Técnica Cirúrgica - Tireoidectomia

Prévia do material em texto

Técnica Cirúrgica | José Ivan 
Aula 7 - Tireoidectomia 
// Anatomia da Glândula Tireóide 
-> A tireoide normalmente desenvolvida é uma estrutura bilobar, que se localiza nas imediações da cartilagem tireóidea 
em uma posição anterolateral à junção da laringe com a traquéia. Nesta posição, a tireoide envolve cerca de 75% do 
diâmetro da junção da laringe com a parte superior da traquéia. Os dois lobos laterais são unidos por um istmo, que está 
situado em uma posição diretamente anterior ou logo abaixo da cartilagem cricóide. O lobo piramidal representa a porção 
mais distal do ducto tireoglosso e, no adulto, pode ser uma estrutura proeminente que se estende o mais cefalicamente 
da linha média do istmo até o osso hioide; 
-> Uma fina camada de tecido conjuntivo circunda a tireoide quando na sua posição anatômica normal. Esse tecido faz 
parte da camada fascial que envolve a traqueia. Essa fáscia é diferente da cápsula da tireóide, podendo ser facilmente 
separada desta durante a operação, enquanto a verdadeira cápsula não pode. Essa fáscia coalesce com a cápsula para 
formar um ligamento suspensor, conhecido como ligamento de Berry. Este ligamento é firmemente inserido à cartilagem 
cricóide e tem importantes implicações cirúrgicas pelas suas relações com o nervo laríngeo recorrente; 
-> Nervo Laríngeo Recorrente: 
—> Os nervos laríngeo recorrentes ascendem de cada lado da traquéia, e cada um se localiza lateralmente ao ligamento 
de Berry quando entra na traquéia. No lado direito, o nervo laríngeo recorrente separa-se do vago quando cruza com a 
artéria subclávia, passando posteriormente e ascendendo na posição lateral à traquéia ao longo do sulco 
traqueoesofágico. Do lado esquerdo, separa-se do vago quando atravessa o arco da aorta. O nervo laríngeo recorrente 
esquerdo passa, então, inferior e medialmente à aorta e começa a ascender para a laringe, encontrando seu caminho 
para o sulco traqueoesofágico à medida que ascende até o nível do lobo inferior da tireóide. 
—> O nervo laríngeo recorrente tem função mista motora, sensitiva e autonômica. A lesão dele resulta em enfermidades 
associadas, sendo a paralisia da corda vocal do lado afetado a mais importante. Essa lesão pode resultar em 
permanência da corda vocal em uma posição medial ou logo lateralmente à linha média. Se as cordas contralaterais 
funcionantes forem capazes de aproximar-se da corda paralisada, poderá ser mantida uma voz normal, apesar de 
enfraquecida. Se a corda lesada permanecer paralisada em uma posição de abdução e for inviável o fechamento, 
poderá ocorrer uma grave perturbação da voz e uma tosse ineficiente. Se os nervos laríngeos recorrentes forem 
danificados bilateralmente, poderá ocorrer a perda completa da voz ou obstrução das vias aéreas, requerendo intubação 
e traqueostomia de emergência; 
-> Nervo Laríngeo Superior: 
—> O nervo laríngeo superior separa-se do vago na base do crânio e desce para o pólo superior da tireóide ao longo da 
artéria carótida interna. No corno hioide, divide-se em dois ramos. O ramo interno, maior, tem função sensitiva e entra na 
membrana tíreo-hióidea, onde inerva a laringe. O ramo externo, menor, continua a percorrer a superfície lateral do 
músculo faríngeo inferior e, em geral, desce anterior e medialmente em conjunto com a artéria tireóidea superior. Dentro 
de 1cm da entrada da artéria tireóidea superior na cápsula da tireoide, o nervo geralmente segue um trajeto medial e 
entra no músculo cricotireóideo. Essa é uma relação extremamente importante porque, durante a execução de uma 
lobectomia tireóidea, o ramo externo não é, em geral, visualizado; 
—> Um dano ao ramo externo poderá resultar em grave perda da qualidade ou da potência da voz; 
-> Suprimento Sangüíneo: 
—> O suprimento arterial para a glândula tireóide é efetuado por quatro artérias principais, duas superiores e duas 
inferiores. A artéria tireóidea superior é o primeiro ramo da carótida externa e separa-se daquela estrutura imediatamente 
acima da bifurcação da artéria carótida comum. A artéria tireóidea superior desce, então, medialmente na superfície do 
músculo constritor faríngeo inferior e penetra a substância do pólo superior da tireóide em seu ápice. Assim como a 
artéria tireóidea superior segue mediamente, ela está adjacente ao ramo externo no nervo laríngeo superior, logo, 
cuidados devem ser tomados para não lesá-lo durante o controle arterial; 
—> A artéria tireóidea inferior tem sua origem no tronco tirocervical. Geralmente não existe suprimento arterial para a 
porção inferior da tireóide. A artéria tireóidea inferior mantém importante relações anatômicas. O nervo laríngeo recorrente 
está, em geral, diretamente adjacente à artéria tireóidea inferior. Adicionalmente, a artéria tireóidea inferior quase sempre 
supre as glândulas paratireóides, tanto as superiores quanto as inferiores; 
—> A tireóide é drenada por três pares de sistemas venosos; 
Medicina Enzo - TXVI !1
Medicina Enzo - TXVI !2
-> Sistema Linfático: 
—> Ricamente drenada; 
—> Dentro da glândula, os canais linfáticos passam imediatamente abaixo da capsula e se comunicam entre os lobos 
através do istmo. Essa drenagem conecta-se às estruturas imediatamente adjacentes à tireóide com inúmeros canais 
linfáticos para os linfonodos regionais. Esses linfonodos regionais situam-se em posição pré-traqueal, imediatamente 
superior ao istmo; em posição paratraqueal; linfonodos do sulco traqueoesofágico; gânglios mediastinais na posição 
anterior e superior; linfonodos jugulares e linfonodos retro-faríngeos e esofágicos; 
—> O carcinoma papilífero da tireóide está comumente associado às metástases ganglionares adjacentes. O 
carcinoma medular tem uma forte predileção para comprometimento metastático linfático, geralmente dentro do 
compartimento central (espaço entre as veias jugulares internas). Por essa razão, é indicada a dissecção dos 
linfonodos do compartimento central por ocasião da tireoidectomia total para o carcinoma medular; 

// Anatomia das Glândulas Paratireóides 
-> A bainha da tireóide encerra a parte lateral e posterior de cada lobo da tireóide e, como tal, frequentemente 
proporciona uma substância de cobertura para a glândula paratireóide superior. Quando a porção superior do lobo da 
tireóide é dissecada e rodada medialmente, abaixo dessa fáscia fica aparece uma área que contem gordura. A 
glândula paratireóide superior quase sempre se localiza na área adiposa abaixo da bainha da tireóide, em posição 
posterior com relação à parte superior do lobo da tireóide. A glândula paratireóide inferior pode, também, estar 
localizada dentro da bainha, na parte posterior da porção mais inferior do lobo e, tal como a glândula superior, está 
geralmente imersa em uma pequena quantidade de gordura. Entretanto, a posição da paratireóide inferior é mais 
variável e pode encontrar-se ao longo dos ramos da veia tireóidea inferior, lateral ou inferiormente à porção mais baixa 
do lobo da tireóide; 
-> As glândulas paratireóides superior e inferior têm uma única artéria terminal, que supre medialmente a partir da 
artéria tireóidea inferior. Se o tronco principal da artéria tireóidea for sacrificado pela dissecção, ambas as paratireóides 
daquele lado poderão ser desvascularizadas, por que não existe suprimento sangüíneo colateral para manter a 
viabilidade; 
// Fisiologia da Tireóide 
-> A glândula tireoide pesa de 10 a 20 gramas em adultos normais e é responsável pela produção de duas famílias de 
hormônios metabólicos: a tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) e a calcitonina; 
-> O iodo é essencial para o funcionamento normal da tireóide. Pode ser absorvido eficientemente pelo TGI sob a 
forma de iodeto inorgânico e entrar rapidamente na massa de iodeto extracelular. A glândula tireóide é responsável pela 
reserva de 90% do iodeto corporal total em qualquer momento. Dentro da tireóide, o iodo é armazenado sob a forma 
de hormôniotireóideo pré-formado ou sob a forma de aminoácidos iodados. O transporte do iodeto para dentro das 
células foliculares é regulado pelo hormônio estimulante da tireóide (TSH), bem como pelo conteúdo folicular em 
iodeto. A deficiência de iodo pode resultar em bócio nodular, em hipotireoidismo e cretinismo e, possivelmente, no 
desenvolvimento do carcinoma folicular da tireóide; 
-> Tanto T3 quanto T4 são ligados à tireoglobulina e acumulados dentro do coloide no centro da unidade folicular, o 
que permite uma secreção mais rápida de hormônios que se fossem sintetizados. Em circunstâncias normais, esse 
processo rápido e metabolicamente ativo resulta no armazenamento dentro do organismo de hormônio tireóideo para 
cerca de 2 semanas. A maior parte do hormônio liberado pela glândula tireóide é o T4, que é desionizado em tecidos 
extratireóideos e convertido em T3; 
-> O eixo hipotálamo-hipófise-tireóide regula a produção e a liberação do hormônio tireóideo pelo sistema de 
retrorregulação endócrina. O principal regulador da atividade tireóidea é o TSH. O TSH estimula o crescimento e a 
diferenciação da glândula, a captação de iodo, assim como a organificação e liberação de T3 e T4. Um importante 
regulador da secreção do TSH é a alça de retrorregulação. O TSH é liberado da hipófise anterior em resposta a dois 
eventos: (1) aumento dos níveis do hormônio de liberação da tireotropina (TRH) e a redução dos níveis de T3. A 
retrorregulação negativa gerada pelo aumento dos níveis periféricos de T3 e T4 pode afetar a secreção de TSH; 
-> As catecolaminas, em especial a adrenalina, podem exercer efeito estimulador direto sobre a produção e liberação 
do hormônio tireóideo. Os glicocorticóides suprimem a produção do hormônio tireóideo por supressão do TSH 
hipofisário. 
-> A tireoglobulina pode ser dosada para avaliar a natureza maligna ou benigna das neoplasias da tireóide; 
-> A calcitonina é secretada pelas células-C, que são células parafoliculares localizadas superolateralmente em cada 
lobo da tireóide. A calcitonina atua principalmente por inibir a absorção do cálcio pelos osteoclastos e, desse modo, 
por diminuir os níveis do cálcio sérico periférico. Um aumento dos níveis do cálcio sérico periférico estimula a secreção 
de calcitonina. Os pacientes com com a síndrome clínica de excesso de calcitonina, como o carcinoma medular da 
tireóide (GMT) , apresentam pouca alteração no metabolismo do cálcio periférico. Níveis basais ou estimulados de 
calcitonina representam marcadores sensíveis da presença de GMT primário ou recorrente. 


Medicina Enzo - TXVI !3
/ Hipotireoidismo 
-> Associado a um decréscimo na produção da glândula, embora também possam ocorrer estados de limitada 
atividade na periferia. A maioria dos casos de hipotireoidismo em adultos é a Tireoidite de Hashimoto, pela terapia com 
iodo radioativo ou por ablação cirúrgica; 
-> A deficiência de iodo pode resultar em bócio endêmico; 
-> Acompanhando as alterações fisiológicas em resposta à deficiência de iodo, ocorre um aumento difuso da glândula 
tireóide. Os folículos passam a apresentar resposta hipertrófica com redução dos espaços foliculares; 
/ Hipertireoidismo 
-> Processo mórbido associado a um aumento na secreção da tireóide resultando em estado hipermetabólico; 
-> O aumento da secreção da glândula pode ser causado por alterações primárias dentro da glândula (doença de 
Graves), ou por distúrbio do SNC com estimulação da tireóide pelo aumento do TSH produzido; 
-> O paciente com a Doença de Graves apresenta, quase sempre, massa cervical visivelmente aumentada, 
consistente com um bócio que pode produzir ruído audível secundário ao aumento do fluxo vascular; 
/ Bócio Nodular Tóxico 
-> Doença de Plummer; 
-> Nódulo com função autônoma dentro de uma glândula tireóide bocígena. Ocorre geralmente em pacientes com 
bócio endêmico. Existe maior produção de hormônio tireóideo independente do controle do TSH; 
-> A tireóide pode estar difusamente aumentada ou associada a bócios retroesternais; 


/ Bócio Não Tóxico 
-> Multinodular: 
—> Glândula aumentada, difusamente heterogênea. A causa dessa massa geralmente está na deficiência de iodo; 
—> A US e a cintilografia radioisotópica demonstram substrato tireóideo heterogêneo. Os nódulos com deficiente 
captação podem apresentar-se como lesões suspeitas de malignidade; 
-> Subesternal: 
—> Apresentação incomum da extensão intratorácica de uma tireóide aumentada, geralmente como resultado de um 
bócio multinodular; 
/ Carcinoma Papilífero 
-> Mais comum das neoplasias da tireóide; 
-> Excelente prognóstico; 
-> O principal tratamento é a ablação cirúrgica; 
-> Pacientes menores de 15 anos: taxa mais elevada de metástases cervicais; 
-> Em adultos com carcinoma entre 1 e 2cm de diâmetro: tireoidectomia total ou lobectomia com istmectomia; 
-> Carcinoma de apresentação palpável com mais de 2cm: ressecção agressiva/tireoidectomia total; 
/ Carcinoma Folicular 
-> Segunda neoplasia mais comum; 
-> Bem diferenciado; 
-> Acomete população mais idosa, com predileção por mulheres; 
-> Aumento na incidência em regiões com deficiência de iodo;

-> Tratamento principalmente cirúrgico; 
-> Lesão menor de até 2cm bem contida em lobo: lobectomia e istmectomia; 
-> Lesão maior que 3cm: tireoidectomia total; 


Medicina Enzo - TXVI !4
// Abordagens Cirúrgicas da Glândula Tireoide e Estruturas Adjacentes 
/ Abordagem Cervical 
-> Paciente posicionado com o pescoço estendido; 
-> Deve-se promover relaxamento muscular total; 
-> Incisão transversa a cerca de dois dedos transversos acima das cabeças claviculares; 
—> A incisão deve ser feita de modo que permita uma abordagem direta à glândula e às suas estruturas adjacentes e, 
ao mesmo tempo, assegure ótimos resultados estéticos pós-operatórios. Quando possível, a incisão deve incorporar 
linha de pele normal, por que isso ajuda na ótima cicatrização. As bordas laterais da incisão devem aproximar-se das 
bordas anteriores do músculo esternocleidomastóideo, porém podem ser alongadas se houver necessidade de 
investigar a parte lateral lateral do pescoço. A incisão da pele deve ser aprofundada através da gordura subcutânea e 
do platisma. Nessa camada são identificadas as veias jugulares anteriores; 
—> A rafe (sulco ou crista que assinala a linha de união entre estruturas simétricas) mediana deve, então, ser 
identificada entre os músculos esterno-hióoideos e deve ser seccionada em um plano sem sangue, desde a 
cartilagem tireóide, acima, até a fúrcula esternal, inferiormente. Quando se penetra no plano imediatamente abaixo dos 
músculos esterno-hióideos, encontra-se o istmo da tireóide na linha média e, lateralmente, os lobos; 
—> Ao obter acesso ao plano imediatamente acima da bainha da tireóide e à tração lateral dos músculos infra-hióideos 
do pescoço, tem-se visualização completa da superfície anterior da tireóide; 
—> A mobilização maior do lobo da tireóide expõe o sulco traqueoesofágico e o nervo laríngeo recorrente. Deverá ser 
executada secção mínima dos vasos inferiores que entram na tireóide, não cabendo realizar nenhuma secção até que 
o nervo laríngeo recorrente seja identificado. Do lado direito, deve-se ter cautela em dissecar as partes posterolaterais 
da traquéia, porque o esôfago não é bem palpado nessa área; 
—> Após observar o nervo laríngeo recorrente de cada lado, o andamento da operação deve prosseguir. Os vasos 
inferiores devem ser seccionados enquanto o trajeto do nervo está sendo diretamente visualizado. A tração contínua do 
lobo identifica o trajeto cefálico do nervo até ele desaparece sob o ligamento de Berry ou para dentro de seu destino 
final, a borda caudal do músculo cricotireóideo; 
—> O ligamento de Berry está em uma posição logo anterior e levemente medial à entrada do nervo abaixo do 
músculo cricotireóideo, e essa estrutura, com uma pequena margem de tecido tireóide, podeser ligada usando-se um 
fio de sutura 3.0 ou bisturi harmônico. Depois da secção do ligamento, as conexões da tireóide com a traquéia, 
mediamente, podem ser seccionadas usando eletrocautérico de baixa energia ou um bisturi harmônico; 
Medicina Enzo - TXVI !5






Medicina Enzo - TXVI !6






-> Tireoidectomia Total: 
—> Retirada de todo o tecido tireóideo entre a entrada dos nervos recorrentes bilateralmente pelo ligamento de Berry, 
resultando em remoção completa de virtualmente todo o tecido tireóideo visível; 
-> Tireoidectomia Quase Total: 
—> Deverá compreender a dissecção completa de um lado, deixando um remanescente de tecido lateralmente no 
lado contralateral, que deverá incorporar as paratireóides; 
-> Tireoidectomia Subtotal: 
—> Deixa uma margem de tecido tireóideo bilateralmente, assegurando a viabilidade da paratireóide e evitando a 
entrada de nervos laríngeo recorrentes na laringe;
Medicina Enzo - TXVI !7


-> A dissecção dos linfonodos centrais deve ser executada sob visão direta, removendo todos os linfonodos 
imediatamente adjacentes à tireóide, em especial no sulco traqueoesofágico de pacientes com carcinoma bem-
diferenciado. Essa dissecção deverá continuar lateralmente incluindo os linfonodos da bainha da carótida. Se o 
paciente tiver linfonodos palpáveis na parte lateral do pescoço, deverá ser feita dissecção radical do pescoço 
modificada mais completa; 




Medicina Enzo - TXVI !8






// Complicações da Operação 
-> Hipocalcemia: 
—> Deve ser feito todo o esforço para, no intraoperatório, avaliar o tecido paratireóideo; 
—> No caso de as glândulas parecerem desvascularizadas, e para evitar a hipocalcemia, é extremamente eficaz o uso 
do imediato autotransplante da paratireóide em fragmentos de 1mm em tecido resfriado em solução salina em bolsas 
feitas no tecido do músculo esternocleidomastóideo, no músculo braquiradial; 
-> Lesão do Nervo Laríngeo Superior: 
—> Ramo interno: fibras sensoriais para a laringe; 
—> Ramo externo: fibras motoras para os músculos cricotireóideos e tensiona as cordas vocais; 
—> A lesão do ramo externo pode causar alterações na voz, rouquidão, fadiga da voz com volume baixo e 
incapacidade para cantar altos tons; 
Medicina Enzo - TXVI !9
-> Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente: 
—> Originado do vago, é um nervo misto motor, sensitivo e autônomo que inerva os músculos adutores e abdutores; 
—> A lesão unilateral provoca paralisia da corda vocal com perda do movimento desde a linha mediana; 
—> Um amplo espectro de danos à voz ou de mecanismos de deglutição pode ocorrer em decorrência da presença 
de fibras mistas do nervo; 
—> Pode ocorrer perda da voz permanente; 
-> Sangramento: 
—> Outras complicações como sangramento e hematomas no leito cirúrgico poderão requerer imediata reexploração, 
que deverá ser realizada na sala de operação, salvo se o comprometimento das vias respiratórias ditar outro modo; 
-> Tempestade Tireoidiana: 
—> Ocorre em pacientes portadores de tireotoxicose submetidos à tireoidectomia ou outras operações; 
—> Atualmente é compilação rara; 
—> Apresenta-se com hipertermia, taquicardia, sudorese profunda, náuseas e vômitos, podendo evoluir para coma; 
—> Requer abordagem imediata, com medidas de suporte do estado geral, redução da produção de hormônios ou 
bloqueio imediato da produção dos hormônios (iodeto de sódio ou potássio, metimazol, propil-tiuracil); 
—> Cortisol: reduz conversar de T4 em T3, prevenindo insuficiência adrenal aguda; 
—> Propanolol: bloqueio beta-adrenérgico; 
-> Traqueomalácia: 
—> Complicação rara; 
—> Amolecimento dos anéis traqueais por compressão e isquemia secundária ao bócio; 
—> Requer intubação orotraqueal; 






Medicina Enzo - TXVI !10






Incisão em colar de Kocher;
Abertura da rafe mediana do pescoço;
Ligadura e secção da veia tireoidiana lateral;
Ligadura e secção dos ramos da artéria tireoidiana superior;
Ligadura e secção dos ramos da artéria tireoidiana inferior;
Fim.