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Unidade 5 - Tronco encefálico Prof. Leonardo Francisco • O tronco encefálico está localizado entre a medula espinal e o diencéfalo, situando-se anteriormente ao cerebelo. • É constituído por corpos de neurônios que se agrupam em núcleos e fibras nervosas que, por sua vez, se agrupam em feixes denominados tratos, fascículos ou lemniscos. • Os relevos e depressões da superfície do tronco encefálico devem ser identificados nas peças anatômicas, pois representam elementos de sua composição interna, sendo particularmente importantes para o estudo da estrutura e função. • Dos 12 pares de nervos cranianos, 10 estabelecem conexão no tronco encefálico. • O tronco encefálico se divide em bulbo, inferiormente; mesencéfalo, superiormente; e ponte, situada entre ambos. Bulbo • Situado entre a decussação das pirâmides e a margem inferior da ponte (sulco bulbo-pontino), forma a transição entre a medula espinal e o cérebro. É importante observar seus limites (superior e inferior), os sulcos e principais acidentes anatômicos. • Funções: o bulbo com seus núcleos e feixes nervosos possui áreas relacionadas com o controle cardiovascular, com a função respiratória, com o espirro, com a deglutição, com o vômito e com o bocejo. Estruturas Anatômicas • Superiormente sua sua face posterior forma a base do IV ventrículo, e externamente tem sua limitação com a ponte demarcada pelo sulco bulbo-pontino. • Pirâmide: Em sua face ventral encontramos um feixe de fibras que forma o trato piramidal, que constitui a via para iniciar os movimentos coordenados dos músculos esqueléticos. • Decussação das pirâmides: Localizada na parte inferior do bulbo, constitui a principal estrutura anatômica no controle voluntário de metade do corpo pelo hemisfério cerebral oposto. Neste ponto, cerca de 75 a 90% das fibras corticospinais na pirâmide decussam para o lado oposto e formam o trato corticospinal lateral. O restante das fibras corticospinais descem ipsilateralmente para formar o trato corticospinal anterior. • Oliva: localiza-se na face lateral, é uma eminência de substância cinzenta. • Tubérculos Grácil e Cuneiforme: Os núcleos grácil e cuneiforme , posteriores, estabelecem comunicação entre a medula e o tálamo e cerebelo. Estes núcleos apresentam tubérculos, que constituem sua parte visível. • Pedúnculo cerebelar inferior: estrutura que conecta o bulbo ao cerebelo permitindo a passagem de fibras que formam tratos aferentes e eferentes. Também conecta a medula espinal ao cerebelo. É formado pela união dos Tubérculos acima. • Do Bulbo, emergem 4 nervos craniais: Glossofaríngeo (IX par, misto): Sensitivo: gustação no 1/3 posterior da língua; inervação do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tonsilas, tuba auditiva, seio e corpo carotídeos; inerva parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo; fibras parassimpáticas terminam no gânglio ótico e dele saem fibras do nervo aurículo-temporal que inerva a glândula parótida; Motor: inerva o músculo constrictor da faringe e o músculo estilofaríngeo. Vago (X par, misto):Sensitivo: gustação na epiglote; inervação de parte da faringe, laringe, traquéia, esôfago e vísceras torácicas e abdominais; inervação de parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo; inervação parassimpática das vísceras e abdominais; Motor: inervação de músculos da faringe e da laringe. Acessório (XI par, motor): Motor: une-se ao vago; inerva os músculos da laringe através do nervo laríngeo recorrente e as vísceras torácicas juntamente com fibras vagais; inerva os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Hipoglosso (XII par, motor): Motor: inerva a musculatura extrínseca e intrínseca da língua 1 – Quiasma óptico 2 – Nervo óptico 3 – Nervo óculo-motor 4 – Trato óptico 5 – Pedúnculo cerebral 6 – Corpo geniculado lateral 7 – Emergência do nervo trigêmeo 8 – Forâme cego 9 - Pirâmide 10 – Túber cinéreo 11 - Infundíbulo 12 – Corpo mamilar 13 – Sulco basilar 14 – Sulco bulbo-pontino 15 – Ângulo ponto-cerebelar 16 - Oliva 17 – Decussassão das pirâmides 18 – Fissura mediana anterior Vista Anterior Vista Posterior 1 – Glândula pineal 2 – Colículo superior 3 – Corpo geniculado medial 4 – Corpo geniculado lateral 5 – Pedúnculo cerebelar superior 6 – Colículo facial 7 – Sulco limitante 8 – Sulco mediano 9 – Tubéculo Cuneiforme 10 – Sulco intermédio 11 – Pulvinar do tálamo 12 – Colículo inferior 13 – Frênulo do véu medular superior 14 – Véu medular superior 15 – Fóvea superior 16 – Pedúnculo cerebelar médio 17 – Fóvea inferior 18 – Área vestibular 19 – Tubérculo grácil 20 – Sulco mediano posterior Ponte • É a parte do tronco encefálico interposta entre o bulbo e o mesencéfalo. É importante observar seus limites (superior e inferior), o sulco basilar (e sua relação com a artéria basilar) e o pedúnculo cerebelar médio (estrutura que conecta a ponte ao cerebelo). • Núcleos de nervos cranianos na ponte: trigêmeo [NC V], abducente [NC VI], facial [NC VII] e vestibulococlear [NC VIII]. Estruturas Anatômicas • É quase que totalmente composto de substância branca, servindo como ponto de ligação entre o bulbo com os centros corticais superiores. • Situa-se ventralmente ao cerebelo, e repousa sobre o dorso da sela túrcica (fossa hipofisal). • Em sua face ventral, encontramos um feixe de fibras que forma o pedúnculo cerebelar médio, que se dirige a cada hemisfério cerebelar. Encontramos também um sulco, o sulco basilar, que geralmente aloja a artéria basilar. A ponte é separada do bulbo pelo sulco bulbo-pontino. • Sua face dorsal constitui o assoalho do 4o ventrículo. • Da Ponte, emergem 4 nervos cranianos: Trigêmeo (V par, misto) - Sensitivo: responsável pela sensibilidade somática de grande parte da cabeça; conduz impulsos exteroceptivos (temperatura, dor, pressão e tato) e propriceptivos. Motor: inerva os músculos da mastigação, milo-hióide e o digástrico. Abducente (VI par, motor): inerva o músculo reto lateral. Movimento dos olhos. Facial (VII par, misto)- Sensitivo: gustação nos 2/3 anteriores da língua; inerva a parte posterior das fossas nasais e face superior do palato mole; inerva parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo; inervação pré-ganglionar das glândulas submandibular, sublingual e lacrimal; Motor: inervação dos músculos da mímica, estilo- hióideo e ventre posterior do digástrico. Vestibulococlear (VIII par, sensitivo): parte vestibular; conduz impulsos relacionados com o equilíbrio; parte coclear; conduz impulsos relacionados com a audição. 1 – Quiasma óptico 2 – Nervo óptico 3 – Nervo óculo-motor 4 – Trato óptico 5 – Pedúnculo cerebral 6 – Corpo geniculado lateral 7 – Emergência do nervo trigêmeo 8 – Forâme cego 9 - Pirâmide 10 – Túber cinéreo 11 - Infundíbulo 12 – Corpo mamilar 13 – Sulco basilar 14 – Sulco bulbo-pontino 15 – Ângulo ponto-cerebelar 16 - Oliva 17 – Decussassão das pirâmides 18 – Fissura mediana anterior Vista Anterior Vista Posterior 1 – Glândula pineal 2 – Colículo superior 3 – Corpo geniculado medial 4 – Corpo geniculado lateral 5 – Pedúnculo cerebelar superior 6 – Colículo facial 7 – Sulco limitante 8 – Sulco mediano 9 – Tubéculo Cuneiforme 10 – Sulco intermédio 11 – Pulvinar do tálamo 12 – Colículo inferior 13 – Frênulo do véu medular superior 14 – Véu medular superior 15 – Fóvea superior 16 – Pedúnculo cerebelar médio 17 – Fóvea inferior 18 – Área vestibular 19 – Tubérculo grácil 20 – Sulco medianoposterior Mesencéfalo • É a porção mais superior do tronco encefálico e está situado entre a ponte, inferiormente, e o diencéfalo, superiormente. • É atravessado pelo aqueduto do mesencéfalo que liga o terceiro ventrículo ao quarto ventrículo. • De sua região emergem 2 pares de nervos cranianos: Oculomotor [NC III] e Troclear [NC IV]. A parte do mesencéfalo situada dorsalmente ao aqueduto é o tecto do mesencéfalo. Ventralmente, temos os dois pedúnculos cerebrais, que por sua vez, se dividem em uma parte dorsal, o tegmento e outra ventral, a base do pedúnculo. Estruturas Anatômicas • Na base do mesencéfalo, existe uma área pigmentada por melanina chamada de substância negra. • A população neuronal da substância negra consiste em neurônios pigmentados (duas vezes mais) e não pigmentados. • O neurotransmissor dos neurônios pigmentados é a dopamina, muito importante para a normalidade das funções motoras. • Os neurônios não pigmentados são colinérgicos. O tratamento psicoterápico ocorre em função da depressão, perda de memória e do aparecimento de demências e pode incluir a prescrição de medicamentos antidepressivos e de outros psicotrópicos. Núcleo Rubro: • O núcleo rubro, ou núcleo vermelho, é assim denominado em virtude da tonalidade ligeiramente rosea que apresenta nas preparações a fresco. • Aparece nos cortes transversais com uma seção circular, mas na realidade sua forma é oblonga. • Cada núcleo rubro é abordado na sua extremidade caudal pelas fibras do pedúnculo cerebelar superior que o envolve. Essas fibras vão penetrando no núcleo à medida que sobem, mas grande parte delas termina no tálamo. • Participa do controle da motritricidade somática. Recebe fibras do cerebelo e das áreas motoras do córtex cerebral e dá origem da tracto rubro- espinhal, através do qual influencia os neurônios motores da medula, responsáveis pela inervação da musculatura distal dos membros. • O núcleo rubro se liga também ao complexo olivar inferior através das fibras rubro-olivares, que integram o circuito rubroolivo-cerebelar. • No teto do mesencéfalo encontram-se os colículos superiores, relacionados com a visão e os colículos inferiores, relacionados com a audição. • O pedúnculo cerebelar superior é a estrutura através da qual, o mesencéfalo mantém conexão com o cerebelo. 2 Colículos Superiores 3 Colículos inferiores 4 Braço do colículo inferior • No mesencéfalo encontram se os Núcleos dos nervos cranianos: • Oculomotor [NC III]: motor; inerva os músculos levantador da pálpebra, reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior (somíticos), ciliar e esfíncter da pupila (lisos). • Troclear [NC IV]: motor; inerva o músculo oblíquo superior do olho. 1 – Quiasma óptico 2 – Nervo óptico 3 – Nervo óculo-motor 4 – Trato óptico 5 – Pedúnculo cerebral 6 – Corpo geniculado lateral 7 – Emergência do nervo trigêmeo 8 – Forâme cego 9 - Pirâmide 10 – Túber cinéreo 11 - Infundíbulo 12 – Corpo mamilar 13 – Sulco basilar 14 – Sulco bulbo-pontino 15 – Ângulo ponto-cerebelar 16 - Oliva 17 – Decussassão das pirâmides 18 – Fissura mediana anterior Vista Anterior Vista Posterior 1 – Glândula pineal 2 – Colículo superior 3 – Corpo geniculado medial 4 – Corpo geniculado lateral 5 – Pedúnculo cerebelar superior 6 – Colículo facial 7 – Sulco limitante 8 – Sulco mediano 9 – Tubéculo Cuneiforme 10 – Sulco intermédio 11 – Pulvinar do tálamo 12 – Colículo inferior 13 – Frênulo do véu medular superior 14 – Véu medular superior 15 – Fóvea superior 16 – Pedúnculo cerebelar médio 17 – Fóvea inferior 18 – Área vestibular 19 – Tubérculo grácil 20 – Sulco mediano posterior Quarto ventrículo • É a cavidade do rombencéfalo, que possui uma forma losânica e está situada posteriormente ao bulbo e a ponte e anteriormente ao cerebelo. • Comunica-se inferiormente com o canal central da medula e superiormente, comunica-se com o terceiro ventrículo através do aqueduto do mesencéfalo. O quarto ventrículo se comunica com o espaço subaracnoideo através das aberturas laterais e da abertura mediana. Formação reticular • É um emaranhado de núcleos e fibras nervosas que ocupa a parte central do tronco encefálico. Embora pertencendo basicamente ao tronco encefálico, estende-se um pouco ao diencéfalo, superiormente, e aos níveis mais altos da medula, ocupando uma pequena área do funículo lateral, inferiormente. • A formação reticular tem uma estrutura que não corresponde exatamente à substância branca ou cinzenta, sendo, de certo modo, intermediária entre elas. • A formação reticular estabelece conexões com o cérebro, o cerebelo, com a medula espinal e com núcleos de nervos cranianos. • Dentre as funções atribuídas à formação reticular, as principais são: • Controle da atividade elétrica cortical - Regulação do sono e vigília, • Controle eferente da sensibilidade somática, • Controle da motricidade somática, • Controle da parte autônoma do sistema nervoso, • Controle neuroendócrino • Integração de reflexos (controle da respiração e controle vasomotor). • Formação reticular. Seus principais centros de regulação no bulbo, na ponte e no mesencéfalo. Correlações anatomoclínicas • LESÕES DO BULBO: Lesões da base do bulbo (hemiplegia cruzada com lesão do hipoglosso): Estas lesões, em geral, comprometem a pirâmide e o nervo hipoglosso. A Lesão da pirâmide compromete o tracto córtico- espinhal e como este se cruza abaixo do nível da lesão, causa hemiparesia do lado oposto ao lesado. Quando a lesão se estende dorsalmente, atingindo os demais tractos motores descendentes, o quadro é de hemiplegia. A lesão do hipoglosso causa paralisia dos músculos da metade da língua situada do lado lesado, com sinais de síndrome de neurônio motor interior, que no caso se manifesta principalmente por hipotrolia destes músculos. Como a musculatura de uma das metades da língua está paralisada, quando o doente faz a protrusão da língua, a musculatura do lado normal desvia a língua para o lado lesado. Síndrome da artéria cerebelar inferior posterior (síndrome de wallemberg): A artéria cerebelar inferior posterior, ramo da vertebral, irriga a parte dorsolateral do bulbo. Lesões desta região frequentemente decorrem de trombose da artéria, o que compromete várias estruturas, resultando sintomatologia complexa. A seguir são enumeradas as principais estruturas lesadas com os respectivos sintomas: a) lesão do pedúnculo cerebelar inferior - incoordenação de movimentos na metade do corpo situada do lado lesado; b) lesão do tracto espinhal do trigêmeo e seu núcleo - perda da sensibilidade térmicae dolorosa na metade da face situada do lado da lesão; c) lesão do tracto espino-talâmico lateral - perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade do corpo situada do lado oposto ao da lesão; d) lesão do núcleo ambíguo – perturbações da deglutição e da fonação por paralisia dos músculos da faringe e da laringe. • LESÕES DA PONTE: Lesões do nervo facial: O nervo facial origina-se no núcleo do facial situado na ponte, emerge da parte lateral do sulco bulbo-pontino, próximo do cerebelo (ângulo ponto- cerebelar). A seguir, penetra no osso temporal pelo meato acústico interno e emerge do crânio pelo forame estilomastóideo, para se distribuir aos músculos mímicos após trajeto dentro da glândula parótida. Lesões do nervo, em qualquer parte deste trajeto, resultam em paralisia total dos músculos da expressão facial nametade lesada. Estes músculos perdem o tônus, tornando-se flácidos e como isto ocorre com o músculo bucinador há frequente mente, vazamento de saliva pelo ângulo da boca do lado lesado. Como a musculatura do lado oposto está normal, resulta desvio da comissura labial para o lado normal, particularmente evidente quando o indivíduo sorri. Há também paralisia do músculo orbicular do olho cuja porção palpebral permite o fechamento da pálpebra. Como o músculo elevador da pálpebra (inervado pelo oculomotor) está normal, a pálpebra permanece aberta, predispondo o olho a lesões com infecções, uma vez que o reflexo corneano está abolido. Entende-se também porque o doente não consegue soprar, assoviar, pestanejar nem enrugar o lado correspondente da testa. Lesão da base da ponte (síndrome de millard-gubler): Uma lesão situada na base da ponte, comprometendo o tracto córtico-espinhal com as fibras do nervo abducente, resulta no quadro denominado hemiplegia cruzada, com lesão do abducente. A lesão do tracto córtico-espinhal resulta em hemiparesia do lado oposto ao lesado. A lesão do nervo abducente causa paralisia do músculo reto lateral do mesmo lado da lesão, o que impede o movimento do olho em direção lateral (abdução do olho). Como o olho não afetado se move normalmente, os movimentos dos dois olhos deixam de ser conjugados. Por isto, os raios luminosos provenientes de um determinado objeto incidem em partes não simétricas da retina dos dois olhos, por exemplo, na mácula do olho normal e em um ponto situado ao lado da mácula, no olho afetado. É por isso que o indivíduo vê duas imagens no objeto, fenômeno denominado diplopia. Lesão da ponte ao nível da emergência do nervo trigêmeo Lesões da base da ponte podem comprometer o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo trigêmeo, determinando um quadro de hemiplegia cruzada com lesão do trigêmeo. A lesão do tracto córtico-espinhal causa hemiplegia do lado oposto com síndrome do neurônio motor superior. A lesão do trigêmeo causa as seguintes perturbações motoras e sensitivas do mesmo lado: a) perturbações motoras — lesão do componente motor do trigêmeo causa paralisia da musculatura mastigadora do lado da lesão. Por ação dos músculos pterigoideos do lado normal, há desvio da mandíbula para o lado paralisado; b) perturbações sensitivas — ocorre anestesia da face do mesmo lado da lesão, no território correspondente aos três ramos do trigêmeo. • LESÕES DO MESENCÉFALO Lesões da base do pedúnculo cerebral (síndrome de weber): Uma lesão da base do pedúnculo cerebral geralmente compromete o tracto córtico-espinhal e as fibras do nervo oculomotor. A lesão do tracto córtico- espinhal, como já foi visto, determina hemiparesia do lado oposto. Da lesão do nervo oculomotor resultam os seguintes sintomas no lado da lesão: a) impossibilidade de mover o bulbo ocular para cima, para baixo ou em direção medial por paralisia dos músculos retos superior, inferior e medial; b) diplopia; c) desvio do bulbo ocular em direção lateral (estrabismo divergente), por ação do músculo reto lateral não contrabalançada pelo medial; d) ptose palpebral (queda da pálpebra), decorrente da paralisia do músculo levantador da pálpebra, o que impossibilita também a abertura voluntária da pálpebra; e) dilatação da pupila (midríase) por ação do músculo dilatador da pupila (inervado peIo sistema nervoso simpático), não antagonizada pelo constritor da pupila cuja inervação parassimpática foi lesada. • Lesão do tegmento do mesencéfalo (síndrome de benedikt) Uma lesão no tegmento do mesencéfalo compromete o nervo oculomotor, o núcleo rubro e os lemniscos mediai, espinhal e trigeminal, resultando os sintomas descritos a seguir: a) lesão do oculomotor — já estudada no item anterior; b) lesão dos lemniscos mediai, espinhal e trigeminal — anestesia da metade oposta do corpo, inclusive da cabeça, esta última causada por lesão do lemnisco trigeminal; c) lesão do núcleo rubro — tremores e movimentos anormais do lado oposto à lesão.
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