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- r' , \ " J, ~ COLEGIO BRASILEIRO N DECIRURGIOES\ \ - -- Programade Auto-Avaliaçãoem ,,' .,~ _ n ~ ,,,or~'... ,.. ...,.,~,,~w,.~.,u JrLl~~flli ............ I .~ Cirurgiaoncológica Apoio:YfAventis CLEXANE@ ENOXAPARINASODICA SALVANDO VIDAS E REDUZINDO CUSTOS(1,2) --_t;-_. 1. SAMAMA, M. M. etai.Low molecularweightheparincomparedwithunfractionatedheparinin prevention01postoperativethrombosis.6L.LS_~!]" L!j(2):128-31,1988. 2. DRUMMOND, M. et ãrEconomic evqluationof standardheparinand enoxaparinfor prophylaxisagainstdeepveinthrombosisin electivehipsurgery.SLLSJJIg" ~1:1742-6,1994. --=:~=-:~~ =._=-~=~~~ - I .J "' "i: o "~ "'C w Quarto programade auto-avaliaçãoem cirurgia o câncercontinuasendoumimportanteproblemadesaúdepúblicanoBrasile mereceatençãoespecialnãosódasautoridadescompetentescomotambémdas sociedadesmédicas,dosprofissionaisdesaúdee dapopulaçãoemgeral.Sua incidênciaestáaumentando,eoInstitutoNacionaldoCâncerestimouparaoanode 200I o diagnósticode305.330novoscasose a ocorrênciade 117.000óbitosno Brasil. As repercussõeseconômicasesociaisdiretaseindiretasdocâncerparaodoente, a famíliae a sociedadesãoenormes.Quantomaisavançadoo estágiodadoença, maioro custododiagnósticoedotratamentoemenorapossibilidadedecura.Daí,o grandebenefíciodaimplantaçãodeprogramaseducativosdeprevençãoededetecção precocedo câncer,baseadosnascaracterísticasgeraisdapopulaçãoe no tipoe na incidênciadosprincipaiscânceres. o ColégioBrasileirodeCirurgiões(CBC),atravésdaComissãoNacionalde Câncer,procuroucomestemanualfornecerorientaçõeseestabelecerdiretrizes,sem entretantonormatizarcondutas,quantoàsmaisfreqüentessituaçõesencontradasna oncologiacirúrgicageral. Alfredo Guarischi & José ReinanRamos MembrostitularesdoColégioBrasileirodeCirurgiões ComissãoNacionaldeCâncerdoCBC I Editor NewtonMarins EditoresMédicos JoséAntônioGomesdeSouza JoséReinanRamos AccyoliMoreiraMaia EditoresConvidados SavinoGasparini HamiltonPetrydeSouza CoordenaçãoEditorial BeatrizCouto AssistênciaEditorial HelioCantimiro Revisão ClaudiaGouvêa DireçãodeArteeInformática HélioMalkayNegri ProjetoGráficoe ProgramaçãoVisual BeatrizCouto EditoraçãoEletrônica AndréaCeciliaV.Alves ProgramadeAuto-Avaliaçãoem Cirurgiaé umapublicaçãode PIA GRA PHIC li!> DITORA Todacorrespondênciadeveserdirigidaa: DiagraphicEditora Av.PaulodeFrontin707.RioComprido CEP20261-241.RiodeJaneiro-RJ Telefax:(21)2502-7405 e-mail:editora@diagraphic.com.br Comercializaçãoe ContatosMédicos epatrocinadapor ;fAventis I "5I( Cirurgiaoncológica TCBCAlfredoGuarischi TCRC JoséReinanRamos . APRESENTAÇÃO , Estemanualtemcomoobjetivofornecerorientaçãoquantoàsmaisfreqüentessituações encontradasnaoncologiacirúrgicageral.Nãopretendemosnormatizarcondutas,masestabe- lecerumadiretriz.Situaçõesclínicasespeciais,o localemeiosdisponíveisaoatendimentoao pacientenãodevemseresquecidosaoseaplicarumadiretriz.Separaroqueestáestabelecido doqueaindaestánocampodapesquisafoiumadenossaspreocupaçõesaoelaboraro texto. Procuramosenfatizaraspectosnão-cirúrgicosdopacientecomcâncer,oquenemsempreestá disponívelnaleituracorrentedocirurgiãogeral. É importanteenfatizarmosque,comapublicaçãodestemanual,nãopretendemossubsti- tuiroslivros-textos,periódicoseprincipalmenteossistemasdeconsultainformatizadosque sãodisponíveisatualmente.A indicaçãoeadosagemdasdrogascitadasnestemanualrefle- temasrecomendaçõesdaliteraturaconsultada. O doenteoncológicotemmenortempodevida,emcomparaçãocomumapessoasadia.O cirurgiãoqueoperaumpacientecomcâncertemobrigaçãodeentendermelhoro processo biológicoqueestáenfrentando.Grandesoperaçõesàsvezespoucocontribuemparaavidado enfermo.A urgênciadotratamentocirúrgicooncológicoradicalérelativa.Domesmomodo, algumasvezestemosnamutilaçãocirúrgicaométodomaisadequadoparavenceroprocesso neoplásico.A utilizaçãoderegrasestabelecidaséútil,práticaedáamparolegalaoexercício profissional.Noentanto,natentativademelhoraroresultado,encontraroequilíbrioexatode quantoamaisouamenoséumatarefaquedeveseravaliadaembasesindividuais.Umavisão multidisciplinareinterdisciplinarfoioquebuscamos. . CIRURGIÃO ONCOLÓGICO Entendemosaoncologiacomomedicinadoscânceres.Nãohácomosepararo tratamento médicodocirúrgico.Quandosefalaemtratamentomultidisciplinar,istonãosignificaqueo quimioterapeuta,ouo radioterapeuta,ouocirurgiãovaidecidirisoladamenteoquelhecom- petecomoespecialistanaconduta.Portantoénecessárioquehajatreinamentoespecíficonas diversasáreasequeoprocessodetomadadedecisõesenvolvaocompromissocomaescolha damelhorconduta.Processosdedecisão,emtodosossetoresnosquaisexistammaisdeuma opção,devemserdiscutidoscombaseemconhecimentosestabelecidos.O processodevota- çãodecomotratarumpacienteé poucocientíficoe nãogaranteo sucesso.Na oncologia existemsubespecialidadese,eventualmente,surgemopiniõesdiferentes,porémnãodevemos esquecerqueopacientetemnecessidadedeterummédicoprincipalcomoreferência. A visãocompartimentaldamedicinaemalgunssetoresdonossomeiorepresentaumretro- cesso.As especialidadessurgemconformeaevoluçãodoconhecimentomédicoeaprópria . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA .... r;;;t I fé ,r , - necessidadederacionalizaro atendimentoeaprimorarsoluções.A figuradocirurgiãogeral vemsemodificandonasúltimasdécadas.A especializaçãoemcirurgiaocorretradicionalmen- teemfunçãodaregiãoanatômicaemqueocirurgiãovaiatuar,como,porexemplo,emgineco- logia,cirurgiagastroenterológica,urologia,coloproctologia,etc.A videolaparoscopiainicial- mentetendeuaserumaespecialidadedefinidapelométododetratamento.Váriasespecialida- des(anatômicas)passaramaabsorverosensinamentos,ediversosprocedimentosinicialmente realizadosporcirurgiõesgeraislaparoscopistassãofeitosatualmenteporespecialistas(gine- cologistas,urologistas,cirurgiõestorácicos,etc.).Ocirurgiãooncológicogeraldevesertreina- doinicialmenteemcirurgiagerale,numasegundaetapa,serexpostoaumprogramaespecífi- co.Operaçõesalargadas,quandonecessárias,implicamatuaremdiversasregiõesanatômicase envolvemprocedimentoscirúrgicosespecíficos.Colocardiversosespecialistas(anatômicos) nummesmocampooperatórioàsvezespodesercomplexo. A integraçãodocirurgiãocomaequipemultidisciplinaré importante.Nãobastaapenas entendera linguagemdoradioterapeutaoudooncologistaclinico,ouconhecero maisnovo anticorpomonoc1onalqueestásendotestado.É importantesercríticonaavaliaçãoderesulta- dosdetratamento.Opapeldocirurgiãodiantedoscânceressólidosconfunde-secomaprópria históriadacirurgia,que,nostemposatuais,éaprincipalmodalidadedetratamentonavasta maioriadestescânceres.Naquelescasosemqueacuraanatômicanãoémaispossível,ocirur- giãopode,muitasvezes,contribuirparaasuapaliação. Definirumcirurgiãooncológicocomooúnicoaptoarealizarumalistadeprocedimentos complexoséincorreto.Muitoscirurgiõesgeraisoudeoutrasespecialidades,porexperiência ouinteresse,sãocapazesdeconduzircasosoncológicosdemodocorreto.Suaparticipação ativanaconduçãododiagnóstico,estadiamento,pesquisadenovasmodalidadesdetratamento emesmonasfasesmaisdificeisdaexistênciadopacienteéquevaicaracterizá-Iocomoum especialistaemoncologiacirúrgica. , , . AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM CÂNCER Operformancestatus(PS)dopacienteéumaavaliaçãodecarátersubjetivo,porém,sefeita demodocriteriosoeacadaconsulta,passaaserimportantenaavaliaçãoglobaldopaciente neoplásico.Existemváriasescalas:deKarnofsky,doAmericanJointCommitteeonCancer (AJCe) eadaEasternCooperativeOncologyGroup(ECOG).AdotamosadaEcogporsera maissimples,todaviaestimulamosousodaescaladeKarnofsky,porsermaisexata. Umquadrodeanemiaagudaporhemorragiadigestivaouumadoseexcessivadeneuroléptico representamsituaçõescríticas,enãooPSoncológico.Estascondiçõesmédicas,freqüentesem pacientesoncológicos,sãotratáveise nãosignificamqueo pacientesejaterminal.A cada visitaambulatorialo PSdeveserassinaladonaevoluçãomédica.Umapioranaperformance progressivae criteriosamenteavaliadapodesignificarprogressãodadoença.Estesimplesparâmetrovaiajudarnasolicitaçãodeexamesenacondutaterapêutica. Seguimento Conformeadoençaeo tratamento,o intervaloemmesesévariável.Atéo terceiroanoo seguimentomínimoésemestral.Apósoterceiroouquintoano,conformeaafecção,asvisitas devemseranuais.É importanteomédicoassistenteexplicaraopacientequeénecessáriaasua volta.Muitospacientesnãoretornamaoseguimentoporfaltadeorientaçãoadequada.Exames periódicospodemidentificarrecidivastratáveisouumsegundotumorprimário.Osexames complementaresnoseguimentodevemobedeceraprotocolos,demodoasistematizaracondu- ta,alémdediminuircustosadicionaiseoestresseextradopaciente. PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . ...I ..l \ i" " -. I Karnofsky ECOG . PRINCÍPIOS DE ESTADIAMENTO A estratégianotratamentodocâncertemnoestadiamentoumadesuaspeçasfundamen- tais.Apesardetodososesforçosdascomissõesenvolvidas,falhasexistem,eosistemaTNM (Tumor,linfoNodoeMetástase)vemsendoatualizadoperiodicamente. O sistemaTNM paraaclassificaçãodostumoresmalignosfoidesenvolvidoentre1943e 1952.A partirde1982,aAlCC, oUICC edemaisorganismosinternacionaisprocuraramuni- ficar,atualizaredesenvolvernovasclassificações.Comestaunificaçãoépossívelqueosestu- diososdoproblemaoncológicoutilizemamesmalinguagem,permitindoumamelhorcompa- raçãodosresultadosestatísticos.A ediçãode1998éutilizadanestemanualeapresentaalgu- masmodificaçõesimportantes. . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA · Semqueixasou 100 · Atividadenormal O semevidência · Capazdeexercertodasasatividades dedoença pré-doençasemrestrição · Capazdeatividades 90 · Restriçãoaatividadesmaisvigorosas,porém físicasnormais 1permaneceambulatorial,sendocapazde · Poucossinaisou trabalhoslevesedenaturezasedentária sintomasdadoença · Capázdeexerceratividade 80 normalcomesforço · Algunssinaisesintomas dadoença · Cuidá-sesozinho 70 · Capazdecuidardesiprópriototalmente, 2 · Incapazdeexerceratividade masincapazdetrabalhar normaloutrabalhoativo · Ambulatorialenão-acamadoemmaisde 50%dotempo · Ocasionalmentenecessitadeassistência · Necessitadeassistência 60 \ ocasional,masécapaz decuidardamaioriadas própriasnecessidades · Necessitadeconsiderável 50 · Capacidadelimitadadecuidar-se 3 assistênciaecuidados · Confinadoacamaoucadeiraem médicosfreqüentes maisde50%dashorasdiurnas · Ambulatorial50%dotempooumenos · Cuidadosconstantes · Incapacitado 40 · Neçessitadêcuidadosespeciais · Incapacidadesevera 30 · Acamado 4 · Indicadahospitaliação,embora · Totalmenteincapaz amortenãosejaiminente · Nãoconseguecuidardesipróprio h · Podenecessitardehospitalização · Muitodoente · Necessitadehospitalízação 20 etratamentodesuporte · Moribundo · Processofatal 10 5 progredindorapidamente · Morto O Respostacompleta(RC) Respostaparcial(RP) · Não-evidênciadequalquerlesãoporpelomenosquatrosemanas · Diminuiçãodepelomenos50%dasomadoprodutodosdoismaiores diâmetrosdaslesõesmensuráveisporpelomenosquatrosemanas, semprogressãodasdemaisouaparecimentodenovaslesões .- 1 Medidaderespostaaotratamento Respostamínima(RM) , DoençaestáveL(DE) · Respostaobjetiva,porémsematingiramagnitudedaRP · Não-diminuiçãosignificativadaslesõesdetectáveis A descriçãoclínicaeaclassificaçãohistopatológica(quandopossível)dasneoplasiasma- lignasajudamo médiconoplanejamentodotratamentoenaavaliaçãodosresultados,forne- cemalgumaindicaçãodoprognósticoefacilitamatrocadeinformaçãoentreoscentros. Regras geraisdo sistemaTNM o sistemaTNM paradescreveraextensãoanatômicadadoençaestábaseadonapesquisa detrêscomponentes: T - extensãodotumorprimário; N - ausênciaoupresençaeextensãodasmetástasesemlinfonodosregionais; M - ausênciaoupresençademetástasesàdistância. A adiçãodenúmerosaestestrêscomponentesindicaaextensãodadoençamaligna.Assim, temos:TO,TI, T2,T3,T4,NO,NI, N2,N3,MOeMI. Naverdade,osistemaéumaanotação gr4/icacriadaparadescreveraextensãoclínicadeumdeterminadocâncer. As regrasaplicáveisatodososlocaisanatômicossão: I. todososcasosdevemserconfirmadosmicroscopicamente.Oscasosqueassimnãofo- remcomprovadosdevemserrelatadosseparadamente; 2. duasclassificaçõessãodescritasparacadalocalanatômico: a) classificaçãoclínica(pré-tratamento)oucTNM- ébaseadanasevidênciasconseguidas antesdotratamento.Taisevidênciassurgemdosachadosclínicos,diagnósticosporima- gem,endoscopia,biópsia,exploraçãocirúrgicaeoutrosexamesrelevantes; b) classificaçãohistopatológica(pós-cirúrgica),oupTNM - baseia-senasevidên- ciasconseguidasantesdotratamento,suplementadasoumodificadaspelaevi- dênciaadicionalconseguidaatravésdaoperaçãoedoexamehistopatológico.A avaliaçãohistopatológicadotumorprimário(pT)exigeressecçãodotumorpri- márioou biópsiaadequadaparaavaliara maiorcategoriapT. A avaliação histopatológicadoslinfonodosregionais(pN)exigea ressecçãorepresentativa delinfonodosparacomprovaraausênciademetástasesemlinfonodosregionais (pNO) e suficiente para avaliar a maior categoriapN. A investigação histopatológicademetástasesàdistância(pM) exigeo examemicroscópico; 3. apósdefinirascategoriasT, NeM oupT,pN e pM, elaspodemseragrupadasem estádios.A classificaçãoTNM e o grupamentoporestádios,umavezestabelecidos, devempermanecerimutáveisnoprontuáriomédico.O estádioclínicoéessencialpara selecionareavaliaraterapêutica.Oestádiohistopatológicofornecedadosmaisprecisos paraestimaroprognósticoecalcularosresultadosfinais. 4. sehouverdúvidanoqueconcerneàcorretacategoriaT,N ouM emqueumdeterminado casodevaserclassificado,devemosescolheracategoriainferior(menosavançada).Isso tambémseráválidoparaoagrupamentoporestádios; / PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . . ,( 5. nocasodecânceresmúltiplos,simultâneosemumórgão,aquelecomamaiorcategoriaT deveserclassificado.A multiplicidadeou o númerodecânceresdeveserindicadoentre parênteses,porexemplo:T2(m)ouT2(5).Emórgãosparescomcânceresbilateraissimultâ- neos,cadacâncerdeveserclassificadoindependentemente.Em cânceresdatireóidee do figado,nefroblastomaeneuroblastoma,amultiplicidadeéumcritériodaclassificaçãoT. Classificação clínica \ A seguir,asdefiniçõesgeraismaisutilizadas. T -Tumor primario TX Tumorprimárionãopodeseravaliado TO Nãoháevidênciadetumorprimário Tis Carê'lnomainsitu T1aT4 "(amanhocrescentee/ouextensãolocaldotumorprimário N - Linfonodos NX Linfonodosregionaisnãopodemseravaliados NO Ausênciademetástaseemlinfonodosregionais N1aN3 Comprometimentocrescentedoslinfonodosregionais Obs.:Metástaseemqualquerlinfonodonão-regionaléclassificadacomometástaseàdistância. M- Metastase MX Presençademetástaseàdistâncianãopodeseravaliada MO Ausênciademetástaseà distância M1 Metástaseàdistância A categoriaM1podeserespecificadadeacordocomasseguintesnotações: Pulmonar (Pul) Medulaóssea (Med) Óssea (Oss) Pleural (Pie) Hepática (Hep) Peritoneal (Per) Cerebral (Cer) Cutânea (Cut) Linfonodêl (Lin) Outras (Out) SubdivisõesdopTNM As categoriasprincipaispodemsersubdivididasquandohouvernecessidadedemaior especificidade(porex.,pTl a,1boupN2a,2b). Gradaçãohistopatológica Namaioriadaslocalizaçõesanatômicas,outrasinformaçõesrelativasaocâncerpodemser registradassobosseguintestítulos: GX Graudediferenciaçãonãopodeseravaliado G1 Bemdiferenciado G2 ModE![:adamentediferenciado G3 Poucodiferenciado G4 Indiferenciado Classificaçãodocâncerresidual(R) L A ausênciaoupresençadecâncerresidualapóso tratamentoédescritapelosímboloR. RX Presençadecâncerresidualnãopodeseravaliada RO Ausênciadecâncerresidual R1 Cânc:erresidualmicroscópico R2 Câncerresidualmacroscópico . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . ,( 5.nocasodecânceresmúltiplos,simultâneosemumórgão,aquelecoma maiorcategoriaT deveserclassificado.A multiplicidadeou o númerodecânceresdeveserindicadoentre parênteses,porexemplo:T2(m)ouT2(5).Emórgãosparescomcânceresbilateraissimultâ- neos,cadacâncerdeveserclassificadoindependentemente.Em cânceresdatireóidee do figado,nefroblastomaeneuroblastoma,amultiplicidadeéumcritériodaclassificaçãoT.Classificaçãoclínica \ A seguir,asdefiniçõesgeraismaisutilizadas. T -Tumor primario TX Tumorprimárionãopodeseravaliado TO Nãoháevidênciadetumorprimário Tis Carêinomainsitu T1aT4 Tamanhocrescentee/ouextensãolocaldotumorprimário N- Linfonodos NX Linfonodosregionaisnãopodemseravaliados NO Ausênciademetástaseemlinfonodosregionais N1aN3 Comprometimentocrescentedoslinfonodosregionais Obs.:Metástaseemqualquerlinfonodonão-regionaléclassificadacomometástaseàdistância. M - Metastase MX Presençademetástaseà distâncianãopodeseravaliada MO Ausênciademetástaseà distância M1 Metástaseàdistância A categoriaM1podeserespecificadadeacordocomasseguintesnotações: Pulmonar (Pul) Medulaóssea (Med) Óssea (Oss) Pleural (Pie) Hepática (Hep) Peritoneal (Per) Cerebral (Cer) Cutânea (Cut) Linfonodêl (Lin) Outras (Out) SubdivisõesdopTNM As categoriasprincipaispodemsersubdivididasquandohouvernecessidadedemaior especificidade(porex.,pTl a,1boupN2a,2b). Gradaçãohistopatológica Namaioriadaslocalizaçõesanatômicas,outrasinformaçõesrelativasaocâncerpodemser registradassobosseguintestítulos: GX Graudediferenciaçãonãopodeseravaliado G1 Bemdiferenciado G2 ModE!!:adamentediferenciado G3 Poucodiferenciado G4 Indiferenciado Classificaçãodocâncerresidual(R) L A ausênciaoupresençadecâncerresidualapósotratamentoédescritapelosímboloR. RX Presençadecâncerresidualnãopodeseravaliada RO Ausênciadecâncerresidual R1 Câncerresidualmicroscópico R2 Câncerresidualmacroscópico . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA Grupamentopor estádios \ r- I .." . PRINCíPIOS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA A classificaçãopelosistemaTNM forneceumadescriçãoe umarmazenamentorazoa- velmenteprecisosdaextensãoanatômicaaparentedadoença.Umcâncercomquatrograusde T,trêsgrausdeN edoisgrausdeM terá24categoriasTNM. Comafinalidadedetabulaçãoe análise,excetoemgrandesséries,énecessáriocondensarestascategoriasnumnúmeroconve- nientedeagrupamentosdeTNM. OcarcinomainsituéconsideradoestádioO;já oscasoscom metástasesàdistância,estádioIV.O grupoadotadodeveassegurar,tantoquantopossível,que cadagrupamentosejamaisoumenoshomogêneoemtermosdesobrevidaequeastaxasde sobrevidadestesgruposparacadalocalanatômicosejamdistintas. Ocirurgiãotempapeldegrandeimportâncianaprevenção,nodiagnóstico,estadiamentoe notratamentodopacientecomcâncer. A cirurgiapodetercaráterpaliativo(ressecçãoparcial,by-pass,derivação,etc.)ouser curativa.A ressecçãocurativaéaquelaemquetodoocâncervisíveléremovidoeasmargens cirúrgicassãomicroscopicamentelivresdelesão.Umlimitemacroscópicode2cmpodeser suficienteemumamargemdaressecção,maspodesernecessáriaumadistânciamaiorem outramargem.Nacirurgiaradical,alémdeospreceitosdecirurgiacurativaserematingidos,é acrescidaa ressecçãoconcomitantedeórgãosouregiõescontíguasoucontínuas.Alémda margemcirúrgicamaisampla,é realizadausualmentelinfadenectomiadepelomenosuma estação(cadeia)linfonodalnegativadecomprometimentoneoplásico,alémda(s)cadeia(s) linfonodal(is)primariamenteemriscodecomprometimento.Istolevaaosconceitosdecirur- giaDI (quandoapenasascadeiasprimáriassãoremovidas),D2(cadeiassecundárias)eD3 (cadeiasterciárias).Seconsiderarmosadisseminaçãolinfáticacomoumaseqüênciacontínua decanaiselinfonodos,aressecçãodelinfonodosnegativosapósaúltimacadeiacomprometi- daconfere,pelosmenosteoricamente,maissegurançaemrelaçãoàausênciadedoençaresidu- allinfonodal.Emcertasregiões,pelaprópriadisposiçãoanatômica,umalinfadenectomiacom- pletaébastantealargada.A disseminaçãolinfáticadocâncerdoterçomédiodoesôfagotorácico, pelaextensaredesubmucosadoórgão,parasertotalmenteradical(D3)incluiriaaressecção linfonodalcervical,mediastinaldoestômagoproximaledotroncocelíaco.Dopontodevista prático,é importantetermospelomenosumaamostragemdoslinfonodosdascadeiasmais distanteseassegurararemoçãodascadeiasproximais.Deummodogeral,alinfadenectomia D2éaceitacomoradical.Umalinfadenectomiamaisalargadaaumentaamorbidade,eainda sãocontroversososestudosparaindicá-Iacomorotinaforadeprotocolosdepesquisa. A presençadelíquidoperitonealnãosignificaobrigatoriamentemetástaseperitoneal.É importanteaconfirmaçãocitológica.Omaterialdeveserenviadocomfixaçãocomálcoolem partesiguaisoufixadorapropriado.Naausênciadeascite,lavadoperitonealintra-operatório deveserrealizadonoscânceresdetratodigestivo.Instilamosaáreapróximaaocâncercom SOml,desorofisiológico,eoaspiradoéenviadoparacitologia.Célulasmesoteliaisativadas devidoa umareaçãoinflamatóriaintensapodemserconfundidascomcélulastumorais.A presençadesanguenolavadoperitonealdificultatambémasuaavaliação.O diagnósticode célulasmalignasnolavadotemvalorprognósticonoscânceresintraperitoneais. Definimoscomooperaçãocurativa(RO)aquelanaqual,macroscopicamente,nãoobser- vamoscâncerresidualeemqueoslimitesmicroscópicosdaressecçãoestãolivresdecom- prometimento.O relatooperatóriodevesempreestarCGrrelacionadocomos achadosda patologia.UmaressecçãoRI éaquelanaqualficoudoençaresidualmicroscópica.Quando ocirurgiãodeixadoençavisível,aintervençãoéconsideradamacroscoscópicaresidual(R2). O prognósticoeo tratamentopós-cirúrgicocertamentesãodiferentesnestasdistintassitua- r / PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . .' ções.É recomendado,portanto,quesempresefaçaexamedecongelaçãodasmargenscirúr- gicasdaressecçãotumoral.É importantequeo cirurgiãoenvieaopatologistaasmargens cirúrgicasidentificadasdemodoadequado.Umdesenhoesquemáticodospontoscriticos vaifacilitarmuitoo trabalhodopatologistanolaboratório.O limitefinaldeumaressecção nãodeveserrestritoaoseguimentoou órgãoressecado.Deve-seimaginarqueo câncer estejadentrodeumcuboequetodasasmargens(laterais,ântero-posterioresúpero-inferi- or)precisamserestudadashistologicamente.A disseminaçãotumoralpodeocorreremvári- osplanosepordistânciadiferente.Recomenda-sebiopsiarotecidodoantigoleitotumoral. Numcâncer,porexemplo,docolóndireito,afaltadestescuidadospodelevaraseconside- rarumaoperaçãocurativaaoníveldemucosa,quandoháinfiltraçãomalignaaoníveldo retroperitõnio.Emumagrandemassatumoral,emquehouvenecessidadederessecções associadas,umaboatécnicaécorarasmargensdapeçaa frescocomnanquim.As bordas coradas,emtodaaextensãodaressecção,sãofacilmenteidentificadashistologicamente, facilitandoa visualizaçãodequalmargemressecadasofreuinfiltraçãotumoralouquala margemlivreconseguida.Outroaspectoimportanteéoenviodapeçaemrecipienteadequa- do.A peçaretorcidadificultabastanteumacorretaidentificaçãodasrelaçõesanatõmicas.O formoI devercobrirtodoo materialparaevitarautólisedetecido. O conceitodedoençaresidual,emnívellinfonodal,tambémmerecealgumasconsidera- ções.Linfonodosaumentadosouendurecidos(suspeitos)alémdaáreadadrenagemlinfática primáriadevemserbiopsiados,casonãopossamserressecados.A comprovaçãohistopatológica é fundamentalparaumacorretadefiniçãodedoençaresidual.Processosinflamatórios/infec- ciososou fibróticospós-radioterapiapodemserconfundidosmacroscopicamentecom neoplásicos.Áreassuspeitasdevemtambémserc/ipadasoumarcadascomfiodeaço,fazen- do-sepequenasfigurasgeométricas(oval,triânguloouquadrado),eadequadamentedescritas. Istofacilitaráumeventualtratamentoradioterápicopós-operatório,permitindoquesomente asáreascomprometidassejamirradiadas. Comoadventodavideolaparoscopia,o interessedoscirurgiõesemincorporaro método aotratamentodocâncertemsidogrande.No entantoháquesetercautelanaavaliaçãodo resultadodosestudosatéagorapublicados.Nãohádúvidadequeosnovosequipamentos estãopermitindograndesprogressos,porémaradicalidadecirúrgicanecessárianãoéunifor- menosgruposqueutilizamo método.Os implantestumoraisnoslocaisdeintroduçãodos trocartesaindarepresentamumproblema.Osresultadosalongoprazo,emtermosdecontrole localepadrãodedisseminaçãotumoral,necessitamdemaiortempodeobservação.Oscustos dosprocedimentostambémsãoumobstáculo.Paraumcirurgiãoquenuncarealizoudetermi- nadoprocedimento,éeticamenterecomendadoqueomesmosósejafeitocomsupervisão.O pacientedeveserformalmenteinformadodasoutrasopçõesdisponíveis.O avançotecnológico devesempreprocurarmanterumequilíbriocomos preceitoséticos.Aaceitaçãoda colecistectomiavideolaparoscópicapordoençabenignateveumcaminhoa trilhar,emuitas críticasforamsuperadascomoaprendizadoeamelhoriadosequipamentos.Noentantoalgu- mascomplicaçõesiatrogênicas,comoaslesõestérmicasdeviabiliares- queerampratica- mentedesconhecidasnacirurgiaconvencional-, foramobstáculosnovosquesurgiram.A cirurgiavideolaparoscópicanocâncerdeveservista,noatualníveldeconhecimento,como ummétodoemdesenvolvimento.Nãohádúvidadequeépossívelrealizarressecções,porém oresultadoconsolidadoa longoprazoaindarequereráalgumtempo. . PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO As célulasmalignas,diferentementedasoutrascélulas,sãocaracterizadasporumproces- sodecrescimentonoqualexisteumaperdaparcialoumesmototaldosmecanismosnormais decontrole.Comoresultadodestecrescimentodescontrolado,ascélulasmalignassemultipli- . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA Ciclo celular cammaisrápidodoqueascélulasnormais.Estamaiortaxadecrescimentoéemparterespon- sávelporsuasensibilidadeàquimioterapia(QT).No entantoumgrandenúmerodecélulas tumoraiscrescemenosrapidamentedoquecélulasnormaisativas,comoasdamedulaóssea. Portantoataxadecrescimentooumultiplicaçãocelularnãopodeexplicarisoladamenteamai- orsensibilidadedascélulastumoraisàQT. o ciclocelulartumoraléqualitativamenteo mesmodascélulasnormais.O ciclocelular apresentaasfasesGO,GI, S,G2,M. Fasesdociclocelular GO Repouso <ti ProduçãodeenzimasnecessáriasparaproduçãodeDNA,outrasproteínaseRNA S Sín~sedeDNA G2 !;'eríodopré-mitótico M Mitose J O tempodeduraçãodociclocelulardostecidoshumanostemumagrandevariação(16a 260horas).A medulaósseaeamucosadotratogastrintestinalnormaltêmumciclocelularde 24a48horas.É marcanteadiferençadeduraçãoentreociclodotecidonormaleodotumoral. Oscitostáticosintervêmnoprocessodometabolismocelularemdiferentesfasesdociclo. Emcercadeumterçodasprescriçõespodemocorrerefeitoscolaterais,dosquaisumquinto podeseratribuídoà interaçãoentredrogas.Quantomenorfora faixaterapêuticadadroga, maioréo riscodestasinterações. ChamamosaQTdeneoadjuvantequandoautilizamosantesdeumaoperaçãonointuitode diminuiro tamanhodotumorepermitirumacirurgiamaisadequada.Emcânceresdemamae deovário,estatécnicaéfreqüentementeutilizada.A radioterapia(RXT)associadapré-opera- toriamenteàQT emcânceresderetojá temsidomotivodeváriaspublicaçõesdeconsensoem termosdemodificaroestadiamentooudepermitirconservaçãodeesfincter. QuandoaQT éadministradaapósumaintervençãocurativa,éconsideradaadjuvante.Sua indicaçãovisaaconsolidaracura,destruindodoençasubclínica(não-detectávelpelosexames atualmentedisponíveis).Destemodo,osesquemassãoutilizadosportempopredeterminado, poisnãodispomosdedoençamensurávelparaavaliarresposta.Somentepacientescomcânce- resinvasivos(emgeralacimadeT3)oupacientescomlinfonodospositivossãoelegíveispara estamodalidade.Pacientesemestadiamentoinicialraramentetêmindicação. UtilizamostambémQT pordoençaresidualouporprogressãodadoença.A utilizaçãode umadrogaoudeváriasvaidependerdotipodecâncere dascondiçõesdopaciente,poisa toxicidadedapoliquimioterapiaémaior.A QTtemdemonstradotambémsuavalidadenapro- gressãodadoença.Respostasparciaisduradourassãofreqüentesnoscânceresdecólon,reto, mamaeováriometastático.A decisãodesetratardoençametastáticacomQT develevarem contao PSdopaciente,assimcomoasintomatologia.A pesquisabaseadaemprotocolosde tratamentoéumaopçãoéticaepodeserachancedeumamelhorpaliação,emcomparação como usoapenasdemedicaçãoanalgésicaousintomática.O cirurgiãodeveprocurarestar familiarizadocomestesprotocolos,demodoaencaminharpacientesquepossamterbeneficio. A maioriadosquimioterápicoséadministradaporviaendovenosa,eminfusãocontínuaou embolo.O intervalodosciclosvaidependerdomecanismodeaçãodasdrogas,doseumeta- bolismoedainteraçãocomoutrasdrogas,quimioterápicasounão,administradasduranteo ciclo.Quandoopacienteapresentatoxicidadepodemos,nocicloseguinte,diminuiradosagem PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . I I oureiniciarotratamentonumintervalomaior.Mielossupressãoe lesõesrenal,cardíacaedi- gestivasão,namaioriadasvezes,dose-dependentes.Oacompanhamentoclínicoelaboratorial, portanto,éfundamental. Chama-se"nadir"opicodeaçãomáximadaQT sobreamedulaóssea.Apósesteprazoa medulaósseatendeaserecuperar.Pacientescomidadeavançadaouquejá foramsubmetidos aRXT queincluiuabaciaouváriasvértebrasdevemseravaliadoscomcritérioemtermosde reservamedular.A mielossupressão,decorrentedaQT,podelevaragranulocitopeniaeconse- qüentequadroinfeccioso.O nadirvariaconformeadrogautilizada.Quandousamosmaisde umadroga,existeumsomatóriodeefeitoscolaterais,sendoonadiremfunçãodaassociação. A princípio,nestescasos,onadiréodadrogamaismielotóxica.Istoélevadoemcontaparase definirquandoumadrogadeveseradministradaemassociaçãocomoutras.Fatoresdecresci- mento(filgrastimaoulenograstim)diminuemamorbidadeeamortalidadeporestacomplica- ção.Emcasosemqueseprevêintensamielossupressão,fatoresdecrescimentoatualmente sãoadministradosprofilaticamente.A eritropoietinahumanarecombinantepodeserusada paradiminuiranecessidadedehemotransfusãopelousodecitostáticooupelapróprianeoplasia. Algunsestudosdemonstramquetransfusõessangüíneasrepetidaspodemlevaraumamenor respostaimunológicacontradeterminadasneoplasiaseconseqüentemenorsobrevida.Estu- dosiniciaiscomfatordecrescimentodeplaquetastêmsemostradoeficazesemevitarou corrigirsangramentoporplaquetopenia,evitando-seatransfusãodeconcentradosdeplaquetas, cujaeficáciaé limitadaapoucastransfusõeseresultaemisoimunização. Umacomplicaçãograveéoextravasamentovenosodequimioterápicos.Muitasdasvezes énecessáriodesbridamentoquandooextravasamentonãoépercebidologoouéinadequada- menteconduzido.Drogasvesicantessãocapazesdeocasionarnecrose(dactinomicina, daunorrubicina,doxorrubicina,mitomicina,vimblastina,vincristina,vindesina,idarrubicina, mecloretaminae vinorelbina).Drogasirritanteslevama inflamaçãoe dor no localdo extravasamento,maspodemocasionalmenteevoluirparainfecçãosecundáriaoumesmonecrose, porexemplo:carnustina,dacarbazida,etoposida,doxorrubicinalipossomal,mitoxantrona, paclitaxel,5-fluorouracil(5-Fu)ecisplatina.O primeirosinaldeextravasamentoéasensação dequeimaçãooudornolocaldapunçãovenosa.O tratamentoclínicodeveserimediatamente iniciado.Pararainfusãoetentaraspirarolíquidoextravasado;elevarobraçodemodoadimi- nuiroedemalocal;aplicarcompressascomcalorúmidopodeserútil,porém,quandoadroga fordoxorrubicina,daunorrubicinaouidarrubicina,estãoindicadascompressasgeladas.A uti- lizaçãodeantídotosé controvertidae variaconformea droga,sendoa hialuronidasemais freqüentementeutilizada.O acompanhamentocirúrgicodesdeo inícioéimportanteparadeci- dir quantoadesbridaro local.Casosdeperdademembropodemocorrer.A utilizaçãode cateterestotalmenteousemi-implantáveisé recomendávelsehouvernecessidadedenovos ciclosdeQT.Ocasionalmenteocorreextravasamentocomcateterestotalmenteimplantáveis. Nestescasos,oreservatóriopodetersidoinadequadamentepuncionadoouterhavidodesgaste domaterial,oqueémuitoraroatualmente.É importantetestarsehárefluxoantesdeseiniciar ainfusãodaQT.Nãohavendorefluxo,podeestarhavendoummecanismovalvular,devendo- setestarcomsoroseexisteumfluxodeinfusãoadequado.Noscasosduvidososdeve-seradi- ografarutilizandocontraste. A alopeciaéfreqüentecomusode:doxorrubicina,ciclofosfamida,ifosfamida,vincristina e paclitaxel.Outrasdrogaspodemtambémocasionaralopecia:bleomicina,dactinomicina, etoposida,vimblastina,metotrexatoemitoxantrona.A utilizaçãodecapacetesparahipotermia temresultadoscontroversos,alémdepodereventualmentecontribuirparametástasedecouro cabeludoesantuáriosdecélulas,sendoatualmentenão-recomendada.Namaioriadasvezeso cabelovoltaacrescer,mas,emalgumasocasiões,acoloraçãoeatexturasãodiferentesdas originais.Fazerumaperucacomo própriocabelopoderepresentarumgrandealívioparao paciente,poisesteticamenteoresultadoémelhor. - -- . PROGRAMA DE AUTO-AVALIAÇÃO EM CIRURGIA - Pesquisaemoncologia Como reconhecimentodaAids comoumaepidemiadegravesproporçõesdetodosostipos- pessoais,familiares,sociaiseeconômicas-,pesquisarumtratamentodeixouosbolsõesacadê- micosepassouaserdiscutidoportodaasociedade.A imprensaleigaeváriasONGsdeapoio aospacientesaidéticosforammuitoativasemcriticarafaltaderecursosparainvestigação.Os critériosdeeleiçãoparaparticipardestaspesquisassofreramenormestransformações.Em poucomenosdeduasdécadasforamidentificadoso agente,asuamaneiradetransmissãoe umarealpossibilidadedecontrole,emesmonegativaçãodacargavira!.Profilaxiadepessoas contaminadasé disponível,e a possibilidadedevacinaçãojá estáemtestesclínicos.Hoje temosresultadosobjetivosfantásticosparatãopoucotempo,emcomparaçãocomo quese conhecesobreocâncernosúltimoscemanos. EstácorretoafirmarqueéproblemáticocompararapesquisadaAidscomapesquisado câncer,queéumadoençamultifatoria!.É certo,noentanto,afirmarqueoesforçofinanceiroe depessoalpermitiuàpesquisaavançar.Avançosimportantesnosprogramasdetransplante estãoocorrendodevidoaumamaneirasistemáticaeprotocolardetratareavaliarresultados.A pesquisamédicadeixouumpoucoocaráterpejorativode"queremmefazerdecobaiahuma- na"ou"estetratamentoéapenasexperiência".Noentanto,aindahoje,acolocaçãodepacien- tesemprotocolosdepesquisaemoncologiaéproblemática.Quandojá existeumtratamento padrão,mesmonão-curativo,porémcomresultadoconhecido,aopçãodeumtratamentonovo, aindanãoplenamentetestado,nemsempreébem-aceita.Noentantoaaplicaçãodospreceitos daexperimentaçãoclínica,aliadaaintensotrabalhoemlaboratório,modificouradicalmenteo tratamentodasleucemiasedoscâncerespediátricos. , -- ~ r, Fase I Fase 11 Fase 11I Fase IV Meta ·Estabelecerdose .Taxade ·Eficácia ·Integração máximatolerada resposta multidisciplinar Pontofinal ·Toxicidade ·Diminuição ·Intervalolivre ·Intervalolivre docâncer dedoença dedoença·Remissão ·Sobrevida ·Sobrevidaglobal completa! global ·Toxicidadeem parcial ·Reavaliar longoprazo .1·Toxicidade toxicidade ·Segundocâncer Instituição·Uniinstitucional ·Preferencialmente·Preferencialmente·Preferencialmente uniinstitucional uniinstitucional, multiinstitucional porémfreqüente- menteénecessário sermultiinstitucional Clientela ·<20pacientes ·20a40pacientes·>40 ·Variável·Podeincluir ·Inexistênciade ·Compararduas ·Compararcom pacientes terapêutica oumaismodali- tratamento previamente convencional dadesde convencional tratados eficaz tratamento Tipode ·Variável, ·Mesmotipo ·Mesmotipo ·Mesmotipo câncer não-uniforme decâncer decâncer decâncer·Doença ·Doença ·Doença mensurável mensurável mensurável·Estratificaçãopor ·Estratificaçãopor fatoresderisco fatoresderisco eestadiamento eestadiamento Grupo- ·Não ·Não .Obrigatório ·Obrigatório controle (randomização) (randomização) PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃO EM CIRURGIA . I ,I' 0.-.... . .. \ É necessárioqueoscirurgiõesgeraisestejammaisengajadosnapesquisaoncológica,dis- cutindoasindicaçõeseoferecendosubsídiosparaoestadiamentoeo resultadocirúrgicoal- cançado.O conceitodedoençaresidualmensurável,assimcomoodemargemcirúrgicacom- prometida,deveconstarnasdescriçõescirúrgicas.Muitasvezesvemosprotocolosconduzidos apenasporgruposclínicos,semaparticipaçãodocirurgião,oqueacabatambém,emalguns casos,distorcendoosdados,poisainformaçãocirúrgicaéfalhaepassaporumaconceituação pelavisãodoclínico.Clínicosdeveriamfreqüentarsalascirúrgicas,ecirurgiõesdeveriamusar maisasferramentasclínicas.Estavisãocompartimentalizadaea faltadeintegraçãoacabam dificultandooprogresso.Protocolosunificados,queenvolvamváriasinstituiçõesougrupos, poderiameconomizarrecursosetemponabuscadasrespostasqueaindanãoconseguimos. Estesprotocolosdevemreceberumtratamentoestatísticoadequadoparatersuaaplicabilidade disseminadasemriscos. Protocolosdepesquisaclínicatêmfasesdistintas.O propósitodecadafase,oscritériosde eleiçãooudeexclusão,assimcomoosnúmerosmínimoemáximodepacientesaseremrecru- tados,alémdotempomáximodesejávelparaesterecrutamento,sãoestabelecidos.Comitêsde ética,alémdeobservadoresexternos,devemaprovar,acompanharereverosrelatóriosperió- dicoscomosresultadosdestesestudos.Havendotoxicidadealémdoesperado,apesquisadeve serinterrompidae reavaliada.Emsituaçõesexcepcionaistemocorridoo inverso:o grupo experimentaltemapresentadoresultadostãoconvincentesqueoestudoacabasendointerrom- pidoprecocemente,passandoaseradotadoo tratamentoexperimental. . PRINCíPIOS DE RADIOTERAPIA O fundamentodaRXT éerradicarumcâncerutilizandoamenordosederadiaçãoprecisa- mentemedida.A metadaRXT é a erradicaçãodo câncerou a paliação,pordiminuira sintomatologiacomo mínimodanoaostecidossadiosadjacentes.A RXT produzpaliação compoucamorbidadenocontroledadorlocalizada,desobstruçãodigestivaourespiratória, preservaçãodaintegridadeósseae restabelecimentodafunção.Radiaçãoionizanteé uma formadeenergiaque,durantesuaabsorção,causaaejeçãodeumelétronorbital.Umagrande quantidadedeenergiaestáassociadaà ionização.As radiaçõesionizantespodemsereletro- magnéticasoupartículas. A radiaçãoeletromagnéticapodeserconsideradaumaondaouumpacotedeenergia(um fóton).O pacotedeenergiaégrandeosuficienteparacausarionização,eestádistribuídode maneiranão-uniformepelotecido.As radiaçõeseletromagnéticasconsistememroentgenou raiosX (RX) e raiosgama.Elasfazempartedeumespectroeletromagnéticocontínuoque incluiasondasderádioealuz.Estasradiaçõesdiferemsomentepelomodocomosãoprodu- zidas:osraiosX sãoproduzidosextranuclearmente,eoosraiosgama,intranuclearmente.Na prática,istosignificaqueosraiosgamausadosemRXT sãoproduzidospeladesintegraçãode isótoporadioativo(bombadecobalto60),equasetodososraiosX usadosemRXT sãoprodu- zidospormáquinaselétricas. As radiaçõesdepartículasincluemelétrons,prótons,nêutronsepartículasalfa.Elétrons sãopartículasnegativamentecarregadasquepodemseraceleradasagrandevelocidadepor umavariedadedemáquinas(aceleradorlinear). OsraiosX, gamaebetaeoselétronssãoradiaçõesdebaixoLET (transferênciadeenergia linear).Outrostiposderadiação(nêutrons,prótons,partículasalfa,íonspesadosepimesos) sãodealtoLET.O significadodoLET podeserexplicadosecompararmossuaaçãocomade umapedraatiradatangencialmenteàsuperfíciedaágua.Umapedrapoucopesadaatiradacom moderadaenergiairátocaraáguaetransferiráenergianumalongamasdecrescentedistância entrecadasalto,enquantoapedraperdeaenergia.Finalmente,apósváriosecurtossaltos,a PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA pedraafunda.RadiaçõesdealtoLET podemsercomparadascompedraspesadasquereque- remaindamaiorquantidadedeenergiaparaseremlançadas.Mesmoassimvãoliberargrande quantidadedeenergiaparaaáguaacadavezquetocaremsuasuperficie,ecomadistância entreossaltoscadavezmenor,afundandomaisrapidamente. A intensidadedaradiaçãoeletromagnéticasedissipainversamenteaoquadradodadistân- ciadafontequeaproduziu.A dosederadiaçãoa2cmdafonteé25%dadoseencontradaa Icm destafonte.A interaçãodaradiaçãocomamatéria(tecidosendotratado)éaquantidadede energiaabsorvidaporunidadedemassa.Estaquantidadeéchamadade doseahsorvida,eo radéaunidademaiscomumenteutilizada.Umradcorrespondea 100ergsdeenergiaabsorvi- daporgramadetecido.A unidadeatualmenteutilizadaparamensurara doseabsorvidaé medidaemjoulesporquilograma.Estaunidadeéogray(I gray=100rads),noqualI joule/kg correspondea I gray(IGy=100cGyou100centigray). Técnica de radioterapia Sãoduasasprincipaistécnicasatualmenteutilizadas:ateleterapiaeabraquiterapia. Nabraquiterapia,a fonteradioativapodesercolocadadentrodeumacavidadeparaficar emcontatocomotumor.Comoexemplotemosassondasintra-uterinasparatratarumcâncer decolodeútero(braquiterapiaintracavitária).Outrapossibilidadeé fazermosimplantesper- manentes(braquiterapiaintersticial)desementes(pequenosfragmentosdepoucosmilímetros deextensãoe largura)ouimplantesprovisórios.Nos implantesprovisóriosdeixamosvários tubosdeplásticofixadosatravésdepontosabsorvíveisnoleitotumoral.No pós-operatório preenchemosestestuboscomfiosdematerialradioativo(técnicadeafierloading).A fonte permaneceporalgunsdiasconformeadosequesequeiraatingire,posteriormente,éretirada puxando-secuidadosamenteostubosplásticos.Podemostambémutilizartécnicasemelhante paratratarum câncerde esôfagooubrônquio,preenchendoumasondacolocada endoscopicamenteatravésdotumor.Estasfontessãodematerialque,conformenosafastamos dafonte,exibeumaquedanadoseliberada.A vantagemdabraquiterapia,porestemotivo,é permitirqueaáreaemcontatocomafonterecebaumaaltadosederadiação,poupandoos tecidosadjacentes.As fontesprincipaisdeirradiaçãosãoCsl37,Irl92e1125. Nateleterapia,umafonteemiteradiação(COM)oufontederaiosX comoaceleradorlinear) acertadistânciadopaciente(80cma IOOcm).A distribuiçãodaenergianoalvoasertratado vaidependerdotipodefonteedadistânciaentreestaeotumor,assimcomodascaracterísticas docânceredostecidosadjacentes.Domesmomodoquenabraquiterapia,aenergialiberada vaiterumaquedaconformeseafastadafonte.Estasdoses,colocadasdemodocontínuo, formamumacurvadadose.Estacurva,comdosesiguaisadistânciasdiferentes,formaacurva de isodosea partirda fonte.A utilizaçãodafontederadiaçãoa partirdedoispontos diametralmenteopostos(parparalelooposto)éo métodomaissimplesdesetero somatório dasdosesabsorvidasnotecido-alvodotratamento(tumor).Comoostecidosnormaissãoatra- vessadosantesdeseatingiraárea-alvo,portantorecebendotambémradiação,podemosutili- zar,conformeo caso,trêsoumaisfontes,demodoquea área-alvoreceba100%dadose prescrita(33%vêmdecadaumadastrêsfontes,porexemplo)eostecidosnormaisemtrânsito recebamdosebemmenor.É necessáriohaverumplanejamentoadequadodaáreaasertratada. Estadevecobrirtodaaáreatumoral,alémdeumamargemdesegurançaondepodehaverinfil- traçãotumoral,ouas'áreasprincipaisdedrenagemlinfática,demodosemelhanteaumacirur- gia. Ir Emgeralospacientessãotratadoscomdosesquevariamde 120cGya 190cGy,cincovezes porsemana,permitindodoisdiasparareoxigenaçãodostecidos.Comesteregimeo tratamento completoleva de quatroa seis semanas.Em casosespeciaispode-seutilizar técnicade hipofracionamentode300cGya 800cGyemcadadosediária,como tratamentodurandouma PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . I , r ouduassemanas.Nestecasooefeitodairradiaçãoémaisrápido,poisadosetotalde2.000cGy, porexemplo,aplicadaemumasemanacorrespondeamaisde4.500cGycomatécnicatradici- onal.Estatécnica,quevisaaoalíviorápidodesintomatologia,podeserutilizadanotratamen- todadordecorrentedemetástaseósseaoudosangramentodepartesmolesouginecológico. No entanto,comestatécnica,ocontroleoncológicoémenor,comparadocomoconseguido comatécnicatradicional,cabendoaoradioterapeuta,juntamentecomo restantedaequipe (cirurgiãoe/ouoncologista),ponderaro objetivodotratamento.No casodomelanoma,por mecanismosaindanãototalmenteentendidos,existemaiorrespostaterapêuticacomo trata- mentodatécnicadehipofracionamento,emcomparaçãocomatradicional.Existetambéma técnicadehiperfracionamentoemqueametadeouumpoucomaisdametadedadosediáriaé divididaemduasaplicaçõesdiárias.Comestatécnicaprocura-sediminuiratoxicidadeaguda, porémaindanãoexistemconclusõesdefinitivasquantoaoseurealganhoterapêutico.Asdifi- culdadestécnicasdotratamentosãomaiores,poiso pacientetemquevoltaràmáquina,ser reposicionadoetratadoduasvezes. Noscasospreviamenteoperados,autilizaçãodeclipesmetálicoscolocadosnasáreasde câncerresidualouderiscomaiorderecidivavaifacilitaro planejamentoradioterápico.Este simplescuidadovaipermitirqueradiologicamentepossamosdelimitarovolumedetecidoa sertratado,poupandoaomáximoos tecidosnormaise, conseqüentemente,diminuindoa morbidadedotratamento.Dependendodaregiãoa sertratadaedograudecolaboraçãodo paciente,énecessáriofazermosmoldesdegessooudeplásticoparaquearegiãoaserirradi- adapossaficarimobilizadaeserreproduzidaacadadiadetratamento.Emcânceresdacabeça edopescoçoenogrupopediátrico,estastécnicasdemodelagemsãofreqüentementeutiliza- das.Nascriançasdebaixaidade,ousodesedaçãoénecessárioacadatratamento. Probabilidadedecontroletumoral \.... Doençasubclínicaédefinidacomodepósitodecélulastumoraisemnúmeropequeno,a pontodenãoseremdetectadasclinicamente,masque,semtratamento,podeevoluir.Deveser enfatizadoqueaevidênciamicroscópicadecâncer,comonumamargemcirúrgicacomprome- tidamicroscopicamente,nãopodeserconsideradadoençasubclínica.Hánecessidadedepelo menosI06cm3decélulastumoraisparaqueopatologistapossadetectardoença.Nestescasos, adoseparaesterilizarumamargemcirúrgicacomprometidadevesermaiorqueautilizada paraesterilizarumasubclínica(tratamentoadjuvante). Existeumconceitodesetrataremcomdosesdiferentesasváriasporçõesdocâncer.A dose administradaemumcampopequenoparatrataradoençaresidualéchamadaboost(reforço). Estetermonãoéumreforçodedosenosentidobiológico,poisédadotantoparaseobtera mesmaprobabilidadedecontrolelocalcomoparadoençasubclínica. OsefeitosdaRXT podemserdidaticamenteseparadosemagudos(atéseismesesapóso tratamento),subagudos(deseisa 12meses)etardios.Osefeitostardiospodemocorreranos apósotratamentoeserãovariáveisconformearegiãotratada(p.ex.:nefriteactínicainduzin- dohipertensãoarteriallevaemmédiadoisanosparasurgir,quandoambososrinsforaminclu- ídosnocampodetratamento).Estasseqüelasvãodependerdecondiçõesgeraisenutricionais dopaciente,higiene,infecçãoetrauma(fisicoouquímico).A cirurgiaeaQT podemmodifi- caratolerânciadostecidosnormais. Efeitonotecidonormal A radiaçãoionizante,dependendodadosetotal,doregimedefraçãoe dovolumeaser tratado,podeinduzirumavariedadedealteraçõesnotecidonormal.Alteraçõesestruturais semdiminuiçãodacapacidadeanatõmicaoufuncionalpodemocorrer.Emcertasocasiões,no entanto,podemlevara lesãotissularsubstancial,disfunçãoseveraoumesmomorte.Osteci- . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA · Boca,glândula salivar ·Coração ·Pulmão · Tubodigestivo" ·Fígado .Rim.·Bexiga·Testículo·Ovário Sistemanervoso·Cérebro·Medulaespinhal·Pele Medulaóssea·Segme[ltar·Todoo~po·Feto·Efeitossistêmicos ,. ·Diminuição de salivação (2.000)·Mucositedolorosa(4.000)·Pancarditee pericardite(4.000)·Pneumonite(2.000·Diarréia(2.000)·Esofagite(3.000)·Proctite(4.000)·Hepatite(2.500) ·Catarata(500)·Cegueira(5.000)·Xerostomiapermanente(5.000)·Ulceração(6.000)·Pericarditeconstritiva ou miocardiopatia(5.000)·Fibrosepulmonar(3.000·Estenose,úlcerasou listulas(4.500a 5.500)·Proctitecrônica(6.000)·Insuficiênciahepática(3.500)·Estenosedeviabiliar·Nefrosclerose(>2.000)·Cistitecrônica,ulceração(6.500)·Esterilidade(1.500)·Amenorréiapermanente(1.200) '( ·Nefrite(2.000)·Cistite(4.000)·Hipoespermiatemporária(200)·Amenorréiatemporária(300) ·Síndromedesonolência(4.500)·Síndromede Lhermitte(4.500)** · Descamaçãoseca(5.000) ·Necrosecerebral(5.500)·Mielitetransversa(5.000) ·Atrofia,telangiectasia,induração ou ulceração(5.500)·Descamaçãoúmida(6.000) , ·Morte(200a450)·Fadiga,anorexia,diminuição dalibido ~,:l 'Pacientesquetiveramcomplicaçõespós-operatóriascomofístulasou obstruçãointestinaldevemser avaliadoscomcritérioquanto ao benefíciode RXT, poisalças intestinaisfixasno campoa ser irradiadotêmumataxamuitoaltade enteriteactínica. "Ondas do tipode choqueelétricorepentinase transitóriasquedescempelocorpoquandoo pacientefazflexão. dosnormaistêmumasubstancialcapacidadederecuperaçãoapósumadosesubletaloudano potencialmenteletalinduzidoporradiação,emníveistoleráveis. A medulaósseaé distribuídademaneiranão-uniforme.Como envelhecimento,a celularidademedularérelativamentereduzida,comumaumentodaquantidadedegordura.A quantidadeeadosecomqueamedulavaiserirradiadadevemserlevadasemcontanaprevisão damielossupressão. ..... . CÂNCERES DOAPARELHO DIGESTIVO Câncerdoesôfago Patologia A maioriadoscânceresdeesôfagotorácicoé dotipoepidermóide.Grandepartedos pacientescomcâncerdeesôfagoéfumanteetemhistóriadeingestãoalcoólica.Desnutrição PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . I eproblemasrespiratóriosconcomitantessãofreqüentes,muitasvezescontribuindoparaa inoperabilidade.A incidênciadeadenocarcinomadeesMagoémaisfreqüentenoscânceres doterçoinferior.Pacientescomrefluxogastroesofagianoe esMagodeBarrettêmmaior riscodedesenvolvercâncer.O adenocarcinomadacárdiatendea invadiroesMagodistale, namaioriadasvezes,deveserabordadocomocâncerdoesMago. Conduta diagnóstica A maioriadospacientesapresentadisfagiaeperdadepesocomosintomatologiainicial.Alteraçãodavoz,tosseconstanteouinfecçãorespiratóriapodemrepresentarsinaisclínicosde doençaavançada.Napresençadelinfonodossupraclavicularesoucervicaisabiópsiaporpun- çãocomagulhafinaeoenviodomaterialparacitologiasãoobrigatórios.Esteexameésim- ples,debaixocustoe,sepositivoparacélulasmalignas,vaipoupartempoedesgasteaopaci- entecomo estadiamento.A endoscopiadigestivaé imprescindível.A ultra-sonografia endoscópica(USE)éumexcelentemétodoparaavaliaraextensãodadoença,porémaindanão é largamentedisponívelemnossomeio.Cânceresobstrutivosdificultamaavaliaçãoultra- sonográficaendoscópica.A obstruçãoesofagianacompletalevatambéma dificuldadesem relaçãoàbiópsia.A obtençãodematerialparacitologia,emconjuntocomosdemaisexamese dadoscínicos,podeserconsideradadíagnóstica.A dilataçãopré-operatórianãodeveserreali- zadanospacientescandidatosacirurgia,peloperigodefraturadocâncer,oque,pelomenos dopontovistaoncológico,aumentariaadisseminaçãotumoral. Esôfago - Estadiamento Tumorprimário(T) TX Tumornãopodeseravaliado TO Ausênciadetumor Tis Carcinomainsitu T1 Invadelâminaprópriaousubmucosa T2 Invademuscularprópria T3 Invadeadventícia T4 Invadeestruturaadjacente Linfonodo§regionais (N) NX Linfonodoregionalnãopodeseravaliado NO Ausênciadelinfonodocomprometido N1 Linfonodoregionalcomprometido Metástaseà distância(M) MX Metástaseàdistâncianãopodeseravaliada MO Ausênciademetástaseàdistância M1 Metástaseàdistância Câncerdo terço inferiordo esôfagotorácico M1a Metástaseparalinfonododetroncocelíaco M2b Metástaseàdistânciaparaoutrolocal Cânc.erdoterçomédiodo esôfagotorácico M1a Não-aplicável M2b ~Metástaselinfonodalnão-regionaloumetástaseàdistânciaparaoutrolocal Câncercfi)terçosuperiordo esôfagotorácico M1a Metástaseparalinfonodocervical M2b Metástaseàdistânciaparaoutrolocal L . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA Estádio o estudoradiológicocontinuatendoimportância,pois,alémdedarumaidéiamelhorda extensãoda doença,permiteavaliaro desviodo eixo principaldo esMago,fístula traqueoesofágicaouemfundocego,quesãocritériosdedoençaavançada.Nestescasos,a ressecabilidadeébaixaecomaltamorbimortalidade.Contrasteiodadoparapesquisadefistula nãodeveserutilizado,poisháo riscodeintensareaçãopulmonar,quepodelevaraquadrode insuficiênciarespiratóriagrave.Nasuspeitaclínicadefistulatraqueoesofágica,épreferível usarbáriodiluídoempequenovolumeparaaconfirmaçãodiagnóstica. A broncoscopiaéobrigatórianoestadiamentodoscânceresdeesôfago,pois,alémdeava- liarocomprometimentobrônquico(compressãooumesmoinvasão),podediagnosticarlesões sincrônicasdaárvorelaringotraqueobrônquica.A TC dotóraxedoabdomedeveserrealizada paraafastardoençametastáticaeavaliarcomprometimentolinfonodal. I Tratamento A condiçãoclínicadopacientemuitasvezesnãosecorrelacionacoma lesãoanatômica. Algunspacientescomtumoresrelativamentepequenosapresentamco-morbidadeouestado geraltãocomprometidosqueapenasmedidaspaliativaspodemseroferecidas. ..... Tratamentocirúrgico A cirurgiapodesercurativanospacientesemquetodoo esôfagotorácicoeabdominalé ressecadocommargenscirúrgicasnegativas.O tecidoperiesoafagianodeveserressecado.A linfadenectomiaregionaldeveserobrigatória,pois,alémdecontribuirparamodificaro estadiamento,temvalorterapêutico.Linfonodosmacroscopicamentecomprometidos,não- fusionadosouaderidosagrandesvasos,seremovidoscomboatécnica,diminuemovolumede doençaresidual.A esofagectomiatransmediastinalnoscânceresdoterçoinferiorpodeseruma opção.Nocâncerdoterçomédioousuperior,a radicalidadecirúrgicaémaissegurapelavia torácica.A utilizaçãodevideotoracoscopiaoulaparoscopiaparaarealizaçãodestacirurgiase mostrouexeqüível,porémaindanãoépossívelafirmarsuasuperioridadeemrelaçãoàtécnica tradicional.O resultadodaesofagectomiapaliativa,istoé,deixandodoençaresidual,ésuperi- oraotratamentoclínicopaliativoserealizadaporgrupocomexperiência.Naprogressãoda doença,agrandemaioriadospacientesnão-ressecadosequeforamtratadoscomRXT,associ- adaounãoaQT,apresentaretornodadisfagia.A maiorpartedospacientesressecadosconse- guesealimentarporviaoral,mesmoquandoháprogressãomediastinal.Avaliaçãoclínica criteriosa,cuidadospós-operatóriose experiênciaemesofagectomiafazemdiferençana morbimortalidadecirúrgica. A reconstruçãodoesôfagodeveserfeitapreferencialmentecomoestômago.O tubogástrico deveserfino,geralmentecomScmdediâmetro.O usodegrampeadorlinearcortantefacilitaa PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . EstádioO Tis NO MO EstádioI T1 NO MO Estádiolia T2eT3 NO MO EstádioIIb Tt eT2 N1 MO Estádio11I T3 N1 MO T4 QualquerN MO EstádioIV QualquerT QualquerN M1 EstádioIVa QualquerT QualquerN M1a EstádioIVb QualquerT QualquerN M1b I confecçãodomesmo.Fazemosemmédiatrêsdisparos(comcargade75mm)a partirdo antro, procurandoretificaragrandecurvaturaeassegurando,destemodo,umtubolongo.Semprerefor- çamosa linhadesecçãogástricacompontosseparados4-0defio inabsorvíveloupoliglicólico.A piloroplastia(pilorectomiaanteriorextramucosa)deveserrealizadaparaevitaraestasegástrica.O tubogástricoé levadoà regiãocervicalpelomediastinoposteriornamaioriadasvezes.A via retroesternaléutilizadaquandoa reconstruçãoesofagianaé feitaemdoistempos,sendoquese devetero cuidadodeassegurarumespaçoadequadoparasuapassagempeloestreitomediastino anterior.Fixamosotubogástricoaohiatocompontosseparados,evitando-sesuatorçãoeapossi- bilidadedealçasdedelgadooucólonherniarem-separaomediastinoposterior.A pleuramediastinal, semprequepossível,é parcialmentefechada.A anastomosegastroesofagianadevepreferencial- menteseremnívelcervicaI.O tubogástricodeveserfixadocomdoisoutrêspontosà fásciapré- vertebrale àmusculaturacervical,isolandoassimo mediastino.Estafixaçãocervicale nohiato difragmáticodiminuia possibilidadede torçãoou herniaçãogástricana cavidadepleuraI.A anastomosegastroesofagianaétérmino-terminal,compontostotaisseparadosemplanoúnico.A incisãocervicaléfechadaparcialmente,eoespaçovisceraldopescoçoédrenadocompenrose,que saipelaprópriaincisão.A cavidadepleuralésempredrenada.Ao finaldacirurgiasãofeitosraiosX de tóraxcomo pacienteaindaanestesiado,paracertificarmo-nosdo posicionamentogástricoe do dreno,assimcomoafastarmosumpneumotóraxcontralateraldecorrentedaaberturainadvertidada pleuramediastinalesquerda.Consideramosobrigatóriodeixarumcateternasogástriconosprimei- rosdiasdepós-operatórioparaevitaradilataçãoagudadoestômago.A nutriçãopós-operatóriaé realizadaporvia enteralatravésdejejunostomiarealizadacoma alçajejunalmaispróximaao ângulodeTreitzequefique,aosercolocadanacavidadeabdominal,amenordistânciadotlanco direito.Usa-seumcateterdeFoley14,cortadonapartedistal,paranãopermitirinsutlaçãoinadver- tidadobalãoeentupimentocomalimentaçãomaisconsistente.Deve-sefixarestaalçajejunalao peritônioparietala umadistânciade 10cm,a fim deseevitarsuatorçãoe hérniasinternas.Na eventualidadedasaídaprecocedocateter,oriscodecontaminaçãoperitonealémenor.Raramente utilizamostubodeDobbhoff,pois,emcasodesaídaouobstruçãoprecoce,existeumgranderisco deperfuraçãodaanastomoseesofagianaoumesmodotubogástriconatentativadereintrodução. Na eventualidadedefistulaoucomplicaçõesrespiratórias,aalimentaçãopelajejunostomiaémais bemtolerada,emcomparaçãocomo tubonasoenteraI. Empacientepreviamenteoperadodoestômago,oupordificuldadetécnicademobilização gástrica,o cólon é a melhoropçãoparaa reconstruçãodo trânsito.É, portanto,obrigatório incluiracolonoscopianosexamespré-operatóriosparaexcluirdoençasassociadasqueimpe- çamsuautilização. Havendocomplicaçõesintra-operatóriasdegravidade,épreferívelnãoreconstruiro trân- sitoao mesmotempo.A taxadecomplicaçãopós-operatória(fistula,pneumonia,insuficiên- cia respiratóriae sepse)é alta,chegandoa 50%.A mortalidadecirúrgicanãoé desprezívele estádiretamenterelacionadaaoscritériosdeseleçãodospacientese à experiênciadogrupo, variandode2% a 15%. .. .... Tratamentoclínico Empacientescomriscocirúrgicomaior,otratamentodeescolhaéRXT associadaàQT.O esquemamaisaceitoatualmenteéoqueutiliza5-Fu+cisplatinoeminfusãoporcincodiasnocomeçoenofinaldaRXT.A morbimortalidadedestamodalidadedetratamentoémenorque acirúrgica,porémataxaderespostaémuitovariável(30%a70%),provavelmenteretletindo umafaltadeuniformidadenoestadiamentoenoscritériosdeinclusãoeavaliaçãoderesposta. No entantojá existemrelatosdesobrevidalongadepacientestratadosdestemodo(maisde 10%emcincoanos).Umaporcentagemrazoáveldospacientesnecessitarádedilataçãopós- RXT.Estudosconclusivoscomparandoacirurgiaradicalcomotratamentoclínicoaindanão sãodisponíveis. 'I~ . PROGRAMA DE AUTO-AVALIAÇÃO EM CIRURGIA o papeldabraquiterapiaaindaécontroverso. A RXT isolada,semQT,apresentaresultadosinferioresaosdotratamentocombinado, porémaindaéumaopçãoparaospacientesquenãopossamreceberQT. AindanãofoidemonstradoqueaRXT,associadaounãoaQT pré-operatória,melhoraa taxaderessecabilidadeecurabilidade.Algunstrabalhosdemonstram,noentanto,umamaior taxademorbimortalidadecirúrgicanospacientesassimtratados. AospacientesressecadosounosquaisficoudoençaresidualérazoáveloferecerRXT +QT pós-operatória.Nãonotamosmaioresproblemasrelacionadosàpresençadotubogástricono campodaradioterapia,quandolimitadaa5.000cGy. Nospacientescomfístulatraqueoesofagiana,a colocaçãodeprótese,preferencialmente porviaendoscópica,éo métodoatualmentemaisempregado.Estespacientestêmsobrevida curta,eo sofrimentopelabroncoaspiraçãoconstantepodeserminoradocomacolocaçãode prótese,principalmentesedispusermosdasexpansíveis.Nãodeveserrealizadooutroprocedi- mento(RXT ouQT)nestassituações,excetoemestudosexperimentais. '" Seguimento ,OspacientessubmetidosaRXT devemseracompanhadoscomvistasàpossibilidadede obstruçãoourecidivalocorregional.Nestescasospode-seoferecerdilataçãooucolocaçãode prótesedemodoapermitiraalimentaçãooral.Eventualmenteeemcasosselecionados,depen- dendodascondiçõeslocaiseclínicasdopaciente,pode-serealizarumby-passcomoestôma- goouocólon. AtualmenteotratamentodarecidivacomQT sódeveserrealizadoseguindo-seprotocolos deexperimentação. Pacientesressecadostêmmelhorcontrolelocorregional,sendomaisfreqüenteaprogres- sãoàdistância;porém,ocorrendorecidivalocorregional,é possível,namaioriadasvezes, oferecerRXT +QTpaliativa. \ Prognóstico \., '\ , A maioriadospacientesemnossomeioserátratadapaliativamente.A cirurgiadeveser realizadaporgruposcomexperiênciaecomboascondiçõeshospitalares.Pelaaltaincidência destaafecçãoemnossomeio,estámaisdoquejustificadoo estabelecimentodeprotocolos brasileirosnatentativademinoraroatualcenárioedetermosumamaisprecisaavaliaçãodo queépossívelobteremnossascondições. - Câncerdoestômago Patologia O adenocarcinomagástricoéocâncermaisfreqüentedoestômago.A maioriaselocaliza noterçodistal,porém,nosúltimosanos,tem-senotadoumaumentodoscânceresproximais.O linfomagástricodotipoMALT (mucosaassociatelymphomatissue)tambémtemsidomais comumentedescrito. Conduta diagnóstica A endoscopiadigestivaé diagnósticanamaioriadoscasos.Câncerescominfiltração submucosa,noentanto,podemserdedifícildiagnóstico,poisasbiópsiaspodemnãoretirar PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . I . -. materialrepresentativo.A seriografiaaindatemvalidadenestescasos,poisdemonstraáreade infiltração(rigidezdaparedegástrica)eorientaumamacrobiópsiadirigida.É importanteque o cirurgiãorecebaasinformaçõesprecisasdalocalizaçãodadoença:extensão,distânciada cárdiaouincisuraangularise invasãododuodeno,demodoaumplanejamentocirúrgico adequado.Comaatualpossibilidadedefotografare, idealmente,filmar(videoendoscopia), podemosplanejarmelhoraressecção.A ultra-sonografiaendoscópicapermiteavaliarograu decomprometimentodaparedegástrica,assimcomooslinfonodosperigástricos.Nocasode alesãoserrestritaàscamadassuperficiaisdoestômago,ométodovemsendoutilizadoparaa seleçãodecandidatosaotratamentoendoscópicoexclusivo.Poroutrolado,empacientescom lesõesavançadas,o métodoajudanaseleçãodecandidatosa tratamentoneo-adjuvantepré- operatório.Estemétodoinfelizmentenãoestádisponívelemtodososserviços.Sempreque possívelrealizamosTC pré-operatoriamente.Lesõeshepáticasintraparenquimatosaspassam despercebidasmesmocomexploraçãocirúrgicacriteriosa.A US nãosubstituiaTC,porémé ummétodoalternativonaimpossibilidadedeseobterumaTe. Estômago- Estadiamento \ Tumorprimário(1)TX Tumornãopodeseravaliado TO Ausênciadetumor Tis Carcinomainsitu T1 Invadelâminaprópriaousubmucosa T2 Invademuscularprópriaousubserosa T3 Penetranaserosa,seminvadirvísceraadjacente T4 Invadeestruturaadjacente Linfonodos regionais (N) NX Linfonodoregionalnãopodeseravaliado NO Ausênciadeiinfonodocomprometido N1 Comprometimentodeuma seislinfonodosregionais N2 Comprometimentodesetea 15linfonodosregionais N3 Comprometimentodemaisde 15linfonodosregionais Metástase à distância (M) MX Metástaseà distâncianãopodeseravaliada MO Ausênciademetástaseà distância M1 Metástaseà distância Estádio PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA EstádioO Tis NO MO EstádioIa T1 NO MO EstádioIb T1 N1 MO T2 NO MO Estádio11 T1 N2 MO T2 N1 MO T3 NO MO Estádio lUa T2 N2 MO T3 N1 MO T4 NO MO Estádio IUb T3 N2 MO EstádioIV T1aT3 N3 MO T4 N1a N3 MO QualquerT QualquerN M1 Tratamento I~ ! Tratamentocirúrgico O tratamentodoadenocarcinomagástricoé cirúrgico.A ressecçãoendoscópicadelesões superficiaisvemsendorealizadaemcentrosespecializados.A ressecçãodeveserfeitatendo-se emvistaumamargemcirúrgicaadequada(maiorque5cm)e limitesnegativosaoexamede congelação.Noscânceresdistais,umaressecçãoa4/5ésuficiente.A primeiraporçãoduodenal deveserincluídanaressecçãoquandoalesãogástricaestápróximaaopiloro.Nospacientescom doençainicialépreferívela reconstruçãoemY deRoux.Empacientescommauprognóstico utilizamoso Billtoth11.Havendoinvasãodacabeçadopâncreas,emsituaçõesexcepcionais,a gastroduodenopancreatectomiapodesernecessáriaparaassegurarmosmargenslivres.Comona maioriadestespacientesexistecomprometimentolinfonodal,énecessáriosórealizarestaressecção alargadaempacientesnosquaisexisteapossibilidadedeseassegurarumalinfadenectomiado tipoRO,ecomequipecirúrgicacomexperiênciaemressecçãopancreática.Empacientesderisco clínicooudeextensãomaiordocomprometimentolinfonodal,émaisprudenteumaressecção paliativaseguidadeRXT associadaaQTcomotratamentopós-cirúrgico. Noscânceresdecorpogástricoouproximal,agastrectomiatotaléamelhorconduta.A reconstruçãomaisfreqüentementeutilizadaéoY deRoux.A utilizaçãodeanastomosecomo usodegrampeadoreslineareseconomizatempocirúrgicoediminuiacontaminação.O limite daressecçãoesofagianapodeserampliadocomaaberturaanteriordohiatoesofagiano.A anastomoseesôfago-jejunalcomgrampeadorcirculardevesempresertestadaatravésde instilaçãodesoroporcateternasoentérico.Emcasodedúvida,o reforçodaanastomosedeve serfeitocomalgunspontosseparadosparaassegurarsuaintegridade.Nãoadvogamosa jejunostomiaalimentarderotina,dandopreferênciaaumtubodotipoOobbhoffparaaalimen- taçãopós-operatória. Noscânceresdacárdiaouemquehajainvasãoesofagianamaior,preferimosagastrectomia proximaleaesofagectomiatransmediastinal.A reconstruçãopodeserrealizadacomorema- nescentegástrico.Anastomosegastroesofagianadeveserpreferencialmentecervical.Casoo estômagonãosejalongoosuficiente,mesmoapóssuamobilização,utilizamososeguimento decólonquetenhavascularizaçãoemobilidademelhorparaalcançararegiãocervical. A linfadenectomiadotipo02 deveserrealizadasemprequeascondiçõeslocaiseclínicas opermitirem. Pacientescomcarcinomatoselocalizadaoumetástasehepáticaemquemenosde50%do parênquimahepáticoestejamcomprometidostêmbeneficioderessecçãopaliativanoscânce- resdistais.Noscasosemquehajadoençadisseminada,nãovistanoestadiamentopré-operató- rio,noscânceresdistaisobstrutivos,épreferívelumagastroenteroanastomose.A anastomose no corpogástricoaltonãofuncionaadequadamente,sendopreferível,nestescasos,uma jejunostomiaalimentar.Estamedidapaliativasódeveserrealizadaquandoo mesentérioeo peritônionãoestiveremmuitocomprometidos,pois,nestescasos,éaltoo riscodedeiscência ouobstrução. \ l , Tratamentoclínico Ospacientescomdoençainicialelimitadaaoestômagonãotêm,nomomento,propostadetratamentoadjuvanteapósaressecçãocirúrgicaadequada. A maioriadospacientescomdoençaavançada(invasãodaserosaoudoençalinfonodal) submetidosàressecçãocurativadesenvolverecidivalocorregionalquandoadoençaprogride. Nametadedestespacientes,arecidivainicialestárestritaaoslinfonodoseaoperitônioregio- nal.Portanto,nestescasos,estámaisdoquejustificadodesenvolverumamodalidadedetrata- mentoqueconsolideopapelcurativodacirurgia.Ospacientessubmetidosàcirurgiacurativa, PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃO EMCIRURGIA . ... masemquehajainvasãolocorregional(T4) ou linfonodopositivo,podemterbeneficiocom RXT associadaaQT comotratamentoadjuvante.O papeldaQT porumtempomaisprolonga- do vemsendoavaliadocomvistasao controledasmetástasesà distância,principalmenteno figado,nos pulmõese nosossos,queocorremno restantedos pacientesem quea doença evolui.O tratamentoadjuvantenoadenocarcinomagástricoaindanãoéconsensual.As condi- çõesclínicasdopaciente,osrecursosprofissionaisemateriaisdevemserlevadosemcontano processodetomadadedecisão. Nospacientesnão-ressecadosousubmetidosaressecçãopaliativa,o tratamentocomRXT associadaaQT (etoposida,5-Fueleucovorin)teveimpactonasobrevida,combaixatoxicidade. Nos cânceresproximaisirressecáveis,amaioriadospacientesfaleceuconseguindosealimen- tarsemcateter.Novasdrogas,comoderivadosdotaxole irinutecam,estãosendotestadas. Seguimento I O riscoderecidivaémaiornosdoisprimeirosanos,sendojustificadaavaliaçãoclínicaa cadatrêsmesesnesteperíodo.RadiografiadetóraxedosagemdoDLH estãoindicadasacada seismeses.RecomendamosumaTC deabdometotalanualmente,noscincoprimeirosanos, aospacientescomdoençaavançadamassubmetidosacirurgiacurativa.A US podeseruma alternativa,masé menossensível.Pacientessubmetidosa gastrectomiasubtotaldevemser endoscopadosanualmente,paraavaliaçãoderecidivanocotogástrico.Aospacientessubme- tidosaressecçãopaliativa,solicitamosexamesconformeasintomatologia,excetoseestive- rememprotocolosespecíficos.Nospacientessubmetidosagastrectomiatotal,areposiçãode B12nadosede1.000mgacadadoismeseséobrigatóriaparapreveniraanemiamegaloblástica. Pacientessubmetidosaressecçõesalargadasnãodevemtercontroledietéticonegligenciado, poissãofreqüentesosdistúrbiosalimentares. Prognóstico Nospacientescomdoençaavançadasubmetidosacirurgiacurativa,asobrevidaemcinco anosédemenosde30%.A recidivadecotogástricoisoladoéinfreqüente,havendonamaioria doscasosdoençalocorregionalassociada.Pacientesemboascondiçõesclínicas,noentanto, podemobterbeneficiocomnovaressecção.Estasreoperaçõesemgeralimplicamressecções extensas. Asmetástasesisoladassãomenosfreqüentesquandocomparadasaoscânceresdecólonou reto,porém,semprequepossível,devemserressecadas. O tratamentodadoençametastáticacomRXT associadaaQT,oucomQT isolada,tem impactonamelhoriadossintomas,porémaindicaçãodeveserindividualizadaemfunçãodo PSdopacienteedovolumededoença. Câncerdopâncreas Patologia A maioriadoscâncerespancreáticostemorigemnosductospancreáticos(90%),sendo principalmenteadenocarcinomas(80%).Os cistoadenocarcinomasemgeralseapresentam comograndesmassasetêmumprognósticomelhoremcomparaçãocomodoadenocarcinoma. A histórianaturaldocâncerpancreáticoéevoluircommetástaseslinfonodaisnamaioriados casos,alémdecomprometerofigado(80%doscasos),operitônio(60%),ospulmõesepleura (50%a70%)easupra-renal(25%). 1 . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA Condutadiagnóstica Ossintomasiniciaissãovagos,predominandoperdadepesoedorabdominalnão-carac- terística.O aparecimentodediabetesmelitonumpacientenão-obesocommaisde40anos deveserinvestigado.A históriadediabetes,poroutrolado,aumentao riscodecâncerdo pâncreasemseisvezes.Pancreatitecrônicaaumentaoriscodecânceremmaisdedezvezes. Oscâncereslocalizadosnacabeçaocorremcommaiorfreqüência(70%doscasos).O diag- nósticoémaisprecocesecomparadocomodoscânceresdocorpooucauda,emfunçãodo aparecimentodeicterícia. A US abdominaléoexameinicialnaavaliaçãodeumpacientecomsuspeitadeicterícia obstrutiva,porém,atualmente,nãodeveserutilizadademodoisoladonoestadiamentopré- operatório,porterlimitaçõesnaresoluçãodeimagemeseroperador-dependente.Osprotoco- losdeTC queutilizama infusãodecontrastevenoso,cortesfinoserápidospodemdetectar lesõesiniciais.A colangiografiaporressonânciamagnéticanucleare a angiotomografia computadorizadapermitemsubstituircomvantagema colangiopancreatografiaretrógrada endoscópica(CPRE)e aarteriografiaabdominal.A dosagemdoCa 19-9edoCEA, quando positiva,temumaltovalorpositivopreditivo.Valoresnormais,noentanto,nãoexcluemcâncer. Alémdaavaliaçãoclínicacompletaedeexamesderotina,devem-seavaliarafunçãohepá- ticaeacoagulação.A utilizaçãoprecocedevitaminaK nospacientesictéricosérecomendada paranormalizaraatividadedaprotrombina.A necessidadedecorreçãodasalteraçõesdecoa- gulaçãocomplasmafalaa favordedisfunçãohepáticagrave,principalmenteempacientes comhistóriadealcoolismo. A endoscopiadigestivaaltaéobrigatória.O duodenofreqüentementeapresenta-seabaula- dooumesmocomumaspectoinfiltrativodamucosa.Lesõesassociadasdevemserdescarta- das,assimcomoodiagnósticodiferencialcomdoençapéptica.A presençadevarizesdeesôfago noscânceresdecaudadepâncreaspodeserdecorrentedeobstruçãosegmentardaveiaesplênica, masopacienteaindapodesercandidatoàressecção.Naslesõescefálicas,esteachadorepre- sentacritériodeirressecabilidadenaimensamaioriadasvezes. A USendoscópicaéummétodoquepermiteumaboaavaliaçãodaregião:graudeinvasão regional(duodeno,pâncrease sistemaporta-mesentérico)e o aspectodoslinfonodos.Nos cânceresdapapiladuodenal,não-pancreáticos,algunscentrostêmutilizadoestenovométodo comomaisumaferramentaparaselecionarpacientesparacirurgiaconservadora(ressecçãoda papilae reimplantedocolédocoedoWirsungaoduodeno)emcânceresdaampoladeVater bemdiferenciadose semcomprometimentolinfonodal.Poucoscentrosemnossomeiotêm experiênciacomaUS endoscópica. A tendênciaatualdeospacientescomicteríciaobstrutivatumoralseremmanuseados,de ummodoindiscriminado,atravésdeCPREecolocaçãodeprótesesdeveserdiscutida.A via biliarobstruídaporcâncer,apóso manuseioendoscópico,ficacontaminadaem100%dos casos.Bactériaspatogênicas,alémdaintensareaçãoinflamatóriapericoledocianaresultante dacolocaçãodeprótesesecateteres,sãoresponsáveisporumíndicemaiordecomplicações operatóriasemcomparaçãocompacientesquenãosofrerammanuseiodaviabiliar.É freqüen- tecolangiteoumesmopancreatiteapósumaCPRE quenecessitedemanipulaçãodemorada atéseconseguircolocarumaprótese.A diminuiçãodovalordabilirrubinaséricanãoocorrena mesmaproporçãodamelhoradofuncionamentohepáticoglobal.Excetoempacientescom falênciahepáticaounatotalpossibilidadedecirurgia,mesmoquepaliativa,nãorecomenda- mosCPREdiagnósticaouterapêutica. A avaliaçãodemetástaseshepáticaseperitoneaiséimportante,poisamaioriadestespaci- entestemumasobrevidacurta,eacolocaçãodeprótesepassaaserumaalternativa.A biópsia percutâneasódeveserrealizadaempacientesnão-candidatosa tratamentocirúrgicoe nos quaishánecessidadedeconfirmaçãocitológicaparatratamentoclínico. , ' PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA . I II Pâncreas- Estadiamento Tumorprimário(T) TX Tumornãopodeseravaliado TO Ausênciadetumor Tis Carcinomainsitu T1 Tumorlimitadoaopâncreascom2cmoumenosdemaiordiâmetro T2 Tumorlimitadoaopâncreascommaisde2cmdemaiordiâmetro T~j TUq10restende-sediretamenteaoduodeno,aoductobiliarouaotecidoperipancreático T4 Tumorestende-sediretamenteaoestômago,aobaçoouaosgrandesvasosadjacentes Linfonodos regionais (N) NX Unforiodoregionalnãopodeseravaliado NO Ausênciadelirifonodocomprometido N1 Comprometimentode linfonodosregionais pN1a Comprometimentodeapenasumlinfonodoregional pN1b Comprometimentode múltiploslinfonodosregionais Metástase à distância (M) MX Metástaseà distâncianãopodeseravaliada MO Ausênciademetástaseà distância M1 Metástaseà distância Estádio A ressecçãopancreáticacommargemdesegurançaéomelhortratamento.Ostrabalhosde CrileeShapiro,nadécadade70,quedemonstravamasuperioridadedasderivaçõessobrea ressecção,nãorepresentammaisoconsensoqueperdurouporanos.Houvegrandesprogres-sosemváriasáreasdamedicina,quepermitemumaressecçãopancreáticamaissegura.As própriastécnicascirúrgicaeanestésicasofreramgrandesmodificações.A utilizaçãodesutura mecânica,alémdeterauxiliadonadiminuiçãodotempocirúrgico,contribuiuparaevitara contaminação. Pacientescommassanacabeçado pâncreasdevemserabordadoscomcritério.A duodenopancreatectomia(DP)porpancreatiteé umacondutaaceitacasoo cirurgiãotenha experiênciacomacirurgia.Asdificuldadestécnicassãomaioresprincipalmentenotempode liberaçãodoprocessouncinato.Poroutrolado,amaioriadospacientescomcâncerdacabeça dopâncreasapresentaalgumgraudepancreatiteaoredordotumor. Nospacientescomadenocarcinomadepâncreas,aDP estácontra-indicadanoscasosde doençametastáticaperitonealouhepática.O comprometimentodelinfonodosnãoécontra- . PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃO EMCIRURGIA EstádioO Tis NO MO EstádioI T1 N1 MO T2 NO MO Estádio11 T3 NO MO Estádio11I T1aT3 N1 MO '" Estádio IVa T4 QualquerN MO....; Estádio IVb QualquerT QualquerN M1 Tratamento ..- Tratamentocirúrgico indicaçãoàressecção,poisasobrevidaeaqualidadedapaliaçãosãomaisbemcomparadasàs derivaçõesbiliaregástrica.A invasãovascularcompletaéumfatordemauprognósticoepode serprevistapré-operatoriamentecomumaangiotomografiacomputadorizadaou uma angiorressonâncianuclearmagnética.Noscasosemqueháinvasãolocalizada,acirurgiaradi- calpodeserrealizadaaindacomo intuitocurativo,segundoalgunsautores.Namaioriadas vezesa veiaportaeaveiamesentéricasuperiorestãolivresemsuaporçãoanterior,porém podeexistirinvasãonasuafaceposterior,queficaemcontatocomo processouncinato.A secçãopancreáticaaoniveldeseuistmo(colo),semacompletaliberaçãodoprocessouncinato dosvasosmesentéricos,podelevarasangramentodedificilcontrole.Istopodeocorrerquando existeumamaioraderênciadotecidoperipancreáticoaosvasosoumesmoinvasãotumoral. Emalgunscasos,o processouncinatoestábemàesquerdadosvasos,edevesertotalmente dissecadodomesentérioedaparteposteriordoistmopancreático,demodoaretomaràsitua- çãoembrionáriaantesdafusãodosbrotospancreáticos.Porestemotivo,antesdeseccionaro istmodopâncreas,abordamosderotinaosvasosmesentéricospelaesquerda.A dissecção começacomasecçãodoligamentodeTreitz,amobilizaçãodaquartaporçãoduodenalea dobradaraizdomesentériojuntoàfaceanteriorpancreáticaeprimeiraalçajejunal,seguidada exposiçãodaaortaeaorigemdaartériamesentéricasuperior.O planodedissecçãoénaad- ventíciadosvasos.Destemodoépossívelseterumcontroledosramosduodenopancreáticos inferiores.Havendoinvasãovascular,comoamplocontroleobtidodestaforma,épossívela ressecçãovascularapenasdaáreacomprometidacomcampleamentoseletivo. A reconstruçãodigestivaquerealizamosécomumaúnicaalça.A primeiraanastomoseéa pancreatojejunostomiatérmino-lateralemdoisplanosseparadoscomfio inabsorvível4-0.A mobilizaçãodocotopancreáticodeveserrealizadapelomenospor2cmdaveiaesplênica,de modoapermitirumenvelopamentolateraldojejunoaopâncreas.A faceposteriordaanastomose envolveaseromuscularjejunaleafaceposteriordopâncreas,comospontosenglobando0,5cm dosórgãos.Umsegundoplanocomfio absorvível4ou5-0incluiráamucosajejunalabertao suficienteparaseranastomosadaaocanalpancreáticoprincipal.A faceanteriordaanastomose pancreatojejunalé realizadadamesmaforma,assegurando-seumainvaginaçãode0,5a Icm docotopancreáticoaojejuno.A segundaanastomoseéacolédocoouhepatojejunal,também término-lateral.EstaanastomosedeveficarapelomenosunsIOcmdaanastomosepancreáti- ca.Nãodeixamosdrenoparamoldarestasanastomoses.A alçajejunalutilizadadeveserpas- sadaatravésdeumabrecharealizadanomesocolotransverso,sendofixadacompontossepa- rados,de modoa evitarhérniainterna.A 20cmda anastomosebiliar realizamosa gastrojejunostomianoplanopré-cólico.Noscasosemquepreservamosopiloro,aanastomose tambéméemplanoúnicoe feitacomporçãododuodenoseccionadade Icma2cmapóso piloro.Preferimosdeixarumagastrostomianoscasosemquepreservamosopiloro,paraper- mitirmaiorconfortodopacienteemcasodeestasegástrica,queocorrecomumacertafre- qüência.Nãoutilizamosrotineiramentejejunostomiaalimentar,dandopreferênciaàsondade Dobbhoff.A drenagemdacavidadeéfeitapordoisdrenostubularesemselod'água,quesaem umemcadaflanco,destemododrenandoaregiãopróximaàanastomosebiliar(àdireita)eà pancreática(àesquerda).Destaforma,casohajafistula,assecreçõesnãosemisturam. Noscânceresdocorpoedacauda,aressecçãodistaldeveserrealizadasemprequepossível. A pancreatectomiatotalsódeveserrealizadaempacientescomcânceresmulticêntricos.Ocon- troleclínicometabólicodestespacientesésempreproblemáticoedeelevadocustofinanceiro. Nospacientesemquenãoépossívelaressecção,porrazõesclínicasoupeloestadiamento, realizamoscolecistectomia,anastomoseenterogástricacomaprimeiraalçajejunalevagotomia. A anastomosehepatojejunaléemY deRoux,evitando-se,destemodo,orefluxodebileparao estômagoeosinconvenientesdaanastomosebiliarnotrânsito.A anastomosecomavesícula biliarfreqüentementedeixadefuncionarpelaobstruçãodocanalcístico.A obstruçãoduodenal ocorreemumquintodospacientescomcâncerdacabeçadopâncreas.A gastrojejunostomia PROGRAMADEAUTO-AVALIAÇÃOEMCIRURGIA \ J r I , IIL..- . .Ii'" I \ nãoaumentaamortalidadecirúrgicanamaioriadasgrandessériespublicadas.Suarealização deveobedecerarigortécnico.Utilizamosaalçacurta(primeiraalçajejunal)naparedeposte- riordoantrogástrico,transmesocólica,realizadademodoligeiramentevertical(comaalça aferentenapequenacurvaturaeaeferentenagrandecurvaturagástrica),fixandooestômago àbrechadomesocolotransverso,demodoaevitarherniação.A derivaçãodoWirsungpode serrealizadaquandoexistemdilataçãodomesmoeclínicadedor.A anastomosepodeserfeita comaparedeposteriordocorpogástricoounaporçãoproximaldamesmaalçautilizadapara aderivaçãobiliar.EstaanastomosedeveterumaextensãodepelomenosSem,emchuleiode fiodeprolene4-0,abrangendootecidopancreáticoeamucosadoWirsung,atéaseromuscular digestiva. A alcoolizaçãodoplexocelíaconospacientescomdorémuitoútil.Nospacientesopera- dosdeve-sepuncionarcomagulhafinaderaquearegiãodoplexo,utilizando-secomopontos dereparoanatômicosaaortaabdominaleospilaresdiafragmáticos.Realizamosinicialmente a injeçãodeSmldexilocaínaa2%paranoscertificarmosdolocal,poisháumaquedada pressãoarterialaoseinjetaro anestésiconolocalcorreto.Comprovadaalocalização,injeta- mos20mldeálcoolabsolutoestéril.Emalgunspacientespodeocorrerhipotensãograve,eo anestesistadeveestaralerta.A analgesiaduradedoisa trêsmeses,contribuindoparauma grandemelhoradopaciente,quemuitasvezesficasemnecessitardeanalgésicoregularduran- teesteperíodo.Nospacientesnão-operados,ométodopodeserrealizadoporviapercutânea comauxíliodeTC. Tratamentoclínico., A buscadeesquemascomdrogaseficazesparao tratamentodocâncerdepâncreasvem sendoestudadaporanos,masosresultadossempreforamlimitadosecomtoxicidadealta.A associaçãodaRXT aosesquemasdeQT(S-Fuecisplatina)contribuiparaummelhorcontrole dador,porémcomefeitoscolaterais.Oadventodagencitabina,umadrogaqueinibeareplicação e o reparodo DNA, vemdemonstrandorespostasobjetivasna sobrevidadepacientes irressecáveis.EstadrogatambéméumpotentesensibilizadordaRXT.Atualmentejá existem estudosparaassegurara validadedaRXT associadaàQT comotratamentopaliativo,com impactonaqualidadeenotempodesobrevidadospacientesirressecáveis.Estudosestãoem andamentonaavaliaçãodopapeldaQTcomotratamentoadjuvantenospacientesressecados, porémcomestádiosIII ouIV,nosquaisoriscoderecidivaemetástaseéalto. A insuficiênciapancreáticaeodiabetessãofreqüentesepodemseragravadosemconse- qüênciadotratamentocirúrgicoouclínico,resultandoemdesnutriçãointensae distúrbios metabólicosgraves.A faltadeumbomcontrolemetabólicoedesuplementaçãodietéticapode serresponsávelporumaparceladamorbimortalidadedotratamentooncológico. f' Seguimento O pacientedeveseracompanhadoacadatrêsmeses.Empacientesressecados,oacompa- nhamentodevesercomvistasaodiagnósticoderecidivalocorregionaloudedoençametastática. As dosagensdoCa19-9,doCEA edaDLH sãoosexamesbásicos.A TC deveserrealizadaa cadaseismeses.Nospacientestratadosapenascomcirurgia,havendorecidivaoumetástases, apossibilidadedetratamentocomQT,associadaounãoaRXT,devesersempreavaliada.
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