Aula 5 - Inflamação crônica

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31/08
Anatomia Patológica I
1. Inflamação crônica
É um processo prolongado, que demora de semanas a meses, mas existem variações: há processos inflamatórios crônicos que persistem até por anos ou pela vida inteira. 
Causas principais: tuberculosa e sífilis (infecções bacterianas), certos tipos de vírus, fungos e parasitas
O que todos esses microorganismos apresentam em comum é que todos apresentam baixa virulência e toxicidade e desencadeam uma resposta imune mais retardada, associada a hipersensibilidade tardia do tipo IV, com invocação de resposta inflamatória do tipo mononuclear e que cursam com destruição do tecido.
Causas secundárias: exposição prolongada a agentes tóxicos (sílica) e auto-imunidade (artrite reumatóide e lupus eritematoso sistêmico).
1.1 Características morfológicas
a) Infiltrado mononuclear predominante (macrófagos, linfócitos e plasmócitos), sendo que os macrófagos são as células que vão desencadear o processo.
Obs.: na micro – Plasmócito: núcleo deslocado para a periferia e citoplasma maior em comparação com o linfócito.
b) Destruição tecidual, já que as citocinas, as espécies reativas de oxigênio (ROS) e as enzimas produzidas pelos macrófagos são tóxicas para os agentes lesivos mas não são específicas para ele, destruindo também o tecido local. É comum inclusive se observar hemorragia em meio a processos de inflamação crônica, é um indicativo de lesão tecidual.
c) Tentativas de cicatrização pela substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo.
Geralmente podemos observar o chamado tecido de granulação (aula de reparo), com capilares neoformados e chegada de fibroblastos com deposição de colágeno. No final acaba desaparecendo a inflamação e os vasos e fica só o tecido cicatricial no local.
1.1.1 Infiltração de células mononucleares
a) Macrófagos
Seu precursor na medula óssea atinge a circulação como monócito sanguíneo e uma vez no tecido se maturam em macrófagos, que serão ativados no local.
E o que é ativação?
A ativação macrofágica se dá através de citocinas produzidas pelos linfócitos T CD4, por células NK ou então por endotoxinas bacterianas. Alterações características no macrófago ativado são o aumento no número dos lisossomos e também do metabolismo celular.
O processo é:
1) Recrutamento dos monócitos da circulação, que se aderem e são atraídos por fatores quimiotáticos
2) Maturação, proliferação e ativação dos macrófagos
3) Imobilização no local até cessar o processo de inflamação
Os produtos liberados pelos macrófagos não são específicos e também tem a capacidade de destruir o tecido hospedeiro.
b) Linfóticos
São ativados a partir dos macrófagos, via produção de TNF-alfa e IL-1, citocinas que vão recrutar os linfócitos para o local de inflamação. Se forem linfócitos T eles irão produzir, dentre outras citocinas, o IFN-gama, que é ativador de macrófago (fazendo um ciclo). Se for linfócito B vai levar a produção de plasmóticos.
c) Eosinófilos
Não são mononuclares, mas participam da inflamação crônica. São atraídos a partir da circulação por um fator quimiotático denominado eotaxina e vão chegar no local da inflamação e liberar o conteúdo granular – principalmente a proteína básica principal – e ela é muito importante por que destrói parasitas, mas também leva a lise de células epiteliais de mamíferos. 
d) Mastocitos
Também não é mononuclear. Vão liberar grânulos de histamina e produtos da degradação do ácido aracdônico, como leucotrienos (LCT) e prostaglandinas (PGE), importantes na geração de resposta anafilática que ocorre geralmente ante picada de insetos, ingestão de alimentos ou drogas. A histamina é vasodilatadora e é quimiotática.
e) Neutrófilos
Geralmente é uma célula marcadora da inflamação aguda, mas também estão presentes na inflamação crônica, já que existem agentes capazes de induzir a sua persistência mesmo na cronicidade. O maior exemplo é o tabaco, que leva a inflamação crônicas das vias aéreas e no meio desse processo temos a presença também de neutrófilos. Em casos de osteomielite também podemos encontrar alguns neutrófilos em meio ao processo inflamatório crônico.
1.2 Inflamação granulomatosa ou específica
Conceito: acúmulo focal de macrófagos ativados, que geralmente desenvolvem uma aparência epitelióide (são por isso também chamados de células epitelióides)
Decorrem de causas infecciosas e não infecciosas: Tuberculose, Sarcoidose (doença auto-imune), doença da arranhadura do gato (bactéria do gênero Bartonella, levando a lesão cutânea e do linfonodo que drena a região arranhada), linfogranuloma inguinal, hanseníase, sífilis, fungos, beriliose e reação a lipídeos irritantes (o colesterol acumulado é visto como corpo estranho e gera reação inflamatória)
A inflamação granulomatose é dada como um foco de inflamação crônica representado por agregados microscópicos de macrófagos transformados em células epitelióides e cercadas por um colar de leucócitos mononucleares e, ocasionalmente, plasmócitos.
Os granulomas mais antigos geralmente são fibrosados (possuem uma cápsula externa de fibroblastos); um granuloma mais antigo ainda é aquele que já sofre calcificação (distrófica), geralmente na área de necrose.
Os granulomas se subdividem em:
Tipo corpo estranho: são os causados pela presença de um corpo estranho. Ex.: fio de sutura, talco, etc..
Imunes: são causados pelas doenças infecciosas, sendo a principal a tuberculose (esse granuloma é chamado de tubérculo e uma das suas características é a presença de necrose caseosa central)
Em meio ao granuloma encontramos o que chamamos de células gigantes, que são um conjunto de macrófagos ativados e fundidos. Na micro, se evidenciam como células grandes, com citoplasma amplo e se com núcleos que preenchem o centro da célula
Atenção: No caso específico da tuberculose, os núcleos da célula gigante se enfileram na periferia da célula, fazendo um formato de ferradura. É a chamada célula gigante de Langhans e é diagnóstico diferencial para tuberculose
Figura 1 - Esquerda: CÉLULA GIGANTE. Núcleos com disposição central - Direita: CÉLULAS GIGANTES DE LANGHANS. Núcleos dispostos em forma de ferradura na periferia celular
ATENÇÃO!!! A composição celular de um granuloma tuberculoso é (do centro para a periferia):
1) Necrose caseosa central com presença de células gigantes de Langhans, em sua maioria
2) Macrófagos ativados (ou macrófagos epitelióides ou ainda células epitelióides)
3) Macrófagos ainda não ativados 
4) Linfócitos 
Obs.: se o granuloma for antigo, podemos ter cápsula externa de fibroblastos ou então focos de calcificação (na área de necrose caseosa)
Ex2.: o granuloma na derme da sarcoidose SÓ TEM células epitelióides. É o granuloma mais simples que existe.