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Profª Flávia Tamancoldi Conceito O acidente vascular encefálico (AVE) é definido como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC. Acidente vascular encefálico (AVE) - interrupção súbita do fluxo sangüíneo cerebral. Fluxo sangüíneo cerebral normal - 50 a 55 mL/100g/min Fluxo de 18 mL/100g/min - paralisação da transmissão sináptica cessação da atividade elétrica cerebral Níveis inferiores a 8 mL/100g/min falência das funções da membrana celular Zona de penumbra ou de isquemia perifocal - área cerebral que sofreu processo isquêmico temporariamente compatível com a recuperação integral. O menor intervalo de tempo entre a instalação do AVE e a instituição do seu tratamento é essencial para salvar a região de penumbra da evolução para morte celular e para que se alcance bons resultados clínicos - Soc. Bras. de Doenças Cerebrovasculares – 2001 – 1º. Consenso Brasileiro - Tipos de AVE: Aterotrombótico Pequenos Vasos Aterotrombótico Grandes Vasos Embólico Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea AVCI – 85% AVCH – 15% DIAGNÓSTICO CLÍNICO O AVE que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo). O AVE do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia. Dor de cabeça de causa desconhecida. Diagnóstico diferencial: Crises epilépticas Tumores Trauma crânio-encefálico Enxaqueca, Amnésia global transitória Distúrbios metabólicos (principalmente hipo e hiperglicemia) Infecções do sistema nervoso central Esclerose múltipla Labirintopatias Efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e distúrbios psicossomáticos DIRETRIZES PARA ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Educação da Comunidade: Identificação dos fatores de risco de AVE: Hipertensão Arterial Cardiopatias Diabetes Dislipidemias Obesidade Tabagismo Alcoolismo Sedentarismo História Familiar Prevenção: Alimentação balanceada Parar de fumar Praticar exercícios físicos regulares Tratamento de HAS, DM, FA Rápida busca de um Serviço Médico de Emergência (SME): Rápida identificação dos sinais e sintomas que indicam um AVE Apoio às funções vitais Transporte rápido da vítima a uma instituição apropriada Notificação pré-chegada à instituição que vai receber a vítima. CLASSIFICAÇÃO PRE HOSPITALAR DE UM AVE: Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati SINAIS E SINTOMAS COMO TESTAR NORMAL ANORMAL Queda facial pede-se para o paciente mostrar os dentes ou sorrir Ambos os lados da face movem-se igualmente Um lado da face não se move tão bem quanto o outro Debilidade dos braços O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos Ambos os braços movem-se igualmente ou não se movem Um braço não se move ou cai baixo, quando comparado com o outro Fala anormal Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Usa as palavras corretas, com pronúncia clara Pronuncia palavras ininteligíveis, usa palavras incorretas ou é incapaz de falar Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVE isquêmico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. DIRETRIZES PARA ATENDIMENTO HOSPITALAR NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Avaliação e suporte vital - “ABC” (“Airway, Breathing, Circulation”) Avaliação neurológica emergencial: Diagnóstico diferencial. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow) Tipo de AVE (hemorragia x isquemia) Localização (sistema carotídeo x vertebrobasilar) Gravidade Investigação diagnóstica emergencial, dirigida ao uso do trombolítico: Laboratorial: hemograma , bioquímica, coagulograma e tipagem sanguínea. Eletrocardiograma, RX tórax, TC de crânio (sem contraste). DIAGNÓSTICO POR IMAGEM AVE ISQUEMICO AVE HEMORRAGICO CAT NORMAL CAT COM OBSTRUÇÃO A DIREITA RECOMENDAÇÕES PARA METAS DE TEMPOS DE ATENDIMENTO - NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE (NINDS) Da admissão à avaliação médica, 10 minutos; Da admissão ao TC de crânio, 25 minutos; Da admissão ao TC de crânio (interpretação), 45 minutos; Da admissão à infusão do rt-PA, 60 minutos; Disponibilidade do neurologista, 15 minutos; Disponibilidade do neurocirurgião, 2 horas; Da admissão ao leito monitorizado, 3 horas. Tratamento no Pronto Atendimento e na Unidade para AVE Tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz o diagnóstico de AVE hemorrágico ou isquêmico. Controlar a pressão arterial, a temperatura, mudar decúbito cada 2 horas, tratar depressão e fazer fisioterapia. Existe uma “janela terapêutica”, isto é, um momento ótimo para tratar o paciente com AVE isquêmico agudo. A administração do fator ativador do plasminogênio tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas, de acordo com protocolo de inclusão e exclusão rigorosos, melhora a evolução. Protocolo para uso do rt-PA(alteplase) Critérios de inclusão: AVE isquêmico em qualquer território encefálico; Possibilidade de se estabelecer precisamente o horário do início dos sintomas; Possibilidade de se iniciar a infusão do rt-PA dentro de 3 horas após o início dos sintomas (caso os sintomas sejam observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado em condições normais); Realização de tomografia computadorizada do crânio sem evidência de hemorragia; Idade superior a 18 anos. Protocolo para uso do rt-PA(alteplase) Critérios de exclusão: Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,7); Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado; AVE isquêmico ou traumatismo crânio- encefálico grave nos últimos 3 meses; História pregressa de alguma forma de hemorragia cerebral (hemorragia subaracnóidea ou cerebral) ou história de malformação vascular cerebral ou aneurisma cerebral. TC de crânio com sinais precoces de infarto (apagamento de sulcos cerebrais,hipodensidade ou edema) em mais de um terço do território da artéria cerebral media; PA sistólica >185 mmHg ou PA diastólica >110 mmHg (em 3 ocasiões, com - 10 minutos de intervalo) ou que necessite de tratamento antihipertensivo EV contínuo; Sintomas neurológicos melhorando rapidamente; Déficits neurológicos leves exceto por afasia isolada; Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas 2 semanas; Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas últimas 3 semanas), ou história de varizes esofagianas ou doença inflamatória intestinal; Punção arterial não compressível ou biópsia na última semana; Coagulopatia com TP prolongado (>15 segundos), TTPa elevado ou plaquetas (<100 000/mm3/l) Glicemia (< 50 mg/dl ou > 400 mg/dl); Crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVE; Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, aborto recente (nas últimas 3 semanas), gravidez e puerpério; Infarto do miocárdio recente. Cuidados de Enfermagem Controle rigoroso da hipertensão arterial Rigoroso controle neurológico a cada 6 horas, e sempre que necessário Não utilizar antitrombóticos (antiagregantes, heparina ou anticoagulante oral) nas próximas 24 horas pós- trombolítico. Não realizar cateterizaçãovenosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA. Não passar sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas após a infusão. Administração por via EV do rt-PA: Discutir com os familiares ou responsáveis os riscos/benefícios do tratamento e fazer o registro por escrito no prontuário do paciente. Dois acessos venosos periféricos. CONTINUAÇÃO: Administrar o rt-PA na dose total de 0,9 mg/kg, até um total máximo de 90 mg. Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o restante em 60 minutos, se possível com bomba de infusão. Durante a infusão, o paciente deverá estar monitorado em UTI pelo período mínimo de 24h Cessar a infusão frente a qualquer sinal de piora neurológica ou evidência de hemorragia significativa. Certificar-se de que duas veias periféricas estejam sendo infundidas com cristalóides. Submeter o paciente a TC de crânio para a confirmação do diagnóstico de sangramento. EXAME DE CONTROLE – CAG ANTES E APÓS O USO DO rt – PA (alteplase) Artéria Cerebral Média com isquemia Antes da administração de rt-PA Artéria Cerebral Média Após a administração de rt-PA
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