ACIDENTE VASCULAR ENCEF�LICO (AVE) 2011 (1) 1

Prévia do material em texto

Profª Flávia Tamancoldi
Conceito
 O acidente vascular encefálico (AVE) é definido
como um déficit neurológico súbito motivado por
isquemia ou hemorragia no SNC.
 Acidente vascular encefálico (AVE) - interrupção
súbita do fluxo sangüíneo cerebral.
 Fluxo sangüíneo cerebral normal - 50 a 55
mL/100g/min
 Fluxo de 18 mL/100g/min - paralisação da
transmissão sináptica  cessação da atividade
elétrica cerebral
 Níveis inferiores a 8 mL/100g/min  falência das
funções da membrana celular
 Zona de penumbra ou de isquemia perifocal -
área cerebral que sofreu processo isquêmico
temporariamente compatível com a
recuperação integral.
O menor intervalo de tempo entre a instalação
do AVE e a instituição do seu tratamento é
essencial para salvar a região de penumbra da
evolução para morte celular e para que se
alcance bons resultados clínicos
- Soc. Bras. de Doenças Cerebrovasculares – 2001 
– 1º. Consenso Brasileiro - Tipos de AVE:
Aterotrombótico
Pequenos Vasos
Aterotrombótico
Grandes Vasos
Embólico
Hemorragia 
intraparenquimatosa
Hemorragia 
subaracnoidea
AVCI – 85% AVCH – 15%
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 O AVE que compromete o território carotídeo pode se
manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com
síndromes neurológicas que associam déficit de
funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou
sensitivo).
 O AVE do sistema vértebro-basilar pode apresentar
sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia),
anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e
déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral,
além das alterações visuais, como hemianopsia.
 Dor de cabeça de causa desconhecida.
Diagnóstico diferencial:
 Crises epilépticas
 Tumores
 Trauma crânio-encefálico
 Enxaqueca,
 Amnésia global transitória
 Distúrbios metabólicos (principalmente hipo e 
hiperglicemia)
 Infecções do sistema nervoso central
 Esclerose múltipla
 Labirintopatias
 Efeitos de medicamentos ou drogas de abuso e 
distúrbios psicossomáticos
DIRETRIZES PARA ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 
NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
Educação da Comunidade:
Identificação dos fatores de risco de AVE:
 Hipertensão Arterial
 Cardiopatias
 Diabetes
 Dislipidemias
 Obesidade
 Tabagismo
 Alcoolismo
 Sedentarismo
 História Familiar
Prevenção:
 Alimentação balanceada
 Parar de fumar
 Praticar exercícios físicos regulares
 Tratamento de HAS, DM, FA
 Rápida busca de um Serviço Médico de
Emergência (SME):
 Rápida identificação dos sinais e sintomas que
indicam um AVE
 Apoio às funções vitais
 Transporte rápido da vítima a uma instituição
apropriada
 Notificação pré-chegada à instituição que vai
receber a vítima.
CLASSIFICAÇÃO PRE HOSPITALAR DE UM AVE:
Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati
SINAIS E 
SINTOMAS
COMO TESTAR NORMAL ANORMAL
Queda facial
pede-se para o
paciente mostrar os
dentes ou sorrir
Ambos os lados da 
face movem-se 
igualmente
Um lado da face não 
se move tão bem 
quanto o outro
Debilidade dos braços O paciente fecha os 
olhos e mantém os 
braços estendidos 
Ambos os braços 
movem-se igualmente 
ou não se movem 
Um braço não se 
move ou cai baixo, 
quando comparado 
com o outro 
Fala anormal Pede-se para o 
paciente dizer “o rato 
roeu a roupa do rei de 
Roma” 
Usa as palavras 
corretas, com 
pronúncia clara 
Pronuncia palavras 
ininteligíveis, usa 
palavras incorretas ou 
é incapaz de falar 
Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVE isquêmico, se 
os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%.
DIRETRIZES PARA ATENDIMENTO HOSPITALAR 
NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
 Avaliação e suporte vital - “ABC” (“Airway, Breathing, 
Circulation”)
Avaliação neurológica emergencial:
 Diagnóstico diferencial.
 Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow)
 Tipo de AVE (hemorragia x isquemia)
 Localização (sistema carotídeo x vertebrobasilar)
 Gravidade
 Investigação diagnóstica emergencial, dirigida ao uso do 
trombolítico:
 Laboratorial: hemograma , bioquímica, coagulograma e 
tipagem sanguínea.
 Eletrocardiograma, RX tórax, TC de crânio (sem contraste).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
AVE ISQUEMICO
AVE HEMORRAGICO
CAT NORMAL
CAT COM
OBSTRUÇÃO
A DIREITA
RECOMENDAÇÕES PARA METAS DE TEMPOS DE 
ATENDIMENTO - NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL 
DISORDERS AND STROKE (NINDS)
Da admissão à avaliação médica, 10 minutos;
Da admissão ao TC de crânio, 25 minutos;
Da admissão ao TC de crânio 
(interpretação), 45 minutos;
Da admissão à infusão do rt-PA, 60 minutos;
Disponibilidade do neurologista, 15 
minutos;
Disponibilidade do neurocirurgião, 2 horas;
Da admissão ao leito monitorizado, 3 horas.
Tratamento no Pronto Atendimento e na 
Unidade para AVE
 Tomografia computadorizada (TC) sem contraste faz 
o diagnóstico de AVE hemorrágico ou isquêmico.
 Controlar a pressão arterial, a temperatura, mudar 
decúbito cada 2 horas, tratar depressão e fazer 
fisioterapia.
 Existe uma “janela terapêutica”, isto é, um momento 
ótimo para tratar o paciente com AVE isquêmico 
agudo.
 A administração do fator ativador do plasminogênio
tissular (rt-Pa) nas primeiras 3 horas, de acordo com 
protocolo de inclusão e exclusão rigorosos, melhora a 
evolução.
Protocolo para uso do rt-PA(alteplase)
Critérios de inclusão:
AVE isquêmico em qualquer território 
encefálico;
Possibilidade de se estabelecer precisamente o 
horário do início dos sintomas; 
Possibilidade de se iniciar a infusão do rt-PA 
dentro de 3 horas após o início dos sintomas 
(caso os sintomas sejam observados ao acordar, 
deve-se considerar o último horário no qual o 
paciente foi observado em condições normais);
Realização de tomografia computadorizada do 
crânio sem evidência de hemorragia;
 Idade superior a 18 anos.
Protocolo para uso do rt-PA(alteplase)
Critérios de exclusão:
Uso de anticoagulantes orais com tempo de 
pró-trombina (TP) >15 segundos (RNI>1,7);
Uso de heparina nas últimas 48 horas com 
TTPa elevado;
AVE isquêmico ou traumatismo crânio-
encefálico grave nos últimos 3 meses; 
História pregressa de alguma forma de 
hemorragia cerebral (hemorragia 
subaracnóidea ou cerebral) ou história de 
malformação vascular cerebral ou 
aneurisma cerebral.
 TC de crânio com sinais precoces de infarto
(apagamento de sulcos cerebrais,hipodensidade ou
edema) em mais de um terço do território da artéria
cerebral media;
 PA sistólica >185 mmHg ou PA diastólica >110
mmHg (em 3 ocasiões, com - 10 minutos de
intervalo) ou que necessite de tratamento
antihipertensivo EV contínuo;
 Sintomas neurológicos melhorando rapidamente;
 Déficits neurológicos leves exceto por afasia isolada;
 Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo
dentro das últimas 2 semanas;
 Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal (nas
últimas 3 semanas), ou história de varizes
esofagianas ou doença inflamatória intestinal;
 Punção arterial não compressível ou biópsia na
última semana;
 Coagulopatia com TP prolongado (>15 segundos),
TTPa elevado ou plaquetas (<100 000/mm3/l)
Glicemia (< 50 mg/dl ou > 400 mg/dl);
 Crise convulsiva precedendo ou durante a instalação
do AVE;
 Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo
séptico, aborto recente (nas últimas 3 semanas),
gravidez e puerpério;
 Infarto do miocárdio recente.
Cuidados de Enfermagem
 Controle rigoroso da hipertensão arterial
 Rigoroso controle neurológico a cada 6 horas, e sempre que
necessário
 Não utilizar antitrombóticos (antiagregantes, heparina ou
anticoagulante oral) nas próximas 24 horas pós-
trombolítico.
 Não realizar cateterizaçãovenosa central ou punção arterial
nas primeiras 24 horas.
 Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do
término da infusão do rt-PA.
 Não passar sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas após a
infusão.
 Administração por via EV do rt-PA: Discutir com os
familiares ou responsáveis os riscos/benefícios do
tratamento e fazer o registro por escrito no prontuário do
paciente.
 Dois acessos venosos periféricos.
CONTINUAÇÃO:
 Administrar o rt-PA na dose total de 0,9 mg/kg, até um
total máximo de 90 mg.
 Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o restante em 60
minutos, se possível com bomba de infusão.
 Durante a infusão, o paciente deverá estar monitorado em
UTI pelo período mínimo de 24h
 Cessar a infusão frente a qualquer sinal de piora
neurológica ou evidência de hemorragia significativa.
 Certificar-se de que duas veias periféricas estejam sendo
infundidas com cristalóides.
 Submeter o paciente a TC de crânio para a confirmação do
diagnóstico de sangramento.
EXAME DE CONTROLE – CAG ANTES E APÓS O USO DO rt 
– PA (alteplase)
Artéria Cerebral Média com isquemia 
Antes da administração de rt-PA
Artéria Cerebral Média 
Após a administração de rt-PA