Oclusão aula 1

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Oclusão – Aula 1
Introdução:
Muitas pessoas acham que trabalhar com oclusão é só quando os dentes se tocam/quando os dentes ocluem. A oclusão, na verdade, está dentro de outro contexto: o sistema estomatognático ou também conhecido como sistema mastigatório. É uma entidade fisiológica, funcional, perfeitamente definida, integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos cuja biologia e fisiopatologia são completamente interdependente. Isso significa sair da visão restrita à cavidade bucal, eu tenho outros órgãos que vão executar funções normais, são funções completamente independentes, só que essas funções independentes são interligadas. Então para que você oclua ou abra a boca, quais estruturas precisam ser trabalhadas? Músculos, articulação, inervação, vascularização, ou seja, várias estruturas tem que fazer a sua função que é uma independente da outra, mas que se interligam. Logo, se a função de uma estrutura sofre um dano vai afetar todo o sistema.
Componentes Anatômicos:
Ossos: Ossos do crânio, mandíbula, hioide, clavícula, esterno...
Músculos: mastigação, deglutição, da mímica, expressão facial...
Articulações: dentoalveolar, temporomandibular...
Ligamentos: periodontais e da articulação temporomandibular
Dentes, língua, lábios, bochecha
Vascular: o que regula. Esse é quem vai ligar o funcionamento das outras estruturas.
Observe como temos uma quantidade de componentes onde cada um vai executar sua função, mas suas funções são interligadas. 
Componentes Fisiológicos:
O mecanismo neuromuscular vai regular o funcionamento da oclusão, o periodonto, as articulações. As articulações estão relacionadas ao periodonto e à oclusão dentária. Todas essas estruturas vão trabalhar juntas, não tem como trabalhar uma sem a outra e quem vai regular isso é o mecanismo neuromuscular. Se não fosse isso, você não teria dor, não perceberia que mordeu um alimento mais duro...Onde nós temos receptores do mecanismo de dor? Por exemplo: Um dos tipos de articulações é a dentoalveolar, nós temos alguns receptores nesse ligamento periodontal, são os proprioceptores que vão capturar qualquer estímulo e nós vamos ter percepção de que está acontecendo algo naquele elemento dentário. Na oclusão dentária como você vai perceber que tem um contato mais forte em um determinado grupo de dentes do que em outros? Tendo o contato dentário, a força que é transmitida no sentido do longo eixo do elemento e a propriocepção do ligamento periodontal vai dar a consciência de que algo ficou mais alto. Então o periodonto é importante. Como nós percebemos que a abrir e fechar a boca ocorre um barulho na articulação temporomandibular? Tudo que fala de percepção está relacionado ao mecanismo neuromuscular, por isso ele regula todas as estruturas, sem ele nós não sentiríamos dor de dente, não sentiríamos dor na articulação temporomandibular, não sentiríamos dor muscular. 
Função do sistema estomatognático: gustação, mastigação, deglutição, sucção, respiração, fonação, postura da mandíbula, da língua e do osso hioide, mímica e expressão facial. 
Ossos: Quais ossos do crânio para nós é primordial? Temporal, maxilar (que são fixos no crânio) e a mandíbula que não é fixa no crânio. 
Temporal: O temporal é importante porque nele teremos a fossa mandibular que é por onde o côndilo vai se articular e permitir a movimentação. É muito importante para oclusão porque tem um limite, ele tem uma parede anterior, uma parede posterior, o teto e a parede mediana dessa fossa e é ali que o côndilo vai se encaixar, nos permitindo abrir e fechar a mandíbula, além de fazer a mandíbula se movimentar para um lado e para o outro, para frente e pra baixo, assim como o movimento de retorno. A única coisa que nós temos que ter mais atenção é que o teto dessa fossa/ cavidade tem a parede muito fina, logo, ele não suporta uma força extrema se você forçar o côndilo contra a parede superior dessa cavidade, ela não é tão resistente quanto a parede anterior e posterior. Da mesma forma que o côndilo não vai articular com essa fossa sozinho, existe um quadro patológico em que a pessoa vai ter o côndilo se articulando com a fossa, e ambos são estruturas duras. Quando essas estruturas duras começam a ter um atrito, começa a ter uma degeneração do côndilo ou da atm, ou seja, é o último estágio de patologia na atm que, nesse caso, o paciente não vai sentir mais um barulho como se fosse um estalo, a pessoa vai ouvir um barulho de estrutura óssea contra estrutura óssea (ou seja, do atrito). É como se estive um esmagando o outro, como se tivesse uma areia na articulação temporomandibular.
Maxila: é importante porque é a única estrutura óssea que temos no crânio onde os dentes superiores estão inseridos. Os dentes inferiores estão inseridos na mandíbula que não faz parte do crânio/ não está fixa no crânio, ela é solta no espaço, ela é ligada ao crânio através dos músculos e dos ligamentos. Porque os dentes superiores são importantes para nós? Porque diferente de uma dentição decídua, os dentes superiores possuem direcionamento mais para vestibular, já a dentição da mandíbula possui um direcionamento mais pra lingual. Então o encaixe entre os dentes vai ser diferente, enquanto na dentição decídua o encaixe vai ser de uma cúspide contra a outra (encaixe vertical), entre os dentes superiores e inferiores o encaixe vai ser um pouco diferente. 
Obs (prof tirando dúvida de um aluno): Os estalos na abertura e no fechamento é porque entre o côndilo e a a estrutura óssea tem o disco articular. Quando o côndilo passa por essa gordura, ele faz um barulho. O disco tem um formato que permite a adaptação do côndilo sobre esse disco, e ele vai ter um formato acompanhando a cavidade glenóide e ele é mais espesso na borda anterior e posterior. Essa gordura vai fazendo com que o disco fique mais fino na borda anterior e faz com que disco sai da sua posição normal, então ele vem para frente (passam-se anos e a pessoa acha que melhorou pois o barulho some). A partir de então, pessoa passa observar que ela já não tem uma abertura normal da boca e tem um travamento. Passa um tempo e se esse disco vem muito pra frente, as estruturas retrodiscais que são altamente inervadas causam dor, então a mandíbula vai travar. O paciente chega a um quadro em que ele acaba perdendo o ligamento dessas estruturas e o côndilo vai lidar diretamente com a estrutura óssea. O barulho vai voltar só que não mais como um “click”, esse barulho é arranhando o tempo todo. E a estrutura que você vai estar fazendo força com os músculos da elevação, o côndilo, começa a deteriorar. E então não tem mais jeito, o tratamento nesses casos e cirúrgico. (Vamos estudar tudo isso com mais detalhes no decorrer do período). Esse disco é de cartilagem pura, por isso ele se adéqua à fossa e ao côndilo. Quem se insere no disco articular? As fibras mais superiores do músculo pterigoideo lateral. Tudo começa por causa do pterigoideo lateral, pois elas (as fibras) entram em hiperatividade e a tendência é sempre puxar/ contrair e vai tentar puxar o disco. Nós temos ligamentos na articulação que são feitas de fibras colágenas, o ligamento limita o movimento de alguma coisa e se você o esticar ele não volta completamente ao normal e perde função. Dessa forma, todo o conjunto do disco vai pra frente. Quando há o travamento da mandíbula esse disco fica anteriorizado quando o paciente fecha a boca. Quando você fecha a boca, o músculo tem que estar em estado de tônus, mas nesse caso ele fica puxando, o disco fica mais fino e os ligamentos estão estirados, a pessoa então não consegue passar o côndilo sobre o disco e trava. A pessoa, então, fica com a boca entreaberta, não consegue abrir mais. Existe um ligamento posterior que vai perdendo a capacidade de limitar o movimento e daí o côndilo rompe com tudo.
Pra que serve o osso hioide? Deglutir...Quem se insere no hioide? São os músculos supra hioideos, então serve como um estabilizador. Não vamos estudar os supra hioideos novamente, mas devemos saber que pode afetá-los também.
Na mandíbulatemos os dentes inferiores fixados, base da mandíbula, ramos ascendentes e duas apófises. Quem se insere nessa apófise coronóide é o temporal (que é o músculo elevador da mandíbula que também pode ser afetado) e o côndilo, colo medial, colo lateral...
Todos conseguimos movimentar a mandíbula para um lado e para o outro, se comparar a quantidade de movimento da mandíbula que fazemos para o lado veremos variações. Porque veremos variações? Porque temos o ligamento que vai limitar o movimento e pela proximidade da parede mediana ao côndilo. Quanto mais próximo ela estiver menor a quantidade de movimento que a mandíbula vai fazer para o lado. O que a gente tem que saber na parte anatômica? Na parte anatômica, ela (parede mediana) existe em todos nós, mas vai ter pequenas variações de um indivíduo para o outro. A mesma coisa se dá para o dentes, a característica está presente, todos nós temos o primeiro molar com cinco cúspides e não com quatro cúspides, mas existem estruturas que vão modificar as características desse dente da seguinte forma: uma pessoa tem cúspide mais alta e outra pessoa tem cúspide mais baixa. A pessoa que tem cúspide mais alta, possui sulcos mais profundos e a pessoa que possui cúspide mais baixa possui sulcos mais rasos, quem vai influenciar nessas características é a ATM. 
Articulações: Inserção de músculo, ligamentos, disco articular, inserção teto do côndilo, ligamentos na parte de trás e um tecido altamente inervado e vascularizado na região posterior. Os ligamentos são feitos de colágeno, mas nós temos uma lâmina retrodiscal superior e inferior, onde a lâmina retrodiscal superior é a única em que é rica em fibras elásticas. Quando abrimos a boca nós temos o côndilo repousado sobre o disco e o disco que vai se acomodar com o formato da cavidade glenóide, quando fazemos o movimento de abertura há um aumento da pressão do côndilo sobre o disco e por ação muscular esse disco vai pra frente junto com o disco até um determinado ponto já que a ação dos ligamentos limitam essa movimentação. Essa lâmina retrodiscal superior é elástica e vai estirar até certo ponto, no caminho de volta, a pressão do côndilo sobre o disco vai diminuindo à medida que fechamos a boca, esta lâmina é responsável por ajudar a volta do disco à sua posição inicial. Em um quadro patológico o que vai acontecendo é que por ela ser elástica vai perdendo a força com o passar do tempo de tanto ser esticada e não voltar ao repouso. Ao perder essa capacidade elástica, esse disco será puxado para frente (isso em um quadro patológico), já em um quadro normal é ela (lâmina retrodiscal superior) a responsável por trazer o disco de volta (retrusão) à sua posição, pois ela é a única que é rica em fibras elásticas. 
Ligamentos: No processo estiloide,temos ligamento. O esfenoide não limita nada, mas o estiloide é quem limita o movimento da mandíbula pra frente (protusão). Temos uma cápsula articular que cobre toda a articulação temporomandibular para proteger de traumas. Temos também o ligamento lateral. Então nós temos uma articulação que é extremamente complexa e extremamente protegida por esses ligamentos, ou seja, limitam o movimento da articulação para ter a funcionalidade dela. 
A região posterior e anterior do disco articular são mais espessas e o côndilo se relaciona mais com a região intermediária que é a mais fina. Quanto mais pressão na região posterior mais fina ela vai ficar e pode ficar até mais fina do que a região intermediária e então o côndilo vai pra frente. E tudo isso nós temos um outro ligamento envolvendo a articulação. Ao apoiar o queixo na mão, você faz uma força de retrusão na mandíbula e você pode acabar forçando esse côndilo sobre região posterior que é muito vascularizada e inervada, e às vezes quando você volta a abrir a boca pode sentir uma dor ou incômodo. Então, não se deve fazer pressão nessa região, porque você relaxa a musculatura e a tendência é levar a mandíbula pra trás. 
Temos uma outra articulação que é dada pelo ligamento periodontal, nele vamos ter receptores que irão captar estímulos e nos farão sentir dor, ou que a restauração ficou mais alta. Esses receptores é que vão levar ao sistema nervoso o estímulo e você praticamente abre a boca como um instinto de proteção. Só que existem dois tipos de reflexos: um que vai até o córtex cerebral (que é quando você percebe) e um outro tipo de estímulo que é automático.
Dentes: Se fosse dentição decídua uma cúspide encaixaria na outra (encaixe vertical). Na dentição permanente o encaixe é diferente, observam-se algumas cúspides ocluindo no meio do dente, e essas cúspides serão responsáveis por várias coisas como triturar o alimento, pela altura do terço inferior da face do indivíduo. Se o paciente perde, por exemplo, todos esses dentes na região posterior, o terço inferior da face vai ficar menor. Essas cúspides são chamadas de cúspides de contenção cêntrica. As vestibulares dos dentes inferiores e as palatinas dos dentes superiores são as únicas cúspides que ocluem. Se passarmos a língua nas cúspides dos dentes posteriores, iremos observar que as cúspides linguais dos dentes inferiores não ocluem em nada. Da mesma forma se passarmos o dedo na cúspide vestibular dos dentes superiores veremos que elas não ocluem em nada. As cúspides de contenção cêntrica são as vestibulares com as palatinas. Em termos de oclusão, o normal, é que essas cúspides se ocluam em fossas. Não é a ponta da cúspide que oclui em fossa, cúspide é uma projeção de esmalte de aspecto piramidal e tem quatro planos inclinados, o que vai encostar no dente antagonista são justamente esses planos inclinados, fazendo um contato em tripoidismo (ou seja, sobre essa cúspide quando coloca o carbono oclui em uma vertente lisa, em uma vertente triturante e pode ocluir também em uma outra vertente triturante). Com isso, quando você oclui dessa forma vai ter incidência da força de um dente sobre o outro, essa força se distribui melhor sobre o dente antagonista. Então não é o que a gente chama de força nociva/ força prejudicial à estrutura do periodonto. Quando não acontece essa situação, a força é considerada prejudicial ao periodonto que pode mais a frente provocar mobilidade no elemento dentário. Então sempre quando for ocluir em fossa, a cúspide de contenção cêntrica tem que ocluir as vertentes externas sem tocar o fundo da fossa. Quando fazemos uma prótese fixa, na hora da reabilitação temos que distribuir bem esses contatos, só que essa não é a única forma que vamos ter de normalidade de oclusão, pois pode ocorrer uma outra situação como um dente ocluindo com outro dente e um dente ocluindo com dois dentes (é o que chamamos de relação um para dois = relação 1:2). Nesses casos observamos que a ponta da cúspide não está ocluindo em fossa, vai estar ocluindo uma cúspide de contenção cêntrica entre dois dentes mas a ponta de cúspide não está batendo na crista marginal, são vertentes dessa cúspide que ocluem com esses dois dentes. Depois que montarmos o articulador vamos analisar a oclusão do colega e iremos analisar o padrão de oclusão, e devemos respeitar esse padrão. Veremos que em alguns casos de um lado pode ter o padrão um para um (1:1) e de outro podemos ter (1:2). Em termos de contato dentário duas situações serão normais: a oclusão de um dente para um dente e a oclusão de um dente para dois dentes. 
Músculos da mastigação (esses são os que vão nos interessar SEMPRE!):
. Temporal: esse se destaca, tem formato de leque e pode provocar dor de cabeça se houver algum problema de oclusão. Inserem na mandíbula, na apófise coronóide. É um potente elevador da mandíbula e as fibras do feixe posterior participam do movimento de retrusão. 
. Masseter: Temos fibras superficiais e fibras mais profundas. Tem origem no arco zigomático com um feixe na borda anterior e outro na borda interna, vão se inserir no ângulo da mandíbula. Ele é o potente elevador mandibular. Uma pessoa que tem bruxismo exige um esforço muito grande desse músculo e tem um masseter bem pronunciado.
. Pterogoideolateral: as fibras mais superiores vão se inserir no disco articular e o restante na fossa pterigoidea . Ele é estabilizador e existem meios para verificar se esse músculo tem algum problema que podem gerar dor no paciente. Se você examinar o paciente e resolve fazer palpação, você consegue fazer palpação intraoral e tocar o músculo pterigoideo? Consegue palpar o músculo mas não conseguiremos diferenciar o músuculo pterigoideo lateral e medial e então vamos lançar mão de pequenos movimentos da mandíbula e observar se a dor aumenta ou diminui. Todos os músculos participam do movimento, mas quando dizemos que um músculo se destaca em alguma função é porque ele é mais potente naquele determinado movimento. Faremos movimentos específicos que se aumentar a dor vai ser um dos pterigoideos. Quando falamos em fechar a boca, o masseter participa na maior parte, mas o pterigoideo também participa do movimento ele só não se destaca para fazer a função de elevação da mandíbula. Então temos que lançar mão de algo que permita saber se aquele músculo está afetado ou não. Da mesma forma, o pterigoideo medial, ele corre paralelo ao masseter, mas você falar que ao palpar intraoralmente eu estou tocando o pterigoideo medial e não o masseter é difícil. Qualquer palpação intraoral o paciente vai responder com dor e depois vamos realizar determinados passos para diferenciar um de outro. Por ex: se eu empurrar a mandíbula pra frente e a mão fazer uma força oposta, um desses dois vai me responder com dor, se eu colocar um artifício entre os dentes e pedir para o paciente morder, a dor vai aumentar e então eu tenho que saber qual músculo é responsável por essa dor, nesse caso é o pterigoideo medial que está comprometido, pois ele é o músculo elevador da mandíbula e se eu colocar um artifício entre os dentes e pedir o paciente para morder com força, a dor vai aumentar. Temos que ser bons observadores, pois os músculos quando são afetados por uma patologia, irão responder com dor se você mandar apertar e contrair a fibra muscular ou, ao contrário, quando você mandar abrir a boca e estirar essas fibras irá responder com dor.
TRABALHO para próxima aula: 
6 grupos de 5: trazer funções de cada um dos ligamentos quando abre a boca, fecha a boca, movimenta de um lado para o outro. Lembrando que o ligamento vai limitar o movimento.
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