Processos obstrutivos

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FACULDADE DE CIÊNCIAS E LETRAS DE BRAGANÇA PAULISTA
BRUNO SANABIO
PROCESSOS CIRURGICOS OBSTRUTIVOS EM CÃES E GATOS
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
BRAGANÇA PAULISTA
2
2016
FACULDADE DE CIÊNCIAS E LETRAS DE BRAGANÇA PAULISTA
BRUNO SANABIO - 2011123
PROCESSOS CIRURGICOS OBSTRUTIVOS EM CÃES E GATOS
Trabalho realizado como requisito parcial para conclusão da matéria de Patologia Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais em Medicina Veterinária. 
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
BRAGANÇA PAULISTA
2016
SUMÁRIO 
1.	INTRODUÇÃO	1
2.	SISTEMA DIGESTÓRIO	1
2.1	Esôfago	1
2.2	Estomago	2
2.3	Intestino	5
3.	SISTEMA URINÁRIO	6
3.1	Rim	6
3.2	Bexiga	7
3.3	Uretra	8
4.	REFERÊNCIAS	9
INTRODUÇÃO
Os processos obstrutivos são definidos como impedimento parcial ou completo, devido diversas causas, impedindo a função e o fluxo normal do órgão. Podendo atingir o sistema digestório e urinário e esporadicamente em outros sistemas como respiratório e circulatório.
SISTEMA DIGESTÓRIO 
Esôfago 
A obstrução por corpos estranhos pode variar em diversas partes do sistema digestório. A obstrução do esôfago por corpo estranho acontece normalmente dilatação do órgão, restringindo a passagem do alimento podendo levar a distensão esofágica, anorexia e dor local. Na grande maioria, as abordagens são feitas no nível cervical, porque o acesso ao esôfago torácico é feito via toracotomia, utilizando anestesia controlada com pressão positiva. Levando em conta que a cirurgia pelo segmento torácico é mais complicada, podendo muitas vezes ser fatal.
As complicações após a cirurgia são normais, acontecendo pincipalmente por contaminação e deiscência dos pontos levando ao extravasamento do conteúdo esofágico. Pelo fato do esôfago não possuir revestimento seroso completo, dificultando a cicatrização por falta de irrigação adequada.
As cirurgias podem ser abordadas através do esôfago cervical, esôfago torácico cranial por toracotomia intercostal lateral, esôfago na base cardíaca por meio de toracotomia lateral direita ou através do esôfago caudal por toracotomia lateral caudal.
Na abordagem do esôfago cervical, se posiciona o paciente em decúbito dorsal, é feita uma incisão na pele na linha média, da laringe ao manúbrio. Em seguida é incisionado e rebatido o músculo plastima e o tecido subcutâneo. Deve-se expor a traqueia, separando os músculos esternoioideos, e retraí-la para direita, expondo o esôfago. É opcional utilizar uma sonda para facilitar a localização do esôfago e da lesão. Quando finalizado o procedimento, deve-se lavar o local cirúrgico com solução salina aquecida, retornar a traqueia ao seu local e fechar a incisão aproximando os músculos esternoioideos e tecido subcutâneo, utilizando padrão de sutura simples com fio absorvível. E para aproximação da pele, utilizar o mesmo padrão, porém, com fio inabsorvível.
A abordagem do esôfago torácico cranial por toracotomia intercostal lateral é feita cranial ao coração. O paciente é posicionado em decúbito lateral direito e a incisão é feita no espaço intercostal de acordo com o local obstruído. É feita a transecção dos músculos grande dorsal, serrátil ventral e escaleno e a secção dos músculos intercostais. Depois é feita a localização do esôfago e é realizada a toracotomia.
	A abordagem do esôfago na base cardíaca por meio de toracotomia lateral direita é feita no nível do coração. É feita a incisão no quarto ou quinto espaço intercostal. Os músculos grandes dorsais, serrátil, ventral, escaleno e oblíquo abdominal externo são transeccionados os retraídos, e é feia a incisão dos músculos intercostais. Depois é possível localizar o esôfago, dorsalmente a traqueia. A veia áziga deve ser dissecada e retraída, para permitir melhor exposição do esôfago e facilitar a realização do procedimento.
	Na abordagem do esôfago caudal por toracotomia lateral caudal, o animal é posicionado em decúbito lateral e incisiona-se o oitavo ou nono espaço intercostal direito ou esquerdo, sendo que o mais utilizado é o nono espaço intercostal esquerdo. É feita a identificação e transecção dos músculos grande costal, serrátil dorsal cranial, oblíquo abdominal externo e intercostais, podendo assim, identificar o esôfago, que se encontra ventral à aorta, e é realizado o procedimento. Lembrar de proteger os ramos do nervo vago dorsal e ventral.
 Estomago
Os corpos estranhos gástricos são causa de vômito quando obstruem o fluxo alimentar e quando irritam a mucosa, sendo ocasionalmente assintomáticos (Mudado et al; 2010). A obstrução do fluxo gástrico é mais comumente causada por anormalidades murais, da mucosa e luminais que envolvem as regiões antral e pilórica do estômago. As causas mais comuns de obstrução são as seguintes: Hipertrofia muscular benigna do piloro (Estenose pilórica), Corpos estranhos gástricos não lineares, hipertrofia da mucosa gástrica do antro e Síndrome da dilatação volvo gástrica (BIRCHARD e SHERDING, 1998). 
A estenose pilórica ou hipertrofia muscular benigna do piloro é uma patologia caracterizada pela diminuição do lúmen do piloro e é uma das causas mais comuns de obstrução do conteúdo gástrico (FÉLIX, 2011).
O tratamento consiste de correção cirúrgica com piloroplastia que consiste na técnica Heineke-Mikulicz onde se colocam suturas de fixação temporárias ou pinças de Babcock no antro e no duodeno proximal, proximal e distalmente ao anel pilórico. Faz-se uma incisão perfurante de espessura completa no piloro, utilizando uma lamina de bisturi de Bard-Parker nº 11. Coloca-se uma ponte de sucção no estomago para evacuar o conteúdo e a bile. Estende-se a incisão com uma tesoura até 1 a 2 cm acima e abaixo do piloro. Removem-se as suturas de fixação ou pinças de Babcock. Fecha-se a incisão longitudinal transversalmente com suturas absorvíveis sintéticas 3-0 em um padrão de simples separado. Podem-se colocar suturas de fixação em ambos os lados da incisão para ajudar a orientar os tecidos para o fechamento. Fechamento abdominal de rotina após lavagem com solução salina morna do local cirúrgico (BIRCHARD e SHERDING, 1998). 
Qualquer tipo de objeto pode ser deglutido (NELSON e COUTO, 1994). Os corpos estranhos gástricos não lineares alojam-se comumente no piloro e provocam obstrução do fluxo parcial ou completa (BIRCHARD e SHERDING, 1998).
A remoção cirúrgica ou endoscópica necessita de anestesia. Antes de anestesiar o paciente, o estado hidroeletrolítico deve ser avaliado. A remoção endoscópica de corpos estranhos necessita de um endoscópio flexível e pinças de captação apropriadas. Uma pinça em W tipo de captação de moedas, com arame e dente-de-rato é útil. Radiografar sempre o paciente antes de começar a endoscopia a fim de ter certeza de que o objeto ainda esta no estômago. Se a remoção endoscopia não for bem-sucedida, a gastrotomia é necessária (NELSON e COUTO, 1994).
Na gastrotomia faz-se uma abordagem abdominal na linha media ventral cranial, com a incisão cutânea estendendo-se da cartilagem xifóide ao umbigo. Exterioriza-se o estômago e envolve-se bem o mesmo com tampões de laparotomia umedecidos. Coloca-se duas pinças de Babcock ou duas suturas de ficção com intervalo de 10 a 15 cm em uma área hipovascular do estômago, a meio caminho entre as curvaturas menor e maior. Faz-se uma incisão perfurante no lúmen com uma lamina nº 11. Retira-se por sucção o conteúdo liquido do estômago. Faz-se uma extensão da incisão perfurante com uma tesoura. Faz-se uma exploração visual e tátil do estômago inteiro. 
No fechamento a primeira camada é um padrão de sutura de arrimo (Connell) horizontal invertido contínuo, que envolve somente as camadas submucosa e mucosa. Pode-se substituí-lo por um padrão de sutura continuo simples. Prefere-se um material de sutura absorvível 3-0 sintético. Fecha-se a segunda camada utilizando-se suturas semelhantes em um padrão invertido continuo horizontal (Cushing) ou vertical (Lembert). Se o fechamento da gastrotomia incorporarum tecido doente ou desvitalizado, sutura-se uma secção do omento vascularizado ou um remando da serosa, empregando-se uma alça do jejuno, sobre o ferimento para reforço adicional (BIRCHARD e SHERDING, 1998). 
Hipertrofia da mucosa gástrica do antro é uma obstrução do fluxo gástrico que é provocada pela mucosa excessiva, não-neoplásica, que fecha o antro distal. 
A ressecção da mucosa excessiva do antro geralmente é curativa e quase sempre combinada com a piloroplastia como descrita na estenose pilórica (NELSON e COUTO, 1994). 
A Síndrome da dilatação volvo gástrica (DVG) é uma condição clínica e cirúrgica aguda, que expõem o animal a um risco iminente de morte.
O tratamento consiste em iniciar uma terapêutica intensa para choque. Deve-se descomprimir o quanto antes o estômago, por meio de gastrocentese, utilizando cateter n. 14, 16 ou 18G, no lado direito ou esquerdo, na região com maior grau de timpanismo à percussão. Posteriormente, com o animal sedado, uma sonda oro-gástrica é introduzida para concluir a remoção dos gases e restos de conteúdo gástrico. É recomendado que sejam feitas sucessivas lavagens com litros de água morna. Essa água é removida por meio de uma bomba de sucção ou por gravidade, posicionando a cabeça do animal em um plano inferior ao corpo. Devido ao alto risco de pneumonia aspirativa, é aconselhado que o paciente esteja entubado durante o procedimento (SILVA et al., 2012).
Se a sonda oro-gástrica não puder ser passada para o estômago, não se deve forçá-la por perigo de romper a parte inferior do esôfago. Com isso uma gastrotomia temporária é realizada para permitir a evacuação do gás acumulado e o conteúdo remanescente (NELSON e COUTO, 1994). 
Com objetivo de reposicionar o estômago em sua relação anatômica normal é feita uma gastropexia. Para isso coloca-se o cão em decúbito dorsal e prepara-se cirurgicamente do externo médio ate 6 a 8 cm do umbigo. Coloca-se delicadamente uma sonda oro-gástrica no interior do esôfago e avança-se a mesma até que ocorra resistência. Consegue-se a desrotação do estomago através da apreensão do piloro e do duodeno, geralmente localizado próximo a junção gastresofágica, e elevando-os para o lado direito do corpo. Deprimi-se e gira-se para o lado esquerdo o fundo (geralmente no lado direito), enquanto se reposiciona o piloro. Coloca-se então a sonda oro-gástrica dento do estômago, e descomprime-se o mesmo. Avalia-se a viabilidade do estômago, e faz-se a ressecção do tecido necrótico, se for necessário. Geralmente, não se realiza esplenectomia até que hajam evidencias de torção ou de necrose esplênica. Emprega-se um procedimento gastropexia do lado direito do cão, independentemente da técnica utilizada. Existem varias técnicas dentre elas estão gastropexia com sonda (cateter de Foley Fr. 22 a 26), gastropexia circuncostal, gastropexia de alça de cinto e gastropexia de flape muscular, a técnica vai variar de acordo com o gosto do cirurgião (BIRCHARD e SHERDING, 1998).
 Intestino
As alterações obstrutivas do aparelho gastrointestinal de pequenos animais podem decorrer de diversas causas, classificadas como mecânicas ou funcionais. Nas primeiras, existe uma barreira física comprometendo a manutenção do aparelho digestório e incluem corpos estranhos, massas intraluminas ou intramurais, compressões extramurais abdominais e as intussuscepções (BARROS, 2008). 
A fisiopatologia da intussuscepção ainda não está totalmente elucidada, porém, sugere-se estar relacionada a alterações da atividade motora nos segmentos acometidos, o que resultaria na descontinuidade intestinal, com porções apresentando maior flacidez ou rigidez em comparação às adjacentes. As maiores consequências citadas da intussuscepção são obstrução parcial ou total, isquemia, necrose e ruptura intestinal. Normalmente assume forma curva e de extensão limitada pela tensão exercida pelo mesentério da porção internalizada. 
Eventos desencadeados pelo processo de invaginação intestinal podem ser classificados quanto ao curso da doença. Inicialmente ocorre estrangulamento do retorno venoso com dilatação e congestão. Estágios mais avançados apresentam exsudação de fibrina da superfície serosa, responsável pela aderência intestinal. A obstrução permanente dos vasos está relacionada com isquemia e necrose, fatores determinantes para o desenvolvimento de perfurações e rupturas intestinais tardias (OLIVEIRA-BARROS; MATERA, 2009).
No estado intussuscepção, é necessário avaliar todo intestino, pois pode haver mais de um sítio de intussuscepção simultaneamente. A redução manual sempre deve ser tentada inicialmente, porém quando não é conseguida, deve-se partir para enterectomia. Pode ocorrer recidiva após a redução cirúrgica de intussuscepção fazendo-se necessário a realização do enteropregueamento para que não a ocorra (COLOMÉ, 2006).
SISTEMA URINÁRIO
Rim
Os processos obstrutivos urinários mais comuns em cães e gatos são as urolitíases e neoplasias.
Urolitíase é a formação de cristais que se agregam em forma sólida, chamada de urólito ou cálculo urinário, através de uma urina supersaturada em qualquer ponto do trato urinário. Os urólitos são denominados de acordo com sua composição mineral como oxalato de cálcio, estruvita, urato, silicato, cistina e mistos. (SILVA-FILHO et al, 2013)
Dentre os fatores predisponentes, cita-se anormalidades funcionais ou anatômicas do trato urinário, como presença do divertículo vesical, infecção do trato urinário, dieta, pH urinário, raça, sexo, idade e anormalidades metabólicas. Entretanto nem todos fatores de risco são conhecidos e eles podem ter diferentes efeitos sobre cada tipo de urólito. Identificar os mecanismos de formação auxilia no diagnóstico precoce e na elaboração da terapia adequada para reduzir a formação de urólitos, evitando recorrência e falhas no tratamento instituído. A identificação dos mecanismos de formação depende da determinação da composição do urólito.
Os animais que desenvolveram urolitíase têm uma grande chance de recidivas, e muitas vezes o mesmo urólito apresenta tipos minerais diferentes, com distintas solubilidades. (SILVA-FILHO et al, 2013)
O tratamento da urolitíase pode ser médico e/ou cirúrgico, entretanto depende de diversos fatores e é baseado em alguns princípios que incluem o alívio de qualquer obstrução uretral e descompressão da vesícula urinária, quando necessário e impedir recidivas. Isso pode ser realizado pela passagem de um cateter de pequeno calibre, cistocentese ou deslocamento do cálculo por hidropulsão.
A nefrectomia é indicada em casos de neoplasias (a menos que tenha ocorrido metástase), e em casos de hidronefrose por obstrução e onde o cálculo provocou uma degeneração irreversível ao rim. Para se decidir entre a técnica de nefrotomia ou nefrectomia é necessária uma avaliação criteriosa da função renal, pois em situações em que o rim não foi completamente comprometido é indicado como tratamento de nefrotomia.
Para realizar a nefrectomia é necessária anestesia geral com o paciente em decúbito dorsal. Faz-se uma incisão abdominal na linha média a partir do rocesso xifóide até o umbigo protegem-se as bordas da incisão com gases umedecidas e insere-se um afastador de Balfour. Para imobilizar o rim a ser removido, primeiro se prende o peritônio por cima do pólo caudal do rim com uma pinça tecidual e incisa-se o mesmo com uma tesoura, realizando a divulsão do peritônio com o auxílio do dedo. Rebate-se a gordura perirrenal a partir da superfície ventromedial do hilo renal para expor a veia renal e o ureter. Mobiliza-se o ureter por meio de dissecção através do retroperitônio, para permitir uma ligadura o mais próximo possível da bexiga. Rebate-se a gordura perirrenal para expor a artéria renal, após isso liga-se a artéria e a veia independentemente uma da outra com uma matéria de sutura 2-0, transeccionam-se a artéria e a veia distalmente a cada ligadura e remove-se o rim. Passa se uma ligadura de sutura separada de material de sutura 3-0 através da luz da artéria e da veia renal, distalmenteà primeira ligadura, para transfixar a ligadura distal e impedir a retração do vaso a partir da ligadura. Retorna-se os intestinos à posição normal, reposiciona-se o omento maior sobre o intestino delgado e fecha-se o abdome de maneira padrão (BOJRAB et al., 1996).
Bexiga		
Os processos obstrutivos envolvendo a bexiga são normalmente causados por cálculos vesicais, bem como em todo o trato urinário, ou por neoplasias. A técnica usada para a abordagem cirúrgica da bexiga é a cistotomia, em que o animal é submetido à anestesia geral e posicionado em decúbito dorsal (BOJRAB et al., 1996; SILVA-FILHO, 2013). 
Para esta técnica, é feita uma incisão de pele e subcutâneo na linha média abdominal ventral, e em seguida, é feita a incisão da linha alba desde o umbigo até o púbis. Em cães machos, a incisão de pele e subcutâneo é feita paralela e adjacente ao prepúcio. A abordagem paramediana pode ser usada no caso de cães machos. A bexiga é isolada a partir do abdome com tampões de laparotomia ou toalhas, e coloca-se uma sutura de sustentação na extremidade cranial da bexiga, e uma segunda na extremidade caudal do plano incisado; a urina é removida através de uma cistocentese.
A incisão de cistotomia deve ser orientada para evitar os vasos principais e proporcionar uma exposição ideal para o procedimento a ser realizado (BICHARD & SHERDING, 2003). A cistotomia ventral é recomendada por proporcionar um melhor acesso ao trígono, às aberturas ureterais e à uretra do que uma incisão dorsal (BOJRAB et al., 1996).
 Uretra
A uretra, por ser a porção final do trato urinário, é acometida basicamente pelos mesmos processos obstrutivos que acometem os rins, ureteres e bexiga, sendo estes os cálculos e as neoplasias. As abordagens cirúrgicas variam de acordo com o sexo do animal, espécie, localização da obstrução e integridade de determinadas áreas da uretra.
Em um cão macho, o acesso à uretra pode ser feito através de uma uretrotomia pré-escrotal, em que é feita uma incisão cutânea desde a região caudal do prepúcio até a região cranial do escroto. O tecido subcutâneo é dissecado até o nível do músculo retrator peniano, que é rebatido, e assim é possível identificar o corpo esponjoso e os corpos cavernosos. A incisão é feita longitudinalmente no interior do corpo esponjoso e da uretra, expondo o interior uretral (BOJRAB et al., 1996; ).
Outra abordagem uretral para o cão macho, é através da técnica de uretrostomia escrotal, em que após a castração do animal, faz-se a dissecação do tecido conjuntivo para revelar os músculos retratores penianos, que são rebatidos lateralmente. A linha média ventral da uretra é exposta, possibilitando a incisão, que deve ter 2,5 a 4 centímetros de comprimento (BOJRAB et al., 1996).
A obstrução uretral pode ser atribuída por urólitos, tampões uretrais, a infecções, às neoplasias, traumas e causas iatrogênicas, que se enquadram na Doença do Trato Urinário Inferior dos Felinos (DTUI). 
As principais causas de afecções intramurais compreendem os tampões uretrais (mucoproteínas e/ou cristais, coágulos, restos de tecidos, corpo estranho), os urólitos e as neoplasias. (GALVÃO et al, 2010).
Os gatos possuem ainda mais uma possibilidade de abordagem da uretra, sendo esta através da uretrostomia perineal. Para este tipo de abordagem, o animal é colocado em decúbito ventral, com as pernas traseiras ligeiramente elevadas e com o rabo fixado no dorso. É feita uma incisão elíptica, começando a meio caminho entre o ânus e o escroto, ao redor do escroto e do prepúcio. Os cordões espermáticos e os vasos são isolados, ligados e rompidos, as ligações ventrais penianas no assoalho peniano são rompidas e é feita uma dissecção até a identificação dos músculos isquiocavernosos. Os músculos isquiocavernosos são rompidos, juntamente com o ligamento peniano, para permitir que se puxe o pênis caudalmente. O músculo isquiocavernoso é cortado e é feita a dissecação do pênis para a exposição da uretra. Para facilitar a incisão da uretra, é introduzido um catéter no interior da uretra, e a partir daí, é feita a incisão na face dorsal da uretra, até o nível das glândulas bulbouretrais (BOJRAB et al., 1996; BICHARD & SHERDING, 2003).
REFERÊNCIAS
BIRCHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders: Clínica de Pequenos Animais. Tradução. São Paulo: Roca, 1998.
BIRCHARD, S. J.; SHERDING, R. G. Manual Saunders: Clínica de Pequenos Animais. Tradução. São Paulo: Roca, 2003.
BOJRAB, M. et al.; Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Roca, 1996.
COLOMÉ L. M., et al. Intussuscepção jejunoileal dupla em um cão. Acta Scientiae Veterinariae, v. 34, n. 2, p. 225-228, 2006.
FÉLIX, A.. Estenose pilórica congênita num Bulldog Francês – caso clínico. Revista Lusófona de Ciência e Medicina Veterinária, v. 4, p. 23-27, 2011. 
GALVÃO, A. L. B. et al. Obstrução uretral em gatos machos – Relato de sete casos. Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária, Ano VIII, n. 15, 2010.
MUDADO, A. M. et al. Obstrução do trato digestório em animais de companhia, atendidos em um Hospital Veterinário no ano de 2010. Revista Ceres, v. 59, n.4, p. 434-445, 2012.
NELSON, R. W.; COUTO, C. G.. Medicina Interna de Pequenos Animais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1994.
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OLIVEIRA-BARROS, L. M.; MATERA, J. M. Intussuscepção em cães: revisão de literatura. Revista Acadêmica Ciências Agrárias e Ambientais, v. 7, n. 3, 2009.
SILVA, S. S. R. et al. Síndrome da dilatação volvo gástrica em cães. Revista Ciência rural, v.42, n.1, p.122-130, 2012. 
SILVA-FILHO, E. F. et al. Urolitíase canina. Enciclopédia Biosfera, v.9, n.17, p. 2517-2536, 2013.
SOUZA, R.; ZAGGO, E.; MONTEIRO, R. C. P. Hidronefrose por Obstrução de Ureter em Gato: Relato de Caso. Revista Científica de Medicina Veterinária, Ano XIII, n. 25, 2015.
TANAKA, A. S. Principais aspectos cirúrgicos da urolitíase em cães. 2009. 22 f. Monografia obtenção grau de Medico Veterinário - Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, 2009.