INICIO E EVOL CLINICA DO PARTO

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Início e Evolução Clínica do Parto
Prof. Pedro Barbosa
Início e evolução clínica do parto
A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do t. parto, indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto.
Evolução da contratilidade uterina no ciclo gestatório.
Propagação da onda contrátil no útero grávido.
Funções da contratilidade uterina.
Correlações clínicas.
O determinismo do parto
Registro da Contratilidade Uterina
Registro da pressão intramiometrial.
Transdutores inseridos no miométrio para registrar as pressões em diferentes segmentos do útero. Em uso apenas em ensaios científicos.
Registro da pressão amniótica.
Transdutor inserido entre a bolsa amniótica e o útero. Ainda utilizado na prática clínica. 
Registro da pressão placentária.
Adapta-se um catéter ligado a um manômetro no cordão umbilical durante o secundamento.
Registro da pressão com útero vazio.
Para estudo da contratilidade uterina no puerpério.
Tocometria externa. 
Transdutor abdominal de pressão acoplado a um aparelho de cardiotocografia, embora menos preciso é o ideal para monitorar a contratilidade uterina durante o trabalho de parto e é isento de risco e fácil manuseio.
Características das metrossistoles
Tônus uterino.
Corresponde a pressão miometrial em repouso, ou seja o menor valor registrado entre 2 contrações. Em geral é de 10 mmhg.
Frequência.
È o número de contrações observadas em 10 minutos de tempo.
Intensidade.
Trata-se do maior valor pressórico durante uma contração uterina.
Duração.
É o tempo entre o início e o final de uma contração uterina, medida em segundos.
Atividade Uterina.
É o produto da intensidade da contração pela frequência, expresso em mmhg/10 minutos (Unidades Montevideo – UM). Ou seja um útero que contrai com intensidade de 40mmhg e frequencia de 3 em 10 minutos apresenta atividade uterina de 120 UM.
Características das metrossistoles
Trabalho Uterino.
É a soma das intensidades de todas as contrações uterinas durante o trabalho de parto ou parte dele, só pode ser medido se houver tocometria interna em todo o trabalho de parto.
Tríplice gradiente descendente.
Durante a gravidez quase todas as contrações ocorrem em pequenas áreas do miométrio.
Durante o trabalho de parto a onda contrátil têm origem em um dos dois marcapassos, direito ou esquerdo, localizados próximos da implantação das trompas, sendo o direito predominante. A onda se propaga no miométrio a 2cm/ segundo percorrendo o órgão em 15 segundos, de forma descendente e com intensidade maior nas porções superiores do corpo uterino, onde tem mais massa muscular. O útero ao relaxar o faz por igual e ao mesmo tempo. Isso explica o tríplice gradiente descendente, contrações mais intensas no fundo que se propagam do corpo para o colo.
Evolução da contratilidade uterina
Gravidez.
Até 30 semanas a atividade uterina é muito pequena (<20 UM), cerca de 1 por minuto restritas a pequenas áreas do útero, surgindo ocasionais contrações de Braxton-Hicks. Em torno de 28-32 semanas ocorrem até 2 contrações por hora com tono entre 3-8 mmhg.
Pré Parto.
Após a 30ª semana a atividade uterina aumenta lenta e progressivamente, sendo que nas últimas 4 semanas (pré-parto) acentuam-se as contrações de BH que se tornam mais intensas e frequentes, melhorando sua coordenação se difundindo a áreas cada vez maiores na matriz, o tono se aproxima de 8 mmhg.
Parto.
O trabalho de parto é deflagrado quando as contrações atingem uma frequência de 2-3 em 10 minutos com intensidade de 30-40 mmhg (80-120 UM). Caracterizando o período de dilatação que ao final deste, a frequência vai para 4 em 10 minutos e intensidade > de 40 mmhg e duração de 50 segundos (160 UM). No período expulsivo são 5-6/10 minutos c/ intensidade de 50-60 mmhg e duração de 60-80 segundos (média de 250 UM). Com essas contrações associam-se as contrações voluntárias da paciente, ocorrendo os “puxos” (contratura da musculatura abdominal com a glote fechada), que impõe um acréscimo de até 50 mmhg na pressão intra uterina.
Evolução da contratilidade uterina
Secundamento.
Continuam contrações rítmicas que descolam a placenta de sua inserção uterina e a impelem ao canal de parto, elas são indolores.
Puerpério.
Contrações diminuem até 1 em 10 minutos após 12 horas do parto. Em seguida a intensidade e número destas contrações estão cada vez mais reduzidas. Estas são mais intensas que as do parto não exprimem aumento real na força muscular.
Funções da contratilidade uterina
Manutenção da gravidez.
O útero não está inativo durante a gravidez, sofre efeito de contrações incoordenadas e irregulares que impedem a deflagração do trabalho de parto, bem como o efeito do “Bloqueio progesterônico subplacentário”, onde a progesterona diminui a sensibilidade da fibra uterina, principalmente no sitio placentário.
Dilatação do istmo e apagamento do colo uterino.
A contração encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento inferior que se expande e o colo progressivamente se apaga e dilata (amadurecimento). Ao termo o colo dilata 1,8 cm e 2,2 cm e apaga 70% e 60%, nas nuliparas e multiparas. No parto cada contração torna o corpo uterino mais curto e espesso e o colo mais dilatado, o istmo é tracionado para cima, deslizando sobre o polo inferior do feto (dilatação circular) e apenas no expulsivo o estiramento longitudinal do segmento. A pressão da apresentação fetal e das membranas atuam em forma de cunha, constituindo o 2º fator responsável pela dilatação das porções baixas do útero. O progresso da dilatação depende da contratilidade uterina propagada, coordenada e com tríplice gradiente descendente. Todo esse processo pode ocorrer entre 10-12 hrs na primíparas e 6-8 hrs nas multíparas.
Funções da contratilidade uterina
Descida e expulsão do feto.
A parte inferior do útero está presa à pelve por seus ligamentos redondo e uterossacro que acompanha as contrações projetando o fundo uterino para frente e direcionando seu eixo longitudinal para a pelve materna, o que auxilia a descida fetal. As contraões por encurtarem o corpo uterino empurram o feto através da pelve em direção ao exterior, essas contrações intensas são auxiliadas pelos puxos, onde o desejo de fazer força ocorre pela compressão do períneo, da ampola retal e de todo o assoalho pélvico pelo feto.
Descolamento da placenta.
Após a saída do bebe, o útero continua a contrair, reduzindo bastante de tamanho, retraindo-se muito, com isso o descolamento da placenta que não se reduz de forma tão marcante.
Hemóstase puerperal.
A atividade uterina após a saída da placenta exerce efeito de coibir a hemorragia no sitio placentário, que depende fundamentalmente do tono uterino, das contrações e da retração das fibras musculares, eliminando os coágulos e os lóquios da cavidade uterina. Fenômeno conhecido com “Globo de segurança de Pinard”.