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Caderno de Técnica Cirúrgica Ana Beier, UniBH. Prof. Lívio Suretti e Geraldo Souza Lima Infecção Penetração, desenvolvimento e multiplicação de um microrganismo no organismo animal, que pode resultar em consequências variadas, geralmente nocivas. O grande inimigo da cirurgia é o estado de imunossupressão do paciente. Infecções intrínsecas acontecem pela flora normal do corpo, por uma simbiose (relação parasitária) ou pela mudança de localização do microorganismo (como na infecção urinária). Já as extrínsecas são formas externas de contaminação e podem ser diretas ou indiretas. Assepsia e Antissepsia As intervenções cirúrgicas exigem cuidados quanto ao risco de transmissão de infecções devido ao grave problema de saúde pública que acarretam com alto custo social e econômico. Os procedimentos anti-infecciosos são os seguintes: LIMPEZA: é a remoção da sujeira e detritos. Antecede quase todos os métodos anti- infecciosos. Utiliza métodos manuais, mecânicos (água e detergente) ou enzimáticos. Reduz a população bacteriana dos materiais e facilita o contato com agentes antimicrobianos. DESCONTAMINAÇÃO: antecede em alguns casos a limpeza de materiais contaminados por sangue, pus ou secreções. Seu objetivo é livrar os materiais de agentes contaminantes destruindo microrganismos patogênicos na forma vegetativa para fornecer segurança para o pessoal técnico. É realizada por métodos físico e/ou enzimáticos. ASSEPSIA ou DESINFECÇÃO: é a destruição completa de microrganismos patogênicos na forma vegetativa em superfícies inertes por meio da aplicação de agentes químicos ou físicos. O termo significa ausência total de todo agente infeccioso em equipamentos e objetos inanimados. Utiliza-se desinfetantes, pois são altamente tóxicos para todos os tipos de células. ESTERILIZAÇÃO: é a destruição de todas as formas de vida microbiana (bactérias vegetativas ou esporuladas, fungos e vírus) via aplicação de agentes físicos (calor, radiação ionizante e filtração) e químicos (formas líquidas e gasosas). ANTISSEPSIA: resultado transitório (elimina a flora transitória). Fica flora residente. Permite a eliminação (morte) de microrganismos ou inativação de vírus durante a cirurgia. O objetivo é reduzir o número microrganismos na superfície do corpo. Portanto, são substâncias providas de ação letal ou inibitória da reprodução microbiana, de causticidade e alergenicidade baixa destinada à aplicação em pele e mucosas. Polvidina é o melhor porque tem efeito residual maior. Clorexidina tem a vantagem de matar a flora residual também. Usamos o primeiro. Cuidados com o Doente Fatores predisponentes: a idade, crianças são imaturas e em idosos temos um declínio da imunidade; alterações metabólicas e nutrição, como diabetes, obesidade e subnutrição; o uso prolongado de esteroides; duração da hospitalização e da operação, que aumentam a exposição aos riscos; tamanho da incisão, que aumenta a área exposta. Na véspera, o paciente deve tomar um banho com especial atenção para a cabeça, axilas e genitais. Recomenda-se o banho na noite anterior, porém ainda é controverso, pois pode indicar desequilíbrio da flora. É contraindicado no dia da operação. Tricotomia: os pelos são contaminados e podem atrapalhar o procedimento cirúrgico. Deve ser realizada na SALA DE CIRURGIA, ou seja, na hora da cirurgia, utilizando APARELHO DE TRICOTOMIA EVITANDO CORTES E ARRANHÕES. Recomenda-se que o paciente entre na SALA OPERATÓRIA sem as roupas e lençóis que saíram do quarto ou enfermaria. Cuidados com a Equipe Cirúrgica Toda a equipe cirúrgica deve estar hígida, livre de qualquer sinal ou sintoma; livre de infecções localizadas ou sistêmicas; livre de lesões abertas ou em atividade. Uso de vestuário apropriado (calça, blusa, gorro, máscara esterilizados). A entrada no bloco exige roupa nova e paramentação cirúrgica. Usa-se toucas para cobrir os cabelos, máscaras para boca e nariz. A vida útil de uma máscara é cerca de 2h. Ela umedece e perde a capacidade filtrativa. Colocação dos Capotes: ocorre com o auxílio dos circulantes. Pegar na gola e abrir o capote com as mangas voltadas para frente. Colocar uma mão e depois a outra. Lavagem das mãos, antebraço e cotovelo. As mãos e os cotovelos são sempre mais contaminados. Devemos escovar durante sete minutos. Sempre com as mãos erguidas, a pessoa está pronta para entrar na sala operatória. As portas devem ser empurradas com o próprio corpo e não com as mãos. Calçar luvas estéreis: evitar contato com sua parte externa. A marca deve estar voltada medialmente, assim como o primeiro dedo. Uma mão deve puxar enquanto a outra entra. Cirurgias limpas são em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação. As potencialmente contaminadas são realizadas em tecidos de difícil descontaminação. As contaminadas, em tecidos recentemente traumatizados e abertos com processo de inflamação, mas sem supuração. E as infectadas em tecidos com supuração local, necrófilos, feridas e traumas sujas. IATROGENIA são complicações decorrentes do profissional de saúde, do ato médico. Princípios da Diérese, Hemostasia e Síntese Diérese, hemostasia e síntese constituem o fundamento de todos os atos operatórios. Diérese Procedimento cirúrgico que consiste na interrupção da continuidade dos tecidos. Pode ser realizada para fins terapêuticos e ou propedêuticos (você retira um cisto sebáceo com intenção terapêutica, mas um nódulo do fígado para fazer uma biópsia). Os principais instrumentos cirúrgicos para a realização da diérese são: bisturis (de lâmina ou o elétrico), tesouras, agulhas, serras, trocartes. As pinças anatômica e dente de rato como auxiliares e os afastadores também. Tipos de Diérese Incisão: quando eu abro um órgão; feita com o emprego de instrumentos cortantes, como bisturis ou raio laser. Secção: ato de cortar ou separar, geralmente com tesoura. Qual a diferença? Incisão para parede, secção para órgãos. Divulsão: consiste no afastamento de tecidos, como na transposição de músculos da parede abdominal. Punção: método no qual se usam instrumentos perfurantes ou perfuro-contundentes. É uma diérese com instrumentos que executam ferimentos puntiformes, como uma agulha. Garante acesso a estruturas profundas. Exemplo: punção na raquianestesia. Dilatação: processo no qual se obtém o aumento do diâmetro de canais, orifícios naturais e das fístulas. Geralmente requer o uso de balões, dilatadores especiais (exemplo: vela de Hegar para colo uterino), podendo ser ainda feita manualmente com o próprio dedo. Serração: diérese feita com o emprego de serra, para estruturas rígidas do organismo, geralmente nas cirurgias de amputações. Princípios Fundamentais da Diérese 1. Devemos realizar a incisão respeitando as linhas de força do corpo. 2. Seccionar toda a espessura de um plano anatômico-cirúrgico (pele, subcutâneo, muscular) com um só movimento do instrumento. 3. Não biselar a incisão, evitar incisões oblíquas, não formar “dentinhos” ou incisão em “cone”. 4. Não afunilar a incisão. O tamanho da incisão deve ser mantido até nos planos mais profundos para permitir o melhor campo de visão Técnica de Incisão na Pele O bisturi deve ser manejado como se maneja uma caneta. Mantenha a posição perpendicular à superfície cortada para evitar biselamento. Estica-se a pele com os dedos indicador e polegar, ao mesmo tempo que se introduz a ponta do bisturi. Dirigir o bisturi ao longo do trajeto planejado em posição mais oblíqua (45º), e no final perpendicular (90º) de novo. Comprime-se as bordas da ferida, por meio de compressas, iniciando a primeira forma da hemostasia. A incisão sempre é feita com uma lâmina e NUNCA com uma tesoura. O bisturi deve ser entregue apresentando-o pelo cabo para evitar acidentes. Hemostasia Conjunto de procedimentosque visam prevenir e/ou estancar a hemorragia, após a secção vascular, seja esta cirúrgica ou traumática. É realizado para conter um sangramento de forma preventiva ou curativa. Os principais materiais utilizados para a realização da hemostasia são: compressas (o primeiro recurso utilizado, fazemos compressão do local), gazes, pinças diversas (a mais comum é a hemostática, como o próprio nome diz), eletrocautério, substâncias esclerosantes, clipes metálicos, fios cirúrgicos, cera para osso e êmbolos. A preventiva é realizada antecipadamente a um possível sangramento, a montante e a jusante da secção vascular (clampa-se os vasos secundários antes de abrir um ramo maior). A corretiva ou curativa é feita quando o sangramento já se instalou. Mecanismos de hemostasia Compressão: aplica-se pressão suficiente para estancar a hemorragia. Geralmente feita com compressas ou gazes. É útil para sangramentos superficiais e não sangramentos difusos ou arteriais. Pinçamento: utiliza-se pinças hemostáticas para interromper o sangramento Bisturi eletríco: coagulação o sangue devido ao calor. O eletrocautério funciona simultaneamente como instrumento de diérese e de hemostasia. Empregar em baixa voltagem para não queimar os tecidos principalmente estruturas delicadas; usar em vasos de pequeno calibre, pois em vasos maiores podem ocorrer recidivas e cuidado em cavidades, principalmente abdominal. Pode entrar em contato diretamente como o vaso ou indiretamente ao encostar na pinça. Geralmente o pedal azul é destinado para hemostasia e o amarelo para a diérese. Esclerose: injeta-se na luz vascular substâncias lesíveis ao endotélio provocando a trombose do vaso. Clipagem: clipes metálicos funcionam tanto na prevenção como na interrupção da hemorragia. Cerificação: empregado para a hemostasia dos ossos. Exemplo: hemostasia do canal medular em amputação. São usadas ceras especiais, como a cera de Horsley. Embolização: utiliza-se materiais variados capazes de interromper a hemorragia por obstrução mecânica ou por ativação dos fatores que promovem a coagulação do sangue. Exemplo gelfoam, micro-partículas, esfera sintética. Outros métodos também utilizados na hemostasia são: a sonda de Foley, com as mãos e tratamento endovascular. Heparinização quando for ocluir grandes vasos. Princípios Fundamentais da Hemostasia Por Compressão Só é usado de maneira definitiva para pequenos vasos da pele e da tela subcutânea. Nunca empregar de forma definitiva em locais de difícil acesso. Em algumas situações, como na urgência, pode ser usado de forma transitória. É empregado em hemorragias em lençol (condição em que não se visualiza os inúmeros pontos de sangramento). Por Pinçamento Pinçar quantidade mínima de tecido. O pinçamento de grande quantidade de tecido pode levar à necrose provocando dor intensa no pós-operatório, predisposição às infecções e formação de cicatrizes defeituosas. Nunca pinçar às cegas. Transfixar o tecido junto à ponta da pinça. Síntese É a união cirúrgica das bordas dos tecidos e tem por finalidade manter as mesmas em íntimo contato, até que a cicatrização se complete. A cicatrização, processo orgânico natural que se processa basicamente por três fenômenos: angiogênese, proliferação celular e formação de tecido fibroso (tecido cicatricial propriamente dito). Para que a cicatrização ocorra de forma adequada são necessárias condições importantes, tais como a higidez do indivíduo, fatores metabólicos, natureza biológica dos tecidos e técnica cirúrgica adequada, que é onde entramos! Deiscência é quando a sutura se rompe, eventração rompe tudo menos a pele, é de dentro pra fora, e evisceração é quando abre todos os planos, contato com meio externo. Os instrumentos mais utilizados na síntese são: agulhas, porta agulhas, fios, afastadores e pinças para preensão. Métodos Aproximação das bordas por meio de ataduras e fitas adesivas (utilizadas para manter unidas as bordas de pequenas feridas); Colas biológicas (geralmente utilizadas como segunda linha de opção); Aparelhos gessados (na grande maioria das vezes para ossos fraturados); Hastes, placas e parafusos (amplamente utilizados em cirurgias ortopédicas e neurocirurgias); Suturas (constitui-se a síntese por meio de pontos. É a mais utilizada e resolve quase todos os “problemas”). Princípios Fundamentais da Síntese Usar instrumental e material adequado a cada tecido Usar a menor quantidade possível de corpo estranho ao organismo, mas respeitando a segurança Não permitir que as bordas das feridas fiquem sob tensão. Nunca deve ser realizada sutura em tecido mal vascularizado ou sob tensão! Alternativamente liberar a estrutura ou utilizar enxerto. Suturas sob tensão sempre prenunciam insucesso. A maneira correta para diminuir a tensão ao nível do ponto de contato das bordas é apoiar os pontos longe das bordas. Essa distância será tanto maior quanto mais elevada for a tensão oferecida pelas bordas. Técnicas especiais também podem ser usadas. Quando existe, por exemplo, perda de substância e pele, evita-se a tensão por meio da mobilização de retalhos ou pela colocação de enxertos, porém, nunca tentando “esticar” a pele a ser suturada. As dificuldades para a realização de uma sutura são: edema, infecção, corpo estranho e tecido necrótico. Não suturar em planos únicos (respeitar os planos anatômicos) ou estruturas com espessura maior que 1 cm, como na parede abdominal. Não deixar espaço “morto” (vazio), como coleção de sangue ou cerume. O espaço vazio predispõe ao acúmulo de sangue e exsudatos, o que por sua vez, além de aumentar a dor e facilita a infecção. Não apertar demais os nós nem torcê-los. Nem apertado demais para não isquemiar nem frouxo demais para não levar a deiscência. Nós apertados também causam dor e isquemiam o tecido suturado, o que levará a deiscência e cicatrização defeituosa. Classificação das Suturas Quanto à estrutura anatômica envolvida: pele, mucosas, tendões, nervos, vasos, sistemas digestório, visceras maciças, etc. Quanto aos aspectos técnicos: tipo de ponto (simples, à Donati, em U, em X); continuidade (contínua ou por pontos separados); número de planos (único, dois planos, total ou “em massa”); forma da aproximação das bordas (afrontamento das bordas, eversão das bordas, inversão das bordas). Técnicas de Suturas Ponto simples: ótimos para a sutura da pele, sendo largamente usados. A distância de entrada e saída da agulha na pele, ou seja, A1 e A2, respectivamente, deve distar das bordas, isto é, B1 e B2, numa distância igual à profundidade que está sendo suturada (C)”. Ponto à Donati: permite uma aproximação uniforme das bordas, mesmo que tenha ocorrido uma incisão incorreta (biselamento, bordas irregulares, pontos não homogêneos). É útil na epiderme muito delgada e tende à inversão das bordas. Presentes nas linhas de sutura propensas às tensões (dobras naturais do corpo). U DE DONATI – VERTICAL. Sutura contínua intradérmica: empregada para pele muito delgada ou como segundo plano em pele mais espessa. Pode ser feita com fio não-absorvível ou com fio absorvível de longo período de absorção. Suas extremidades são tracionadas ao final da sutura, o que faz com que as bordas da pele se aproximem. Chuleio simples. A permanência prolongada do ponto pode marcar a pele (cicatriz em trilho de trem). Sempre que possível deve-se retirar os pontos o mais precocemente possível (tempo médio de sete dias, geralmente após a cicatrização), mas deve-se avaliar outras variáveis antes de se retirar os pontos. Ponto em U – U DE WOLF – HORIZONTAL. Ponto em X 1 INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA Ana Beier, UniBH INSTRUMENTOS DE DIÉRESE BISTURI Bisturi de lâmina: O bisturinº 3 pode ter as lâminas 10, 11, 12 e 15, sendo que quanto maior o número mais delicada é a lâmina; o bisturi nº 4 pode ter as lâminas 20 a 24. Também temos o bisturi elétrico. BISTURI Para pedir o bisturi, juntamos o polegar e o dedo indicador e fazemos dois ou três movimentos pendulares (verticais). Utilizado para perfurar e cortar - diérese TESOURAS TESOURAS Para pedir a tesoura reta, os dedos indicador e médio estão estendidos abrindo e fechando como uma tesoura É auxiliar, serve para cortar fios e não tecidos, portanto é um instrumento de SÍNTESE. 2 TESOURAS Para pedir a tesoura curva, os dedos indicador e médio estão encurvados abrindo e fechando como uma tesoura A curva promove diérese por divulsão, afastando os tecidos, ou por secção. O instrumentador segura a tesoura pela ponta e apresenta pela parte convexa batendo de forma firme na palma do cirurgião. TESOURA DE DISSECÇÃO DE METZEMBAUM NÃO CAI NA PROVA, mas só pra saber mesmo, possui pontas finas e delicadas e é utilizada na secção e divulsão ou descolamento alternadamente. TESOURA DE METZEMBAUM RETA TESOURA DE METZEMBAUM CURVA TESOURA DE DISSECÇÃO DE MAYO TESOURA DE MAYO RETA TESOURA DE MAYO CURVA TESOURA DE USO GERAL Também não cai na prova, serve para secção de fios e outros materiais. TESOURA DE USO GERAL (FORTE) SERRAS CISALHAS TROCARTES 3 INSTRUMENTOS DE PREENSÃO São aqueles que se agarram aos tecidos, chamados de pinças de dissecação PINÇA ANATÔMICA PINÇA ANATÔMICA Para pedir a pinça anatômica, três últimos dedos fletidos, indicador e polegar estendidos abrindo e fechando. Instrumento delicado utilizado para segurar tecidos delicados no ato da dissecção. PINÇA DENTE DE RATO PINÇA DENTE DE RATO Para pedir a pinça de rato é o mesmo da anatômica, porém encosta a unha e não a polpa digital dos dedos, abre tipo uma bolinha. Utilizada para segurar a pele e os dentes evitam que a pele escape da pinça. PINÇA DE ADISON Pode ser com ou sem dente 4 PINÇA DE BACKAUS ou de campo PINÇA DE BACKAUS Para pedir, flexiona o indicador e o dedo médio aproximando e afastando o polegar (não cai na prova). Serve para fixar o campo estéril. PINÇA DE ALLIS PINÇA DE ALLIS Dedo indicador e do meio com o dedão (não cai na prova). Desloca vísceras; preensão de vários tecidos, principalmente os delicados e escorregadios. PINÇA COLLIN CORAÇÃO PINÇA COLLIN CORAÇÃO (não cai na prova). Preensão de vísceras 5 PINÇA DE DUVAL INSTRUMENTOS DE HEMOSTASIA Pinças hemostáticas destinadas ao pinçamento de pequenos vasos sangrantes para ligadura e também para pinçar fios de sutura e tecidos orgânicos PINÇAS HEMOSTÁTICAS PINÇA HEMOSTÁTICA RETA Para pedir a pinça hemostática reta, colocar o indicador em estendidos e demais dedos fletidos sem qualquer movimentação. Além de serem usadas na hemostasia, também são utilizadas para o pinçamento de fios cirúrgicos. PINÇA HEMOSTÁTICA CURVA Para pedir a pinça hemostática curva, colocar o indicador em gancho e demais dedos fletidos sem qualquer movimentação. Seu fomato facilita o pinçamento e ligadura de vasos com menor risco de lesão nos tecidos adjacentes. PINÇA DE MIXTER OU PASSA FIO É diferente da hemostática curva porque chega a quase 90 graus. 6 PINÇA DE MIXTER OU PASSA FIO Para pedir, deixamos o indicador em gancho movimentando-se “vem aqui”. Alcança lugares de difícil acesso, circunda o vaso. PINÇA HEMOSTÁTICA DE KOCHER Não cai na prova. Para pinçamentos transversais em tecidos ou pinçamento pela ponta para tração de aponeurose. PINÇA KOCHER RETA PINÇA KOCHER CURVA PINÇA HEMOSTÁTICA DE KELLY Não cai na prova. Tem pontas menores e estrias parciais , usadas para vasos, fios grossos e pinçamento pela ponta de tecidos menos grosseiros. PINÇA KELLY RETA PINÇA KELLY CURVA PINÇA HEMOSTÁTICA DE CRILE PINÇA CRILE RETA PINÇA CRILE CURVA PINÇA DE HALSTED (MOSQUITO) Não cai na prova. É pequena e delicada. PINÇA MOSQUITO RETA PINÇA MOSQUITO CURVA PINÇAS ATRAUMÁTICAS (DE SATINSKY OU DE BAKEY). 7 PINÇA DE BULLDOG Compressas e Gases Para pedir uma compressa, colocamos a mão espalmada para cima. Para pedir uma gase montada, juntamos a ponta dos dedos e movimentamos a mão em sentido vertical. INSTRUMENTOS DE SÍNTESE É diferente da hemostática reta porque tem o risquinho e é romba na ponta!!! Sempre fazemos um movimento ulnar-radio, colocamos a agulha no terço distal dela. PORTA-AGULHAS PORTA-AGULHAS Para pedir, polegar e indicador estendidos e demais dedos fletidos. Movimento de supinação e pronação do punho. FIO E AGULHAS GRAMPOS... 8 INSTRUMENTOS DE EXPOSIÇÃO Constituem de afastadores, instrumentos mecânicos para afastar os tecidos seccionados expondo os planos anatômicos ou órgãos subjacentes. AFASTADORES DINÂMICOS AFASTADOR DE FARABEUF AFASTADOR DE FARABEUF Para pedir: indicador, terceiro dedo e polegar semi-fletidos em movimento horizontal de vai e vem. Usado para afastamento de pele, subcutâneo e músculos em plano superficial. AFASTADOR DE DOYEN Utilizados na exposição do campo operatório e necessitam de tração manual constante. SUPRA-PÚBICO AFASTADOR DE VOLKMANN Não cai na prova. 9 AFASTADOR DE LANGENBECK Não cai na prova. ESPÁTULAS Não cai na prova. Espátulas são lâminas de várias larguras usadas na cavidade pleural ou abdominal. Adaptável a qualquer necessidade durante o ato operatério. ESPÁTULA MALEÁVEL ESPÁTULA DE DEAVER ESPÁTULA DE REVERDIN AFASTADORES AUTO-ESTÁTICOS Compostos de peças acopladas entre si, de tal modo que uma vez colocados e abertos eles mantêm estáveis. AFASTADOR DE FINOCHIETTO Usado em cirurgia de tórax para abertura dos espaços intercostais ou mediosternal. AFASTADOR DE GOSSET Usado para afastar parede abdominal. AFASTADOR DE BALFOUR Semelhante ao anterior, sendo mais robusto e possuindo um a terceira lâmina curva, também apoiada em um braço deslizante. Técnica Cirúrgica Ana Beier, UniBH. Profs. Lívio Suretti e Geraldo Souza Lima Acessos Venosos Indicações Coleta de material para exame: gasometria central (níveis de duas cerebrais) e gasometria da artéria pulmonar. Infusão de medicamentos (antibióticos, quimioterapia). Administração de hemoderivados: plasmaferése, hemodiálise. Reposição de água e eletrólitos. Nutrição parenteral: a alimentação parenteal tem que ser por catéter central, porque se fosse periférica a veia que é menos calibrosa, com a solução hipertônica, colabaria. Monitorização: PVC (pressão venosa central, fica dentro do átrio D para analisar a pressão pulmonar, útil para pacientes cardiopatas e pneumopatas; já que o aumento da PVC sugere uma congestão pulmonar), catéter de Swann-Ganz (mede a pressão da artéria pulmonar, mais fidedigno que a PVC, está dentro da artéria). Componente venoso do sistema de oxigenação por membrana extracorpórea. Via de acesso para cirurgia endovascular venosa: implante de filtro de Veia Cava para parar o êmbolo; e tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar por fibrinólise química e mecânica. Tratamento por angioplastia de estenoses venosas centrais. Via de acesso para implante de marcapassos temporários ou definitivos. Obs.: velocidade de infusão é diretamente proporcional ao raio e inversamente proporcional ao comprimento. Então, uma infusão mais rápida é realizada por um catéter curto e grosso. Técnicas Básicas Técnicas: o acesso venoso pode ser feito por punção,cateterismo e dissecção. Acesso venoso consiste na introdução de uma agulha ou de um cateter na luz de uma veia superficial ou profunda, periférica ou central. Se for agulha = PUNÇÃO VENOSA. Se for cateter = CATETERISMO VENOSO. A punção venosa pode ser feita por uma agulha cujo cateter é passado por dentro ou por fora (gelco) da agulha ou com o auxílio de um fio-guia (Seldinger). Na DISSECÇÃO temos um acesso cirúrgico, o cateter é introduzido diretamente na veia. A dissecção venosa profunda é realizada pelo médico, quando não é possível fazer um acesso venoso central ou periférico. Este método causa a perda da veia profunda dissecada. É realizada uma venotomia ou flebotomia, na qual se passa um cateter e sutura a parte distal. Dessa maneira, gera uma coagulação no sangue e colabamento desta veia, perdendo-a. Assim, a dissecção de veia deve ser feita raramente. Prefere-se acesso venoso central ou periférico. Lavagem das mãos se cateter periférico: sabão antimicrobiano ou álcool-gel antes da inserção e manipulação; usar luva de procedimento ou cirúrgicas. Se cateter central: lavar as mãos com sabão antimicrobiano; gorro, máscara, avental, campo e luvas estéreis. Punção Venosa Quase sempre é realizada por via percutânea (quase a totalidade dos casos, a direta é apenas durante o ato cirúrgico). Representa sempre a primeira etapa de um cateterismo percutâneo. SUPERFICIAL: feita em veias superficiais, como a veia basílica. A punção de veia superficial em membro superior dirigida para coleta de sangue, infusão lenta de líquidos ou transfusão de sangue deve ser utilizada por pouco tempo. Se houver necessidade de manter a veia por longo período deve- se utilizar cateteres introduzidos por via percutânea. PROFUNDA: feita em veias profundas, como a veia femoral. As punções venosas percutâneas podem ser realizadas em qualquer veia superficial e em algumas profundas que tenham relação anatômica bem definida. Com frequência, pacientes que necessitam de punções venosas repetidas apresentam trombose venosa superficial obrigando o médico a procurar outros locais ou mesmo usar o cateterismo de veias profundas. PERIFÉRICA: feita em veias mais longe do coração, como a veia femoral CENTRAL: feita mais perto do coração, como a veia subclávia Locais Preferenciais MEMBROS SUPERIORES: dorso da mão, antebraço, cefálica, basílica, fossa cubital. Sempre puncionar mais distal para evitar as complicações de uma possível trombose. PESCOÇO: jugular anterior COXA: veia femoral profunda Locais Críticos Não devem ser puncionados pelo risco de complicações: MEMBROS INFERIORES: leva a limitação da deambulação aumentando o risco para trombose venosa profunda (TVP), além de aumentar o risco de infecções. ÁREAS DE TRANSIÇÃO ANATÔMICA: são áreas de grande amplitude de movimento aumentando o risco da agulha se deslocar pela movimentação do paciente. Ex: punho, fossa cubital. Técnica 1. Colocar torniquete (garrote) proximal em região próxima à punção, sem apertar muito. Isso pode ajudar, porque o garrote obstrui o retorno venoso sem afetar o fluxo arterial. Há então a dilatação distal das veias pelo acúmulo de sangue local facilitando o acesso. 2. Antissepsia da pele (álcool 70%) e colocação de luvas cirúrgicas estéreis para minimizar o risco de infecção. 3. Punção com agulha (45° e bisel para cima). Não se deve tampar o filtro da agulha com o dedo para que se possa visualizar o retorno sanguíneo 4. Retirada do torniquete 5. Redução do ângulo para 10°. Isso facilita a entrada do cateter. 6. Retirada da agulha 7. Compressão e curativo. Agulhas finas são mais apropriadas para infusão de líquido de baixa viscosidade. Já agulhas calibrosas são adequadas para infusão de líquidos mais viscosos. Para evitar que se “perca a veia” acarretando danos para o paciente surgiram matérias para melhor fixação, por exemplo, o scalp (buterfly). Cateterismo Assepsia da pele: se for cateter venoso central, pode ser com Clorexedine a 2% (menor taxa de septicemia que PVPI 10% ou álcool 70%). PVPI (polvidina) 10%: mais efetivo ou com eficácia equivalente ao clororexidine alcoólico a 0,5% em adultos. Se for cateter venoso periférico, Clorexedine alcoólico a 0,5%: mais efetivo na redução da flora em neonatos. Classificação dos Cateteres Periférico: scalp (transitório, risco de trombose) e jelco. Central: Intracath, Seldinger, Swan-Ganz e Cateter Duplo-lume (para hemodiálise.) Central inserido perifericamente De curta permanência: menos que 30 dias De longa permanência: mais que 30 dias O cateter periférico fornece maior agilidade e tem menores complicações, além de ser o único a ser utilizado para infusão de volume. Cateterismo Venoso Central Só deve ser indicado quando indispensável. Deve ter bem definido seu local de inserção. Aumenta a sobrevida dos pacientes críticos e cronicamente doentes. Morbidade 5,3 / 1000 cateteres- dia. Indicações Choque (exige amina vasoativa); Infecção grave; Falência renal aguda; HD para intoxicação exógena; Plasmaférese - Guillain Barret, Myastemia Gravis Locais de eleição em ordem de preferência 1º Jugular Interna Direita!!! 2º Subclávia Direita! 3º Jugular Interna Esquerda (atenção! O Ducto Torácico fica acima da JIE na junção com a subclávia, logo, deve-se tomar maior cuidado para que ele não seja perfurado)! 4º Subclávia Esquerda! 5º Femorais. Alguns fatores interferem na escolha como as condições clínicas do paciente, punções anteriores, infecção, estado de coagulação (pior na subclávia e jugular) e experiência do cirurgião. Se perfurar o ducto torácico pode dar quilotórax, hemotórax e pneumotórax. Punção da Veia Jugular Interna A Veia Jugular Interna atravessa o forame jugular e mantém íntima relação com a Artéria Carótida Comum e com o Nervo Vago. A Carótida + N Vago + V Jugular são envoltos pala Bainha Carotídea, que por sua vez, está coberta pelo m. esternocleidomastóideo. Punção dependente de treinamento. Baixa incidência de complicações e óbito. Permanência por até 3 a 4 semanas. Necessidade de colocar o paciente em Trendelenburg (decúbito dorsal, com a cabeça mais baixa que os pés) para implante. Limitação dos movimentos do pescoço. Bom fluxo. Raramente sofre compressão e índice de trombose igual ao da subclávia. Complicações: hematoma com compressão de estruturas (desvio da traqueia); falha de canulação; trombose da veia ou cateter; infecção Técnica 1. Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg de 15º - 30º, mmss junto ao tronco e cabeça estendida voltada para lado contralateral à punção. 2. Pedir ao paciente para elevar discretamente a cabeça para realçar a anatomia ou utilizar colcim sob os ombros promovendo a hiperextensão do pescoço. 3. Mesa em posição de céfalo-declive para realçar os vasos. 4. Médico posiciona-se junto à cabeça do paciente ao lado do local a ser puncionado. 5. Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico. 6. Tomar como referência anatômica (trígono de Sedillot): inferiormente borda superior da clavícula, medialmente feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo e lateralmente feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. 7. Botão anestésico no local da punção. 8. Localização da Veia Jugular Interna (aproximadamente 1 cm lateral à carótida) e introdução de agulha (25 x 7 conectada à seringa contendo solução salina 0,9%) à 45º em direção ao mamilo ipsilateral (do mesmo lado). Quando sangue entra no filtro indica que o local foi puncionado. 9. Coloca-se o fio-guia através da agulha e remove-se a agulha mantendo o fio-guia. 10. Coloca-se o dilatador por meio do fio-guia. Remove-se o dilatador e mantém o fio-guia 11. Introduz ocateter venoso por meio do fio-guia e remove-se o fio-guia. 12. Fixação externa do cateter venoso. 13. Rx do tórax para verificar o posicionamento do cateter e evitar possíveis complicações como o pneumotórax e o hemotórax. Punção da Veia Subclávia A Veia Subclávia inicia na borda da 1ª costela e é a continuação da veia axilar. Se estende medialmente localizando-se posteriormente à clavícula. Está ligeiramente anterior e abaixo da Artéria Subclávia e ocupa espaço entre a clavícula e a 1ª costela. Próximo à articulação esternoclavicular a Veia Subclávia se une à Veia Jugular Interna formando a Veia Braquiocefálica, seus ramos direito e esquerdo se unem e formam a Veia Cava Superior terminando no átrio direito. A Veia Subclávia podes ser puncionada dos dois lados, porém prefere-se à direita para evitar lesão no ducto torácico. Se tiver que mudar a direção da agulha durante a punção sempre anteriorizar a direção da agulha, fugindo da cúpula pleural. Em caso de trauma, sempre puncionar do lado lesado para preservar o hemitórax sadio. A punção da Veia Subclávia é menos desconfortável, porém tem maiores riscos de complicações. Punção dependente de experiência. Complicações podem ser fatais. Permanência até 3-4 semanas. Bom fluxo. Alto índice de trombose e estenose de veia Subclávia. Técnica infraclavicular com Seldinger O cateterismo da Veia Subclávia pode ser feito por punção infraclavicular (sem ou com Seldinger) ou supraclavicular, sendo a primeira a mais utilizada. 1. Paciente em decúbito dorsal, membros superiores paralelos ao tronco, cabeça estendida e voltada para o lado oposto da punção. Quando possível posição de trendelemburg. 2. Colocação de colchim sob a coluna torácica para promover a hiperextensão dos ombros e assim aumentar o espaço entre a clavícula e a 1ª costela. 3. Médico posiciona-se lateralmente ao paciente, próximo ao seu ombro no lado a ser puncionado. 4. Antissepsia da pele e colocação de campo cirúrgico. 5. Tomar como referência anatômica: manúbrio esternal e junção esterno-clavicular. Palpar a fúrcula esternal. Dividir a clavícula em 3 partes iguais e selecionar o ponto de punção entre o 1º e o 2º espaço. 6. Fazer botão anestésico (lidocaína 1%) 7. Punção com agulha calibrosa conectada à seringa contendo solução salina 0,9% com bisel voltado para cima. Atenção! Após introdução o bisel tem que ser direcionado para baixo para que o fio-guia desça e não suba. 8. Introduz a agulha em direção a face posterior da junção esternoclavicular, avançando com a mesma junto a borda inferior da clavícula. O dedo indicador da mão oposta é mantido junto ao manúbrio esternal para orientar a direção da agulha. A presença de refluxo de sangue para dentro da seringa é indicativo de que a veia foi puncionada devendo-se certificar-se de que o sangue é venoso pela cor e ausência de fluxo pulsátil. 9. Retira-se cuidadosamente a seringa e mantém-se a agulha. 10. Introduz o fio-guia por meio da agulha, remove-se a agulha e mantém o fio-guia. 11. Introduz o dilatador venoso pelo fio-guia 12. Retira-se o dilatador e mantém o fio-guia 13. Introduz o cateter venoso por meio do fio-guia 14. Retira-se o fio-guia e mantém o cateter 15. Fixação externa do cateter 16. Curativo adesivo 17. Rx do tórax obrigatório para verificar posicionamento correto do cateter. Complicações Pneumo e hemotórax; lesão do plexo braquial; lesão do ducto torácico; embolia aérea; hematoma com compressão de estruturas. Deve ser evitado em pacientes obeso ou encurvado. Punção da Veia Femoral A Veia Femoral está próxima ao ligamento inguinal e consiste na estrutura mais medial do NAV: Nervo Femoral + Artéria Femoral + Veia Femoral. Portanto, ao palpar a Artéria Femoral sabe-se que a veia está medial a ela. Fácil realização – situações de emergência; Baixo índice de complicações; Remoção em 48 horas; Dispneia não interfere com o implante: não necessita Trendelenburg; Indicada em pacientes restritos ao leito; Fluxo dependente da posição na veia cava Complicações Hematoma; Trombose venosa; Flebite e embolia pulmonar. Cateterismo Arterial Periférico Pressão Arterial Contínua (PIA): realizada na Artéria Femoral e nunca na Carótida devido ao alto risco de AVE. Palpar o pulso próximo ao processo estiloide do rádio. Puncionar preferencialmente com gelco 20. Observar se o sangue volta em jato. Atenção! Antes de puncionar é importante realizar o Teste de Allen com a compressão das artérias. Fatores de Risco para a Infecção dos Cateteres Falha técnica; Inserção na veia Femoral; Troca do cateter com fio-guia; Colonização no local de inserção; Permanência maior que 7 dias, desde que não seja observado hiperemia ou abscesso. Fatores Predisponentes para Infecção dos Cateteres Doença de base; Inserção realizada na urgência; Colonização da pele por Microrganismo; Tipo de cateter; Material do Cateter: teflon, silicone e poliuretano são mais resistentes à aderência de microrganismos que polivinil e polietileno Prevenção da Infecção dos Cateteres Uso de Barreira Estéril; Técnica apurada na inserção; Troca de Cateteres: se venoso periférico, troca 72h - 96h: tromboflebite e colonização após 72 horas; se venoso central ou cateter para Hemodiálise: troca quando necessário (fio-guia quando mau funcionamento) Infecção dos Cateteres Colonização do cateter; Infecção do sítio de inserção; Infecção da loja; Infecção do Túnel; Infecção na corrente sanguínea relacionada à infusão; Infecção na corrente sanguínea relacionada ao cateter. Anatomia cirúrgica do pescoço Importância: para traqueostomia; biópsia pré-escalena; cirurgia da glândula tireoide; esvaziamento cervical; e acesso venoso. Quadrilátero do Pescoço: seus limites são posteriormente a borda anterior do trapézio, inferiormente a face superior da clavícula, anteriormente a linha mediana e superiormente a borda inferior da mandíbula e linha até o processo mastoide. Incisões: podem ser transversais (sobre a mandíbula ou clavícula) ou longitudinais (entra a mandíbula e a clavícula). Trígonos Posterior: limite posterior borda anterior do m. trapézio, inferior face superior do terço intermédio da clavícula e anterior borda posterior do m. esternocleidomastóideo. Referência é o músculo omo-hioideo; trígono supraclavicular e trígono occipital. Elementos importantes: nervo acessório, linfonodos, plexo braquial e parte da artéria subclávia. Anterior: limite posterior borda anterior do m. esternocleidomastóideo, anterior linha mediana e superior borda inferior da mandíbula e linha até o processo mastoide. Subdividido em quatro trígonos (submandibular ou digástrico, muscular, carótico e sumentual) Traqueostomia É a abertura cirúrgica da traqueia na região anterior do pescoço com o objetivo de facilitar ou permitir a ventilação do paciente. Coloca-se uma cânula que mantém o ostoma funcionante, ou seja, aberto. Não é necessariamente um procedimento de urgência. 1. Traqueostomia eletiva: é realizada em paciente que se encontra com um tubo orotraqueal ou nasotraqueal, ou que não apresenta insuficiência respiratória. São situações que permitem um bom preparo do paciente e as condições materiais e ambientais são ideais para realizar o procedimento. 2. Traqueostomia de urgência: é realizada quando paciente se encontra com insuficiência respiratória leve ou moderada. Mesmo sendo de urgência, ainda se dispõe de tempo hábil para providenciar instrumentos adequados, realizar antissepsia, preceder anestesia local e respeitar os princípios de uma técnica cirúrgica apurada 3. Traqueostomia de emergência: é realizada quando paciente apresenta insuficiênciarespiratória grave e tem risco de morte. Neste caso, o médico tem apenas poucos minutos, segundos, para acesso à via aérea do paciente, antes que ele sofra uma parada cardiorrespiratória. Anatomia da traqueia A traqueia é um tubo fibrocartilaginoso, relativamente calibroso, que mede apoximadamente 12 cm de comprimento. Começa na cartilagem cricoide e termina na carina (bifurcação dos brônquios principais). É formada por anéis de cartilagem. Sua parede posterior é plana e está intimamente ligada ao esôfago. Essa conformação é ideal para a traqueia, pois as cartilagens mantêm o tubo aberto permitindo a ventilação, enquanto o tecido conectivo posterior permite a distensão da traqueia quando há dilatação do esôfago. O istmo da tireoide situa-se acima do 2º e 3º anéis da traqueia. A vascularização da traqueia é feita no pescoço pelos ramos das artérias tireóideas superiores e inferiores que penetram ao longo da superfície lateral. A inervação se dá pelo nervo laríngeo interior (ou recorrente) que situa-se ao longo do sulco traqueoesofágico, ou seja, entre o esôfago e a traqueia. O Tronco Arterial Braquiocefálico está anterior e cruza obliquamente a traqueia. Lateralmente estão os 2 lobos tireoideos e as Artérias Carótidas Comuns. Indicações 1. Suporte ventilatório prolongado: consiste no uso mais frequente da traqueostomia. A presença do tubo orotraqueal por um longo período lesa as estruturas laríngeas e traz desconforto ao paciente. Já a traqueostomia permite alimentação por via oral, não traz nenhum dano à laringe, é mais confortável, diminui o espaço morto ventilatório e facilita a higiene. Sugere-se a substituição do tubo orotraqueal pela traqueostomia após período de 5 a 8 dias de intubação orotraqueal 2. Obstrução das Vias Aéreas Superiores: hoje é a segunda indicação e menos frequente. É feita quando ocorre quadro obstrutivo grave das vias aéreas superiores que impede, por exemplo, a colocação de um tubo oro/nasotraqueal. 3. Traqueostomia Preventiva: realizada após grandes ressecções orofaríngeas, pois sabe- se que há grande risco de obstrução faríngea em decorrência de edema local pós-operatório e da queda da língua. Nesse caso faz-se a traqueostomia e a mantém por alguns dias até a regressão do edema e maior fixação da língua. Pré-operatório Inicialmente verifica-se a existência de alguma condição adversa potencialmente controlável de modo a minimizar a morbidade cirúrgica. Correção de distúrbios da coagulação; Correção dos níveis tensionais; Intubação orotraqueal: fornece segurança, permite melhor visualização da passagem da cânula e evita falso trajeto. É importante escolher o material adequado. A cânula deve ter o calibre apropriado para determinado paciente. Traqueostomias em pacientes com suporte ventilatório prolongado devem ser feitas com a ajuda de balonetes (a de metal não tem balonete e não permite ventilar, metálica é bom porque pode lavar, menos infecção) de alto volume e baixa pressão. Já traqueostomias realizadas para controlar quadros obstrutivos os balonetes são desnecessários. Sempre que possível devemos intubar o paciente antes da traqueostomia, podendo transformar uma situação de emergência e/ou urgência em condição eletiva. Traqueostomia Clássica (incisão longitudinal) - Eletiva ou de Urgência 1. Posição do paciente: decúbito dorsal, com elevação do tronco à 30º e extensão do pescoço 2. Antissepsia 3. Colocação de campo cirúrgico 4. Anestesia local (lidocaína 1% na região da incisão) 5. Incisão a. Longitudinal (criança) é feita na rafe mediana. Inicia na projeção cutânea da cartilagem cricóide e termina na fúrcula esternal. Incide sobre a pele e a tela subcutânea b. Transversal (adulto) é feita 2 dedos acima da fúrcula esternal. Passamos por pele, tecido subcutâneo, platisma, lamina superficial da fáscia cervical, musculos infra-hioideos, lamina pre-traqueal da fascia cervical, traqueia. 6. Abre-se a fáscia cervical superficial no plano mediano entre a musculatura pré-tireóidea direita e esquerda. 7. Com auxílio do Farabeuf afasta-se a musculatura pré-tireóidea direita e esquerda e expõe a cartilagem cricóide e o istmo da tireoide. 8. Após a exposição da parede anterior da traqueia faz-se uma dissecção romba abaixo do istmo tireoideo com auxílio de uma pinça hemostática curva 9. Com auxílio do Farabeuf traciona-se o istmo da tireoide em sentido cranial e separa-se a traqueia da face posterior do istmo tireoideo 10. Expõe-se os anéis traqueais 11. Coloca-se pontos de reparo: os fios são mantidos por 7 a 10 dias em caso de saída da cânula. a. Se a incisão for LONGITUDINAL: 2 pontos de reparo com fio não absorvível nº0 no anel traqueal a ser aberto b. Se a incisão for TRANSVERSAL: 1 ponto de reparo no 3º anel e 1 ponto de reparo no 4º anel 12. Faz-se a incisão sobre a traqueia. O bisturi deve estar em extensão suficiente para a introdução da cânula. 13. Dilata-se a luz traqueal por divulsão com pinça hemostática curva, ainda com reparos tracionados. 14. Introduz a cânula com mandril na luz traqueal, ainda com reparos tracionados. 15. Retira-se o mandril e mantém a cânula 16. Insufla o balão da cânula caso haja necessidade de conectar com respirador mecânico. O balonete no meio do trajeto evita a aspiração. Porém o paciente fica impossibilitado de falar. 17. Síntese parcial da pele para evitar enfisema subcutâneo 18. Curativo simples com gases estéreis 19. Fixação da cânula ao redor do pescoço com cadarços. Traqueostomia de Emergência Nesse caso o acesso à área precisa ser feito em questão de segundos. O paciente está agônico e prestes a ter uma parada cardiorrespiratória em decorrência da insuficiência respiratória. Geralmente a anestesia não é realizada por não haver tempo e o paciente já pode estar inconsciente. A posição do paciente é a mesma, a antissepsia é rápida e a anestesia é rara. O médico imobiliza com os dedos a traqueia e a laringe e faz uma incisão longitudinal na rafe mediana da cartilagem cricoide até a fúrcula esternal. O médico introduz o dedo na ferida e faz nova fixação da traqueia e da laringe. Por meio da palpação o médico faz uma incisão longitudinal na traqueia e nos demais tecidos a partir da cartilagem cricoide. Coloca-se o dedo na traqueia imediatamente para evitar a entrada de sangue e guiar a introdução da cânula. O processo final é igual à traqueostomia eletiva ou de urgência diferindo apenas na necessidade de refazer a antissepsia, a anestesia, hemostasia rigorosa e remoção de corpos estranhos. Giglia Consiste numa técnica de divulsão, realizada por meio da punção e dilatação. Inicia-se com a palpação da traqueia e introdução de uma seringa com soro. Realiza-se a punção seguida da aspiração. Caso seja aspirado ar na seringa significa que a punção foi realizada em local correto. A partir de então introduz-se um fio guia para orientar a passagem das velas de diferentes calibres para que a incisão seja dilatada. Por fim introduz-se a cânula e finaliza-se da mesma forma que as demais traqueostomias. Precisa usar o broncoscópio, e se não tiver... Cricotireoidostomia Indicações: situação de emergência, como obstrução aguda das vias superiores, uma vez que, há menos risco de atingir vasos importantes; indisponibilidade de material para intubação orotraqueal; empregada temporariamente devendo ser substituída pela traqueostomia convencional. 1. Paciente em decúbito dorsal, com elevação do tronco e extensão do pescoço. 2. Antissepsia rápida 3. Anestesia local se o estado do paciente exigir 4. Palpação da membrana cricotireóidea localizada entre a cartilagem tireoide e cricóide. 5. Incisão sob a região palpada atingindo pele, tela subcutânea, membranacricotireóidea até alcançar a luz traqueal 6. Dilatação do orifício com auxílio de pinça hemostática curva 7. Introdução de cânula de pequeno calibre 8. Fixação da cânula por meio de cadarços. Pós-operatório Geralmente é acompanhado de pouca mobilidade e deve obter maiores cuidados nos primeiros dias. Curativo com gaze estéril. Fixação da cânula. É importante evitar a saída inadvertida da cânula, pois a introdução de uma nova cânula pode ser muito trabalhosa. Assim recomenda-se a manutenção dos fios de reparo para tracionar anteriormente a traqueia caso a cânula saia do orifício. Ar umidificado: evita o ressecamento da traqueia e a obstrução da cânula por secreção pulmonar o que pode levar à atelectasia e pneumonia. Aspiração traqueobrônquica em caso de presença de secreção. Limpeza do componente interno das cânulas pelo menos 3 vezes por dia evitando a obstrução do mesmo. Os pontos devem ser retirados no 5º dia. Quando a traqueostomia não for mais necessária deve-se retirar a cânula e fazer curativos simples sobre o ostoma até que ele se feche. Complicações Hemorragia; enfisema subcutâneo e mediastinal; saída ou obstrução da cânula; fístula traqueoarterial e traqueoesofágica; tstenose da traqueia. Anatomia cirúrgica da parede abdominal Introdução A parede abdominal é uma estrutura músculo-aponeurótica. Seu limite superior é a coluna vertebral, costelas e processo xifoide. Seu limite inferior são os ossos da pelve (ísquio, ílio e púbis) e ligamentos inguinais. A escolha para sua abordagem cirúrgica deve ser aquela que cause menor dano as suas estruturas anatômicas e favoreça a melhor cicatrização, seja ela funcional e/ou estética. Portanto, não existe a laparotomia ideal (sempre haverá cicatrizes, por exemplo), embora algumas se aproximem muito dela. Conceitos Laparotomia significa etimologicamente a abertura do abdome no flanco. Celiotomia significa abertura da cavidade abdominal em qualquer região. Celiotomia seria, então, o termo mais correto. Apesar disso, o termo laparotomia se tornou consagrado como o acesso à cavidade peritoneal por meio da abertura em qualquer região anatômica. Anatomia A parede abdominal é dividida topograficamente, o que facilita a localização dos órgãos intra-abdominais e de determinadas regiões específicas. Esta divisão é feita por meio de linhas imaginárias sobre a parede anterolateral do abdome, sendo duas horizontais e duas verticais. Desde modo, o abdome fica dividido em três andares: superior, médio e inferior, sendo cada um deles subdivididos em: lateral direito, central e lateral esquerdo. 2- Epigástrio ou região supra-umbilical 5- Mesogástrio ou região umbilical 8- Hipogástrio ou região infra-umbilical Estruturas anatômicas Em número de oito, são elas (no sentido exterior para interior): 1. Pele 2. Tela subcutânea (que contém a fáscia de Camper - mais externa, apenas ela acima da cicatriz umbilical; e a fáscia de Scarpa – mais interna, abaixo da cicatriz temos as duas) 3. Músculo oblíquo externo 4. Músculo oblíquo interno 5. Músculo transverso 6. Fáscia endoabdominal (ou fáscia transversal ou transversalis) 7. Tecido adiposo pré-peritoneal 8. Peritônio Na linha alba as aponeuroses se encontram; lugar preferível de fazer incisões. Bainha do músculo reto do abdome: é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquos. Acima da linha arqueada: a aponeurose do oblíquo externo e o folheto anterior do oblíquo interno passam anterior do reto do abdome (lâmina anterior da bainha). O folheto posterior do oblíquo interno e a aponeurose do transverso passam posterior ao reto do abdome (lâmina posterior da bainha) Abaixo da linha arqueada: todas as aponeuroses passam anteriormente ao reto do abdome. Musculatura da Parede Abdominal Músculos da região anterior: reto do abdome e piramidal. Músculos da região lateral: oblíquo externo, oblíquo interno e transverso. Abaixo dos músculos da parede anterolateral do abdome, entre o complexo músculo-aponeurótico e o tecido adiposo pré-peritoneal (cobrindo a superfície profunda do músculo transverso do abdome) encontra-se a fáscia transversal, uma das mais importantes camadas da parede abdominal. Deve-se conhecer ainda, a linha alba, que se estende do processo xifóide a sínfese púbica, e que é formada pela fusão, na linha mediana, das lâminas anterior e posterior dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. Inervação e irrigação Artéria epigástrica inferior (ramo da artéria ilíaca externa), epigástrica superior (ramo da artéria torácica interna), circunflexa ilíaca superficial e epigástrica superficial (ramos da femoral). Nervos toracoabdominais (T7 a T11), nervo subcostal (T12) íleo-hipogástrico e íleo-inguinal (L1). Acima do umbigo linfonodos axilares e abaixo do umbigo linfonodos inguinais. Laparotomia Princípios fundamentais Existem 10 princípios que, idealmente, devem ser seguidos, possibilitando assim, segurança e eficiência. São eles: 1. Indicação cirúrgica bem definida. Evitar ao máximo a laparotomia exploratória 2. Antissepsia rigorosa 3. Sempre que possível, deve ser realizada próximo ao órgão que vai ser operado. Porém geralmente utiliza-se a laparotomia mediana com auxílio de afastadores modernos 4. Deverá ter dimensões proporcionais e compatíveis ao ato cirúrgico proposto 5. Deverá permitir exploração adequada da cavidade abdominal. Está diretamente relacionado ao tipo de incisão feita 6. Respeitar os planos anatômicos. Porém pode existir necessidade de ampliar a incisão. 7. Evitar a secção de músculos e nervos 8. Permitir o prolongamento se necessário. Incisão de Pfannestil é difícil de ser ampliada. 9. Evitar a associação de incisões 10. Preservar a estética quando possível. Primeiro preserva-se a vida, depois a função e por fim a estética. Classificação Quanto a intenção: Laparotomia eletiva Laparotomia com diagnóstico definido Laparotomia exploradora Laparotomia de urgência Quanto à complexidade: Laparotomia simples Laparotomia combinada Laparotomia abdominal Laparotomia toracoabdominal Quanto ao umbigo: Laparotomia supra-umbilical; Laparotomia médio-umbilical; Laparotomia infra-umbilical; Laparotomia xifopúbica. Quanto à direção: Laparotomia longitudinal (vertical) ou transversal (horizontal) Laparotomia mediana ou paramediana Laparotomia curvilínea ou oblíqua Laparotomia transretal ou pararretal Laparotomia medial ou lateral Principais laparotomias Mediana: rápida execução, na diérese e na síntese. Muito utilizada nos serviços de pronto- socorro. Entretanto, é acompanhada de taxas altas de eviscerações. Não obedece às linhas de força do abdome levando às deiscências. Prejudica a estética. Transrretal tem diérese do reto. Paramedianas Pararretais: a pararretal interna (medial) é chamada de Lennander e desloca o reto lateralmente, enquanto a pararretal externa (lateral) é chamada de Jalaguier e desloca o reto medialmente. A Lennander é mais demorada que a mediana, pois inclui a aponeurose dos músculos. Incisão subcostal: ou incisão de Kocher, paralela ao rebordo costal, permite o acesso específico às vias biliares (à direita 2cm abaixo do RCD) e ao baço (à esquerda). Tem sido apontada como causa de desenervação da parede abdominal. A incisão de Kocher bilateralmente pode substituir a mediana, porém é difícil e dolorosa (muitas lesões). É oblíqua. Incisão de Elliot-Babcock e de McBurney: ambas específicas para a apendicectomia. A de Elliot-Babcock é transversal, pode ainda ser ampliada por meioda secção do plano músculo- aponeurótico da parede ântero-lateral do abdome, tanto medial quando lateralmente. Ou ainda ser substituída pela mediana. Já a de McBurney (ou incisão estrelada ou alternante) é oblíqua, se faz sobre os planos musculares em direções que se cruzam e não pode ser ampliada. Ou seja, é a incisão com menor capacidade para a ampliação. Incisão de Pfannenstiel: curvilínea, indicada, classicamente, para as operações sobre o útero (cesareana) e anexos (ovários). É excelente sob o ponto de vista estético e funcional, mas não pode ser prolongada, de forma isolada. Incisão transversal na pele; quando chega na aponeurose, a incisão é vertical. Síntese da Parede Abdominal A maneira da síntese abdominal varia de acordo com a escola cirúrgica, mas deve seguir os princípios fundamentais. Grande controvérsia existe a respeito do tipo de fio a ser utilizado. De forma geral, na presença de infecção usa-se os fios absorvíveis. Durante o fechamento da parede abdominal, há de se criar um bom relaxamento muscular, sendo fundamental a atuação do anestesiologista. Portanto, o paciente precisa estar relaxado. A musculatura não pode estar tênsil, pois pode levar a isquemia nem frouxo para que não haja herniação. Não é exigido o fechamento do peritônio ou do tecido subcutâneo quando este é reduzido de tamanho. Nas situações nas quais se prevê outras (re) laparotomias, ou seja, em condições graves deve-se deixar a cavidade abdominal “aberta” ou laparostomizada a fim de poupar a aponeurose. Procedimento, geralmente, utilizado nas manobras de “controle do dano” que consiste no fechamento apenas da pele ou utilização de Bolsa de Bogotá, esta por sua vez, nunca deve ser suturada à aponeurose, mas na pele. Recomenda-se sutura contínua (chuleio contínuo) distando 2cm da borda da aponeurose e 1cm entre os pontos. Complicações: deiscências e hérnias incisionais. Cirurgia das Vias Biliares Anatomia da vesícula biliar A principais catástrofes nas cirurgias das vias biliares estão ligadas a operações anatômicas em decorrência de alterações inflamatórias e ao despreparo e desconhecimento do profissional. E uma lesão de vias biliares ou lesão arterial grave ou lesão venosa grave é igual a uma doença maligna, prognóstico péssimo. Uma vez que teve a lesão, tem que identificar e tratar logo. Se o cara é despreparado e erra, ele também não saberá identificar o problema. Ducto hepático esquerdo: comprimento extra-hepático de mais ou menos dois cm. Consiste na opção para anastomose. Ducto hepático direito: é dividido em anterior e posterior e possui curto segmento extra-hepático, portanto, é menor que o esquerdo. Eles se unem e formam o Ducto hepático comum. Ducto colédoco: de 5 a 9 cm (dividido em supra-duodenal, retro-duodenal, intra-pancreático). Formado pelo Hepático comum e pelo Ducto cístico: de 1 a 4 cm. Muito curto, portanto se tracionado pode levar ao corte acidental do colédoco. Colédoco e ducto pancreático podem se unir fora da parede duodenal (canal comum longo), no interior da parede (canal comum curto) ou penetrar no duodeno através de dois óstios distintos, por não formar canal comum. Irrigação arterial e drenagem venosa A vesícula biliar é irrigada pela artéria cística. O ducto hepático comum e o colédoco proximal, são pela pela artéria cística e hepática direita. E o colédoco distal pelas artérias gastroduodenal, retroduodenal e pancreatoduodenal póstero-superior. O procedimento cirúrgico deve ser iniciado clampando a artéria cística, porém, com cuidado para que não clampe também a artéria hepática direita. A drenagem venosa é feita por pequenos vasos que drenam diretamente para o fígado. Lembrando que a porta é formada pela anastomose da veia esplênica (que recebe da mesentérica inferior) com a veia mesentérica superior. Colelitíase Litíase na vesícula biliar, cálculo na vesícula! Pode ser sintomática, e o paciente sente muita dor (erroneamente chamada de cólica biliar). É uma dor compressiva em aperto, intensa, na região epigástrica. Normalmente acompanhada de náuseas e vômitos. Normalmente à noite ou de madrugada, dura mais que 6h. Sinal de Murphy positivo. Indicação absoluta de colecistectomia. Assintomáticos: têm cálculos, foram achados em exames, por exemplo, mas não tiveram sintomas. Operar ou não? Depende. Indicações: múltiplos cálculos pequenos (mais fácil de migrar e obstruir); paciente jovem; cálculos maiores que 2cm (aumenta a chance de câncer de vesícula); diabético; vesícula em porcelana (vesícula calcificada, evoluem para câncer); paciente que viaja demais a trabalho, ou trabalha e fica em regiões longes; se já for fazer outra cirurgia; pacientes portadores de anemia hemolítica. Na maioria das vezes as complicações não vêm da primeira manifestação, normalmente já teve sintoma antes. Colecistectomia Consiste na remoção da vesícula biliar. É uma cirurgia de grande volume e não é isenta de riscos. É indicada em casos de colelitíase sintomática; assintomática nos casos citados acima; colecistite aguda, em que fazemos o procedimento cirúrgico e depois antibioticoterapia; colecistite alitiásica (tem que operar mesmo! É uma urgência absoluta se não desenvolvem sepse grave, são imunodeprimidos geralmente); tumores da vesícula; traumas... Na litiásica, pode ser que esteja tão grave que você tem pedículo biliar inabordável, então faz colecistostomia. Alguns cirurgiões, na litiásica, dão antibiótico e operam eletivamente duas semanas depois. Eles dizem que tecnicamente é mais difícil operar quando está aguda. Porém... 25% não respondem ao tratamento, os que respondem bem, 25% acabam reagudizando antes da cirurgia; além disso, é mais caro; pode transformar a vesícula em colecistite crônica, mais trabalhosa e dá mais lesões. Então não vale muito a pena... Vias de acesso Colecistectomia convencional (aberta): pode ser por laparotomia mediana; laparotomia paramediana; laparotomia subcostal (Kocher - é o acesso mais comum); laparotomia transversa. Via de acesso de escolha até 1989. Temos incisões cirúrgicas maiores, maior dor pós-operatória, maior tempo de internação, maior tempo para retorno da dieta oral e maior tempo de convalescência. Uma variação é a colecistectomia por minilaparotomia (incisão de até 5 cm): é um procedimento mais perigoso, uma vez que a visualização é prejudicada; usamos pinças de 3 e 2 mm. Colecistectomia videolaparoscópica. Abertura pelo umbigo, incide sobre o peritônio e utiliza- se trocaters. Uma das melhores, menos invasiva e mais barata. Aceitação universal! Maior custo inicial, exige treinamento específico. Deve obedecer a base para a expansão da cirurgia videolaparoscópica. É o padrão-ouro: visualização perfeita e excelente custo-benefício. É contraindicado para pacientes que sofreram outras cirurgias devido ás aderências na parede abdominal e presença de pneumoperitônio. * Podemos ter a robótica (pode ser single site também). Single site (tudo pelo umbigo só, insere dois troc). Notes (cirurgia por orifícios naturais). Lumas (associa a minilaparoscopia com single site). Técnicas de dissecção e cirúrgica Pode ser fundo-cístico ou anterógrada (é mais vantajosa por fornecer melhor visualização, porém, pode levar a migração do cálculo) e a cístico-fundo ou retrógrada. A operação básica consiste em: 1. Exposição adequada do campo operatório 2. Identificação da junção infundíbulo-cística (identificar bem o colo da vesícula e o canal cístico e liga-los) 3. Identificação do Triângulo de Callot - Limites: borda hepática; ducto hepático comum; ducto cístico; conteúdo: artéria cística. Achamos a artéria cística! 4. Hemostasia adequada (clampar a artéria cística) Do cístico parao fundo, fazemos o contrário. Cuidado! NUNCA dar ponto na vesícula, pois pode levar a acinesia biliar. Na colecistectomia videolapatoscópica, utilizamos quatro trocaters. Dissecção cístico-fundo (retrógada). Acesso pelo umbigo, o qual permite ampliação, ou subxifóide. Remoção da vesícula com auxílio da pinça jacaré... Caso a vesícula fique “agarrada” é preciso abri-la e remover o cálculo, porém com muito cuidado para não rasgar a vesícula e deixar os cálculos caírem dentro do abdome, pois cada cálculo pode gerar um abscesso. Cuidado! Ao injetar ar pode haver vazamento da bile no interior do abdome, por isso, é importante realizar a limpeza do local com soro e aspiração para evitar o coleperitônio. Na laparoscópica utiliza clipe de titânio e na convencional usa fio. Histologia da vesícula biliar: mucosa, muscular da mucosa, não tem submucosa, muscular própria, tec conjuntivo frouxo, serosa. Tem que entrar entre a serosa e o tecido conectivo? Se você não entrar nesse plano, você lesa e perfura, ou pode lesa fígado se entrar demais. Complicações Peroperatórias: relacionadas ao pneumoperitônio: embolia gasosa; relacionadas ao trocarter: perfuração de vísceras; sangramento do pedículo da vesícula biliar; lesão da via biliar principal: colédoco; ruptura da vesícula biliar: abcessos pelos cálculos, coleperitônio. Pós-operatórias: fístula biliar (coleperitônio, abscesso subhepático); estenose da via biliar Comuns aos procedimentos cirúrgicos: embolia pulmonar; infecção de ferida operatória; hematoma de parede; hérnia incisional: gerada pela incisão. Colecistostomia Consiste na abertura cirúrgica da vesícula biliar com a retirada ou não de cálculos seguida da colocação de um dreno tubular de material flexível no interior da vesícula, ou seja, é a drenagem externa da vesícula biliar. Pode fazer parcial ou subtotal. Drena o epiema (pus na vesícula). É indicado em casos de descompressão da via biliar intra ou extra-hepática e colecistectomia impossibilitada por dificuldades técnicas ou estado geral do paciente. E é contraindicado em pacientes idosos, em afecções, e em paciente que não suporta anestesia geral ou cirurgia prolongada. Coledocolitíase Cerca de 7-15% dos pacientes com colelitíase terão coledocolitíase (litíase na vesícula e no ducto colédoco). 5% dos pacientes com cálculo de colédoco não têm cálculos na vesícula biliar. A coledocolitíase apresenta icterícia flutuante ao contrário da colelitíase que não possui icterícia. Pode ter colangite também. A classificação é importante, pois determina a conduta terapêutica. Pode ser classificada em: secundária (cuja origem dos cálculos é na vesícula biliar e a composição comum é o colesterol) ou primária (tem origem no colédoco, são pigmentares e podem levar a estase biliar cuja obstrução crônica provoca a dilatação ductal com posterior contaminação da bile por bactérias). Sinais e sintomas: cólica biliar; icterícia flutuante; colangite; pancreatite; colelitíase; colecistectomia prévia. Tríade de Charcot: diagnóstico de colangite: icterícia, dor abdominal e febre com calafrios. Pêntade de Raynauld é o conjunto de cinco sinais e sintomas associados à colangite tóxica. São eles: dor abdominal, icterícia, febre com calafrios, choque séptico, confusão mental. Diagnóstico: Bb: 2 - 4 mg/dl; Aumento: FA, GGT, AST, ALT; US, TC, RM; CPER: colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. É o estudo radiológico das vias biliares e do ducto pancreático. Vai drenar... Dreno em T, antigamente, abria e desobstruia os cálculos com a mão. Se não tiver colangite, tiver de boa, coledocotomia. Colangiografia: cateterização da Papila de Vater e introdução de contraste iodado no ducto cístico para encontro do colédoco. Colangiografia peroperatória: estudo contrastado das vias biliares intra e extra-hepática por meio de contraste iodado, usualmente injetado em cateter posicionado no ducto cístico. Finalidade: diagnóstico de coledocolitíase; identificação de variações anatômicas; diagnóstico precoce da lesão de via biliar. Aspectos técnicos: é obrigatória a identificação da via biliar extra-hepática, via biliar intra-hepática, porção terminal do colédoco e esvaziamento para o duodeno. Coledocolitectomia: abrir o colédoco e retirar os cálculos. Exploração das Vias Biliares Indicado na suspeita ou na presença de cálculos em via biliar. Pode ser realizada no pré- operatório, peroperatório ou pós-operatório. Pode ser por via endoscópica, percutânea ou cirúrgica; Pode ser realizada durante a colecistectomia aberta ou laparoscópica. Pode ser transcística, transcoledociana ou transduodenal. Os resultados estão relacionados à: experiência do cirurgião; disponibilidade de materiais; calibre da via biliar; posição dos cálculos; número e tamanho dos cálculos; via de acesso escolhida. Drenagem Biliar Externa É realizada quando existem dúvidas quanto às alterações em determinado indivíduo. Portanto, faz-se a canulação da vesícula até a pele com o objetivo de evitar possíveis vazamentos para o interior do abdome. Anastomoses Biliodigestivas Consistem na ligação da via biliar à alça intestinal. São indicadas em caso de tumores da vesícula biliar ou das vias biliares; coledocolitíase; cistos do colédoco; tumores pancreáticos; lesões das vias biliares. Pode ter finalidade curativa ou paliativa, ser extra-hepática ou intra- hepática, látero-lateral (deve ser evitada, pois tem pior funcionamento) ou término-lateral, em alça exclusa ou não, de acesso videolaparoscópico ou convencional. Se a via biliar estiver com 2cm ou mais não adianta tirar o cálculo que vai formar mais, tem que fazer a anastomose! Hepaticojejunostomia (T-L): ducto hepático + jejuno. A anastomose biliodigestiva ideal é aquela término-lateral, em alça jejunal exclusa (apesar de conter bile, não há passagem de alimento, portanto evita as infecções) em Y de Roux é a melhor! Colédocojejunostomia (T-L): ducto colédoco + jejuno Colédocoduodenostomia (T-L): ducto colédoco + duodeno. Coledocoduodenostomia é boa opção em pacientes idosos e naqueles com tumor peri-ampular avançado Colecistojejunostomia (L-L): vesícula biliar + jejuno. Como via de regra a colecistojejunostomia deve ser empregada em pacientes com tumor avançado e estado geral ruim. Colangiojejunostomia: ducto cístico + jejuno (?) Coledocogastrostomia. Cirurgia gástrica Bases anatômicas Relações do estômago Fundo: diafragma. Supero anterior do fundo: lobo esquerdo do fígado. Infero anterior do fundo: descoberta. Posterior: bolsa omental, pâncreas, rim, supra renal, aorta, VCI e mesocolo transverso. Esquerda: baço e omento maior. Direita: fígado, duodeno e omento menor Vascularização arterial Curvatura menor: artéria gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco) e artéria gástrica direita (ramo da hepática própria, ramo da hepática comum). Curvatura maior: artéria gastro omental direita (ramo da gastroduodenal, que é ramo da hepática comum) e artéria gastro omental esquerda (ramo da esplêcnica). Fundo e corpo artéria gástrica curta e artérias gástricas posteriores (ramo da esplêcnica). O estômago é ricamente vascularizado, então é difícil ver uma deiscência gástrica. Drenagem venosa Vão direta ou indiretamente para a veia porta. Diretas da porta: gástricas esquerda e direita. Tributárias da veia esplênica: gastro omental esquerda e gástrica curta. Tributária da mesentérica superior: gastro omental direita. Suturas no TGI 1. Dissecção cuidadosa. 2. Manuseio delicado das vísceras: o manuseio cuidado das alças intestinais é importante para evitar íleo paralítico, fístulas e deiscências. 3. Atenção à vascularização! O estômago é um órgão bem vascularizado ao contrário do cólon.A vascularização pode ser observada pela coloração das vísceras, presença de pulso no mesentério e no mesocólon e sangramento ao corte. Às vezes é preciso estender a ressecção para evitar lesões. 4. Evitar contaminação. 5. Não pode haver tensão nas anastomoses. 6. Inversão das bordas. “Esconder as bordas”. A inversão das bordas facilita a cicatrização na linha da sutura, porque mantém a continuidade do peritônio. Quando a mucosa é deixada para fora forma-se uma fístula levando a complicações, uma vez que, pode haver extravasamento de líquido do conteúdo abdominal. Tipos de sutura (quanto às bordas) - APOSIÇÃO: as bordas se encostam no mesmo plano. Ex: sutura intradérmica. - EVERSÃO: maior contato das bordas que se voltam para fora formando uma crista evertida. Ex: sutura vascular (endotélio deve estar o mais em contato possível). - INVERSÃO: a borda das feridas volta-se para o interior causando uma invaginação. Ex: sutura do TGI. Cuidado! Não inverter demais as bordas e causar uma obstrução. Para a sutura não permitir o vazamento deve-se obedecer a Regra da Distância Entre Dois Pontos, na qual a distância entre os pontos deve ser equivalente à espessura da parede. - SOBREPOSIÇÃO: uma borda sobre a outra. 7. Submucosa: maior quantidade de tecido conjuntivo denso (colágeno), responsável pela força tênsil da anastomose. O que dá força tênsil é o ponto em submucosa, sutura em um plano, e não na muscular. O esôfago não tem serosa, logo, há maior risco de deiscência. Tipos de sutura (quanto aos planos) Sutura em um plano: o plano é subtotal. Perfura todas as camadas, exceto, a mucosa. Logo a mucosa é poupada. Sutura em dois planos: o plano é total. Perfura todas as camadas até atingir a luz do órgão. É o ponto responsável pela inversão das bordas. Cuidado! Pode levar à isquemia, pois inverte as bordas duas vezes aumentando o risco de obstrução. Sutura gástrica (simples) Indicada para o tratamento de úlceras e lesões traumáticas. Os pontos podem ser contínuos (lesão traumática) ou separados (úlcera), em 1 ou 2 planos. Fio absorvível (Vicril). Fazemos só na úlcera péptica perfurada ou sangrante. Gastrostomia Intervenções cirúrgicas que têm como objetivo estabelecer uma conexão direta e independente entre a luz de um segmento do tubo digestivo com o meio externo, geralmente através da parede abdominal anterior ou região cervical. Visam propiciar aporte de alimento ou descomprimir o tubo. Indicações: a nutrição consiste a primeira indicação para uma ostomia, na qual há a introjeção de alimento no TGI via uma bomba externa. É comum em casos de: câncer de boca, faringe ou esôfago; alterações funcionais da deglutição em virtude de um AVC (o paciente não consegue mais coordenar a deglutição) ou em uma estenose cáustica do esôfago. Já a segunda indicação é a descompressão, apesar de não usual; pode ser feita em condições de: lesão obstrutiva do duodeno; tumor em parte distal do piloro. Indicada para nutrição e descompressão então. A técnica não difere de um objetivo para o outro, entretanto, quando se dá para nutrição o procedimento é fechado ou conectado, já na descompressão é aberto. Definitivas ou temporárias. Cirúrgicas, endoscópicas (muito menos invasiva) ou videolaparoscópicas. Principais indicações: descompressão do tubo digestivo; obstruções digestivas; lesões duodenais graves; lesões do esôfago distal; proteção de linha de sutura; acesso para nutrição enteral; tumores e trauma da cabeça, pescoço e esôfago; quadros neurológicos com disfagia (AVC, paralisia cerebral); estenose cáustica esofágica; uso prolongado de sonda naso-entérica (>30 dias). Técnica cirúrgica 1. Paciente em decúbito dorsal 2. Anestesia local e sedação venosa ou bloqueio raquimedular. 3. Incisão abdominal vertical: laparotomia mediana ou paramediana à esquerda. 4. Introdução do cateter no corpo gástrico, em ponto médio entre as curvaturas gástricas maior e menor. 5. Confirma a posição adequada do cateter 6. Sutura gástrica em bolsa, com invaginação das bordas Técnica de Stamm: realiza-se três suturas em bolsas de tabaco para a invaginação da sonda. Técnica de Witzel: realiza se uma sutura em bolsa de tabaco, seguida da formação de um túnel com a própria mucosa do estômago, canalizando a sonda. 7. Fixação do estômago na parede abdominal anterior. Essa fixação impede o extravasamento de secreção. 8. Exteriorização do cateter gástrico por contra abertura. 9. Fixação da sonda na superfície da parede abdominal. Essa fixação impede que o peristaltismo fisiológico do TGI carregue o balonete, uma vez que, se esse passar pelo piloro só pode ser removido por desinsuflação. Importante! As cicatrizes da laparostomia e do óstomo devem ser distintas a fim de evitar extravasamento de líquido e contaminação de toda a ferida. 10. Remoção da sonda. A sonda não deve ser trocada antes de 14 dias, pois o caminho ainda não está completamente formado. 11. Curativo simples. Gastrectomia Extirpação cirúrgica parcial ou total do estômago. Demanda conhecimento técnico e fisiopatológico refinado. No geral, observa-se restrição das indicações com o avanço dos tratamentos clínico e endoscópico. Principal indicação: adenocarcinoma gástrico. Linfadenectomia perigástrica e extra-perigástrica foi recentemente introduzida. Representam complicações do câncer gástrico. Quanto à extensão da ressecção, pode ser parcial ou total. Tratamentos de tumores neuroendócrinos, leiomiomas e de obesidade mórbida. Parcial Antrectomia: não presta para o câncer. Usado antigamente para o tratamento da úlcera. Subtotal: consiste no tratamento do antro. Pode ser BILLROTH I: gastrectomia parcial em que se retira a pequena curvatura, secciona o duodeno e realiza uma anastomose gastroduodenal término-terminal. BILLROTH II: gastrectomia parcial em que se retira o antro (não há mais produção gástrica) e o corpo, preservando o fundo gástrico. Secciona o duodeno e realiza a anastomose gastrojejunal látero-lateral isoperistáltica. Fechamento do piloro e reparo do duodeno. Ou em Y DE ROUX: padrão-ouro; gastrectomia parcial em que se retira o antro e o corpo, permanecendo apenas o fundo gástrico. Faz se o reparo do colo duodenal (excluindo o trânsito desse segmento), secção do jejuno, em seguida, realiza se a gastrojejunostomia e jejunojejunostomia. O jejuno responsável pela anastomose com o fundo gástrico também será anastomosado com outra porção do jejuno que deverá conter, necessariamente, secreção pancreática para realizar a digestão. Essa técnica também evita o refluxo alcalino para o estômago. Quase total: são mantidos 2 a 3 cm de esôfago para a realização da anastomose. Total Indicada para lesões difusas no fundo e no corpo do estômago, pois nessas condições tratamentos parciais proximais podem levar a refluxos para o esôfago, que por sua vez, não possui estrutura anatômica para suportar tal refluxo. Anastomose esôfago-jejunal em Y de Roux: secção e remoção do estômago. Gastroenteroanastomose Gastroduodenostomia e gastrojejunostomia. Importante! O jejuno responsável pela anastomose estará em contato com o fundo do estômago, mas também com a outra porção do jejuno que deve necessariamente conter secreção pancreática para realizar a digestão. Isso também evita o refluxo alcalino. Gastroplastias Indicação: obesidade mórbida. Restritivas: reduz o tamanho do estômago a partir da ressecção de sua curvatura Capella ou Bypass: realiza-se um grampeamento que reduz o tamanho do estômago a 10% do que era. Realiza-se um desvio com trânsito alimenta, bypass em Y, a uma área distal do intestino delgado. Tem disabsorção (absorve menos, diminui a área de absorção porque corta parte do intestino). Complicação mais comum é não
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