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Este e-book traz, com detalhes, o atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR) no adulto segundo as últimas diretrizes (2015) da American Heart Association. É recomendado, agora, o uso de cadeias de sobrevi- vência distintas que identifiquem as diferentes vias de cuidado dos pacientes que sofrem uma PCR no hospi- tal daqueles acometidos no ambiente extra-hospitalar. O algoritmo de suporte básico de vida no adulto foi modificado de modo a refletir o fato de que os socor- ristas podem acionar o serviço médico de emergência sem sair do lado da vítima, pelo telefone celular. As recomendações foram reforçadas a fim de incenti- var o pronto reconhecimento da ausência de resposta, o acionamento imediato do serviço médico de emer- gência e o início da reanimação cardiopulmonar (RCP) somente com compressões torácicas, caso o socorrista leigo encontre uma vítima inconsciente e sem respira- ção efetiva. A sequência recomendada para um único socorrista treinado foi confirmada: iniciar as compres- sões torácicas antes das ventilações de resgate, para reduzir o tempo para a 1ª compressão (sequência C–A– B, iniciando-se com 30 compressões para, somente então, abrir as vias aéreas e aplicar 2 ventilações). Outro aspecto importante é a ênfase permanente na RCP de qualidade: comprimir o tórax com frequência e profun- didades adequadas, permitir o retorno completo do tórax após cada compressão, evitar hiperventilação e minimizar as interrupções nas compressões torácicas. A velocidade recomendada para as compressões torá- cicas é de 100 a 120/min, enquanto a profundidade das compressões torácicas deve ser de 5 a 6cm. Durante as manobras de RCP no paciente com via aérea avançada, recomenda-se uma taxa de ventilação simplificada de 1 ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto). A vaso- pressina não é mais recomendada como alternativa a epinefrina no tratamento da PCR. A angiografia corona- riana deve ser realizada em caráter de emergência nos pacientes com PCR extra-hospitalar e suspeita de etio- logia cardíaca. Todos os pacientes recuperados de PCR sem resposta adequada a comandos verbais devem ser submetidos a controle direcionado de temperatura, com temperatura-alvo entre 32 e 36° C, mantida constante- mente por um período mínimo de 24 horas. Dica O sucesso na RCP depende da rapidez com que se ativa a cadeia de sobrevida, no ambiente hospitalar ou fora dele. Importante As novas diretrizes recomendam o uso de cadeias de sobrevivência distintas que identi- fiquem as diferentes vias de cuida-do dos pacientes que sofrem uma PCR no hospital daqueles acometidos no ambiente extra-hospitalar, uma vez que os fatores envolvidos no atendimento desses pacientes até a admissão na UTI são muito diferen- tes para os 2 ambientes. Dica A presença de gasping não caracteriza ven- tilação espontânea e deve ser interpretada como ritmo respiratório indicativo de parada cardiorrespiratória. Importante As novas diretrizes reforçam a ênfase permanente na RCP de qualidade: comprimir o tórax com frequência e profundidades adequa- das, permitir o retorno completo do tórax após cada compressão, evitar hiperventilação e mini- mizar as interrupções nas compressões torácicas. Importante Quanto mais precoce a desfibrilação, me- lhores os resultados na sobrevida. Para cada minuto de retardo do procedimento, a proba- bilidade de sobrevida de uma vítima de PCR em fibrilação ventricular/ taquicardia ventricular sem pulso cai de 7 a 10%. Importante O suporte básico de vida envolve: A - Avaliar o nível de consciência (respon- sividade) e a respiração; B - Chamar por ajuda, pedindo o desfibrilador automático; C - Posicionar a vítima para o resgate; D - Posicionar-se em relação à vítima; E - Iniciar a reanimação cardiopulmonar (C-A-B); F - Realizar a desfi- brilação elétrica, se indicada. Importante Por mais avançados que sejam os recursos disponíveis para o atendimento da parada cardiorrespiratória, o suporte básico de vida é fundamental à manu- tenção da perfusão e das oxigenações cerebral e coronariana. efeito da droga IV, é necessário administrar de 2 a 2,5 vezes a dose IV (exceto a vasopressina, aplicada na mesma dose). Para melhorar a absorção da droga, a dose via cânula deve ser seguida de um bolus de 10mL de soro fisiológico 0,9%. No entanto, com a possibilidade do uso da via IO para infusão de drogas, a prioridade na intubação foi re- duzida, não sendo incorreto retardá-la no início da PCR para priorizar outras medidas terapêuticas, como a desfibrilação e a aplicação das drogas. O uso de um vasopressor durante o atendimento da parada é necessá- rio, pois determina melhora do retorno venoso e da perfusão corona- riana. A droga a ser administrada inicialmente em qualquer modalidade de PCR é a epinefrina, na dose de 1mg IV, a cada 3 a 5 minutos. A droga seguinte é um antiarrítmico, a amiodarona, na dose de 300mg IV em bolus, podendo ser repetida mais 1 dose de 150mg. A manutenção após retorno de ritmo com pulso é de 1mg/min, por 6 horas, e 0,5mg/ min, por mais 18 horas. Em um estudo recente, essa droga se mos- trou superior à lidocaína na FV/TV refratária, em atendimento extra- -hospitalar, quanto à sobrevida na admissão hospitalar. No entanto, a mortalidade intra-hospitalar não foi diferente nos 2 grupos. A lidocaína pode ser considerada na dose de 1 a 1,5mg/kg de peso do paciente, na dose máxima de 3mg/kg. Pode-se usar, ainda, o sulfato de magnésio para a reversão da arritmia quando hipomagnesemia é do- cumentada ou na torsades de pointes; sua dose é de 1 a 2g IV em bolus. Tabela 1 - Antiarrítmicos usados na fibrilação ventricular/taquicardia ven- tricular sem pulso Drogas Doses de ataque Doses de manutenção Amiodarona 300mg; 2ª dose de 150mg 1mg/min/6h e 0,5mg/ min por mais 18 horas Lidocaína 1 a 1,5mg/kg; dose máxima de 3mg/kg 2 a 4mg/min Sulfato de magnésio* 1 a 2g 1 a 2g/h * Em caso de hipomagnesemia. Pergunta 2013 - HSPE-SP (Ba- seada na prova) 1. Na fibrilação ventricular, a pro- porção entre massagem cardíaca e ventilação recomendada é de: a) 30/2 b) 30/1 c) 15/2 d) 05/2 e) 05/1 Resposta no final do e-book do miocárdio e a contração muscular efetiva que deveria resultar dessa atividade elétrica. Há várias causas de AESP, o que se discutirá a seguir. Figura 13 - Ritmo sinusal bradicárdico que progride para ritmo juncional, quando não associado a pulso central palpável, caracterizando a atividade elétrica sem pulso O tratamento da AESP nunca deve ser realizado por meio do choque, pois já existe atividade elétrica ventricular organizada potencialmente capaz de gerar pulso central. O choque poderia desorganizá-la, ge- rando mais um problema durante o atendimento. Como as pás do des- fibrilador não são mais utilizadas após a identificação do ritmo, deve-se aplicar o suporte avançado de vida (RCP, monitor, intubação e acesso venoso). Atitudes clínicas importantes com relação à AESP são a determinação da sua causa e a aplicação do tratamento específico. São 10 as causas reversíveis, e se pode denominá-las de forma simples para memoriza- ção como 5Hs e 5Ts. O tratamento das causas da AESP é o fator determinante da reversão do quadro. Caso não se encontre uma dessas causas durante o atendimento, as chances de reversão da PCR se tornam muito reduzidas. A causa prin- cipal e mais frequente de AESP é a hipovolemia, a ser tratada pela ad- ministração de volume IV; o tratamento de cada uma das causas está descrito na Tabela 2. Vale lembrar que a trombólise do infarto agudo do miocárdio durante a PCR é um procedimento de benefício duvidoso. No infarto, a angiografia pós-PCR está relacionada a melhor prognóstico. Tabela 2 - Causas deatividade elétrica sem pulso: 5Hs e 5Ts Causas Tratamentos Hipovolemia Volume Hipóxia Oxigênio (intubação endotraqueal) Hipocalemia/hipercalemia Administração de KCl/bicarbo-nato de sódio 1mEq/kg H+ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio 1mEq/kg Hipotermia Reaquecimento Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan) Tromboembolismo pulmonar Volume + reversão da PCR* Trombose coronariana Volume + reversão da PCR Pneumotórax hipertensivo Punção torácica de alívio Tóxicos Antagonista específico * Trombólise a critério clínico. Dica A vasopressina não é mais recomendada como alternativa à epinefrina no tratamento da PCR. Pergunta 2015 - UFES 2. Com relação ao manejo da pa- rada cardiorrespiratória (PCR), assinale a alternativa incorreta: a) quando a monitorização com desfibrilador manual revela ritmo de Fibrilação Ventricu- lar/Taquicardia Ventricular Sem Pulso (FV/TVSP), a prio- ridade deve ser a desfibrilação o mais precoce possível b) em qualquer ritmo de PCR, a 1ª droga a ser utilizada deve ser um vasopressor c) o atraso no início da adminis- tração de vasopressores para além dos primeiros 2 minutos de PCR, bem como a demora em insta- lar via área avançada, pode estar associado a pior prognóstico d) a monitorização do dió- xido de carbono exalado (>10mmHg) é um indicador da qualidade de reanimação e) a atropina não é reco- mendada em caso de parada cardíaca em assistolia ou ati- vidade elétrica sem pulso Resposta no final do e-book Tabela 3 - Atendimento inicial ao paciente com parada cardiorrespiratória Qualidade da RCP - Comprimir com força >2 a 2,4pol (5 a 6cm) e rapidez (100 a 120/min) e permitir o retorno total do tórax; - Minimizar interrupções nas compressões; - Evitar ventilação excessiva; Pergunta 2014 - UFMT 3. Com relação às novas diretrizes para a reanimação cardiopulmo- nar (RCP), pode-se afirmar que: a) a sequência de RCP em adul- tos tem início com a abertura da via aérea e verificação quanto à presença de respiração nor- mal, seguida de 2 ventilações de resgate, acompanhadas de ciclos de 30 compressões to- rácicas e 2 ventilações b) o esterno adulto deve ser com- primido, no mínimo, por 2cm c) a atropina não é recomen- dada para uso de rotina no tratamento da assistolia d) a vasopressina é superior à adrenalina e deve ser o va- sopressor de 1ª escolha Resposta no final do e-book Qualidade da RCP - Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 minutos; - Se via aérea avançada, manter 1 ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto); - Capnografia quantitativa com forma de onda: · Se PETCO2 (pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expira- ção) <10mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP. - Pressão intra-arterial: · Se pressão na fase de relaxamento (diastólica) <20mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP. RCE - Pulso e pressão arterial; - Aumento abrupto prolongado da PETCO2 (normalmente ≥40mmHg); - Variabilidade espontânea na pressão arterial com monitorização intra-arterial. Energia de choque Bifásica Recomendação do fabricante (120 a 200J); se des- conhecida, usar o máximo disponível (a 2ª carga e as subsequentes devem ser equivalentes e consi- deradas cargas mais altas) Monofásica 360J Terapia medicamentosa Dose IV/IO de epinefrina 1mg a cada 3 a 5 minutos Dose IV/IO de amiodarona 1ª dose: bolus de 300mg; 2ª dose: 150mg Via aérea avançada - Via aérea avançada supraglótica ou intubação endotraqueal; - Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorizar o posi- cionamento do tubo endotraqueal; - 10 ventilações por minuto, com compressões torácicas contínuas. Causas reversíveis - Hipovolemia; - Hipóxia; - Hidrogênio (acidose); - Hipo/hipercalemia; - Hipotermia; Qualidade da RCP - Tensão do tórax por pneumotórax; - Tamponamento cardíaco; - Toxinas; - Trombose pulmonar; - Trombose coronariana. O término dos esforços deve ser considerado por meio da análise de diversos fatores (tempo de PCR até o 1º atendimento, prognóstico do paciente, idade da vítima, doença de base etc.). Pergunta 2013 - SANTA CASA-BH 4. Analise as seguintes afir- mativas sobre o atendimento do paciente em parada car- diorrespiratória (PCR): I - No paciente em fibrilação ventricular que recebe desfibri- lação e imediatamente apresenta ritmo sinusal ao monitor, deve-se checar o pulso para descartar Ati- vidade Elétrica Sem Pulso (AESP). II - Após 4 minutos de reanima- ção cardiopulmonar (RCP), se houver uma linha reta no moni- tor durante a checagem de ritmo, deve-se administrar epinefrina e reiniciar a RCP de alta qualidade. III - Ao paciente em PCR que apresenta taquicardia ven- tricular polimórfica durante a checagem de ritmo deve-se administrar choque sincroni- zado (cardioversão) com a carga máxima do aparelho. IV - Não se recomenda atualmente o uso da atropina para casos de PCR em assistolia ou AESP lenta. A análise permite concluir que: a) apenas 1 afirmativa está correta b) apenas 2 afirmati- vas estão corretas c) apenas 3 afirmati- vas estão corretas d) todas as afirmati- vas estão corretas Resposta no final do e-book verbais. Além disso, a hipertermia deve ser evitada a todo custo, assim como a hiperventilação. Embora não haja estudo específico com pacientes no período pós-res- suscitação, a recomendação de controle glicêmico a eles parece razoá- vel, pois são grandes as evidências do seu benefício entre indivíduos em estado crítico. Falta definir os melhores valores de controle glicê- mico para essa população. 5. Fatores prognósticos Atualmente, recomenda-se avaliar o prognóstico após 72 horas do tér- mino do controle direcionado de temperatura. Nos pacientes que não foram submetidos a esse controle, a avaliação prognóstica deve ser realizada após 72 horas do retorno à circulação espontânea. Cabe lembrar que nenhum achado clínico ou exame isoladamente pode prever com 100% de certeza o prognóstico neurológico após a PCR. Assim, uma previsão precisa do desfecho pode ser obtida por meio de várias modalidades de exames realizados em conjunto. Tabela 4 - Achados clínicos úteis associados a mau prognóstico neurológico - Ausência de reflexo papilar à luz, 72 horas ou mais após a PCR; - Presença de estado mioclônico (diferente de mioclonias isoladas) du- rante as primeiras 72 horas após a PCR; - Ausência de onda cortical do potencial somatossensorial evocado N20, 24 a 72 horas após a PCR ou o reaquecimento; - Presença de acentuada redução da relação cinza–branco em tomogra- fia do cérebro obtida até 2 horas após a PCR; - Ampla restrição da difusão na ressonância magnética cerebral no pra- zo de 2 a 6 dias após a PCR; - Ausência persistente de reatividade no eletroencefalograma a estímu- los extremos, 72 horas após a PCR; - Supressão dos surtos persistentes ou estado intratável de mal epilépti- co no eletroencefalograma após o reaquecimento. Observação: ausência de movimentos, a postura em extensão ou o estado mioclônico não devem ser usados isoladamente para prever o resultado. * Choque, temperatura, desordens metabólicas, sedativos anteriores ou bloqueadores neuromusculares e outros fatores clínicos devem ser considerados com cuidado, pois podem afetar os resultados ou a inter- pretação de alguns exames. Pergunta 2012 - UFSC 5. No atendimento a uma paciente vítima de parada cardiorres- piratória (PCR), segundo as normas do Advanced Cardiovas- cular Life Support (ACLS®) 2010 [Circulation 2010; 122; S685- 705], é correto afirmar que: a) o suporte avançado e os cui- dados pós-PCR integrados fazem parte da cadeia de so- brevivência à PCR do adulto b) a FR da ventilação deve ser de 10 a 12irpm c) primeiramente desfibri- lar está indicado atodos os casos de PCR presenciada d) o socorrista deve iniciar o Air Breathing Circulation (ABC), isto é, primeiramente venti- lar ao serem constatadas apneia e ausência de pulso carotídeo e) a massagem cardíaca deve promover uma FC de apro- ximadamente 100bpm Resposta no final do e-book Resumo Quadro-resumo - As diretrizes atuais recomendam o uso de cadeias de sobrevivência distintas entre os pacientes que sofrem uma PCR no hospital e aqueles acometidos por PCR no ambiente extra-hospitalar. - A RCP deve ser iniciada imediatamente com as compressões torácicas, em vez de serem abertas as vias aéreas e ser iniciada a respiração artificial (sequência C–A–B); - Todos os socorristas, treinados ou não, devem fornecer as compressões torácicas às vítimas de parada cardíaca; - A ênfase no fornecimento de compressões torácicas de alta qualidade continua a ser essencial, à frequência de 100 a 120 compressões/min; - Os resgatistas treinados devem fornecer ventilação assistida na relação de 2 ventilações intercaladas com 30 compressões torácicas; - Para os socorristas leigos, a aplicação de ventilações assistidas é dispensável. O serviço de emergência deve fornecer apenas instruções de compressões torácicas quando o auxílio for telefônico; - FV/TV devem ser revertidas com desfibrilação imediata; - A epinefrina é um vasopressor aplicado em todas as formas de PCR; - A hipotermia terapêutica reduz a mortalidade entre os sobreviventes de PCR. Nessas novas diretrizes, a tempe- ratura-alvo situa-se entre 32 e 36° C e deve ser mantida constante por um período mínimo de 24 horas. Respostas das questões do e-book 1. A 2. C 3. C 4. A 5. A
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