Avc e Tce

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avc e tce
 → Anatomia: AVC tem que saber basicamente diferenciar um isquêmico de um hemorrágico, e tce é basicamente hematomas. Tem o SNC e o SNP. O encéfalo se divide em cérebro, cerebelo e tronco, por isso falamos AVE, pois não sabemos onde está localizado. Se estiver no periférico a gente fala AVC. Tem que ter noção dos lobos, tem o lobo frontal, o lobo parietal, occipital e temporal. Tem que saber que o giro pre-central é motor, o giro pós-central é sensitivo. Tem alguns sulcos e giros que são descritos na imagem. O cérebro é dividido em telencefalo e diencéfalo. Tem que saber que há uma sobra da dura-máter, lesões que estão acima dessa dobra a gente chama de lesões supra-tentoriais, abaixo disso de infra-tentoriais. Essa região a gente chama de tentorio ou de renda do cerebelo. Tem que saber os pares cranianos. O liquor quando ele sai dos ventrículos laterais e vai pro terceiro ventrículo, ele sai do forame interventricular, vai pro sulco hipotalâmico e cai no aqueduto cerebral, que é uma abertura entre o terceiro e o quarto ventrículo, chegando no quarto ventrículo, e depois pro espaço subaracnoide. Cavidades ventriculares: são os ventrículos laterais, terceiro ventrículo, aqueduto cerebral, quarto ventrículo e as aberturas do espaço subaracnoide.
 → Meninges: Tem que saber os espaços entre elas pra saber os hematomas. Quando você diz que tem um hematoma epidural, é porque o sangue está no espaço epidural. O hematoma subdural o sangue está no espaço subdural. Tem que saber o nome das três meninges (dura-máter, aracnoide e pia-máter), tem que saber o espaço entre elas (subdural, subaracnoide e espaço epidural – virtual -). Quando a gente fala de hematoma são os espaços entre as meninges, quais são elas? Dura-máter, aracnoide e pia-máter. As dobras da dura-máter, que a gente chama de seio, tem umas estruturas chamadas de granulações aracnoideas que é aonde o liquor é drenado. Lembrando que entre a dura-máter e o osso existe um espaço chamado espaço epidural, entre a dura-máter e a aracnoide existe um espaço chamado espaço subdural, entre a aracnoide e a pia-máter existe o espaço subaracnoide, onde tem o líquido cefalorraquidiano. Grande parte da absorção do liquor se dá nas granulações aracnoides. Seios da abobada craniana (seios da dura-máter): seio sagital superior, seio sagital inferior, seio reto, transverso, sigmoides, occipital e confluência dos seios. A confluência dos seios é o encontro do sagital superior, reto, occipital e transversos. Dos transversos caem nos seios sigmoides, dos sigmoides vão para a jugular interna, dela vai lá junto com a subclávia, veia braquicefalica, cava superior, átrio direito, ventrículo direito, tronco, pulmão, troca gasosa, e volta tudo desde o começo.
 → Vascularização arterial: É feita pela carótida interna e a vertebral, que se chama círculo anastomotico cerebral, ou também de polígono de Willis. Ele é formado pela cerebral anterior, pela cerebral posterior, comunicante anterior, comunicante posterior e a carótida interna. 
 → Território: A artéria cerebral anterior vasculariza a face medial de cada hemisfério, a parte mais alta da face súperolateral de cada hemisfério e o polo frontal. A cerebral média vasculariza a face súperolateral de cada hemisfério e o polo temporal. A cerebral posterior vasculariza a face inferior do cérebro e o polo occipital. Uma região muito comum de ter AVE é a do núcleo capsulado, que é dado pelas artérias lenticulo-estriadas, que são ramos da cerebral média. Quando dá um AVE ali, todo o território da cerebral média é acometido.
 → Tomografia: São cortes axiais com o paciente em decúbito dorsal, a gente programa a espessura do corte e a gente faz uma aquisição volumétrica. Antigamente o corte era separado, hoje a gente faz um único corte e depois reconstrói, fica muito mais difícil a gente deixar passar alguma estrutura. A gente usa a tomografia pois é um exame rápido, não tem uma contraindicação absoluta, a contraindicação relativa é o uso da radiação, e se eu for fazer contraste eu tenho que saber se ele tem alergia, se tem problema renal. Diferentemente da ressonância, que existe contraindicações absolutas. A TC é um exame de escolha pra afastar um AVE hemorrágico, ele não dá o diagnóstico de um AVE isquêmico. O isquêmico você faz o diagnóstico segundo a clínica. O termo que usamos na tomografia é a hipodensidade. Uma lesão pode ser hipo ou hiperdensa. Uma lesão hiperdensa é branca, uma lesão hipodensa é cinza. Hiperdenso é osso, hipodenso é parênquima cerebral, liquor. A diferença é que o liquor é bem preto e o parênquima cerebral é cinza. Calcificação também é branco, logo é hiperdenso.
 → AVE isquêmico X hemorrágico: Causas de ave isquêmico: tromboembólica e vasoespasmo musculares. Causas de AVE hemorrágico: HAS. Então, na TC uma área hipodensa é um AVE isquêmico. Tudo vai depender do tamanho, do território, pode dar clínicas diferentes. Quando está dizendo em um laudo “sem alterações” quer dizer que não é um AVE hemorrágico. Pode também sair “laudo normal” pois as vezes o AVE é tão discreto que ele só aparece 24h depois, se aparecer. Então, inicialmente pode ser uma tomografia normal, mas pode passar. Um exame normal não afasta diagnóstico de um AVE isquêmico. O AVE hemorrágico a imagem é hiperdensa. O tratamento dele é diferente. Você pede tomografia nas primeiras 24h pra poder traçar a conduta. Quando os sulcos estão mais evidentes, quer dizer que está com alguma coisa ali, ou seja, sangue. A gente pode dizer que é uma hemorragia intra-parenquimatosa devido a um traumatismo. Um exemplo: se você viu uma TC normal, ai você pergunta se o paciente está com alguma parestesia em algum lado, ai a pessoa diz que tem do lado esquerdo. Na imagem você vê que está mais hipodenso a esquerda. Não faz sentido. Agora quando o cara diz o lado, você procura do lado contralateral pra confirmar o diagnóstico. O cara internou, tratou como AVE isquêmico. 24h depois apareceu um déficit motor a esquerda, fez sentido pois a lesão estava do lado direito. Além do AVE isquêmico e hemorrágico ainda tem a hemorragia subaracnóidea, que o sangue vai no espaço subaracnóidea. Ele pode cair no liquor, no ventrículo, vai preencher os sulcos e os giros. Tem que saber a densidade do isquêmico (hipodenso) e do hemorrágico (hiperdenso), quando aparece, se não aparecer nada pode ser normal nas primeiras 24h; idoso sempre está com aquele déficit rebaixado devido à idade.
 → Traumatismo cranioencefalico (TCE): Temos que saber os hematomas. Lesões traumáticas: radiografia de crânio não serve pra olhar fratura. Se você trabalha em um serviço que não tem nada e o paciente está com suspeita de fratura, não adianta você pedir uma radiografia, você tem que encaminhar o paciente para um hospital que tenha. Nas crianças você pode ver algumas suturas, que são mais proeminentes. Alguns pediatras confundem as suturas com as fraturas no crânio. As fraturas lineares são os hematomas epi e subdural. Fratura de base de crânio – indicação: antigamente era rinorreia, otorreia, pois a TC era sequencial, hoje não é mais assim. 
 → Lesões extra axiais: São os hematomas. Hematoma subdural, epidural e a hemorragia subaracnoidea. Como identificar os hematomas? Hematoma epidural é fatal em 10%, pode ter desenvolvimento retardado, ou seja, pode aumentar depois de 24h, então se o paciente mudar clinicamente você tem que repetir o exame; em geral é a artéria cerebral média que é acometida; o formato é de lente biconvexa, um dos lados é osso, lembrar que isso aumenta a pressão, a pessoa tem clínica, em geral associado a fratura; 95% das lesões são supra-tentoriais, está na região temporo-parietal; herniacao é comum.
 → Hematoma subdural: Tem que tomar cuidado com o idoso, pois o idoso tem os sulcos proeminentes, ele tem mais espaço na caixa craniana, ele também já tem um déficit normal devido à idade, ele pode ter algumas doenças senis, então pra ele manifestar alguma coisa é mais difícil que no jovem, que já vai ter alguma queixa. Oidoso também cai muito. São mais as veias. Aracnoide pode se esgarçar misturando sangue + liquor. O formato é em semilua. Ele não tem fratura associada. Ele vai mudando. Se você é um idoso, nem sabe que teve sangramento, quando você descobre ele já mudou um pouco a sua cor, vai ficando mais escuro. Ele vai absorvendo, ficando que nem a cor do liquor, chamado de hematoma subdural crônico. Isso acontece também no AVE, com o tempo a imagem fica preta.
 → Hemorragia subaracnóidea: Os sulcos ficam preenchidos. Pode cair até no ventrículo.
 → Ressonância nuclear magnética: Saber a terminologia (intensidade de sinal). Será uma lesão hiperintensa ou hipointensa. Saber contraindicação absoluta (marca-passo – pode ter arritmias); contraste você não faz em quem tem alergia ou insuficiência renal. É o método padrão-ouro para avaliar o encéfalo. Não é feito de emergência, o que fazemos de emergência é a TC. O contraste é o gadolínio, tem menos alergia; a contraindicação é quase a mesma da TC.