INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
OXIGENIOTERAPIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA
Anotações do orador
CASO CLÍNICO 1
Criança de 6 meses, chega ao pronto atendimento com história de febre de 38º C há 3 dias, 1-2 picos por dia, que cede com antitérmico, coriza nasal hialina, tosse rouca (como um latido de cachorro), e presença de sons inspiratórios. Evoluiu com desconforto respiratório com piora progressiva, e hoje se apresenta com cansaço mais acentuado, sendo trazida para atendimento. 
CASO CLÍNICO 1
Ao exame, a criança encontra-se agitada, com cianose central, retração de fúrcula esternal à inspiração, retração intercostal e estridor inspiratório audível sem estetoscópio. FR 68 ipm, FC 160 bpm, com pulsos periféricos e centrais palpáveis e cheios, TEC 2 seg, TA 90x50 mmHg. SpO2 80%.
QUAL O DIAGNÓSTICO? E A CONDUTA?
INTRODUÇÃO
Causa comum de atendimento nos PSs de todo o mundo
Uma das principais causas de PCR em crianças (PH e Hospitalar)
2/3 acontecem no primeiro ano de vida
Parada Respiratória X Parada Cardíaca
Desfecho após parada respiratória 70% sobrevida
Desfecho após parada cardíaca 10% sobrevida
QUANTO MAIS CEDO DETECTAR A INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA E INSTITUIR TRATAMENTO, MAIORES AS CHANCES DE SOBREVIDA
Definições
Incapacidade do sistema respiratório de obter oxigênio (O2) para suprir as necessidades teciduais e de eliminar dióxido de carbono (CO2) proveniente do metabolismo celular. 
Hipoxemia >> Hipo/Normo/Hipercapnia >> Distúrbios do equilíbrio ácido-base
Hipoxemia - PaO2 < 50mmHg (RNs) < 60mmHg (crianças maiores)
Hipercapnia - PaCO2 > 45mmHg em qualquer idade
Valores medidos em gasometria arterial
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS
Tamanho da língua e da mandíbula dos lactentes
Respiração predominantemente nasal até o 4º-6º mês de vida
Vias aéreas com menor diâmetro, mais curtas e em menor número
Porção mais estreita da via aérea logo abaixo das cordas vocais (até 10 anos). Laringe em forma de funil.
Disposição anatômica das estruturas supra-glóticas.
Fatores que predispõem ao desenvolvimento de IRA em crianças
A língua preenche grande parte da cavidade oral. Perda de tônus e deslocamento anterior podem causar obstrução grave de VAS
Obstrução nasal pode levar a crises de apneia e desconforto respiratório importante
Lei de Poiseuille - uma redução de 50% da luz causa um aumento de 16x na resistência
Adolescentes e adultos, larige tem formato cilíndrico. Patologias que acometem região subglótica resultam em aumento importante da resistência
Epiglote do lactente é mais longa e flácida que do adulto. Formato de U ou V. Projeta-se sobre a parte posterior da lingua, aumentando resistência.
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS
Menor suporte cartilaginoso (árvore traqueobrônquica) >> aumento da complacência >> susceptibilidade ao colapso dinâmico
Maior complacência da caixa torácica
Formato arredondado do tórax >> desvantagem à mecânica respiratória
Movimento diafragmático menor >> limitação da expansibilidade
Colapso dinâmico, durante a inspiração, na presença de obstrução de VA
Maior complacência devido a consistência gelatinosa dos ossos, menor desenvolvimento de musculatura respiratória >> maior esforço respiratório para gerar volume corrente adequado
Caixa torácica arredonda, diâmetro AP igual ao transverso
Inserção diafragmática horizontal e elevada (altura da 8ª/9ª vértebra torácica)
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS
Maior susceptibilidade à fadiga respiratória
Maior susceptibilidade à formação de atelectasias
Taxa metabólica mais alta >> maior consumo de O2 (6-8mL/kg/min vs 4ml/kg/min)
Musculatura menos desenvolvida + FR elevada = FADIGA
Vias de ventilação colateral pouco desenvolvidas (Poros intra-alveolares, canais bronquíolo-alveolares)
Capacidade residual funcional menor // menores reservas de O2.
FISIOPATOLOGIA
Função primária do sistema respiratório - fornecer O2 e remover CO2 do organismo.
Respiração pulmonar (troca de gases) e respiração celular (reação de produção de ATP+CO2+H2O)
IRA se manifesta quando esse sistema integrado falha em prover oxigenação de maneira adequada (baixa PaO2) ou falha na remoção de CO2 (aumento da PaCO2)
CLASSIFICAÇÃO
Insuficiência ventilatória
VS
Falência da oxigenação
INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA
Definida pela retenção de CO2, que é eliminado do corpo por meio das trocas gasosas. Normalmente a quantidade eliminada é igual à quantidade produzida, e diretamente proporcioonal À ventilação alveolar.
Ventilação alveolar é a proporção de gás que entra e sai dos alvéolos e segue para as trocas com o sangue que passa pelos pulmões. Definida pela equação 1.
FR - frequencia respiratória // VC - Volume Corrente // VD - volume do espaço morto (quantidade de ar que não segue para as trocas pois permanece nas vias aéreas condutoras ou segue para alvéolos não perfundidos)
Hipercapnia causada por dois mecanismos: hipoventilação ou aumento do espaço morto.
Hipoventilação 
INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA
Hipoventilação
Diminuição da FR
Depressão do SNC
Diminuição do volume corrente
Doenças neuromusculares
Distúrbios Metabólicos
Aumento da pressão abdominal
INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA
Aumento do espaço morto
Ventilação maior que perfusão
Asma ou bronquiolite
Comprometimento do fluxo sanguíneo pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Ventilação maior que perfusão - hiperinsuflação pulmonar
TEP - gera zonas sem perfusão, espaço morto alveolar
Aumento da ventilação no espaço morto resulta em aumento do trabalho respiratório, podendo levar a falência respiratória
FALÊNCIA NA OXIGENAÇÃO
Baixa PaO2 ambiental - grandes altitudes
Aumento da barreira - defeito na difusão - falha na troca
Desequilíbrio ventilação/perfusão - áreas com boa perfusão, mas fraca ventilação (secreção, estenose, edema, atelectasia) - efeito shunt
shunt intra-cardíaco - persistência de FO, cardiopatia cianosante
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Depressão do centro respiratório
Doenças neuromusculares
Distúrbios metabólicos
Bloqueio neuromuscular por drogas
Patologias obstrutivas de vias aéreas
Superiores
Inferiores
Patologias restritivas do parênquima pulmonar
Diminuição da complacência pulmonar
Patologias abdominais (aumento da pressão intra-abdominal e elevação do diafragma)
Diminuição do transporte de CO2
Drogas // Encefalopatia // TCE // Infecções
S. guillain-barre // miastenia gravis
Hipofosfatemia // hipomagnesemia // hipopotassemia // alcalose metabólica grave
Obstrutivas superiores: laringite // epiglotite // corpo estranho
Obstrutivas inferiores: asma // bronquiolite // compressão extrínseca
Fibrose pulmonar // Cifoescoliose
Edema pulmonar // Pneumonia // SDRA // DMH
Ascites volumosas // tumores abdominais // hemorragia intra-abdominal // obstrução de TGI
Choque
QUADRO CLÍNICO
Taquipneia
Aumento do esforço respiratório (BAN, tiragem, uso de musculatura acessória)
Gemidos expiratórios
Estridor inspiratório
Sibilos e aumento do tempo expiratório
Alterações na expansibilidade torácica
MV diminuído com estertores creptantes
MV abolido
Palidez cutânea e cianose
Diminuição do nível de consciência e tônus muscular
Gemidos - colapso alveolar e de pequenas vias aéreas
Estridor - obstrução de VAS
Sibilos - patologias obstrutivas de VAI (asma/bronquiolite) e edema pulomnar
Expansibilidade - efusões pleurais, pneumotórax, atelectasia, corpo estranho, paralisia diafragmática
MV diminuido - pneumonia ou edema pulmonar
MV abolido - DP, pneumotórax, atelectasia, obstrução de VAS
Cianose - hipoxemia
Sinais tardios associados a fadiga, gravidade
GASOMETRIA ARTERIAL
Avalia eficácia da oxigenação e da ventilação
Quantifica acidose respiratória ou metabólica
Monitora resposta à terapêutica
Fase 1 - efeito da doença, queda da PaO2
Fase 2 - Aumento do volume respiratório >> queda da PaCO2, mantém PaO2
Fase 3 - Apesar do aumento do trabalho, PaO2 diminui progressivamente, e PaCO2 volta a elevar-se, pois o esfoço foi superado
Fase 4 - Falência respiratória, aumento da PaCO2, diminuição
da PaO2, fadiga muscular.
OXIMETRIA DE PULSO
Avaliação contínua da saturação arterial
Requer fluxo contínuo
Impreciso em caso de choque ou má perfusão tecidual
Não reflete a saturação total em casos de metahemoglobinemia e carboxihemoglobinemia
MONITORIZAÇÃO DO CO2 INALADO
Capnógrafo
Detectores infravermelhos de absorção
Dispositivos qualitativos
TRATAMENTO
O objetivo principal é restaurar a oxigenação e ventilação adequadas.
TRATAMENTO INICIAL
Permeabilização de vias aéreas
Oxigenioterapia
Ventilação assistida
PERMEABILIZAÇÃO DE VIAS AÉREAS
POSICIONAMENTO
alinhar eixos oral, traqueal e faringeo
nesse momento, pode ser realizada aspiração de VAS, para limpeza e permeabilidade
ABERTURA DE VIAS AÉREAS
Figura 1 - Inclinação da cabeça e elevação do queixo
Figura 2 - elevação da mandíbula
CÂNULA DE GUEDEL (OROFARÍNGEA)
Pode ser usada em pacientes inconscientes
Alivia a obstrução causada pela língua
CÂNULA NASOFARÍNGEA
Pode ser usada em crianças conscientes, com reflexo de tosse intacto
tubo traqueal pode ser improvsado
atenção para tamanho adequado - comprida pode causar bradicardia e estímulo vagal
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
DISPOSITIVOS DE FORNECIMENTO DE O2
Baixo fluxo
Máscara simples de oxigênio
Cânula ou cateter nasal
Alto fluxo
Tenda facial
Capacete ou capuz de O2 (hood)
Tenda de O2
Máscara com reinalação parcial
Máscara não reinalante
Máscara de Venturi
MÁSCARA SIMPLES DE O2
Fluxos de O2 de 6-10l/min fornecem 35-60% de oxigênio
CÂNULA OU CATETER NASAL
TENDA FACIAL
CAPACETE OU CAPUZ DE O2 (HOOD)
TENDA DE OXIGÊNIO
MÁSCARA NÃO REINALANTE
MÁSCARA DE VENTURI
VENTILAÇÃO ASSISTIDA
Ventilação com bolsa-máscara
Máscara laríngea
Intubação traqueal
VENTILAÇÃO COM BOLSA-MÁSCARA
MÁSCARA LARÍNGEA
INTUBAÇÃO TRAQUEAL - INDICAÇÕES
Controle inadequado da ventilação pelo SNC
Presença de obstrução funcional ou anatômica graves de vias aéreas
Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas
Trabalho respiratório excessivo levando à fadiga e insuficiência respiratória
Necessidade de alto pico de pressão inspiratória para manter as trocas gasosas
Necessidade de proteção das vias aéreas
TUBO TRAQUEAL
TAMANHO DO TUBO TRAQUEAL
Diâmetro interno (sem cuff) = (idade em anos/4) + 4
Diâmetro interno (com cuff) = (idade em anos/4) + 3,5
TAMANHO DO TUBO TRAQUEAL
PROFUNDIDADE DE INSERÇÃO
Regra 1 - 3x o diâmetro interno (ex: tubo 5,0 = inserido 15cm)
Regra 2 (RNs) - 6 + peso da criança
LARINGOSCÓPIO
TÉCNICA DE INTUBAÇÃO - DIFICULDADES
Posição posterior da laringe
Dificuldade de controlar posição da língua
Epiglote mais longa, flexível estreita e angulada
Facilidade de entrada do tubo no esôfago
TÉCNICA DE INTUBAÇÃO
CONFIRMAÇÃO DE INTUBAÇÃO
Observação da expansão torácica
Ausculta do MV nos campos pulmonares, axilas e ápice bilaterais
Ausculta da região epigástrica
Detecção de CO2 exalado
CAUSAS DE PIORA AGUDA DO PCTE INTUBADO
DOPE
Deslocamento do tubo (extubação ou intubação seletiva)
Obstrução por secreção, sangue, corpo estranho ou torção
Pneumotórax
Equipamento falho (desconexão do O2, escape de ar do ventilador, etc)
VOLTANDO AO NOSSO CASO, QUAL A CONDUTA?
CASO CLÍNICO 1 - CONDUTA INICIAL
Permeabilizar vias aéreas
Ofertar O2
CASO CLÍNICO 1 - REAVALIAÇÃO
Criança sem cianose, SpO2 94%, mantendo estridor com retração de fúrcula, FC 120 bpm, TA 90x50 mm Hg, TEC 2s.
Quando a criança se agita, SpO2 cai para 89%
CASO CLÍNICO 2
Criança de 5 anos, apresenta tosse há uma semana, inicialmente seca, que se tornou produtiva há 3 dias, acompanhada de febre alta de difícil controle com antitérmicos, além de perda do apetite e queda do estado geral, que vêm piorando progressivamente. Hoje a mãe notou que criança estava com muita dificuldade para respirar e a trouxe para atendimento.
CASO CLÍNICO 2 - EXAME FÍSICO
Ao exame, a criança se encontra inconsciente, com cianose generalizada e dispneia importante, com respiração tipo “gasping”, FR 8 ipm, FC 150 bpm, TA 110x60 mm Hg, pulsos periféricos e centrais cheios, TEC 2 segundos. A ausculta pulmonar revela diminuição do MV à direita, com estertores crepitantes na base. SpO2 70%.
QUAL É O DIAGNÓSTICO? E A CONDUTA?
CASO CLÍNICO 2 - CONDUTA
Posicionar cabeça com colocação de coxim
Aspirar VAS
Iniciar VPP com bolsa-máscara (12-20 movimentos/minuto)
CASO CLÍNICO 2 - REAVALIAÇÃO
Boa expansibilidade torácica, SpO2 95%, mas entregue à ventilação manual.
CASO CLÍNICO 2 - SEGUIMENTO
Realizada Intubação traqueal com cânula número 5 (Idade/4 + 4 ~ 5), fixada em 15 (3x diâmetro interno da cânula = 15)
Mantém SpO2 97%, FC 120 bpm, TEC 2s. Alguns minutos após ser colocada em VM, SpO2 cai para 70%, subitamente.
DOPE