Aula 10 Monitorização hemodinâmica

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MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
Profª. Ms. Mônica Silva
Faculdades Integradas Asmec
Enfermagem em UTI
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Pacientes criticamente doentes precisam de avaliação contínua de seu sistema cardiovascular para diagnosticar e tratar condições clínicas complexas.
Utiliza-se um sistema de monitorização direta da pressão = monitorização hemodinâmica
1.Monitorização hemodinâmica não invasiva:
Ssvv (PA não invasiva)
ECG
Oxímetro de Pulso (Saturação de O2 no sangue – estimar a PaO2 arterial que chega aos tecidos). Ideal: 95-100%
Capnografia: Quantidade de CO2 produzida pelos tecidos e eliminada para o aparelho após a expiração – PaCO2 (oxigenação dos tecidos)
2. Monitorização hemodinâmica invasiva:
Pressão Venosa Central (PVC)
Pressão arterial invasiva (PAI)
Pressão da artéria pulmonar (PAP)
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
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MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA
PVC – PRESSÃO VENOSA CENTRAL
Pressão na veia cava ou átrio direito.
Avalia:
A função ventricular direita (a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole);
Retorno venoso para o lado direito do coração.
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Grande
Circulação
Pequena
Circulação
Corpo
Artéria Aorta
Sangue arterial O2
Veia cava superior e inferior
Sangue venoso 
CO2
Pulmões
Sangue venoso CO2
Artéria pulmonar
Veias pulmonares
Sangue arterial O2
AD
VD
AE
VE
Válvula mitral
Válvula tricúspide
Válvula aórtica
Válvula pulmonar
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MONITORIZAÇÃO DA PVC 
Através de um cateter inserido na veia cava superior ou na artéria pulmonar e do sistema de monitorização da pressão.
Inserção: cateter central de uma via ou duas vias – duplo lúmen). 
Vias de acesso: veias braquial, subclávia e jugular (principal).
Procedimento: Após limpeza do local com solução antisséptica, o médico insere o cateter de luz única ou dupla acima ou dentro do átrio direito através da jugular externa. Após a introdução o cateter é realizado o curativo no local de inserção do cateter.
Posição correta: verificada através de um RX de tórax. 
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MONITORIZAÇÃO DA PVC 
A medida da pressão pode ser:
Contínua – quando o cateter é ligado a um transdutor eletrônico e este é ligado a um monitor multiparâmetros em que se observa uma curva característica do átrio direito e fornece a pressão em mmHg.
Intermitente – quando o cateter é ligado a um manômetro de coluna líquida graduado em cm (régua de água). 
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COMO MEDIR PVC – COLUNA DE ÁGUA
Materiais necessários para se monitorizar uma PVC em Coluna de água
01 equipo de monitorização de PVC;
01 frasco de soro fisiológico (100 ou 250 ml);
Fita adesiva;
Régua de nível (nivelador)
Suporte de soro
Régua comum 
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COMO MEDIR PVC – COLUNA DE ÁGUA 
Montando o sistema de coluna de água
Separe o material.
Lave as mãos (evitar infecção).
Calce as luvas.
Explique o procedimento ao paciente.
Abra o equipo e conecte ao soro fisiológico, retirando todo o ar do equipo (das duas vias). 
Coloque o equipo no suporte de soro e aguarde.
Com o nivelador (régua de nível), encontre a linha "zero"de referência (= linha axilar média) para nivelar e equilibrar (“zerar”) o sistema.
Marque no suporte de soro a altura encontrada na linha "zero".
	Nivelamento - Consiste na colocação do transdutor de pressão ou coluna de água no mesmo plano horizontal que o cateter. Equilíbrio do sistema ou “zerar” - Eliminar o efeito de pressão atmosférica no transdutor ou na coluna de água, colocando o sistema de monitorização em uma pressão neutra para iniciar o seu registro. 
	Linha zero de referência = linha axilar média 
	Na linha axilar média, a extremidade do cateter para avaliação de pressão está colocada a nível do coração (átrio), correspondendo ao eixo flebostático.
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COMO MEDIR PVC – COLUNA DE ÁGUA 
Montando o sistema de coluna de água
Para encontrar o “zero de referência, coloque o paciente em decúbito dorsal horizontal sem travesseiro e em posição anatômica. 
Posicione o nivelador sobre o tórax do paciente, no 4º espaço intercostal (a bolha do nivelador deve ficar no centro = zero).
Com uma régua normal meça a altura do fim do tórax até a régua de nível.
Divida o valor encontrado por 2. O resultado encontrado corresponde a linha axilar média.
Com a régua normal, marque no paciente a linha axilar média, medindo o valor encontrado a partir do final do tórax.
Coloque o nivelador na linha axilar média e marque na suporte de soro a altura encontrada na linha “zero” (bolha no centro).
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COMO MEDIR PVC – COLUNA DE ÁGUA 
Fixe a fita graduada no suporte de soro e começando o ponto zero no local marcado.
Pegue o equipo e fixe no ponto zero a região do equipo em que ele se divide em duas vias.
Conecte a via mais longa ao paciente (cateter). 
A via curta, fixe junto à fita graduada.
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COMO MEDIR PVC – COLUNA DE ÁGUA 
Verifique se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. 
Caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Outras infusões alteram o valor real da PVC.
Abra a via do paciente e depois a via do equipo para que o soro infunda no paciente.
Feche a via do equipo.
Abra a via da coluna graduada (via curta), fazendo descer o soro da coluna graduada, observando o ponto em que a coluna irá parar de oscilar.
Normalmente a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. 
Quando parar de oscilar, anote este valor que corresponde a pressão venosa central. 
 
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COMO MEDIR PVC- COLUNA DE ÁGUA
Após aferir a PVC: 
O equipo do PVC deve ficar fechado e sem ar no seu interior. 
Feche a via do paciente e abra o equipo do soro com a ponta curta aberta até que o ar saia completamente e o soro caia na lixeira. 
Retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). 
Retornar o paciente na posição anterior do procedimento. 
Recolha os materias restantes, organizando o ambiente para a equipe.
Retire as luvas.
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COMO MEDIR PVC - TRANSDUTOR
1. Com o paciente em decúbito dorsal horizontal sem travesseiro, encontre o “zero de referência que pode ser a linha axilar média ou o ângulo esternal, que na maioria das pessoas é cerca de 5 cm acima do ponto médio do átrio direito.
O nível adequado no transdutor é o nível da torneirinha, pois este é o lugar onde o transdutor é aberto para a atmosfera para zerar e leva em conta a coluna de líquido que é necessário preencher o sistema.
Então a torneirinha deve ficar na altura da linha axilar média ou 5 cm abaixo do ângulo external .
2. Proceda a leitura da pressão
 no monitor (Pressão = mmHg).
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VALORES NORMAIS DE PVC E COMPLICAÇÕES
valor normal: 
8 – 12 cm H2O ou 0 – 8 mmHg
Valores baixos: hipovolemia
Valores altos: sobrecarga hídrica >> hipervolemia.
Complicações:
Infecção
Embolia gasosa 
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO DA PVC
Preparar material necessário.
Explicar o procedimento ao paciente.
Instalar o equipo de PVC após confirmação de posicionamento do cateter por RX de tórax.
Encontrar o zero de referência e se a medida da PVC for intermitente, montar a coluna de água.
Registrar os valores da PVC de acordo com a rotina da instituição.
Recolher o material e organizar o ambiente.
Trocar o equipo de PVC a cada 72 horas (datar).
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO DA PVC
Se a medida da PVC for intermitente (coluna de água) e o paciente estiver sob ventilação mecânica, NÃO desconectar o respirador. 
Estar atento a desconexões do sistema.
Realizar curativo seco e estéril após a inserção do cateter, de acordo com a política da instituição. 
Observar sinais de infecção no local de inserção do cateter. 
Monitorar o balanço hídrico a cada 24 h, registrando os volumes de solução infundidos nas aferições da PVC.
Realizar
as anotações no prontuário do paciente.
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PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR - PAP
Avalia:
Função ventricular direita. 
Reposta do paciente ao tratamento (ex. administração de líquidos, drogas vasoativas), orientando a terapêutica e fornecendo dados indicativos do prognóstico. 
Monitora mudanças do estado hemodinâmico. 
Diagnosticar a etiologia do choque.
Não é um método terapêutico, pois fornece dados hemodinâmicos para o diagnóstico. 
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MONITORIZAÇÃO DA PAP
É realizada através do cateter de artéria pulmonar (cateter de Swan Ganz) e do sistema de monitorização da pressão. 
Inserção: cateter central.
Vias de acesso: veias subclávias, femoral e jugular interna (escolha).
Procedimento: 
Após limpeza do local com solução antisséptica, o médico insere o cateter (2, 4 a 7 lúmens) que possui um balão na extremidade na veia cava ou átrio direito através da jugular interna.
O balonete é insuflado e carregado pelo fluxo sanguíneo para o ventrículo direito através da válvula pulmonar e depois para a artéria pulmonar.
Quando chega na artéria pulmonar, o balonete é desinsuflado e o cateter fixo com sutura.
A inserção do cateter é acompanhada pelo monitor (cada câmara cardíaca possui uma curva específica que permite localizar o cateter). 
Posição correta: RX de tórax.
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Cateter de Swan Ganz
Via distal: PAP e POAP
Via proximal: Débito cardíaco (DC), drogas e eletrólitos
Termistor: DC (solução fria) e temperatura do sangue
Via do balão: insuflar o balão
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Grande
Circulação
Pequena
Circulação
Corpo
Artéria Aorta
Sangue arterial O2
Veia cava superior e inferior
Sangue venoso 
CO2
Pulmões
Sangue venoso CO2
Artéria pulmonar
Veias pulmonares
Sangue arterial O2
AD
VD
AE
VE
Válvula mitral
Válvula tricúspide
Válvula aórtica
Válvula pulmonar
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MONITORIZAÇÃO DA PAP
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MONITORIZAÇÃO DA PAP
Após a introdução o cateter é realizado o curativo no local de inserção do cateter e sua conexão com a manômetro de coluna de água (bolsa pressurizada) e ao transdutor, e este ao monitor multiparâmetros. 
A coluna líquida deve ser preparada com SF 0,9% + heparina (1 unidade/ml), mantendo a bolsa com pressão de 300 mmHg (pressão abaixo de 300 não permitem uma irrigação adequada que é de 3ml/h).
 
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Bolsa pressurizada
Monitor
Swan-Ganz
Balão
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MONITORIZAÇÃO DA PAP
O monitor fornece a medida contínua de várias pressões:
Pressão da Artéria Pulmonar (PAP) sistólica, diastólica e média;
Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) - Quando ocluímos a artéria pulmonar através do cateter, estamos eliminando a influência das pressões do lado direito do coração e, a pressão de átrio esquerdo será refletida).
PVC (7 vias);
Débito cardíaco através de outro monitor chamado Vigilance (cateter de termodiluição - 7 vias). 
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COMO MEDIR PAP - TRANSDUTOR
1. Prepare a bolsa pressurizada.
2. Com o paciente em decúbito dorsal, horizontal, sem travesseiro, encontre o “zero de referência para nivelar e equilibra (“zerar”) o sistema.
O nível adequado no transdutor é o nível da torneirinha, pois este é o lugar onde o transdutor é aberto para a atmosfera para zerar e leva em conta a coluna de líquido que é necessário preencher o sistema.
Torneirinha deve ficar na altura da linha axilar média ou 5 cm abaixo do ângulo external.
3. Proceda a leitura da pressão
 no monitor
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VALORES NORMAIS E COMPLICAÇÕES - PAP
Valores normais: 25/9 mmHg
Sistólica: 25-35 mmHg
Diastólica: 6-12 mmHg
Média : 15 - 20 mmHg
Valores baixos: hipovolemia
Valores altos: 
PAP sistólica: aumento do fluxo sanguíneo (hipertensão pulmonar, doença da válvula mitral)
PAP diastólica: embolia pulmonar, taquicardia. 
Complicações:
Infecção
Ruptura da artéria pulmonar (raro)
Dobra do cateter
Embolia gasosa
Disritmias
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO DA PAP
Preparar o material necessário: SF 0,9%, heparina, bolsa pressurizada, cateter Swan-Ganz, monitor, suporte de soro. 
Lavar as mãos.
Calçar as luvas.
Preparar a coluna líquida com SF 0,9% + heparina (1 unidade/ml), mantendo a bolsa com pressão de 300 mmHg.
Explicar o procedimento ao paciente.
Auxiliar na inserção do cateter na artéria pulmonar, se necessário.
Durante a inserção do cateter estar atento as alterações na curva de pressão.
Realizar curativo seco e estéril após a inserção do cateter. 
Posicionar o transdutor no “zero” de referência com o paciente em decúbito horizontal (torneirinha na linha axilar média). 
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO DA PAP
Registrar os valores da PAP de acordo com a rotina da instituição. 
Trocar curativo com técnica estéril de acordo com a política da instituição. 
Evitar manipulação desnecessária do cateter que pode levar a contaminação e perda.
Observar sinais de infecção no local de inserção do cateter.
Trocar o SF com heparina a cada 24 horas ou de acordo com a rotina da instituição.
Trocar o equipo do transdutor a cada 72 horas ou de acordo com a rotina da instituição. 
Recolher o material restante, organizando o ambiente para a equipe.
Realizar as anotações no prontuário do paciente.
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PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA - PAI
Pressão arterial medida diretamente e continuamente através de um cateter introduzido na artéria de escolha e do sistema de monitorização da pressão.
Inserção: cateter periférico na artéria radial (escolha – menos complicações), braquial (evitada – tromboembolia do braço e antebraço), femoral ou dorsal do pé.
Procedimento: cateter é introduzido na artéria. Após a introdução do cateter é realizado o curativo no local de inserção e sua conexão com o manômetro de coluna de água (bolsa pressurizada) e ao transdutor, e este ao monitor. 
O monitor fornece PA sistólica, diastólica e média em mmHg.
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MONITORIZAÇÃO DA PAI
Transdutor
Bolsa pressurizada
Monitor
Cateter
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MONITORIZAÇÃO DA PAI
A coluna líquida deve ser preparada com SF 0,9% + heparina (1 unidade/ml), mantendo a bolsa com pressão de 300 mmHg (pressão abaixo de 300 não permitem uma irrigação adequada que é de 3ml/h).
Antes de puncionar ou seccionar o local, a circulação colateral deve verificada pelo teste de Allen (evitar perfusão colateral comprometida para a área de inserção do cateter). 
Quando não há circulação e a artéria fica ocluída = isquemia
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TESTE DE ALLEN
Avaliação rápida da circulação colateral da mão.
É essencial antes da punção da artéria radial.
A enfermeira deve:
Comprimir as artérias radial e ulnar ao mesmo tempo.
Pedir ao paciente que cerre o punho (feche a mão).
Pedir ao paciente que abra a mão, notando que ela está esmaecida (pálida). 
Liberar a pressão sobre a artéria ulnar e manter a artéria radial pressionada.
A mão do paciente ficará rósea em 5 a 10 segundos se a artéria ulnar estiver permeável, em virtude da circulação colateral.
Se o teste não for satisfatório (mão não ficar rósea), não puncionar a artéria radial.
j
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TESTE DE ALLEN
Artéria ra
Artéria Ulnar
Artéria radial
Artéria ulnar
 1 2 3
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VALORES NORMAI E COMPLICAÇÕES - PAI
Valores normais (mesmos da PA não invasiva):
PA sistólica: 90-130 mmHg
PA diastólica: 60-90 mmHg
PAM: 70-100 mmHg
Complicações:
Infecção
Isquemia distal
Hemorragia externa
Embolia gasosa
Dor local
Hematoma
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO DA PAI
Preparar o material necessário: SF 0,9%, heparina, bolsa pressurizada, cateter, monitor, suporte de soro. 
Lavar as mãos.
Calçar as luvas.
Preparar a coluna líquida com SF 0,9% + heparina (1 unidade/ml), mantendo a bolsa com pressão de 300 mmHg.
Explicar o procedimento ao paciente.
Auxiliar na punção do cateter, se necessário. 
Realizar curativo seco e estéril após a inserção do cateter. 
Posicionar o transdutor no “zero” de referência
com o paciente em decúbito horizontal (torneirinha na linha axilar média ou 5 cm abaixo do ângulo external). 
Registrar os valores da PAI de acordo com a rotina da instituição. 
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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO DA PAI
Trocar curativo com técnica estéril de acordo com a política da instituição. 
Observar sinais de infecção no local de inserção do cateter
Monitorar as extremidades do membro puncionado (coloração, temperatura, edema, sensibilidade e movimentação). 
Estar atento a desconexões do sistema.
Trocar o SF com heparina a cada 24 horas ou de acordo com a rotina da instituição.
Trocar o equipo do transdutor a cada 72 horas ou de acordo com a rotina da instituição
Recolher material restante, organizando o ambiente para a equipe.
Realizar as anotações no prontuário do paciente.
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PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA
 PAM não precisa necessariamente ter um cateter ligado a um sistema de monitorização.
Você pode usar seguinte fórmula: 
 PAM = PAS + (PAD x 2)           3
 
PAM = pressão arterial média
PAS= pressão arterial sistólica
PAD=pressão arterial diastólica
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REFERÊNCIAS
SMELTZER, S. C., BARE, B. G. Brunner & Suddarth Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
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