CHATILA; BILAL; GUTURU, 
2019; KASPER et al., 2017).
5.3 Pancreatite crônica
5.3.1 Definição e fisiopatologia
Processo inflamatório crônico e recidivante em que há substituição do parênquima pancreático 
funcional por tecido conjuntivo (fibrose) sem nenhuma função endócrina e digestiva (KUMAR; ABBAS; 
ASTER, 2016). Essa mudança funcional do pâncreas leva à alteração do suco pancreático com diminuição 
de litostatina, depósito de cálculo e formação de rolha proteica (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016). A rolha 
proteica é parte central da fisiopatologia da pancreatite crônica. Ela é formada devido ao aumento 
da concentração de proteínas no suco pancreático e diminuição na concentração de bicarbonato. A 
precipitação proteica intraductal age como matriz para síntese do cálculo pancreático, acarretando 
obstrução ao fluxo do suco pancreático. Após início do processo, as lesões progridem mesmo com a retirada 
do insulto etiológico que levou à pancreatite. Ademais, há risco aumentado para o desenvolvimento de 
adenocarcinoma pancreático (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
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Unidade II
5.3.2 Etiologia
A pancreatite crônica pode ser classificada quanto à etiologia da agressão pancreática na forma 
calcificante, obstrutiva e inflamatória (ETEMAD; WHITCOMB, 2001).
• Calcificante: alcoólica (> 90%), genética (PRSS1), metabólica (hipercalcemia), nutricional e idiopática.
• Obstrutiva: oddites, estenose cicatricial ou congênita e pâncreas divisum.
• Inflamatória: autoimune (aumento de IgG4).
Há também uma classificação proposta pela Sociedade Brasileira do Pâncreas, vista na II Diretriz 
Brasileira em Pancreatite Crônica (2017) e obtida a partir da classificação de Marselha-Roma 
(GALVÃO-ALVES, 2017) (veja o quadro a seguir).
Quadro 7 – Classificação da pancreatite crônica e etiologias
Pancreatite crônica calcificante Álcool, metabólicas, nutricionais, idiopáticas
Pancreatite crônica obstrutiva Pâncreas divisum, estenose de papila, tumores periampulares e pancreáticos
Pancreatite crônica autoimune Isolada ou associada a síndromes
Pancreatite crônica não classificada Não se enquadra em nenhum caso descrito
Fonte: Galvão-Alves (2017, p. 2).
5.3.3 Manifestações clínicas
A pancreatite crônica pode apresentar diversas manifestações clínicas, conforme podemos observar 
na tabela a seguir, porém destacamos as seguintes: dor epigástrica, com episódios de agudização, 
associada à diminuição da função absortiva (esteatorreia, perda ponderal, deficiência de vitaminas etc.) 
e diabetes (KASPER et al., 2017). A função exócrina é clinicamente afetada quando cerca de 95% do 
pâncreas está comprometido por fibrose (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016; KASPER et al., 2017).
Tabela 3 – Manifestações clínicas da pancreatite crônica
Manifestação %
Dor abdominal 92,2%
Emagrecimento 91,5%
Má absorção 33,9%
Diabetes 46,2%
Icterícia 24,6%
Pseudocistos 35,9%
Derrames cavitários 13,3%
Hemorragia digestiva 2,3%
Necrose 4,7%
Abscesso 3,6%
Fístulas 1,1%
Fonte: Galvão-Alves (2017, p. 4).
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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
5.3.4 Diagnóstico
O diagnóstico se baseia em história clínica compatível, exames laboratoriais (glicemia capilar, Hb 
glicada, frutosamina, peptídeo C, teste de Sudan, elastase fecal) e de imagem (TC ou RNM são os 
melhores), evidenciando atrofia parenquimatosa (TIRKES et al., 2019).
5.3.5 Complicações
As principais complicações agudas da pancreatite crônica são:
• Pseudocistos: coleção circunscrita com acúmulo de conteúdo líquido em seu interior. Pode 
permanecer em cerca de 2/3 dos pacientes mesmo após resolução do evento agudo. Após três 
meses, raramente o cisto desaparece (veja a figura a seguir).
• Pseudotumores: evento inflamatório que leva à produção de um acúmulo de células inflamatórias 
e edema na região. A formação é uma imagem parecida com um tumor de pâncreas.
• Obstrução gástrica (empachamento): há obstrução do arco duodenal com bloqueio do fluxo 
alimentar, com náusea, vômitos e plenitude gástrica.
• Icterícia: obstrução das vias biliares pelo edema inflamatório.
Figura 33 – Aparência clássica de pancreatite crônica na TC. Imagem de corte axial e coronal mostrando 
calcificação pancreática, dilatação do ducto pancreático e atrofia do tecido parenquimatoso
Fonte: Parks (2020, p. 2).
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Unidade II
 Observação
O pâncreas é uma glândula mista que possui uma porção endócrina 
responsável pela produção e secreção de hormônios como insulina e 
glucagon, por exemplo, e uma porção exócrina que produz e secreta 
enzimas digestivas.
5.3.6 Tratamento
O tratamento consiste em medidas destinadas a tratar a doença coexistente do trato biliar e inclui 
suspensão da etiologia, se possível, analgesia e uso de enzimas pancreáticas (octreotide) para melhora 
da desabsorção. As enzimas pancreáticas devem ser administradas com inibidores da bomba de prótons 
(IBP) e no mesmo momento da ingesta alimentar (CHATILA; BILAL; GUTURU, 2019; KASPER et al., 2017).
O tratamento da insuficiência endócrina (insulina) deve ser instituído conforme necessidade. Dorrefratária com dilatação importante do ducto de Virchow pode ser tratada cirurgicamente. Pseudocistos 
podem ser operados após seis semanas. Demais cirurgias devem ser indicadas para tratar complicações 
agudas conforme gravidade (CHATILA; BILAL; GUTURU, 2019; KASPER et al., 2017).
 Saiba mais
Para saber mais a respeito das pancreatites agudas e crônicas, acesse:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL/
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA/ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE 
NUTROLOGIA. Terapia nutricional na pancreatite aguda. Projeto Diretrizes, 
2011. Disponível em: https://bit.ly/3g45VlT. Acesso em: 31 maio 2021.
GALVÃO-ALVES, J. II diretriz brasileira em pancreatite crônica. GED – 
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva, v. 36, supl. 1, p. 1-66, jan./mar. 
2017. Disponível em: https://bit.ly/3x7lq28. Acesso em: 31 maio 2021.
ABU-EL-HAIJA, M. et al. Management of acute pancreatitis in the 
pediatric population: a clinical report from the North American Society for 
Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. 
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, v. 66, n. 1, p. 159-176, 
jan. 2018. Disponível em: https://bit.ly/3w8SAyt. Acesso em: 31 maio 2021.
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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
5.4 Fígado e vias biliares
5.4.1 Anatomia do fígado
Em estudos anatômicos iniciais, o fígado foi dividido em quatro grandes lobos: esquerdo, direito, quadrado 
e caudado. O lobo caudado encontra-se anterior à veia cava inferior, enquanto o lobo quadrado, anterior à 
veia porta e lateral à vesícula biliar.
Estudos mais recentes dividem o fígado em oito segmentos funcionais independentes. O lobo caudado 
corresponde ao segmento 1; o lobo direito na porção anterior contém os segmentos 8 (superior) e o 
5 (inferior) e na parte posterior, os segmentos 7 (superior) e 6 (inferior); o lobo esquerdo contém os 
segmentos 2 (superior), 3 (inferior) e 4a (superior) e o segmento 4b corresponde ao lobo quadrado (veja 
a figura a seguir).
Segmento posterior 
lateral direito (VII)
Segmento posterior 
lateral esquerdo (II)
Segmento posterior 
lateral direito (III)
Segmento medial 
esquerdo (IV)
Lig. redondo do fígado
Vesícula biliar
Segmento (I)
Lig. triangular 
esquerdo
Lig. venoso V. cava inferior
Segmento anterior 
lateral direito (VI)
Segmento anterior 
medial direito (V)
Figura 34 – Segmentação e pedículos hepáticos
Fonte: Paulsen e Waschke (2012, p. 144).
Essa segmentação obedece a limites associados à vascularização das veias hepáticas e à altura da 
bifurcação da tríade portal. Segmentos acima da bifurcação da tríade portal são ditos superiores e 
abaixo, inferiores. A veia hepática possui três ramos: veia hepática direita, veia hepática média e veia 
hepática esquerda. Os segmentos 2 e 3 estão à direita da veia hepática esquerda; os segmentos 4a e 4b, 
entre a veia hepática média e a veia hepática esquerda; os segmentos 5 e 8, entre a veia hepática 
média e a veia hepática direita; os segmentos 6 e 7, à esquerda da veia hepática direita; e o segmento 1 
está anterior à veia cava inferior, marco importante em descrição de localização de lesão no exame de 
tomografia (NETTER, 2018) (veja a figura a seguir). A segmentação funcional do fígado ajuda a demarcar 
limites durante a retirada de segmentos hepáticos comprometidos por câncer ou outros tumores, cirurgia 
conhecida como segmentectomia hepática (MOORE, 2014; KASPER et al., 2017).
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Unidade II
Lobo hepático esquerdo
Lobo hepático direito
Pâncreas
Ducto biliar comum
Duodeno
Vesícula biliar
Ducto cístico
Ducto hepático 
direito e esquerdo
Esôfago
Estômago
Ligamento falciforme
Ducto hepático 
comum
Ducto pacnreático
Figura 35 – Anatomia do fígado
Fonte: Oriá e Brito (2016, p. 337).
O fígado pesa cerca de 1,5 kg, sendo mantido suspenso no abdome por meio de fortes ligamentos:
• Ligamento falciforme: conecta o fígado à parede anterior do abdome e ao diafragma.
• Ligamento redondo: remanescente da veia umbilical, conecta o fígado ao umbigo. Em caso de 
hipertensão portal, há uma reativação dessas veias umbilicais, contribuindo para a presença de varizes 
umbilicais (sinal da cabeça de medusa).
• Ligamento coronário: localizado no polo superior, conecta o fígado ao diafragma.
• Ligamentos triangulares: localizado na extremidade direita e esquerda do ligamento coronário, 
ajuda a conectar o fígado ao diafragma.
5.4.2 Cirrose hepática
5.4.2.1 Definição e fisiopatologia
A cirrose representa o estágio final da doença hepática crônica, na qual grande parte do tecido 
hepático funcional foi substituída por tecido fibroso. A cirrose está habitualmente associada ao 
alcoolismo, porém pode desenvolver-se no curso de outros distúrbios, como hepatite viral, reações 
tóxicas a fármacos e substâncias químicas, obstrução biliar e esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) 
(PORTH; MATFIN, 2010).
101
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
A cirrose decorre de uma inflamação crônica do fígado (hepatite), que leva ao acometimento difuso 
do parênquima com disfunção morfológica. Na microscopia óptica é possível visualizar inicialmente 
inflamação portal e periportal associada a necrose em saca bocada. Conforme a inflamação se perpetua, 
surgem septos fibrosos e nódulos de regeneração (pseudolóbulos) típicos da cirrose (veja a figura a seguir). 
Destaca-se aqui que apenas o achado de fibrose não define cirrose (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
A) 
B) 
Figura 36 – Fígado saudável e cirrótico em macro observação patológica 
(A) e correspondente análise histoquímica (B)
Fonte: Lu et al. (2018, p. 2).
5.4.2.2 Prevalência
Um estudo epidemiológico realizado no Brasil em 2008 estimou a prevalência de infecção viral pelo 
vírus B e C e a associação com cirrose hepática (CARVALHO et al., 2014). A pesquisa encontrou uma 
prevalência de hepatites B de 370/100 mil habitantes, hepatite C de 959/100 mil habitantes e de cirrose 
em 0,35% da população.
Os principais agentes associados à cirrose foram hepatite C, em 151/100 mil habitantes, hepatite B, 
em 17/100 mil habitantes, e etilismo, em cerca de 182/100 mil habitantes (CARVALHO et al., 2014). Nos 
Estados Unidos, hepatites virais, etilismo e doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) respondem 
por cerca de 80% das indicações de transplante hepático (FAYEK et al., 2016).
5.4.2.3 Etiologia
Os principais agentes desencadeadores da cirrose são os virais, o etilismo e a DHGNA. Todavia, 
após excluídas essas causas comuns de cirrose, outras doenças, como hemocromatose, doença de 
Wilson, hepatite autoimune, hepatite medicamentosa, colangite esclerosante, entre outras, devem ser 
investigadas (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
102
Unidade II
Neste tópico, abordaremos as principais etiologias da hepatite crônica.
Hepatites
As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário 
pelo fígado. As hepatites apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas.
Os agentes etiológicos que causam hepatites virais mais relevantes do ponto de vista clínico e 
epidemiológico são designados por letras do alfabeto (vírus A, vírus B, vírus C, vírus D e vírus E). Esses 
vírus têm em comum a predileção para infectar os hepatócitos, porém as formas de transmissão e 
consequências clínicas variam de acordo com o vírus. Eles são designados pelas seguintes siglas: vírus 
da hepatite A (HAV), vírus da hepatite B (HBV), vírus da hepatite C (HCV), vírus da hepatite D (HDV) e 
vírus da hepatite E (HEV) (veja o quadro a seguir). A hepatite A e a E não cronificam. A infecção crônica 
pelo HDV só é possível quando o indivíduo é coinfectado pelo HBV ou imunossuprimidos. No Brasil, a 
infecção pelo HDV é mais prevalente no norte (MARTINS et al., 2015). É importante lembrar que existem 
alguns outros vírus que também podem causar hepatite (por exemplo, TTV, vírus G, SEV-V), porém seu 
impacto clínico e epidemiológico é menor (BRASIL, 2008).
Quadro 8 – Principais características dos vírus que causam a hepatite
Agente 
etiológicoGenoma
Modo de 
transmissão Período de incubação Período de transmissibilidade
HAV RNA Fecal-oral 15-45 dias (média de 30 dias)
Desde duas semanas antes do início 
dos sintomas até o final da segunda 
semana da doença
HBV DNA Sexual, parenteral, percutânea
30-180 dias 
(média de 60-90 dias)
Duas a três semanas antes dos 
primeiros sintomas, se mantendo 
durante a evolução clínica da 
doença. O portador crônico pode 
transmitir o HBV durante anos
HVC RNA Sexual, parenteral, percutânea 15-150 dias
Uma semana antes do início dos 
sintomas e mantém-se enquanto 
o paciente apresentar HCV-RNA 
detectável
HDV RNA Sexual, parenteral, percutânea
30-180 dias 
(este período e menor 
na superinfecção)
Uma semana antes do início dos 
sintomas da infecção conjunta (HBV 
e HDV). Na superinfecção não se 
conhece este período
HEV RNA Fecal-oral 14-60 dias (média de 42 dias)
Duas semanas antes do início dos 
sintomas até o final da segunda 
semana da doença
Fonte: Mato Grosso do Sul (2011, p. 411).
103
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Aqui abordaremos especialmente os vírus B e C, principais agentes virais associados à hepatite.
O vírus da hepatite C pertence à família dos Flaviviridae, sendo um vírus de RNA. A infecções pelos 
vírus C costumam ser menos mutagênicas do que a do vírus B; no entanto, a taxa de cronificação 
é maior (ZHAO et al., 2016). Enquanto apenas cerca de 10% dos pacientes com vírus B cronificam 
a infecção, 80% dos infectados pelo vírus C vão apresentar hepatite crônica; desses, cerca de 33% 
vão evoluir com cirrose hepática e aproximadamente 4% vão desenvolver hepatocarcinoma (SAEED; 
WAHEED; ASHRAF, 2014).
Na hepatite B, embora a taxa de cronificação seja menor, o vírus, por ser de DNA (família dos 
Hepadnaviridae), tende a ser mais mutagênico aos hepatócitos do que o vírus C. Dos pacientes que 
evoluem com infecção crônica pelo vírus B, cerca de 0,1% vão apresentar HCC mesmo na ausência de 
cirrose (MICHIELSEN; HO, 2011). No Brasil, o vírus B é o principal causador de carcinoma hepatocelular (HCC) 
(CARVALHO et al., 2014).
O diagnóstico da hepatite C se dá pela dosagem do anticorpo anti-HCV (anticorpo único), enquanto 
o diagnóstico da hepatite B exige uma interpretação mais detalhada para esclarecer doença ativa, tempo 
de contato, cura após exposição e outros.
Não existe tratamento curativo para hepatite B, mas a vacina é bastante eficaz em prevenir a 
doença. A transmissão se dá por meio de contato com fluidos biológicos como sangue, secreção vaginal 
e esperma. Diferentemente do HIV, a taxa de transmissão por contato sexual é altíssima.
O tratamento de controle da doença pode ser feito com uso de antivirais como entecavir (Baraclude), 
tenofovir (Viread) e lamivudina (Epivir) (GOLDBERG et al., s.d.). No Brasil, a lamivudina é a droga de 
escolha pelo custo e boa potência no combate ao vírus da hepatite B. Para o vírus da Hepatite C, não 
existe tratamento profilático com vacina, mas atualmente o tratamento com antivirais é curativo e 
muito eficiente, sendo feito com uso de drogas como o sofosbuvir. A transmissão se dá por sangue, 
sendo a via sexual muito baixa (MACALINO et al., 2004; MAIN; THOMSON, 2004).
Etilismo
O etilismo é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de cirrose hepática 
(GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a). O álcool e seus metabólitos (acetaldeído) podem lesionar os 
hepatócitos diretamente, causando uma inflamação no fígado. Indiretamente, o álcool pode aumentar a 
absorção de substâncias hepatotóxicas produzidas por bactérias da flora intestinal. Toda essa inflamação 
e dano celular compromete o metabolismo de lipídios, levando ao acúmulo de gotas de gordura no 
citoplasma dos hepatócitos, fenômeno conhecido como esteato-hepatite (DONOHUE JR., 2007) (veja a 
figura a seguir).
104
Unidade II
Ativação 
de células 
imunitárias
Produção de 
IL-1/6/S, TNF-a
Ativação 
das células 
estreladas, 
TNF-b, 
produção 
colágeno
Produção de 
TNF-a
Ativação das 
células de 
Kupffer
Aumento 
dos níveis de 
endotoxinas no 
sangue
Depleção de 
antioxidantes 
(GSH)
Acumulação 
de ROS na 
mitocôndria
Libertação do 
citocromo c da 
mitocôndria
Ativação de 
mediadores 
químicos
Inflamação e 
fibrose
Apoptose, lesão 
hepática
Metabolismo 
pelo CYP2E1
Álcool
Metabolismo 
pela ADH
Interações 
com proteínas: 
formação de 
aductos
Produção de 
acetaldeido
Produção de 
ROS
Figura 37 – Consumo de álcool de desenvolvimento de doenças hepáticas
Fonte: Bucho (2012, p. 17).
Caso o insulto seja mantido, o parênquima hepático estimulado pela inflamação crônica pode sofrer 
processos de fibrose, culminado com a cirrose hepática.
Em termos de orientação dietética, aconselha-se que mulheres e homens não ultrapassem o consumo 
de 100 g/álcool/semana e 140 g/álcool/semana, respectivamente. Uma lata de cerveja tem cerca de 17 g de 
álcool (CHIVA-BLANCH; BADIMON, 2019).
Uma característica interessante do dano hepático causado pelo álcool é a proporção entre TGO 
(AST/mitocondrial) e TGP (ALT/citoplasmática). Na cirrose crônica por etilismo, temos uma proporção de 
TGO e TGP de 2:1 (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a). Em biópsia hepática, podemos visualizar esteatose 
macrovesicular, corpúsculo de Mallory (degeneração acidofila dos hepatócitos), fibrose perisinusoidal e 
diminuição do espaço de Disse (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
105
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA/NASH)
DHGNA responde por todos os casos em que se observa o acúmulo de lipídios nos hepatócitos 
(esteatose hepática) sem a presença de um fator secundário conhecido, causando agressão nos 
hepatócitos (SARWAR; PIERCE; KOPPE, 2018). Sabe-se que a obesidade é o maior fator de risco para 
esteato-hepatite não alcoólica (NASH), tendo uma prevalência de 30-90%, a depender do índice de 
massa corpórea (IMC).
Dos pacientes com esteatose hepática, cerca de 15% evoluem com inflamação (esteato-hepatite) e 
desses, aproximadamente 4% para cirrose (SARWAR; PIERCE; KOPPE, 2018). O mecanismo imunológico 
envolvido nessa inflamação parece ser de predomínio neutrofílico, com aumento da produção de IL 17 
local. Diferentemente da lesão causada por álcool, aqui a TGP é menor que a TGO, sendo que raramente 
essas enzimas ultrapassam 300 U/L (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
5.4.2.4 Manifestações clínicas da cirrose
As manifestações da cirrose são variáveis. Frequentemente, não há sintomas até que a doença esteja 
muito avançada. Os sinais e sintomas mais comuns de cirrose são: perda de peso, ascite, encefalopatia 
fraqueza e anorexia, diarreia (embora algumas pessoas possam se queixar de constipação), hepatomegalia, 
icterícia e dor abdominal, devido ao aumento do fígado ou à distensão da cápsula de Glisson (veja 
a figura a seguir). Já as manifestações tardias da cirrose estão relacionadas à hipertensão porta e à 
insuficiência hepatocelular.
Encefalopatia hepática
Telangectasia facial
Hálito hepático
Varizes esofágicas
Ginecomastia
Esplenomegalia
Cabeça de medusa periumbilical
Eritema palmar
Atrofia testicular
Púrpura
Edema
Hemorroidas
Ascite
Alterações hepáticas fibróticas
Perda muscular
Angioma aracneiforme
Icterícia
Figura 38 – Manifestações clínicas da cirrose
Fonte: Porth e Matfin (2010, p. 989).
106
Unidade II
5.4.2.5 Complicações das doenças hepáticas
5.4.2.5.1 Insuficiência hepática
O fígado drena grande parte do sangue venoso proveniente do trato gastrointestinal. Essa 
intensa vascularização hepática por sangue venoso está relacionada a uma das principais funções do 
fígado: filtrar e metabolizar substâncias absorvidas no trato gastrointestinal (mecanismo de primeira 
passagem hepática).
O sangue no fígado flui em um capilar fenestrado com baixa pressão, conhecido como sinusoide 
hepático. No sinusoide, metabólitos absorvidos pelo intestino podem ser processados para serem 
excretados pelo rim, ativados para exercer alguma função biológica ou metabolizados (KUMAR; ABBAS; 
ASTER, 2016). Por exemplo, a prednisona (corticoide)é administrada na forma de metabólito inativo e 
para ser ativada precisa sofrer uma primeira passagem hepática (diferentemente da prednisolona, que 
corresponde à forma ativa da medicação e tem seu uso indicado em hepatopatas). De modo análogo, a 
amônia proveniente do metabolismo dos aminoácidos é convertida no fígado em ureia por meio de um 
conjunto de reações bioquímicas conhecidas como ciclo da ornitina (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a). 
Podemos descrever essa reação por meio da seguinte fórmula:
2 NH3 + CO2 + 3 ATP + H2O → ureia + 2 ADP + 4 Pi + AMP + 2 H+
Hepatopatas graves podem não converter a amônia em ureia, levando ao seu acúmulo no organismo 
(GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a). A amônia é tóxica para o sistema nervoso central (SNC) e pode 
levar ao quadro conhecido como encefalopatia hepática. Um dos sinais clínicos presente em casos 
mais graves de encefalopatia hepática é o sinal de asterixis, que corresponde a uma mioclonia por 
falta de inibição muscular. Para desencadear esse sinal, basta pedir para o paciente manter os membros 
superiores estendidos por alguns segundos, fletir seu punho e soltar em um movimento brusco.
Outra manifestação comum da insuficiência hepática é o aumento do estrógeno sérico. Células 
estreladas (ITO) que ocupam o espaço de Disse são responsáveis pela metabolização do estrógeno. Quando 
ativadas, essas células deixam de metabolizar o estrogênio e adquirem atividade de miofibroblasto, 
fazendo vasoconstrição e estimulando de modo muito relevante a produção reflexa de óxido nítrico 
e endotelina (vasodilatadores) pelo endotélio vascular. Clinicamente, o hiperestrogenismo pode ser 
observado por meio da ginecomastia, pela redução de folículos pilosos e pela presença de aranhas 
vasculares, conhecidas como spiders, enquanto a vasoconstrição e o excesso de óxido nítrico são a base 
da hipertensão porta e da ascite (tópicos melhor detalhados adiante) (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
Outra função importante do fígado é a produção de proteínas plasmáticas. Proteínas produzidas 
pelo fígado, como a albumina, ajudam a manter a pressão coloide osmótica vascular, evitando o 
extravasamento de líquido para o espaço intersticial e para as cavidades. Esse é um dos mecanismos 
que contribuem para a formação de edema e ascite. Ademais, o fígado é responsável pela produção de 
diversas proteínas que compõem a cascata de coagulação, tais como fibrinogênio, protrombina, fator V, 
VII, IX, X, XI e XII, proteína C e S e antitrombina. Células endoteliais sinusoidais do fígado produzem ainda 
107
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
o fator VIII e o fator de von Willebrand. Espera-se, portanto, que pacientes com insuficiência hepática 
possam comumente apresentar distúrbios de coagulação (hemorragias) (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
As varizes esofágicas são uma das principais complicações da cirrose. Seu tratamento se dá 
agudamente com uso de vasopressina e EDA com ligadura elástica. Profilaticamente, pode-se usar 
betabloqueadores (propranolol) (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
Os hepatócitos também têm como função conjugar a bilirrubina indireta (insolúvel) liberada na lise 
das hemácias em bilirrubina direta (solúvel). A conjugação da bilirrubina permite sua utilização na 
síntese hematopoiética (grupo heme), bem como sua excreção nas fezes. A incapacidade de conjugar 
a bilirrubina ou excretá-la é percebida clinicamente por meio da icterícia (GOLDBERG; CHOPRA; 
MACP, s.d.a) (veja a figura a seguir). Em resumo, a insuficiência hepática é identificada e quantificada 
por meio dos exames de albumina, coagulograma, bilirrubina total e frações. Os danos nas células 
hepáticas podem ser observados por meio da análise das transaminases, TGO e TGP, enquanto 
agressões nas vias biliares podem ser quantificadas dosando as enzimas gama-GT e fosfatase alcalina 
(KASPER et al., 2017).
Estercobilina
Fezes
Urobilinogênio
Estercobilinogênio
Urobilina
Urina Hemácias
Sistema 
reticuloendotelial
Bilirrubina livre
Fígado
Bilirrubina 
conjugadaIntestino
Glicuronidases UDP 
glicuronitransferase
Rins
Ação 
bacteriana
Oxidação
Oxidação
Hemoglobina 
Globina 
Heme
Figura 39 – Metabolismo de bilirrubina
Fonte: Martelli (2010, p. 218).
108
Unidade II
 Observação
Produzimos diariamente cerca de 250 a 350 mg de bilirrubina não 
conjugada; 70 a 80% derivam da quebra de hemácias degeneradas, e 
20 a 30% (bilirrubinas recém-classificadas) vêm de outras proteínas heme 
da medula óssea e do fígado. A hemoglobina é degradada em ferro e 
biliverdina, que é convertida em bilirrubina.
5.4.2.5.2 Vascularização hepática e hipertensão porta
O fígado contém uma dupla vascularização (veia porta e artéria hepática), sendo um órgão com 
características peculiares na irrigação. Diferentemente do conceito comum de que a suplementação de 
oxigênio se dá por meio de sangue arterial, no fígado a veia porta é responsável pela vascularização de cerca 
de 75% do órgão (MOORE, 2014).
A artéria hepática comum é ramo direto do tronco celíaco e sai da aorta juntamente com a artéria 
esplênica e a artéria gástrica esquerda. Após originar a artéria gastroduodenal, a artéria hepática 
comum se torna a artéria hepática própria. A artéria hepática própria origina a artéria gástrica direita, 
que se anastomosa com a artéria gástrica esquerda para irrigar pequena curvatura do estômago e a 
porção final do esôfago (NETTER, 2018). A artéria hepática própria se bifurca em artéria hepática própria 
esquerda e artéria hepática própria direita.
A drenagem venosa segue trajeto similar ao arterial. A veia porta é formada pela junção da veia 
mesentérica superior com a veia esplênica. A veia mesentérica inferior deságua na veia esplênica, e 
as veias do sistema gastroesofágico deságuam diretamente na veia porta. A veia umbilical (parte do 
ligamento falciforme no adulto) deságua durante o período intraútero no ramo esquerdo da veia porta 
(veja a figura a seguir).
109
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Vv. frênicas inferiores esquerdas
Vv. esofágicas
V. esplênica
V. renal
V. testicular/ovárica esquerdas
Vv. gástricas curtas
V. gastrointestinal esquerda
V. mesentérica superior
V. cólica média
V. cólica esquerda
V. jejunaus; Vv. iliais
V. testicular/ovárica esquerda
Vv. sifmóideas
V. retal superior
V. pudenda interna
V. retal inferior
Plexo venoso retal
V. ilíaca interna
V. epigástrica superficial
V. ilíaca externa
V. apendicular
V. epigástrica inferior direita
V. epigástrica inferior esquerda
V. deocólica
V. cólica direita
Umbigo: Vv. para-umbilicais
Vv. pancreático-duodenais
V. gastrointestinal direita
V. mesentérica inferior
Vv. para-umbilicais
V. cística
V. gástrica direita
V. porta do fígado
V. cava inferior
Vv. gástrica esquerda
Vv. hepáticas
V. cava inferior
V. hemiázigo
V. ázigo
V. hemiázigo acessória
Figura 40 – Vascularização do fígado
Fonte: Paulsen e Waschke (2012, p. 179).
Esse intenso mecanismo de anastomose arterial e venosa produz uma comunicação da vascularização 
hepática com vasos esofágicos, gástricos, intestinais, retais e periumbilicais. Na cirrose, a obstrução 
da passagem de sangue no fígado pode aumentar a pressão vascular em diversas áreas do território 
esplâncnico, contribuindo para o desenvolvimento de varizes esofágicas, retais (hemorroidas) e 
periumbilicais (reativação da veia umbilical). Em cirróticos, o sangramento das varizes é crítico, visto 
que muitas vezes o sistema de coagulação já é deficitário. Ademais, o aumento da pressão em vasos 
esplâncnicos associado à diminuição na produção de albumina e ao aumento da produção de óxido 
nítrico (NO) e endotelina por mecanismos já discutidos leva ao extravasamento de líquido para o terceiro 
espaço (ascite). Destaca-se aqui que o principal desencadeante da ascite é o NO, sendo que os demais 
110
Unidade II
fatores vêm apenas a contribuir para a fisiopatologia do quadro (KASPER et al., 2017; KUMAR; ABBAS; 
ASTER, 2016).
5.4.2.5.3 Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
Infecção do líquido ascítico de longa datapor bactérias, geralmente E.coli ou klebsiella (gram 
negativas). O foco da infecção é desconhecido, e o paciente pode apresentar febre, alteração do nível 
de consciência e dor abdominal difusa. Essa complicação está presente em cerca de 12% dos pacientes 
com cirrose. O diagnóstico se dá por meio da análise do líquido ascítico, bacterioscópico direto (gram) e 
contagem de neutrófilos (≥ 250 cels/mm3). O tratamento se dá com antibióticos de amplo espectro com 
cobertura para gram negativos, como ceftriaxone (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
5.4.2.5.4 Síndrome hepatorrenal
Define-se como o desenvolvimento de insuficiência renal em paciente com cirrose, hepatite 
alcoólica grave, insuficiência hepática aguda ou tumor metastático. A síndrome hepatorrenal decorre 
da diminuição da perfusão renal devido à vasodilatação esplênica generalizada. Clinicamente e 
laboratorialmente se dá oligúria, diminuição da fração excretada de sódio e aumento plasmático de 
creatinina. O tratamento definitivo frequentemente envolve melhora da função hepática (se possível) 
ou transplante (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
5.4.2.5.5 Encefalopatia hepática
Trata-se de alterações neuropsiquiátricas identificadas em pacientes com cirrose grave, podendo ser 
desencadeada por diversos fatores (veja o quadro a seguir).
Quadro 9 – Fatores desencadeadores da EH
Hemorragia digestiva 100 ml de sangue no lúmen intestinal geram cerca de 20 g de proteínas que, degradadas pelas bactérias intestinais, geram substâncias nitrogenadas (amônia)
Constipação intestinal Aumenta a atividade de bactérias intestinais que degradam proteínas produzindo amônia
Sedativos Ação depressora direta no SNC (ativação da neurotransmissão inibitória)
Excesso de ingesta proteica Oferta excessiva de substâncias nitrogenadas
Infecções Aumento do catabolismo proteico, elevando a formação da amônia
Distúrbio hidroeletrolítico Alcalose metabólica facilita a difusão da amônia pela barreira hematoencefálica
Fonte: Martinelli et al. (2003, p. 295).
Sinais psiquiátricos precoces incluem distúrbio do sono (insônia noturna e hipersonia diurna), 
enquanto alterações neurológicas como asterixis, reflexos tendinosos profundos hiperativos e postura 
transitória de descerebrados são mais tardias (veja a figura a seguir).
111
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
0 1
Desorientação
Confusão
Sonolência
Inconsciência
Euforia/depressão
Distúrbio do sono Comportamento inapropriado
Asterixis
Fala arrastada
Ataxia
Nistagmo
Coma
Estágio da 
encefalopatia Reflexos alterados Perda de reflexos
2 3 4
Figura 41 – Evolução da encefalopatia hepática
A encefalopatia pode ser classificada de 0 a 4 de acordo com seu grau (veja o quadro a seguir). 
O tratamento inclui tratar causas bases como sangramento e infecções do trato gastrointestinal, 
antibióticos não absorvíveis (rifaximina) e dissacarídeos não absorvíveis, como lactose. A lactulose reduz 
o risco de encefalopatia hepática por no mínimo três vias. A conversão da lactulose em ácido láctico 
no intestino favorece a conversão de amônio (NH4 +) em amônia (NH3), que pode transpor do tecido 
para o lúmen e ser excretado, evitando com isso a formação de ureia. A lactulose também altera a flora 
intestinal, reduzindo o número de bactérias no intestino e favorecendo o crescimento de lactobacilos 
não produtores de amônia (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
Quadro 10 – Critérios de West-Haven para graduação da EH
Grau Característica
0 Nenhuma anormalidade detectada
1 Alteração discreta de consciência, euforia ou ansiedade, déficit de atenção, letargia ou apatia
2 Desorientação no tempo, alteração óbvia de personalidade, comportamento inapropriado
3 Flapping, sonolento, mas responsivo a estímulos, confusão e desorientação importante, comportamento bizarro
4 Coma
Adaptado de: Damiani et al. (2013).
5.4.2.5.6 Hidrotórax de origem hepática
Define-se como o acúmulo de líquido no espaço pleural do pulmão (derrame pulmonar) devido 
à efusão pleural de líquido ascítico. Costuma afetar mais o lado direito, e o tratamento se dá com 
uso de diuréticos de alça (furosemida) e dieta hipossódica. Toracocentese de alívio pode ser necessária 
(GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
112
Unidade II
5.4.2.5.7 Hipertensão portopulmonar
Trata-se de desenvolvimento de hipertensão pulmonar em pacientes cirróticos. Costuma acometer 
cerca de 2% dos pacientes com cirrose. Clinicamente, se manifesta com dispneia, edema periférico, dor 
torácica e síncope. O tratamento envolve transplante hepático (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
5.4.2.5.8 Síndrome hepatopulmonar
Definida como a tríade doença hepática prévia + aumento do gradiente alvéolo capilar de 02 
(P alveolar 02 - P capilar 02) + anormalidade na vascularização pulmonar. Não há tratamento efetivo 
para o quadro, mas o transplante hepático pode retardar a progressão da doença (GOLDBERG; CHOPRA; 
MACP, s.d.a).
5.4.2.5.9 Cardiomiopatia cirrótica
Cerca de 50% dos pacientes com cirrose avançada apresentam disfunção cardíaca ao teste de 
estresse farmacológico. Ao repouso, verifica-se débito cardíaco normal e aumento da contratilidade. 
Eletrocardiograma pode apresentar alterações associadas à cardiomegalia. A causa parece estar associada 
à retenção de fluido e vasodilatação associada à hipertensão portal e cirrose. A doença é mais comum 
em pacientes com alcoolismo ou hemocromatose (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
5.4.2.5.10 Trombose da veia porta
Trata-se da trombose da veia porta originada pela estase de sangue na veia porta em pacientes 
com cirrose. O quadro pode contribuir para a presença de hipertensão portal. O tratamento se dá com 
anticoagulação (GOLDBERG; CHOPRA; MACP, s.d.a).
5.4.2.5.11 Carcinoma hepatocelular (HCC)
A cirrose é o principal fator de risco para o desenvolvimento de carcinoma hepático. Exceção, como 
vimos, se dá com a infecção hepática pelo vírus B. O diagnóstico de HCC é um dos poucos tipos de câncer 
que não requer biópsia, sendo possível realizá-lo por meio do exame de tomografia com contraste. No 
exame observamos um achado bem clássico conhecido como washout (SHAH; SHUKLA; PAUNIPAGAR, 
2014). Trata-se de uma vascularização precoce do nódulo hepático na fase arterial de contraste (quando 
comparado ao restante do parênquima hepático), seguido por uma rápida lavagem na fase venosa. 
Como vimos, a vascularização hepática se dá em maior parte pela veia porta, enquanto a do HCC 
provém da artéria hepática (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
O tratamento envolve segmentectomia ou transplante hepático. Os critérios de transplante serão 
abordados em tópicos posteriores. Destaca-se que a dosagem da alfafetoproteína pode ser utilizada 
como exame de acompanhamento de HCC, não devendo ser utilizada no diagnóstico, embora sua 
elevação sérica possa sugerir câncer hepático. Pacientes com risco elevado de HCC devem realizar 
ultrassonografia seriada de seis em seis meses (KASPER et al., 2017).
113
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
5.4.2.6 Diagnóstico e tratamento cirúrgico
O diagnóstico da cirrose hepática deve ser feito por meio de história, exame clínico, testes laboratoriais, 
exame de imagem e, em caso de dúvida, biópsia hepática.
Na anamnese e no exame físico, deve-se atentar para abuso crônico de álcool e obesidade. Os exames 
laboratoriais incluem transaminases, gama-GT, fosfatase alcalina e sorologia para vírus. Já os exames de 
imagem incluem ultrassonografia e elastografia hepática. A elastografia mede o grau de rigidez do fígado em 
k Pascal. Uma elastografia acima de 12 kPa sugere cirrose hepática (MUELLER; SANDRIN, 2010). A endoscopia 
digestiva alta (EDA) pode auxiliar no diagnóstico identificando varizes (KASPER et al., 2017). Biópsia pode ser 
indicada em caso de dúvida, quando se observam nódulos de regeneração e trabéculas de fibrose.
5.4.2.7 Indicação de transplante
Para avaliar a indicação de transplante hepático a um paciente, deve-se analisar o risco de mortalidade 
perioperatória e o grau de funcionalidade dos hepatócitos na insuficiência hepática. Paraessa avaliação, 
pode-se utilizar o escore Child-Pugh, que varia de 5 a 15 (veja a tabela a seguir):
Tabela 4 – Classificação de Child-Pugh
1 ponto 2 pontos 3 pontos
Encefalopatia (grau) Ausente 1-2 3-4
Ascite Ausente Discreta (ou controlada com diuréticos)
Ao menos moderada, apesar 
do uso de diuréticos
Bilirrubinas (mg/dL) < 2 2-3 > 3
Tempo de protombina < 4 4-6 > 6
Ou INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3
Ou atividade > 50% 40-50% < 40%
Albumina sérica (g/dL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
A) Baixa mortalidade operatória < 5%, paciente compensado
B) Mortalidade operatória moderada 25%, paciente +/ - compensado
C) Alta mortalidade operatória > 50%, paciente descompensado
Fonte: Oliveira et al. (2017, p. 3).
Embora clinicamente o escore Child-Pugh seja de maior relevância para manejo do paciente, na fila de 
transplante usualmente seguimos a escala Meld (Model for End-Stage Liver Disease). A escala Meld tem 
uma pontuação baseada em bilirrubina, INR e creatinina (BIC), sendo utilizada para prever mortalidade 
em três meses (MARTINS et al., 2015). Os valores oscilam de 6 (normal) a 40 pontos (máximo), e são 
calculados baseados na seguinte equação:
Meld = 10 * ((0.957 * ln [Creatinina]) + (0.378 * ln [Bilirrubina]) + (1.12 ln [RNI])) + 6.43
114
Unidade II
No Brasil, o Meld é utilizado para organizar a fila de transplante hepático (RODRIGUES-FILHO; 
FRANKE; JUNGES, 2018). O Meld mínimo para entrar na lista de transplante é de 6 pontos e se aplica 
para a maioria dos pacientes.
Pacientes com insuficiência hepática aguda têm prioridade máxima na fila de transplante e não 
obedecem aos critérios do Meld. Situações especiais, como tumor neuroendócrino, HCC, doença de 
Wilson, hemocromatose, entre outros, obedecem critérios especiais na fila de transplante. Os pacientes 
com essa condição entram na fila com Meld mínimo de 20 pontos. Se for maior do que 20, deve-se 
considerar o Meld calculado. Após três meses, recalcular o Meld. Se o Meld for menor do que 
24 pontos, considerar 24 como o Meld do paciente; se for maior do que 24, considerar o Meld 
calculado. Após mais três meses, recalcular o Meld do paciente. Se o Meld for menor do que 
29 pontos, considerar 29 como o Meld do paciente; se for maior do que 29, considerar o Meld 
calculado. Baseado nos pontos desse último escore, o paciente aguarda na fila de transplante. 
A validade do Meld pode variar de dias a meses, conforme valor de Meld calculado (MARTINS et al., 
2015; RODRIGUES-FILHO; FRANKE; JUNGES, 2018).
Para pacientes com HCC, a indicação cirúrgica de transplante hepático no Brasil obedece aos critérios 
de Milão (FERREIRA et al., 2012), sendo eles:
• paciente deve estar seis meses sem usar álcool;
• deve apresentar no máximo três nódulos com tamanho entre 2 e 3 cm ou até um nódulo de 5 cm.
5.5 Insuficiência hepática aguda
5.5.1 Definição e fisiopatologia
Trata-se de lesão hepática aguda com tempo de instalação menor do que 26 semanas em paciente 
sem história de cirrose ou doença hepática. Pode resultar da destruição súbita e maciça do fígado, 
como a que ocorre na hepatite fulminante, ou pode resultar de lesão progressiva do fígado, conforme 
observado na cirrose alcoólica. Laboratorialmente, deve haver alteração da coagulação, INR de ≥1,5; 
clinicamente, o paciente deve apresentar algum grau de encefalopatia hepática (GOLDBERG et al., 2020):
• Grau I: mudanças no comportamento, confusão leve, fala arrastada, sono desordenado, incluindo 
reversão do sono.
• Grau II: letargia, confusão moderada.
• Grau III: confusão acentuada (estupor), fala incoerente, dormir, mas acordar com estimulação.
• Grau IV: coma, sem resposta à dor. Nesse nível, o paciente deixa de apresentar sinais precoces de 
alteração neurológica, como o sinal de asterixis, e passa a apresentar sinais de dano cerebral mais 
grave, como postura decorticada ou descerebrada.
115
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
5.5.2 Etiologia
Diversos insultos podem causar insuficiência hepática aguda, sendo os mais comuns medicamentos 
e vírus (MARTINS et al., 2015).
• Dano hepatocelular:
— paracetamol, fenitoína, metildopa, isoniazida, diclofenaco, aspirina;
— colestase;
— amoxa-clavulanato, clorpromazina, bactrim, rifampicina, eritromicina, captopril, estradiol, 
amiodarona, naproxeno.
• Misto:
— fenitoína.
• Esteatohepatite:
— amiodarona, ácido valproico, AZT, ddI, estavudina.
5.5.3 Manifestações clínicas
Os sintomas e sinais clínicos precoces são inespecíficos e incluem fadiga, letargia, anorexia, náusea 
e/ou vômito, dor em hipocôndrio direito, prurido, icterícia, distensão abdominal por ascite, entre outros 
(KASPER et al., 2017) (veja a figura a seguir).
Glicose Proteínas
Hipoalbuminemia
Distúrbios das funções de sínteses e armazenamento Distúrbios das funções metabólicas e excretoras
Diminuição 
dos fatores da 
coagulação
Lipoproteína 
colesterol
Diminuição 
do colesterol
Sais biliares
Comprometimento 
da absorção de 
gordura
Amino-
ácidos
Comprometimento 
da conversão da 
amônia em ureia
Hormônios 
esteroides
Aumento da 
aldosterona
Aumento dos 
androgênios/
estrogênios
Hiperbilirrubinemia
Fármacos
Interações 
medicamentosas 
e toxicidades
Bilirrubina
Edema/
ascite
Edema/
asciteSangramento
Eventos 
hipoglicêmicos
Deficiência 
de vitaminas 
lipossolúveis
Ginecomastia e 
atrofia testicular 
nos homens
Irregularidades 
menstruais nas 
mulheres
Fezes 
gordurosas
Encefalopatia
Insuficiência hepática
Icterícia
Figura 42 – Alterações da função hepática e manifestações da insuficiência hepática
Fonte: Porth e Matfin (2010, p. 993).
116
Unidade II
5.5.4 Diagnóstico
Laboratorialmente, observa-se aumento das transaminases, INR alargado (INR de ≥ 1,5), aumento de 
bilirrubina e baixo nível de plaquetas (≤ 150,000/mm3) (GOLDBERG et al., 2020). Histopatologicamente, 
a insuficiência hepatite aguda caracteriza-se pela tríade:
• inflamação com necrose focal;
• corpos apoptóticos (corpúsculo de Councilman);
• balonização dos hepatócitos (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
5.5.5 Tratamento
Pacientes com insuficiência hepática aguda têm prioridade na fila de transplante, o qual deve ser 
indicado conforme os critérios do sistema de transplante hepático do país.
O tratamento desses pacientes deve ocorrer em uma unidade de terapia intensiva, na qual as funções 
hepáticas como coagulação, acúmulo de ureia/amônia e estado hemodinâmico devem ser cuidadosamente 
observadas. Cerca de 40% dos pacientes com insuficiência hepática aguda se recuperarão apenas com 
tratamento sintomático. Para intoxicação com paracetamol, o uso de N acetilcisteína está indicado. 
Demais causas devem ter o tratamento individualizado, conforme etiologia do insulto. Sangramentos 
devem ser evitados, sendo indicado o uso de bloqueadores de bomba de prótons e betabloqueadores se 
constatadas varizes esofágicas para prevenir sangramento no trato gastrointestinal. Deve-se manter um 
estado hipervigilante para infecções hospitalares, inclusive com antibioticoterapia profilática.
O suporte nutricional deve ser manejado com cautela, com o intuito de evitar-se catabolismo 
proteico e consequente aumento de amônia sérica. Para a maioria dos pacientes, indica-se cerca de 60 g 
de proteína/dia. Se a nutrição enteral não for possível, deve-se iniciar a NPP o mais rápido possível 
(GOLDBERG et al., 2019).
5.6 Colelitíase
5.6.1 Anatomia da via biliar
As vias biliares correspondem a um dos segmentos da tríade portal (veia porta + artéria hepática + 
via biliar) (MOORE, 2014). Na porção intra-hepática, a via biliar tem sua origem em estruturas conhecidas 
como canalículos, progredindo para a formação do ducto hepático direito e esquerdo. Já na porção 
extra hepática, a confluência dos ductos hepáticos forma o ducto hepático comum. O encontro do ducto 
hepático comum com o ducto cístico forma o colédoco, que irá se juntar ao ducto pancreático principal 
na ampola de Vater, formando um ducto comum. A artéria hepática direita produz um ramo que vai 
para a vesícula chamada artéria cística. Emprocedimentos cirúrgicos de colecistectomia, um reparo 
anatômico bastante utilizado é o triângulo de Calot, limitado pela borda inferior do fígado, pelo ducto 
cístico e pelo ducto hepático comum. A disposição anatômica das estruturas da tríade portal é outro 
ponto a se atentar. A via biliar é a mais anterior, seguida pela via arterial, e a mais posterior é a veia porta 
com seus ramos (veja a figura a seguir) (MOORE, 2014; NETTER, 2018).
117
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
Ducto hepático comum
Prega espiral
Ducto colédoco
Corpo da 
vesícula 
biliar
Ducto pancreático
Óstio do ducto pancreático
Papila maior do duodeno
Ducto hepático esquerdoDucto hepático direito
Colo da vesícula biliar
Pregas mucosas
Túnica mucosa
Túnica serosa
Fundo da vesícula biliar
Pregar circulares
Nódulos linfáticos solitários
Prega longitudinal do 
duodeno
Figura 43 – Anatomia das vias biliares
Fonte: Paulsen e Waschke (2012, p. 146).
5.6.2 Definição e fisiopatologia
A bile tem como função emulsificar a gordura, permitindo sua solubilização no suco intestinal, 
ou seja, ela age como uma espécie de detergente (KASPER et al., 2017). Sua composição consiste 
basicamente de sais biliares (67%), colesterol (22%), lecitina/fosfolípides (4%), bilirrubina (0,3%) e 
proteínas (4,5%), além de água e eletrólitos (RESHETNYAK, 2013).
O colesterol e a bilirrubina são os componentes insolúveis da bile e são solubilizados pelos 
fosfolipídeos e sais biliares. Se há excesso de colesterol ou bilirrubina, pode haver precipitação e 
formação de cálculo. Os sais de colesterol correspondem a cerca de 65% das litíases; os de bilirrubina, 
15%; e os mistos, 20% (CHANDRAN et al., 2007; ZAKKO et al., s.d.). Os cálculos de bilirrubina estão 
mais associados a anemias hemolíticas, são enegrecidos e pequenos, frequentemente obstruindo as 
vias biliares e levando à inflamação da vesícula biliar (colecistite). A formação de cálculo de colesterol 
não tem relação com dislipidemias. Fatores de motilidade da vesícula biliar podem contribuir para a 
formação de cálculos.
118
Unidade II
5.6.3 Fatores de risco
Os principais fatores de risco que predispõem a formação de cálculos (colelitíase) são os 4 Fs: forty 
(idade acima de 40 anos), female (sexo feminino tem um risco aumentado), fatty (obesidade) e fertility 
(múltiplas gestações) (KASPER et al., 2017). Fatores de risco secundários, como história familiar, uso 
de contraceptivos orais, jejum intermitente, rápida perda de peso (bariátrica), nutrição parenteral, 
cirrose e anemia hemolítica, podem também predispor a formação de cálculos (GOLDBERG; CHOPRA; 
MACP, s.d.a).
5.6.4 Manifestações clínicas, complicações, diagnóstico e tratamento
A maior parte dos pacientes com litíase biliar (cerca de 80%) é assintomática e somente será tratada 
se apresentar cálculo maior do que 3 cm (ZAKKO et al., s.d.), vesícula em porcelana ou pólipo maior do 
que 1 cm, visto que esses achados indicam um risco aumentado para o desenvolvimento de câncer 
(KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
Quando sintomático, a complicação e a manifestação clínica dependem do ponto de obstrução pelo 
cálculo. A seguir, vamos detalhar as principais complicações da colelitíase (ZAKKO et al., s.d.).
• Colecistite: consiste na inflamação da vesícula biliar por obstrução do ducto cístico. O principal 
sintoma é dor em cólica no hipocôndrio direito, com piora na alimentação gordurosa. Pode haver 
náusea, vômito e irradiação da dor para o ombro direito. O diagnóstico é geralmente feito por 
anamnese, exame físico e ultrassonografia. Todo paciente sintomático e com estatutos cirúrgicos 
deve ser operado (colecistectomia por via laparoscópica é o padrão ouro), visto o risco aumentado 
de pancreatite, hepatite biliar e câncer na vesícula.
• Colecistite aguda: consiste em dor súbita e progressiva que pode evoluir com perfuração da vesícula 
biliar e sepse. Há o clássico sinal de Murphy. Não se observa grande aumento de transaminase e 
enzimas canaliculares, visto que o cálculo está impactado (preso) no infundíbulo da vesícula biliar 
(o cálculo grudado no fundo da vesícula gera a inflamação do quadro). Diferentemente do quadro 
anterior, o cálculo aqui costuma ser maior. O tratamento consiste na colecistectomia de emergência 
em até 72 horas.
• Coledocolitíase: consiste na obstrução da via biliar comum. Pode predispor a estase da bile e 
consequentemente a infecção da árvore biliar (colangite). Há dor em hipocôndrio direito, icterícia 
e muitas vezes febre. O diagnóstico pode ser feito por USG, sendo muitas vezes necessária a 
colangioressonância. Colangiografia intraoperatória também pode fazer o diagnóstico.
• Colangite: consiste na infecção secundária dos ductos intra-hepáticos por obstrução. As principais 
causas de obstrução são colelitíase, neoplasias ou estenoses. O paciente pode apresentar dor em 
hipocôndrio direito, icterícia e febre (tríade de Charcot) ou dor abdominal, icterícia, febre com 
calafrios, hipotensão (choque séptico) e confusão (pêntade de Reynolds). Diferentemente dos quadros 
anteriores, aqui temos inflamação + infecção. Essa infecção ocorre pela subida de bactérias do trato 
119
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
gastrointestinal, geralmente gram negativas e anaeróbias. O tratamento consiste em hidratação, 
antibiótico e descompressão da via biliar. A descompressão varia conforme a etiologia.
 Saiba mais
Para saber mais a respeito das doenças hepáticas, acesse:
BITTENCOURT, P. L.; ZOLLINGER, C. C.; LOPES, E. P. de A (ed.). Manual de 
cuidados intensivos em hepatologia. Barueri: Manole, 2017. Disponível em: 
https://bit.ly/3is3WcD. Acesso em: 1º jun. 2021.
PLAUTH, M. et al. Espen guideline on clinical nutrition in liver disease. 
Clinical Nutrition, v. 38, n. 2, p. 485-521, abr. 2019. Disponível em: 
https://bit.ly/3cvfqZn. Acesso em: 1º jun. 2021.
6 DOENÇAS PULMONARES
6.1 Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
6.1.1 Introdução
O diagnóstico clínico mais recente de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) baseia-se 
nos critérios de Berlim definidos em 2012 (FORCE, 2012). Segundo esse guideline, a SDRA é diagnosticada 
após exclusão de edema pulmonar de origem cardiogênica e outras condições que podem causar 
hipoxemia e edema pulmonar bilateral, como excesso de fluidos no corpo e desbalanço hidroeletrolítico. 
Para o diagnóstico de SDRA, os quatro critérios a seguir devem estar concomitantemente presentes:
• Início dos sintomas até sete dias após o insulto clínico conhecido ou piora dos sintomas já presente.
• Opacidades bilaterais identificadas na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada (TC), 
não sendo esses derrames pleurais, colapso lobar, colapso pulmonar ou nódulos pulmonares.
• A insuficiência respiratória não associada a insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos. Se 
necessário, solicitar ECO.
• Comprometimento moderado a grave da oxigenação identificado por meio da relação entre a 
tensão arterial de oxigênio e a fração de oxigênio inspirado (PaO2 / FiO2). A gravidade da hipoxemia 
define a gravidade da SDRA pelo gradiente alvéolo-arterial de O2, ou seja, PaO2 / FiO2:
— SDRA leve: 300 mmHg ≤ PaO2 / FiO2 > 200 mmHg, com pressão expiratória final positiva (em 
inglês, positive end-expiratory pressure – Peep) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas 
(CPAP) ≥5 cm H2O.
120
Unidade II
— SDRA moderada: 100 mmHg < PaO2 / FiO2 ≤ 200 mmHg, com Peep ≥ 5 cm H2O.
— SDRA grave: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg, com Peep ≥ 5 cm H2O.
Em termos práticos, podemos definir SDRA como a incapacidade do sistema respiratório de manter 
a ventilação e/ou oxigenação ou trocas gasosas, o que pode ser observado na gasometria arterial como 
PaO2 ≤ 60 mmHg e/ou PaCO2 > 45 mmHg.
6.1.2 Epidemiologia
Um estudo de coorte prospectivo, multicêntrico e populacional nos Estados Unidos analisou 
1.113 pacientes com SDRA por 15 meses (RUBENFELD et al., 2005). A incidência de SDRA apresentou 
aumento importante em grupo de pessoas mais idosas. Na faixa etária dos 15 aos 19 anos, aincidência 
foi de 16/100 mil pessoas-ano, enquanto no grupo de 75 aos 84 anos, essa relação foi de 306/100 mil 
pessoas-ano. Na unidade de terapia intensiva (UTI), a proporção de pacientes com SDRA é ainda maior, 
representando cerca de 15% dos pacientes da UTI, sendo que até 23% dos pacientes em ventilação 
mecânica atendem os critérios diagnósticos para SDRA (MACCALLUM; EVANS, 2005).
Em outro estudo multicêntrico internacional com cerca de 30 mil pacientes com SDRA, observou-se 
que cerca de 80% dos pacientes necessitaram de ventilação mecânica, 47% tiveram SDRA moderada, 
30% tiveram SDRA leve e a minoria de 23% teve SDRA grave (BELLANI et al., 2016).
6.1.3 Etiologia
Mais de 60 causas de SDRA são conhecidas. O principal desencadeante de SDRA é a sepse; no 
entanto, outras etiologias importantes podem ser observadas a seguir:
Quadro 11 – Condições clínicas associadas à SDRA
Causas pulmonares Causas extrapulmonares
Pneumonia
Aspiração
Contusão pulmonar
Embolia gordurosa
Embolia amniótica
Toxicidade pelo oxigênio
Embolia
Síndrome pulmão-rim
Afogamento
Inalação de gases tóxicos
Lesão de reperfusão
Sepse
Choque circulatório
Politrauma
Múltiplas transfusões
Pancreatite aguda
Circulação extracorpórea
Trauma
Pancreatite aguda
Queimaduras
Traumatismo craniano
Drogas
Adaptado de: Teixeira e Gazzana (2013).
121
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
6.1.4 Fisiopatologia
A SDRA inicia-se com um insulto que leva à liberação de citocinas pró-inflamatórias no espaço 
alveolar. Essas citocinas recrutam neutrófilos que liberam mediadores citotóxicos, como espécies reativas 
de oxigênio (ROS) e proteases. Os mediadores tóxicos liberados pelos neutrófilos lesionam o capilar 
endotelial e aumentam sua permeabilidade, favorecendo o extravasamento de fluido extracelular rico 
em proteínas para o espaço alveolar. Com isso, há a formação intra-alveolar de membrana hialina. 
Pode-se observar, ainda, edema e colapso pulmonar devido à perda do surfactante (KASPER et al., 2017; 
KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
Com o edema, há diminuição da chegada de oxigênio no alvéolo (diminui ventilação), ao mesmo 
tempo que a perfusão nos alvéolos se mantém. Esse distúrbio que perfunde o alvéolo, mas não ventila, é 
conhecido como shunting pulmonar e está associado ao distúrbio na relação ventilação/perfusão (V/Q). 
A diminuição da pressão de oxigênio no alvéolo leva à vasoconstrição pulmonar difusa, diminuindo a 
perfusão em áreas ainda ventiladas. Há, portanto, redução da ventilação e da perfusão; todavia, a queda 
da perfusão é maior, levando ao aumento do espaço morto (relação V/Q>1) (SIEGEL, 2020).
Na gasometria arterial, o mismatch V/Q, ou seja, uma incompatibilidade V/Q, leva à hipóxia e pode 
ser quantificado pela redução na PaO2 e pelo aumento da PaCO2. Com a evolução da doença, a SDRA 
tende a progredir por três estágios: exsudativo, proliferativo e fibrótico, esse último frequentemente 
com danos irreversíveis ao pulmão (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
São mediadores inflamatórios da SDRA (TEIXEIRA; GAZZANA, 2013):
• interleucinas 1, 6, 8;
• fator de necrose tumoral alfa (TNF-a);
• leucotrienos;
• interferon b;
• superóxido;
• produtos de coagulação;
• espécies reativas de oxigênio;
• peróxido de hidrogênio;
• proteases;
• fator de ativação plaquetário;
122
Unidade II
• moléculas de adesão;
• fatores estimuladores de colônias.
Pneumócito do tipo I 
necrótico ou apoptótico
Pneumócito do tipo II 
necrótico ou apoptótico
Membrana 
hialina
Edema 
alveolar
FibroblastoNeutrófilo
Célula 
endotelial
Edema 
intersticial
Hemácia
Macrófago 
alveolar
Figura 44 – Esquema da fisiopatologia em SDRA
Fonte: Maron-Gutierrez et al. (2009, p. 52).
6.1.5 Diagnóstico
Para tentar prever pacientes com maior risco para SDRA, um escore foi desenvolvido, o escore de 
Lips (lung injury prediction score) (SOTO et al., 2016). Esse escore trabalha com um sistema de pontuação 
baseado em sintomas e sinais do paciente, na etiologia do insulto pulmonar, em dados laboratoriais, em 
anamnese e em exame clínico. Pacientes com Lips < 4 apresentam 97% de chance de não desenvolver 
SDRA, enquanto um Lips > 4 foi capaz de prever SDRA com uma sensibilidade e especificidade de 69 e 
78%, respectivamente (SIEGEL, 2020).
Os fatores analisados no Lips são: choque (2 pontos), aspiração (2 pontos), sepse (1 ponto), pneumonia 
(1,5 pontos), cirurgia ortopédica da coluna (1,5 pontos), aguda cirurgia abdominal (2 pontos), cirurgia 
cardíaca (2,5 pontos), cirurgia vascular da aorta (3,5 pontos), lesão cerebral traumática (2 pontos), 
inalação de fumaça (2 pontos), quase afogamento (2 pontos), contusão pulmonar (1,5 pontos), múltiplas 
fraturas (1,5 pontos), abuso de álcool (1 ponto), obesidade (IMC > 30, 1 ponto), hipoalbuminemia 
123
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
(1 ponto), quimioterapia (1 ponto), fração de oxigênio inspirado > 0,35 ou > 4 L/min (2 pontos), 
taquipneia > 30 respirações/min (1,5 pontos), saturação de oxiemoglobina < 95% (1 ponto), acidose 
(pH < 7,35, 1,5 pontos) e diabetes mellitus (1 ponto) (SIEGEL, 2020).
6.1.6 Manejo e tratamento
O tratamento da SDRA varia conforme a etiologia da agressão pulmonar. No entanto, a fim de 
monitorar e evitar maior agressão ao parênquima pulmonar, algumas medidas devem ser consideradas, 
independentemente da origem do insulto pulmonar. São elas: monitorização do paciente, ventilação 
não invasiva (VNI), solicitação de exames laboratoriais (gasometria arterial, lactato arterial, hemograma 
completo, função renal e eletrólitos), radiografia ou tomografia de tórax (SIEGEL, 2020).
A ventilação invasiva tem como objetivo manter a troca gasosa, preservar a microestrutura pulmonar 
(diminuindo a evolução para fibrose) e minimizar a sobrecarga de trabalho imposta à musculatura 
respiratória. Ela deve ser imposta sempre que o quadro clínico sugerir uma incapacidade de manter 
uma ventilação adequada com o uso de VNI (SOTO et al., 2016). Em geral, com o objetivo de manter uma 
melhora na relação V/Q e recrutar alvéolos sem lesioná-los, mantemos um volume corrente reduzido 
(Vt) e uma Peep mais elevada (MARTINS et al., 2015).
6.2 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
6.2.1 Definição e fisiopatologia
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada pela obstrução crônica e recorrente do 
fluxo de ar nas vias respiratórias intrapulmonares. Usualmente, a obstrução ao fluxo de ar é progressiva e 
acompanhada por respostas inflamatórias a partículas ou gases nocivos. A DPOC é uma causa importante 
de morbimortalidade mundial (PORTH; MATFIN, 2010). No mundo, a DPOC aparece como quarto fator de 
maior mortalidade, com aumento de importância ao longo dos anos (GOLD, 2020).
A Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (do inglês Global Initiative for Chronic 
Obstructive Lung Disease – Gold) foi instituída para divulgar informações sobre a doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), uma doença comum, prevenível e tratável, que tem como manifestação 
clínica mais evidente a dispneia progressiva (GOLD, 2020).
6.2.2 Etiologia
A DPOC é uma doença multifatorial que resulta da vulnerabilidade genética associada à exposição 
crônica a agentes ambientais agressivos ao epitélio respiratório. Apenas de 10 a 20% dos tabagistas 
apresentam DPOC (LAMPRECHT et al., 2011), o que demonstra uma predisposição genética clara; 
todavia, não foi possível ainda identificar quais genes estariam associados a essa maior predisposição 
de desenvolver a doença. Entre os fatores ambientais, no Brasil, o tabagismo é o principal fator de 
risco para o desenvolvimento de DPOC, sendo que mais de 95% dos casos ocorrem em fumantes com 
carga tabágica > 20 anos/maço (MENEZES et al., 2005). No mundo, a queima de biomassas, como 
124
Unidade II
lenha, carvão, cana-de-açúcar e borracha, é outro importante fator de risco para DPOC. Estima-se que a 
exposição ocupacional seja responsável por cerca de 20% dos casos de DPOC (DIETTE et al., 2012).
6.2.3 Fisiopatologia
A doença é originadapela exposição crônica a um agente agressor que causa inflamação crônica 
na via aérea (bronquite) e destruição do parênquima pulmonar. A principal via de inflamação da DPOC 
é a Th1. A inflamação da árvore brônquica causa alterações na composição colagenosa da estrutura, 
levando à redução não reversível da área de passagem do fluxo aéreo. No alvéolo pulmonar, a inflamação 
oriunda da presença desse agente agressor leva à liberação de proteases que culmina na destruição do 
parênquima pulmonar, quadro conhecido como enfisema pulmonar (KUMAR; ABBAS; ASTER, 2016).
No DPOC, enfisema pulmonar e bronquite crônica estão presentes em graus variados de intensidade. 
O predomínio de um ou de outro sintoma é útil para guiar o tratamento. Além das manifestações 
respiratórias, pacientes com DPOC apresentam graus variáveis de manifestações sistêmicas, como 
doenças cardiovasculares, caquexia, osteoporose, ansiedade e depressão (SIEGEL, 2020).
6.2.4 Manifestações clínicas e diagnóstico
O sintoma mais grave do paciente com DPOC é a dispneia, inicialmente presente apenas durante 
atividade física (KASPER et al., 2017). A dispneia evolui lentamente ao longo de anos, tornando-se mais 
evidente quando o VEF1 está ao redor de 50% do esperado (SIEGEL, 2020). Saturação de O2 menor ou 
igual a 92% deve ser investigada com gasometria arterial.
A tosse está presente em cerca de 50% dos pacientes com DPOC, representando a manifestação 
clínica mais comum (SIEGEL, 2020). O índice mais utilizado para avaliar o grau de dispneia é a escala de 
sintomas do MRC (Medical Research Council) (BESTALL et al., 1999), conforme o quadro a seguir. O MRC 
é útil para quantificar a severidade da DPOC. Pacientes no grupo 0 ou 1 possuem um quadro mais leve, 
enquanto pacientes do grupo 2 em diante apresentam um comprometimento mais grave pelo DPOC.
Quadro 12 – Índice de dispneia modificado do MRC (Medical Research Council)
0 Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso
1 Tenho falta de ar quando apresso o meu passo ou subo escadas ou ladeiras
2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo ou quando ando com pessoas da mesma idade
3 Preciso parar muitas vezes por falta de ar quando ando cerca de 100 metros ou poucos minutos de caminhada no plano
4 Sinto tanta falta de ar que não saio de casa ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho
Adaptado de: Kovelis et al. (2008).
Outra escala objetiva para quantificar o comprometimento da DPOC na vida diária dos pacientes 
é o questionário CAT (COPD Assessment Test), conforme a figura a seguir (KARLOH et al., 2016). O CAT 
125
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
avalia oito sintomas comuns em pacientes com DPOC. Cada pergunta pode pontuar de 0 a 5, sendo que 
pacientes que somam 10 pontos ou mais são classificados como muito sintomáticos.
Não tenho nenhum catarro 
(secreção) no peito
O meu peito está cheio de 
catarro (secreção)10 32 4 5
Sinto-me confiante para sair 
de casa, apesar da minha 
doença pulmonar
Não me sinto nada confiante 
para sair de casa, por causa da 
minha doença pulmonar
10 32 4 5
Não sinto falta de ar quando 
subo uma ladeira ou um andar 
de escada
Sinto bastante falta de ar 
quando subo uma ladeira ou 
um andar de escada
10 32 4 5
Tenho muita energia 
(disposição)
Não tenho nenhuma energia 
(disposição)10 32 4 5
Nunca tenho tosse Tenho tosse o tempo todo10 32 4 5
Não sinto nenhuma limitação 
nas minhas atividades em casa
Sinto-me muito limitado nas 
minhas atividades em casa10 32 4 5
Não sinto nenhuma pressão 
no peito
Sinto uma grande pressão 
no peito10 32 4 5
Durmo profundamente
Não durmo profundamente 
devido à minha doença 
pulmonar
10 32 4 5
Figura 45 – Teste de avaliação da DPOC (COPD Assessment Test™– CAT)
Fonte: Silva et al. (2013, p. 408).
Além das manifestações clínicas, outro alicerce para diagnóstico da DPOC é a espirometria. A 
espirometria deve ser realizada na fase estável da doença com avaliação pré e pós broncodilatador. 
Pacientes com DPOC não apresentam boa resposta ao uso broncodilatadores beta 2 agonistas, 
diferentemente de pacientes asmáticos. A espirometria será sugestiva de DPOC se a relação VEF1/CVF 
ficar abaixo de 0,70 sem resposta ao broncodilatador. Ademais, o volume expiratório forçado (FEV1) ajuda 
a classificar o grau de DPOC em quatro categorias: leve, moderada, severa, muito severa (GOLD, 2020).
Para tratar o paciente, podemos enquadrá-lo em quatro grupos (A, B, C e D), conforme nível de 
dispneia apresentado no mMRC ou CAT e risco de exacerbação/crise:
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Unidade II
• DPOC A: pouca sintomatologia e baixo risco;
• DPOC B: muita sintomatologia e baixo risco;
• DPOC C: pouca sintomatologia e alto risco;
• DPOC D: muita sintomatologia e alto risco.
O risco de crise é avaliado levando em consideração o número de crises no ano ou a necessidade de 
internação (GOLD, 2020).
6.2.5 Tratamento
O tratamento para DPOC se baseia na cessação da agressão ao pulmão, atividade física, reabilitação 
pulmonar e vacinação profilática para pneumococo e influenza. O exercício físico para melhorar o 
condicionamento corpóreo e tornar o paciente mais resistente à atividade física (menor necessidade 
de ventilação) é essencial no tratamento da DPOC. A melhora dos sintomas de dispneia se dá com 
uso de beta bloqueadores de longa duração (Laba) e anticolinérgico (Lama). A prevenção da exacerbação é 
chave para o tratamento da DPOC, visto que pacientes internados em UTI por crise de DPOC têm 
uma chance de mortalidade em 12 meses de até 60% (SIEGEL, 2020).
A prevenção de exacerbação pode ser feita com monoterapia (Lama) ou terapia dupla (Lama + Laba 
ou Laba + corticoide inalatório). Em pacientes mais graves, podemos fazer uso ainda de terapia tripla com 
Lama + Laba + corticoide inalatório. O paciente com DPOC é hipermetabólico e hipercatabólico quando 
comparado à população geral e por isso o acompanhamento é crucial para melhoria e manutenção do 
estado nutricional e prevenção da perda de massa corporal e desenvolvimento de caquexia. Além disso, 
sabe-se que dietas ricas em carboidratos podem aumentar a produção de CO2 e do quociente respiratório 
em pacientes com DPOC em estado agudo, contribuindo com o aumento desconforto respiratório. Desse 
modo, uma das intervenções nutricionais mais importantes é a redução do consumo de carboidratos, 
com consequente aumento do consumo de lipídeos (NUNES et al., 2011).
6.3 Fibrose cística
6.3.1 Definição e fisiopatologia
A fibrose cística (FC) é a principal causa de doença respiratória crônica severa em crianças. É uma 
doença autossômica recessiva que envolve a secreção de fluidos pelas glândulas exócrinas na mucosa 
dos tratos respiratório, gastrintestinal e reprodutor (PORTH; MATFIN, 2010).
A prevalência de fibrose cística altera conforme a população estudada, sendo maior em grupos 
caucasianos (1:3.200), enquanto em afro-americanos está ao redor de 1:15.000. Esse número vem 
aumentando, todavia, entre não caucasianos. Nos Estados Unidos, a sobrevida média prevista para 
pacientes com FC é 47,4 anos (IC 95%, 44,2-50,3), mas esse número pode aumentar com o desenvolvimento 
de novas terapias gênicas no futuro (CYSTIC FIBROSIS FOUNDATION, 2019).
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FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO
A fibrose cística (FC) é uma doença de caráter genético recessivo em que há mau funcionamento 
no canal de excreção de cloreto conhecido como CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance 
regulator) (veja a figura a seguir). A redução no transporte iônico pelo epitélio secretor leva à produção 
de mucos espessos, com baixa quantidade de água, nos brônquios, trato biliar, pâncreas, intestinos e 
sistema reprodutor (HAACK; ARAGÃO; NOVAES, 2013). Essas secreções viscosas são fontes de obstrução 
(via biliar e pancreática) e podem servir como meio de cultura, contribuindo para o desenvolvimento 
de infecções crônicas. Entre todos os sistemas afetados, a doença pulmonar é a principal causa de 
morbidade e mortalidade. Pneumonias de repetição levam à fibrose pulmonar com danos irreversíveis