Trauma pediatrico

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Trauma pediatrico
Assim como em todos os aspectos do atendimento pediátrico, a avaliação e o atendimento adequados da criança traumatizada requerem não apenas um entendimento completo das características próprias do crescimento e do desenvolvimento da criança (especialmente de sua anatomia imatura e da fisiologia em desenvolvimento), como também de seus mecanismos específicos de lesão. 
As crianças apresentam padrões distintos e reprodutíveis de lesão, diferentes respostas fisiológicas e necessidades terapêuticas especiais, baseadas em seu desenvolvimento físico e psicossocial no momento da lesão. A incidência de trauma contuso (em comparacao com os ferimentos penetrantes) é mais elevada na população pediátrica. As consequências dos ferimentos penetrantes são relativamente previsíveis, mas o trauma contuso apresenta maior potencial para lesões multissistêmicas. Quedas, pedestres atropelados por automóveis e vítima de colisões automobilísticas são as causas mais comuns trauma pediátrico. 
O acometimento multissistêmico é a regra, e não a exceção, no trauma pediátrico grave. Embora as evidências externas de lesão possam ser mínimas, lesões internas potencialmente fatais podem estar presentes e devem ser identificadas para o tratamento em um centro de tratamento definitivo.
O tamanho da criança torna-a um alvo menor sobre o qual são aplicadas as forças do para-lama, do para-choque e das quedas. Em virtude da menor quantidade de gordura corporal, da maior elasticidade do tecido conjuntivo e da grande proximidade das vísceras à superfície do corpo, essas forças não são dissipadas tão facilmente como no adulto e, portanto, transmitem prontamente mais energia para os órgãos subjacentes. Além disso, o esqueleto da criança é incompletamente calcificado, contém vários centros ativos de crescimento e é mais elástico do que o do adulto. Consequentemente, o esqueleto da criança é menos capaz de absorver as forças cinéticas aplicadas durante um evento traumatico, permitindo a transmissão significativa da força aos órgãos subjacentes. Assim, podem existir lesões internas significativas sem evidências óbvias de trauma externo.
Um trauma pediátrico contuso envolvendo lesão cranioencefálica resulta em apneia, hipoventilação e hipoxia muito mais comumente do que em hipovolemia e hipotensão. grande ênfase no tratamento agressivo da via aérea e da ventilação.
CONTROLE DA TEMPERATURA
Há uma área de superfície relativamente maior por onde o calor pode ser rapidamente perdido, causando não apenas um estresse adicional para a criança, mas também complicando sua resposta fisiológica que ocorre concomitantemente aos distúrbios metabólicos e ao choque. A hipotermia grave pode resultar em coagidopatia grave e colapso cardiovascular irreversível. Além disso, muitos dos sinais clínicos de hipotermia são similares aos do choque iminentemente descompensado, podendo complicar, assim, a avaliação clínica do socorrista. A capacidade da criança de interagir com pessoas desconhecidas, em ambiente estranho, é limitada e faz com que a anamnese, o exame e o tratamento sejam uma tarefa árdua. "Conquistar" a criança e obter uma avaliação completa do seu estado psicológico.
Sempre que uma criança está doente ou ferida, seus responsáveis também são acometidos e devem ser considerados como doentes. Tenha uma comunicação eficaz.
RECUPERACAO E REABILITACAO
Mesmo o menor trauma pode ter efeito no crescimento e desenvolvimento subsequentes. A criança não deve recuperar-se apenas do trauma, mas deve continuar o seu crescimento. Os efeitos do trauma nesse processo, em especial em termos de incapacitação permanente, alterações no crescimento ou desenvolvimento subsequente anormal, não podem ser subestimados.
FISIOPATOLOGIA
Como em doentes adultos, as três causas mais comuns demorte imediata em crianças são a hipoxia, os sangramentos extensos e os traumas significativos no sistema nervoso central (SNC).
Hipoxia
A prioridade no atendimento pré-hospitalar é sempre manter a permeabilidade da via aérea e suplementação de oxigénio, especialmente quando estiverem presentes lesão do sistema nervoso central, hipoventilação ou hipoperfusão. Uma vez que a via aérea tenha sido estabelecida, a frequência e a profundidade da ventilação devem ser cuidadosamente avaliadas para confirmar uma ventilação adequada. Caso a ventilação seja inadequada, apenas o fornecimento de oxigénio em concentrações elevadas não impedirá a continuação ou a piora da hipoxia. 
A criança pode apresentar alterações significativas do nível de consciência, mas sua possibilidade de recuperação funcional completa é excelente, desde que a hipoxia cerebral seja evitada.
Hemorragia
A maioria das lesões pediátricas não causa exsanguinação imediata. Infelizmente, no entanto, as crianças que sofrem lesões que resultam em grande perda sanguínea frequentemente morrem logo após a ocorrência da lesão ou assim que chegam ao hospital. A criança traumatizada compensa o sangramento aumentando a resistência vascular sistémica (RVS); isso, porém, ocorre à custa da perfusão periférica.
A taquicardia, embora possa ser causada por medo ou dor, deve ser considerada secundária à hemorragia ou à hipovolemia até prova em contrário. A redução da pressão de pulso e o aumento da taquicardia podem ser os primeiros sinais sutis do choque iminente. prestar muita atenção na redução do nível de consciência e da.perfusão cutânea (diminuição da temperatura, palidez, lentidão do preenchimento capilar). A criança pode perder quantidade de volume sanguíneo circulante suficiente à falência dos mecanismos compensatórios. Toda criança que sofre trauma contuso, portanto, deve ser cuidadosamente monitorada, a fim de se detectar esses sinais sutis que podem indicar a presença de sangramento contínuo muito antes da observação de alterações dos sinais vitais.
A principal razão para a rápida transição ao choque descompensado é a perda de hemácias e sua capacidade de transporte de oxigénio. Quando o volume intravascular é reposto com soluções cristalóides isotônicas, é necessária sua administração em uma relação de 3:1 com a perda de sangue suspeita, para compensação desse desvio. Qualquer criança que requeira mais de um bôlus de 20 mL/kg de solução cristalóide possa rapidamente apresentar deterioração do estado geral, e precise não somente da reposição do volume intravascular, mas provavelmente também de uma transfusão de hemácias, de modo quç a capacidade de transporte de oxigénio também seja restaurada.
Na criança com sangramento moderado, sem evidências de hipoperfusão em órgãos finais e de alterações dos sinais vitais, a reposição de fluidos deve ser limitada a um ou dois bôlus de 20 mL/kg. O componente intravascular de um blus representa, aproximadamente, 25% do volume sanguíneo da criança. Portanto, se dois ou mais bôlus forem necessários, o socorrista deve reavaliar a criança, à procura de fontes de sangramento contínuo previamente não detectadas. 
Ha incidência elevada de lesão cerebral traumática associada ao trauma contuso e a incidência relativamente baixa de choque hemorrágico grave, sabe-se que a reposição volêmica agressiva da criança com lesão cerebral traumática pode, na realidade, piorar ou precipitar o desenvolvimento de edema cerebral. 
A pressão de perfusão cerebral é a diferença enfie a pressão intracraniana e a pressão arterial média. A lesão cerebral traumática pode elevar a pressão intracraniana, de modo que, mesmo quando o sangue é adequadamente oxigenado mas não chega ao cérebro, dada a baixa pressão arterial, ainda pode haver hipoxia.
Soluções cristalóides isotônicas devem ser o fluido de escolha na reposição volêmica da criança com lesão cerebral traumática, soluções cristalóides hipertônicas possam ser úteis no tratamento do edema cerebral na unidade de terapia intensiva pediátrica. 
Lesão do Sistema Nervoso Central
As alterações lisiopatológicas que se seguem ao trauma do sistema nervoso central iniciam-se dentro de minutos. A reanimação precoce e adequadaé a chave para aumentar a sobrevida de crianças com lesão do sistema nervoso central. A prevenção de episódios de hipoperfusão, hipoventilação, hiperventilação e isquemia subsequentes. A ventilação e oxigenação adequadas (evitando a hiperventilação) são tão essenciais no tratamento das lesões cerebrais traumáticas quanto a prevenção da hipotensão. Quando à lesão cerebral se acrescentam lesões extracranianas, a chance de sobrevida da criança diminui. Esse falo ilustra o efeito potencialmente negativo que as lesões associadas e o choque têm no prognóstico do trauma do sistema nervoso central.
A história de perda de consciência é um dos indicadores mais importantes do prognóstico de possível lesão do sistema nervoso central, e o socorrista deve sempre investigar e documentar essa perda de consciência. Caso a lesão não tenha sido testemunhada, a amnésia do evento é comumente usada como representante da perda de consciência.
1. Escore na escala de coma de Glasgow (modificada para crianças)
2. Reação pupilar
3. Resposta ao estímulo sensitivo 
4. Função motora
Uma vez que o esqueleto da criança é incompletamente calcificado e apresenta vários centros de crescimento ativos, pode haver mínima ou nenhuma evidência radiográfica do mecanismo de lesão que possa ter causado estiramento, contusão ou trauma contuso da medula.
Um déficit neurológico transitório pode ser o único indicador de lesão de medula potencialmente significativa.
AVALIACAO
No trauma pediátrico, a eficácia da reanimação é determinada pela disponibilidade de lâminas de laringoscópio, tubos T, sondas nasogástricas, esfigmomanômetros, máscaras de oxigénio, dispositivos de balão e máscara com válvula unidirecional e outros dispositivos de tamanho adequado. A tentativa de colocação de um cateter intravenoso excessivamente grande ou de um tubo endotraqueal de tamanho inadequado pode causar mais prejuízo do que ajudar, não somente em razão do possível dano físico ao doente, como também pelo retardo clo transporte ao hospital. 
Via Aérea
Assim como no adulto traumatizado, na criança, a prioridade imediata e o foco principal devem ser o tratamento da via aérea. As crianças apresentam occipício e língua relativamente maiores e a via aérea anteriorizada. Além disso, quanto menor a criança, maior a discrepância de tamanho entre o crânio e a face.
Assim, na criança traumatizada, o pescoço deve ser mantido imobilizado para prevenir a flexão de C5-C6 e a extensão de C1-C2, que ocorrem com a "posição de cheirador". Colocar um coxim ou cobertor de 2 a 3 cm de espessura sob o tronco da criança diminuirá a flexão do pescoço e ajudará a manter a via aérea permeável. A estabilização manual da coluna cervical é feita durante o tratamento da via aérea e mantida até que a criança esteja imobilizada em prancha longa com dispositivo adequado de restrição cervical, seja ele comercialmente disponível ou uma solução simples, como toalhas enroladas.
A ventilação com máscara e bolsa com válvula unidirecional com alto fluxo (pelo menos 15 litros por minuto) de oxigénio a 100% representa, provavelmente, a melhor escolha quando a criança traumatizada requer assistência ventilatória, seja por deficiência ventilatória ou de oxigenação ou, ainda, progressão antecipada. Caso a criança esteja inconsciente, o tubo orofa- ríngeo pode, ocasionalmente, ser colocado com segurança, mas provavelmente provocará vómito em crianças com reflexo do vómito intacto. 
A laringe da criança é menor, levemente anteriorizada e cefálica (para a frente e em direção à cabeça), dificultando a visualização das cordas vocais durante as tentativas de intubação. A intubação traqueal, apesar- de ser a forma mais confiável de ventilação em crianças com comprometimento da via aérea, é, portanto, reservada àquelas situações nas quais a ventilação com máscara e bolsa com válvula unidirecional é ineficaz ou resulta em excessiva insuflação gástrica, ou ainda quando dispositivos avançados de via aérea sem visualização falham.
Em crianças com lesões craniofaciais que provoquem a obstrução da via aérea superior, a instituição da ventilação percutânea transtraqueal, com um angiocateter calibroso, deve ser considerada. 
Respiração
Como em todos os doentes traumatizados, a criança significativamente traumatizada necessita de uma concentração de oxigénio de 85% a 100% (FiO., de 0,85 a 1,0). Isso é conseguido pelo uso de oxigénio suplementar e uma máscara pediátrica de plástico transparente de tamanho apropriado. Quando ocorre hipoxia na criança pequena, o organismo compensa aumentandoa frequência ventilatória (taquipneia) e com um vigoroso esforço ventilatório, o que inclui o aumento da excursão da paredetorácica e o uso dos músculos acessórios da ventilação, do pescoço e do abdome. Esta maior demanda metabólica pode produzir fadiga importante e resultar em falência ventilatória, já queo aumento percentual do débito cardíaco do doente é destinado à manutenção do esforço respiratório. A frequência ventilatória normal em lactentes e crianças com menos de 4 anos de idade é em geral duas a três vezes a do adulto. 
À medida que o desconforto respiratório aumenta, aparecem outros sinais e sintomas, como a respiração superficial ou o movimento torácico mínimo. 
O esforço ventilatório aumenta e pode incluir:
Balanço da cabeça a cada respiração;
Respiração ofegante ou grunhido;
Batimento de asas do nariz;
Estridor ou ronco;
Tiragem supraesternal, supraclavicular, subcostal ou intercostal;
Uso de musculatura acessória, como a do pescoço e da parede abdominal;
Distensão abdominal quando o tórax retrai (movimento de gangorra entre tórax e abdome).
A efetividade da ventilação da criança deve ser avaliada usando os seguintes indicadores:
*A frequência e a profundidade (volume-minuto) e o esforço indicam se a ventilação está adequada.
*Pele rosada pode indicar ventilação adequada.
*Pele escura, cinzenta, cianótica ou mosqueada indica oxigenação e perfusão inadequadas.
*Ansiedade, inquietação ou combatividade podem ser sinais precoces de hipoxia.
*Letargia, rebaixamento do nível de consciência ou inconsciência provavelmente são sinais avançados de hipoxia.
*Avaliação dos sons respiratórios, para verificação da profundidade de troca.
*Eslertoração, crepitação e dispneia podem indica oxigenação ineficiente.
*O declínio da oximelria de pulso e/ou da capnografia indica insuficiência respiratória.
O uso de máscara e bolsa com válvula unidirecional de tamanho correto é essencial para obter-se o selamento ideal, a administração do volume corrente apropriado e a garantia de minimização dos riscos de hiperinsuflação e barotrauma. 
Circulação
A laxa de sobrevida em uma lesão imediatamente exsanguinante é baixa na população pediátrica. Felizmente, a incidência desse tipo de lesão também é baixa.
Se o exame primário sugerir hipotensão grave, a causa mais comum é a perda de sangue atribuída a uma grande lesão externa prontamente observada (grande laceração do couro cabeludo, fratura exposta de fémur), uma lesão intratorácica (identificada por diminuição da mecânica ventilatória e achados auscultatorios) ou uma lesão intra-abdominal grave. A descompressão gástrica através de uma sonda nasogástrica ou orogástrica pode ajudar a diferenciar essas causas de distensão, embora seja melhor supor que um abdome distendido é um sinal de lesão abdominal, que pode ser significativa.
A criança com lesão hemorrágica pode manter um volume circulante adequado para manter a pressão arterial média (PAM), mediante aumento da resistência vascular periférica (RVP). As evidências clínicas desse mecanismo de compensação são aumento do tempo de enchimento capilar, pele pálida ou mosqueada, temperatura cutânea periférica diminuída e diminuição da intensidade dos pulsos periféricos. Na criança, sinais de hipotensão significativa só aparecem com perda de cerca de 30% do volume circulante. Se a reanimação inicial for inadequada, o volume circulante eventualmente diminuirá aum ponto abaixo daquele em que o aumentoda RVP poderá manter a pressão arterial.
Disfunção Neurológica
Após a avaliação da via aérea, respiração e circulação, a avaliação primária deve incluir uma avaliação do estado neurológico. Embora a escala AVDI (alerta, responde a estímulo verbal, responde a estímulo de dor, inconsciente) seja uma ferramenta simples e rápida na avaliação do estado neurológico da criança, ela é menos informativa que a escala de coma de Glasgow. Esta deve ser combinada com um exame cuidadoso das pupilas.
Exposição/Controle do Ambiente
As crianças devem ser examinadas à procura de outras lesões potencialmente fatais; entretanto, elas podem ficar assustadas com as tentativas de remover suas roupas. Por isso, uma vez completado o exame para identificar outras lesões, ela deve ser coberta, para preservar a temperatura corporal e prevenir perda de calor adicional.
Escore de Trauma Pediátrico
A decisão sobre o nível de tratamento que cada criança necessita surge da avaliação cuidadosa e rápida da criança como um todo. O tamanho é o primeiro componente, uma vez que é prontamente observado e é um aspecto importante no grupo de lactentes e pré-escolares. A via aérea é avaliada em seguida, pois devem ser considerados o estado funcional e o nível de atendimento necessário para que a ventilação e a oxigenação sejam adequadas. O fator histórico mais importante na avaliação inicial do sistema nervoso central é o nível de consciência. Como as crianças frequentemente apresentam perda de consciência transitória durante o trauma, o grau (+1), para obnubilação, é atribuído a todas as crianças com perda de consciência, qualquer que tenha sido sua duração. Esse grau identifica as crianças com alto risco de apresentarem lesões intracranianas potencialmente fatais, que podem levar à lesão cerebral secundária, mas que são frequentemente tratáveis. 
A avaliação da pressão arterial sistólica é usada para identificar as crianças que podem apresentar choque evitável (pressão arterial sistólica de 51 a 90 mmHg; +1). Independentemente do tamanho, a criança cuja pressão arterial sistólica está abaixo de 50 mmTIg (-1) está em perigo evidente. Por sua vez, a criança cuja pressão arterial sistólica excede 90 minl-Ig (+2) fica em uma categoria de melhor prognóstico. Se não houver manguito de esfigmomanômetro de tamanho apropriado, a pres¬ são sistólica é avaliada como (+2) se o pulso radial ou pedioso forem palpáveis, (+1) se somente o pulso carotídeo ou femoral forem palpáveis e (-1) se não houver pulso palpável. 
Dada a alta incidência de trauma esquelético na população pediátrica e sua possível contribuição para mortalidade e invalidez, a presença de fratura de ossos longos é um dos componentes do PTS. Por último, é avaliada a pele, procurando-se lesões e ferimentos penetrantes. 
Há um nível de escore limite de 8, abaixo do qual as crianças traumatizadas devem ser transportadas para um centro de trauma pediátrico apropriado, pois apresentam maior risco de mortalidade e morbidade evitáveis. 
Exame Secundário (Exame Físico Detalhado)
O exame secundário da criança deve ser feito depois do exame primário, somente após a identificação e o tratamento das condições com risco de vida. 
A cabeça e o pescoço devem ser examinados à procura de deformidades, contusões, abrasões, perfurações, queimaduras, sensibilidade, lacerações ou edema. O tórax deve ser reavaliado. Assim como em todos os aspectos do atendimento pediátrico, a avaliação e o atendimento adequados da criança traumatizada requerem não apenas um entendimento completo das características próprias do crescimento e do desenvolvimento da criança (especialmente de sua anatomia imatura e da fisiologia em desenvolvimento), como também de seus mecanismos específicos de lesão. 
Cada extremidade deve ser inspecionada e palpada para descartar hipersensibilidade, deformidade, diminuição do suprimento vascular e déficit neurológico. 
Tratamento
Os pontos-chave para a sobrevida da criança traumatizada são: rápida avaliação cardiopulmonar, atendimento agressivo apropriado à idade e transporte para um hospital com capacidade detratar o trauma pediátrico.
Acesso Venoso
A reposição volêmica na criança com hipotensão grave ou sinais de choque deve fazer chegar volume adequado ao átrio direito para evitar redução adicional da pré-carga cardíaca. Os locais mais apropriados para acesso venoso são a fossa antecubital e a veia safena, no tornozelo. A veia jugular externa é outra possibilidade, mas o tratamento da via aérea é prioritário nesse pequeno espaço, e a imobilização de coluna faz com que o pescoço fique pouco acessível.
Manejo da Dor
Assim como em adultos, o manejo da dor deve ser considerado em crianças atendidas no ambiente pré-hospitalar. As indicações para analgesia incluem lesões isoladas em membros e suspeita de fratura da coluna vertebral. Pequenas doses de analgesia com narcóticos, adequadamente tituladas, não devem comprometer o exame neurológico ou abdominal. Tanto a morfina quanto o fentanil são escolhas aceitáveis, mas devem ser administrados somente de acordo com protocolos do atendimento pré-hospitalar ou ordens do controle médico.