Exame do abdome

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exame do abdome
 → Inspeção: Examinar o paciente sempre pela direita. Observar o abdome notando o tipo, a movimentação respiratória, presença de cicatrizes, abaulamentos na parede ou herniacoes, alterações na pele, presença de circulação colateral, depressões e movimentos peristálticos. Tipos: abdome normal ou atípico – plano, simétrico, e sem aumento do volume abdominal; abdome globoso – aumentado globalmente com predomínio do diâmetro anteroposterior; abdome em ventre de barraquio – estando o paciente em decúbito dorsal, ocorre predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior; abdome em avental – aparece em pessoas obesas devido ao acumulo de tecido gorduroso na parede abdominal que cai como um avental sobre a raiz das coxas; abdome pendular ou ptotico – uma variante do abdome em avental, ele teme aspecto de avental, mas resulta de uma grande fraqueza da musculatura do andar inferior do abdome, não necessariamente associada a obesidade; abdome escavado – a parede abdominal se mostra retraída, aparece em pessoas emagrecidas. Circulação colateral: portal – obstrução ao fluxo venoso proveniente da veia porta em direção ao fígado, o que leva a formação de vasos umbilicais e recanalização da veia umbilical, culminando com um fluxo centrifugo com relação ao umbigo (cabeça de medusa); cava inferior – causada por uma obstrução a nível da veia cava inferior o que leva ao aumento do fluxo venoso em vasos colaterais da parede abdominal em direção ascendente; cava superior – leva a um aumento de fluxo em vasos colaterais com direção descendente.
Alterações na pele: telangiectasias ou aranhas vasculares – são formadas por uma arteríola central que emite ramos, cujo fluxo desaparece a compressão central; equimose – extravasamento de sangue na derme; sinal de Cullen – equimose periumbilical encontrada quando há hemorragia no retroperitoneo, causada no processo de pancreatite necrosante e também na prenhez ectópica rota; sinal de Grey-Turner – equimose nos flancos na pancreatite necrosante e em outras causas de hemorragia retroperitoneal; estrias – as esbranquiçadas denotam o processo antigo, cuja massa é devido a obesidade; abaulamentos – temos o sinal de Sister-Mary-Joseph, que é um nódulo umbilical metastático indicativo de neoplasia intra-abdominal. Movimentos do abdome: indivíduos do sexo masculino apresentam respiração do tipo toracoabdominal, que se caracteriza pela presença de movimentos respiratórios nos quadrantes abdominais superiores. Já a mulher apresenta movimento respiratório torácico. Inspeção dinâmica: movimento de valsalva – permite avaliar herniacoes através da parede abdominal, devido ao aumento da pressão intra-abdominal gerado por esta manobra; manobra de Smith-Bates – pede-se ao paciente para contrair a musculatura abdominal. Se a massa visível desaparecer, significa que está abaixo da parede abdominal, se permanecer visível e palpável, indica que é massa da parede abdominal.
 → Ausculta: Deve ser realizada antes da palpação e da percussão. É importante nos casos de abdome agudo, pois a palpação e a percussão podem alterar os ruídos peristálticos. Os objetivos dessa manobra são avaliar a motilidade intestinal e avaliar a presença de sopros arteriais. Normal – é de 5 a 34 ruídos do borborigno intestinal por minuto ou um a cada 4 ou 5 incursões respiratórias; aumentado ou hiperperistaltico – acima de 34 ruídos por minuto; hipoperistaltico – se menor do que 5 ruídos por minuto; ausente ou aperistaltico – não se ausculta ruídos. Colocar o estetoscópio na região direita latero-inferiormente a cicatriz umbilical e lateral ao reto abdominal, onde os sons do borborigno intestinal são mais audíveis. Em caso de ausência de sons nesses focos, deve-se auscultar em todos os focos.
 → Percussão: Deve-se percutir as 9 regiões analisando a presença de timpanismo ou macicez, e também percutir o espaço de Traube (delimitado pelo rebordo costal, linha axilar anterior e sexto espaço intercostal esquerdo). A macicez no espaço de Traube pode ser devido a esplenomegalia, estomago cheio, fecaloma, adenocarcinoma gástrico, ascite volumosa, etc. Em pacientes com macicez nos flancos e timpanismo na região umbilical, deve-se pesquisar e há liquido livre na cavidade. Para descobrir se o liquido é livre se faz a percussão e se descobre o ponto entre o timpanismo e a macicez e pede-se que o paciente faca decúbito lateral, para o liquido escorrer, fazendo com que a área maciça fique timpânica, constituindo assim a macicez móvel de decúbito. Sinal do piparote – é evidenciado através da sensibilidade das ondas liquidas no lado oposto ao que se estimula com percussões a parede abdominal. Pede-se ao paciente que comprima com as bordas ulnares das mãos a região mediana, para impedir que haja transmissão via tecido celular subcutâneo, e se realiza a percussão em um dos lados e com a outra mão sente-se a onda liquida. Sinal da poça – pede-se ao paciente ficar na posição genupalmar e se inicia a percussão de baixo pra cima na região periumbilical, havendo liquido livre esta região ficara maciça. Pode haver liquido na cavidade, mas ele pode estar septado e não livre, não originando macicez móvel de decúbito, mas sim macicez em tabuleiro de xadrez, onde há áreas maciças entremeadas a áreas timpânicas. Hepatimetria: iniciar percussão nos espaços intercostais superiores, ir descendo até encontrar o ponto onde há a sobreposição entre o fígado e o pulmão, cujo som é submacico. Delimitada a borda inferior pela palpação ou percussão, mede-se então a hepatimetria na linha hemiclavicular direita. Quando a percussão sobre a loja hepática for dolorosa (Sinal de Torres Homem), deve-se pensar em abscesso hepático amebiano como causa do processo inflamatório que leva a dor na percussão.
 → Palpação: deve-se realizar a palpação superficial e profunda. A superficial tem como objetivo avaliar a dor, a tensão da parede, se há alguma alteração no tecido celular subcutâneo, herniacoes, massas e visceromegalias de grande monta. A palpação é feita em todos os quadrantes utilizando-se uma das mãos. Na profunda utiliza-se uma das mãos para sentir enquanto a outra empurra, não sendo uma questão de forca. Pesquisa-se a presença de massas previamente delimitadas pela percussão, registrando localização, formato, tamanho, consistência, pulsações e mobilidade com a respiração. 
 Causas de irritação peritoneal: apendicite – pesquisa-se a descompressão dolorosa no ponto de Macburney (traça-se uma linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior, realizando a compressão no ponto de junção do terço lateral com os dois terços mediais, também chamado de ponto de Macburney).
 
 Sinal do obturador – flete-se a coxa e se faz a seguir a rotação interna do quadril, estirando-se desta forma o musculo obturador interno.
 Sinal de Rosving – comprime-se o colon descendente fazendo o ar se deslocar em direção ao ceco, que irá distender, causando dor.
 
 Sinal do Psoas – consiste em executar uma extensão forcada da coxa provocando um estiramento das fibras do musculo Psoas, ou então, através da flexão da coxa contra a resistência. Pesquisa-se colocando o paciente em decúbito lateral esquerdo e se faz uma extensão forcada da coxa.
 Da vesícula biliar, nós temos:
 Sinal de Murphy – durante a expiração, posiciona-se a mão no ponto entre a junção do rebordo costal com o musculo reto abdominal (cístico) e pede-se ao paciente que realize a inspiração. Se houver processo inflamatório na vesícula biliar, quando esta descer, devido a inspiração, e tocar na mão do examinador, isso gerara dor e fara o paciente interromper a inspiração.
 → Palpação do fígado: método bimanual – põe-se a mão esquerda na região dorsal do paciente e se faz a tração anterior, enquanto a mão direita é aprofundada na região anterior desde a fossa ilíaca até o rebordo costal durante a expiração, objetivando palpar a borda hepática na subida da mão direita durante a inspiração. Método em garra: palpa-seo fígado com as mãos apoiadas no rebordo costal, com os dedos tentando entrar por debaixo do rebordo costal.