16.04.07 Clínica Médica de Animais de Companhia Vômito e Regurgitação

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Clínica Médica de Animais de Companhia – Vômito x Regurgitação
Paulo Henrique da Silva Barbosa
Medicina Veterinária – UFRRJ
A regurgitação é um processo passivo, onde há pouco ou nenhum esforço. O material é semi formado, o pH é geralmente alcalino e a bile é ausente.
O vômito é um processo ativo, ocorre esforço/contração abdominal (mímica de vômito). Material tem consistência variada, o pH é geralmente ácido e a bile pode estar presente.
Ponto chave: Ausência ou presença de esforço.
O processo de regurgitação normalmente reflete problemas de esôfago, o material ainda não sofreu processo enzimático. Cães e gatos normalmente fazem a mastigação/quebra de aproximadamente 30% do alimento, então pode ocorrer vômito de material “inteiro”.
A bile sai do estômago, está vindo do duodeno e, por um distúrbio como doença intestinal inflamatório ou outro, faz com que a bile volte para o estômago que não capacidade de tolerar pH alcalino como é a bile, ele então reage a esse pH e provoca o vômito.
Se tem bile, com certeza é vômito. Se não tiver, pode ser vômito ou regurgitação. 
Regurgitação
Material que não chegou ao estômago, material que é ejetado sem esforço, quando o animal abaixa a cabeça, etc. Não houve contração abdominal, mímica de vômito.
As principais causas são esofágicas, como:
- Obstrução
- Megaesôfago
- Estenose
- Neoplasias
- Granulomas
Obstruções
Distúrbio relativamente comum, os animais são normalmente jovens ou famintos. Localização variável.
Sinais clínicos: Inquietação e sialorréia. A irritação no esôfago estimula as glândulas a produzirem saliva. O esôfago está próximo à traqueia e, por isso, é comum quadros de presença de corpo estranho com tosse.
Diagnóstico: Anamnese + exame físico.
Radiografia – Endoscopia. 
A radiografia é o exame de escolha. A endoscopia é para ajudar no diagnóstico, para coletar um fragmento, retirar corpo estranho, mas a radiografia normalmente fecha a maioria das patologias esofágicas.
Causas:
- Anomalias vasculares (raras) – Persistência do arco aórtico direito. Principalmente em filhotes após o desmame, quando os tutores observam o problema devido à troca de alimentação do leite materno para uma dieta mais sólida.
- Estenoses
- Corpos estranhos
Quadro de estenose pós-cirurgia: Normalmente os anestésicos são relaxantes musculares e relaxam esfíncter (cárdia) o suco gástrico banha o esôfago durante toda a cirurgia que tem pH ácido, o que causa danos à mucosa esofágica. 
Tratamento: Clínico x Cirúrgico?
Obstrução mais simples, estenose mais simples, pode-se tentar um balão dilatador. Se houver dificuldade de acesso ou for um caso mais complicado, deve-se fazer intervenção cirúrgica.
Complicações? O esôfago tende a retornar a complicação quando é estenose pós cirúrgica ou remoção de corpo estranho. A cicatrização esofágica pré dispõe a estenose. 
Megaesôfago
Dilatação e hipoperistaltismo esofágico. A patogênese é pouco conhecida. Acredita-se que há diminuição dos plexos nervosos, o estímulo não passa de forma eficiente e há perda de motilidade. Falha na via nervosa aferente, na passagem do estímulo.
Epidemiologia
Cão faz mais megaesôfago do que gato. Em gatos, é raro. O terço final do esôfago de gatos é de musculatura lisa, permitindo uma melhor contração, facilitando a passagem do alimento. Raças: Pastor alemão e retrievers. Idades: Megaesôfago propriamente dita, mais adultos. Megaesôfago em filhotes observada em mudança de alimentação, etc.
Causas
Idiopática – Congênito ou adquirido;
Neuromusculares – Miastenia gravis, Polimiosite, Botulismo;
Anomalias Vasculares – Persistência de Arco Aórtico Direito;
Tóxica – Chumbo, Tálio, Organofosforado; (Ex: banho de triatox)
Endócrinas – Hipotireoidismo;
Sinais Clínicos
Regurgitação – Halitose;
Sialorréia intensa;
Tosse – Pneumonia por aspiração; No momento da regurgitação o animal aspira o alimento com a saliva, levando à uma pneumonia. As enzimas tamponantes começam a agir no pulmão, digerindo alvéolos, etc. Age contaminando e “digerindo” as estruturas pulmonares, por isso é difícil de reverter o quadro. 
Perda de peso ou crescimento deficiente;
Miastenia gravis é patologia esofagiana silenciosa e existe de forma focal e generalizada. Só começa a desconfiar quando o animal começa a regurgitar. A focal é quando o tutor começa a perceber que o animal começa a fazer quadro de apneia durante a noite e acorda e desenvolve o quadro de regurgitação. A generalizada é quando começa a ter dificuldade de locomoção, fraqueza muscular, etc, de membros posteriores. Na miastenia focal o animal pode vir a óbito a noite por acúmulo de saliva e dificuldade respiratória.
Diagnóstico
Radiografia;
Radiografia contrastada;
Endoscopia – não é exame ouro para problemas esofágicos como megaesôfago, só auxilia no diagnóstico. Fazer após radiografia simples e contrastada.
Diagnóstico de doença inicial;
Exames hormonais: Anticorpos anti-acetilcolina;
Tratamento
- Descobrir causa inicial e remoção da doença inicial;
- Manejo alimentar – Comida pastoja, hipercalórica, várias vezes ao dia com animal em pé para favorecer a descida do alimento até o alimento. 
- Drogas prócinéticas – Estimulam a peristause e principalmente abertura e fechamento de esfíncter. 
Complicações
Catabolismo – Animal sofre da síndrome de má digestão e má absorção porque o alimento não está chegando até o estômago. O animal pode morrer por inanição. Observa-se perda de peso.
Pneumonia aspirativa – Normalmente o animal vem a óbito com associação desses dois problemas.
Drogas Pró cinéticas:
Metoclopromida (Plazil): Cães e gatos 0,2 a 0,5 mg/kg
(ver slides) * efeito de agitação – importante.
Neoplasias Esofágicas e Granulomas
Granulomas formados por espirocerca lupi que pode avançar para um carcinoma. Além disso ocorre o problema de obstrução mecânica da luz esofágica pela massa.
Vômito
Síndrome importante em pequenos animais. A evolução pode ser aguda ou crônica. Frequência associada ao histórico. Conteúdo do vômito deve ser estudado. Pode ter múltiplas causas.
O estímulo do vômito pode ser por três vias.
Via Periférica Indireta
Não tá no estômago propriamente dita. Toxina está circulante. Doença de fígado, enzimas pancreáticas aumentadas (pancreatite). Doença renal. Gastrite urêmica estimula o vômito por via periférica indireta. Faz o estímulo da zona do gatilho...
Excesso de ureia de animal com doença renal crônica fica circulante e chega ao aprelho vestibular onde tem a zona do gatilho e o animal passa a vomitar. 
Via Periférica Direta
Distúrbios diretamente no TGI. Úlceras, dor estomacal, parvovirus, doenças diretas do TGI. Agem diretamente no centro emético, provocando vômito. 
Vias Psicogênicas
Medo, ansiedade.
Causas de Vômito
- Problemas dietéticos: É um filhote que teve mudança de dieta abrupta? Mudança de ração de um animal que estava acostumado com outra? Animal tem intolerância ou alergia alimentar?
- Drogas: AINES (excesso de maxicam, drogas para displasia, antibióticos, etc).
- Toxinas
- Distúrbios de Intestino Delgado: Não causam vômito não só pelo processo inflamatório generalizado e pela dor mas também pelo estímulo da bile que volta ao estômago e não tolera pH alcalino, causando vômito. 
- Distúrbios de Intestino Grosso: Qualquer alteração que possa causar inflamção, lesão severa no IG, por ser inervação vagal, esse estímulo também chega ao estômago, causando vômito. (distúrbio de cólon). Se é uma doença oclusiva de intestino grosso, constipação, obstrução, a peristause se mantém e ocorre peristause reversa, o que estimula o vômito. 
- Doenças Metabólicas: Muito comum. Animal com diabetes mellitus vai ter gastrite uremica e intoxicação por ureia e vômito. Doença renal, hipoadrenocorticismo. Sepse, doenças hepáticas, intoxicação, hepatopatia.
- Distúrbios Estomacais:Obstrução, gastrite;
- Distúrbios Abdominais: Pancreatite, inflamatória de fígado, vesícula biliar, etc.
Abordagem do Paciente
É vômito ou regurgitação?
Qual a idade? É filhote? Tá comendo alimentos não recomendados? Corpos estranhos? Alguma mudança de comportamento? Exame de sangue – Creatinina alta? Usou produto novo? Algum medicamento?
Anamnese e exame fígado – Necessita de estabilização? Tá com baixa de potássio? Desidratado? Precisa de fluidoterapia?
Exames complementares.
Abordagem Conservadora: Animal que está bem, que tem condições de ser tratado em casa.
	Exame de fezes, diagnóstico selecionado, terapia específica/sintomática.
Abordagem mais agressiva: Pacientes com sinais clínicos sérios e sistêmicos. 
	(ver slides)
Exame de sangue básico – Depois exames mais específicos. 
Radiografia simples – tamanho de fígado, deslocamento de estômago, presença de gás nas alças.
USG para estômago e intestino – verificar espessamento de mucosa, peristause, hipomotilidade. 
Radiografia Contrastada – Se tiver lesão hemorrágica, não tem como colocar contraste de bário pois pode haver extravasamento.
Procedimentos Invasivos
Endoscopia;
Laparoscopia;
Intervenção Cirúrgica;
Tratamento
Metoclopramida (Plazil): Agem na zona do centro do vômito, tirando a sensação de enjoo . 
Cisaprida: Tem ação melhor em gato que em cachorro.
Bromoprida: Usada quando tem reação adversa ao plazil.
- Cimetidina
- Ranitidina
- Romatidina
São protetores gástricos, agem nos receptores de histamina tipo h2. Animais com quadros menos severos, onde deve-se apenas diminuir a produção do ácido clorídrico. Não inibe produção, diminui liberação de ácido clorídrico. O animal fica com produção baixa mas não ausente.
Agem no terço final do esôfago e parte do intestino, além do estômago.
Mastocitoma – tumor que estimula a produção de ácido pelas células parietais, portanto deve ser tratado com ranitidina, em doses mais altas, não adianta tratar com omeprazol.
- Omeprazol
Também protetor gástrico.
Age na bomba de próton da glândula parietal que faz a produção de ácido clorídrico. 
Animal com úlcera que tem que parar a produção de ácido clorídrico.
Só tem ação no estômago.
Usado em gastritie muito severa.
Nos primeiros 5 dias deve usar os anti histamínicos pois o omeprazol só faz efeito a partir do 4 – 5 dia. Nos primeiros dias deve-se lançar mão de uma ranitidina, por exemplo.
Sucralfato: Faz uma película. Outros medicamentos devem ser usados 1-2 horas depois se não o sucralfato impede a metabolização/absorção das drogas seguintes. Usado em casos de úlceras, etc. Melhor fazer em suspensão. Se for fazer comprimido deve-se diluir a cada 10ml dilui um comprimido. As vezes só a presença do comprimido no estômago com uma gastrite severa faz uma gastrite mecânica, estimulando o vômito. 
Gastrite Aguda e Crônica
Principal diferença é principalmente o tempo. Passou de uma semana de tratamento e não solucionou, tornou-se uma gastrite crônica. Animal deve responder ao tratamento de gastrite em até 4 – 5 dias, se não responder, é porque está ficando crônica.
Úlcera Gástrica
Não somente identificada pela presença de sangue.
Etiologia – Gastrite
Desde imprudência alimentar, troca errada de alimento, alergia à corantes, drogas, infecções, distúrbios sistêmicos, refluxo biliar. 
Sintomas
Dor;
Inapetência;
Vômito;
Tratamento
Desidratação: Fluidoterapia – Reposição de Potássio;
Restrição Alimentar: (12 a 24 horas) – Professora comentou que faz no máximo de 8 – 12 horas para que as bactérias presentes no TGI não migrem para a circulação, podendo fazer sepse. (Translocação bacteriana);
Identificação da doença inicial;
Reintrodução da dieta (fácil digestibilidade);
Anti-eméticos + antagonistas de receptores H2;
Nos primeiros 5 dias: Alimentação SEM SAL porque a mucosa está machucada. 
Alimentação, Antiácidos, Protetores, Procinéticos, Antibióticos (se suspeitar ou visualizar helicobacter), Corticóides (mais usados em distúrbio duodenal ou doença inflamatória que leve à gastrite), Azatioprina (Não muito usada. Maneira de diminuir imunidade sem usar cortisona).
Úlcera Gástrica
Quadro de piora de gastrite severa, com sangramento da mucosa. Etiologia é a mesma.
Sinais clínicos
Anorexia; Vômito (hematêmese);
Diarréia (melena);
Dor abdominal; 
Perda de peso;
Peritonite;
Tratamento
Parar o sangramento – Parar de dar comida.
Sucralfato;
Diminuir secreção de ácido clorídrico: Omeprazol + Ranitidina
Fazer correção hidroeletrolítica: Fluidoterapia;
Restituição da alimentação: 2 a 3 meses sem comer ração. Comida caseira sem sal. 
Corpo Estranho
Pode causar obstrução;
Desconforto e dor;
Comum em filhotes;