SUPRA RENAIS AULA HABILIDADES MEDICAS

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SUPRA-RENAL
Laise Cajuba
HM III
18/10/2016
Anatomia
Localizam-se nos polos superiores 
dos rins, retroperitonealmente, de 
cada lado da coluna vertebral, entre 
a 11 ª vértebra torácica e a 1 ª vértebra 
lombar. 
Pesam em média 4 g, com 2 a 3 cm de largura e 4 a 6 cm de comprimento. 
A glândula direita tem forma piramidal ou triangular; a esquerda, semilunar ou alongada.
E dividida em duas regiões distintas: córtex e medula. 
Cortex da Supra Renal 
Zona glomerulosa - 15% do córtex.São produzidos os mineralocorticoides, cujo principal representante é a aldosterona. 
Zona fasciculada - 75% do córtex. Células grandes, contendo grande quantidade de lipídios, formam cordões radiais e são responsáveis pela síntese de glicocorticoides (cortisol e corticosterona). 
Zona reticulada- produção dos esteroides sexuais (desidroepiandrostenediona (DHEA), DHEA-sulfato e androstenediona) e pequena quantidade de glicocorticoides. 
Fisiologia 
A síntese de todos eles segue uma via comum,sendo que determinadas regiões da mesma glândula, dependendo do seu aparelho enzimático, produzem mais um determinado enzimático que outro. 
O substrato básico para a síntese dos esteroides e o colesterol. A partir dele e da pregnelona são produzidos os principais hormônios do córtex. 
Fisiologia 
95% do cortisol circulante esta ligado a proteínas, especialmente a transcortina (globulina ligadora de cortisol, ou CGB) e, em segundo lugar a albumina. 
Tem sua concentração regulada pelo eixo hipotalamo hipofisario. 
Cortisol urinário esta todo na sua fração livre (já que a forma ligada não passa pela barreira glomerular). 
50% da aldosterona plasmática circula sobre forma livre. 
O fígado e o maior responsável pela maior parte de metabolização do cortisol .
O cortisol e regulado pelo ACTH (corticotrofina) – sintetizado nos corticotrofos da adenoipofise.
Os neurônios hipotalâmicos produzem e liberam na adenoipofise o CRH ( hormônio liberador de corticotrofina. 
Eixo Hipotalamo Hipofise Supra-renal
Eixo Hipotalamo Hipofise Supra-renal
ACTH – células da supra renal – zona fasciculada e reticular – cortisol e androgenios. 
ACTH possui efeito trofico: Falta – atrofia / Excesso: hiperplasia. 
Glicocorticoides
Cortisol
Papel catabolico e hiperglicemiante (contra- insulínico). 
Fator protetor nos estados de jejum , provocando a degradação de proteínas e lipídios, para gerar substratos na produção de glicídios. 
Estimula a gliconeogenese e glicogenogenese nos hepatocitos.
Sistema imunológico e inflamatório : atua como modulador!
Importante fator protetor contra choque – aumento da expressão dos receptores das catecolaminas no coração e vasos sanguíneos periféricos. – Promovem aumento dos receptores teciduais das catecolaminas. 
 
Agem sobre os hepatocitos estimulando a gliconeogenese e a glicogenogense, aumentando o armazenamento e a produção hepática de glicose, uma propriedade protetora contra a hipoglicemia de jejum. 
Inibe a captação periférica de glicose – contribuindo para a resistência insulínica.
Reduz a síntese de proteínas, permitindo o predomínio de sua degradação, o que leva a liberação sanguínea de aminoácidos. 
Estimula a lipólise no tecido adiposo.
 
Glicocorticoides
Pele e subcutâneo
Catabolismo proteico atinge o colágeno do tecido conjuntivo cutâneo e subcutâneo, reduzindo a espessura da pele, prejudicando a cicatrização e causando fragilidade capilar, com predisposição a equimoses e petequias. 
Glicocorticoides
A perda de proteínas enfraquece a musculatura, um efeito que predomina nos músculos proximais, das cinturas pélvicas e escapular. 
Nos ossos, reduzem a sua densidade pelo prejuízo a síntese de osteoide. 
Inibem a absorção intestinal de cálcio, diminui a reabsorção tubular de cálcio (promovendo hipercalciuria).- estimula a secreção de PTH – estimula a reabosorcao óssea – osteopenia. 
Glicocorticoides
Inibidores fisiológicos do sistema imunológico e anti inflamatório, agindo sobre os linfócitos e macrófagos – reduzindo a produção e liberação das principais citocinas. 
Glicocorticoides
Aumenta a expressão dos receptores de catecolaminas no sistema cardiovascular, influenciando positivamente sobre debito cardíaco e a resistência vascular periférica nos estados de estresse. 
Glicocorticoides
Estimula o apetite, humor e vontade. 
Euforia, irritabilidade, labilidade emocional, depressão, psicose, insônia e diminuição da libido. 
Em excesso aumentam a pressão intra-ocular, predispondo ao glaucoma, e interferem na composição do cristalino, aumentando a incidência de catarata. 
Glicocorticoides
Ciclo Sono - Vigilia
A secreção fisiológica hipotalâmica 
de CRH e hipofisaria de ACTH e pulsátil, fazendo com que os níveis plasmáticos de cortisol oscilem bastante no tempo.
Existem variação circadiana dos níveis plasmáticos médios de CRH, ACTH e cortisol.
Os níveis são máximos durante a sexta e oitava hora de sono.
Glicocorticoides
Mineralocorticoides 
Aldosterona 
Regulação do volume de liquido extracelular. 
Regulação do metabolismo do potássio. 
Limitada a zona glomerulosa da adrenal – enzima aldosterona sintase. 
3 mecanismos principais controlam a produção de aldosterona pelas células da zona glomerulosa: Sistema renina-angiotensina, potássio e ACTH. 
Sistema Renina-Angiotensina 
A diminuição do volume sanguíneo circulante efetivo estimula a liberação de renina pelo aparelho justaglomerular. 
A renina atua sobre o angiotensinogenio, produzido pelo fígado, da origem a angiotensina I, que e transformada em angiotensina II, por acao da ECA. 
 A aldosterona é liberada pelo córtex suprarrenal estimulado pela angiotensina II.
Mineralocorticoides 
Nível sérico de potássio
Um pequeno aumento na Calemia – estimula a secreção de aldosterona – promove sua excreção urinaria e fecal. 
Mineralocorticoides 
ACTH: Possui moderado efeito estimulador da síntese de mineralocorticoide. 
Mineralocorticoides 
Androgênios Andrenais 
Sulfato de diidroepiandrosterona 
Androstenediona
Testosterona
Medula da Supra Renal 
Medula : Parte especializada do sistema nervoso periférico que secreta catecolaminas ( adrenalina e noradrenalina).
10% do peso total da glândula
Não existe demarcação nítida entre o córtex e a medula. 
E inervada por fibras pra glanglionares do SN simpático. 
 Células cromafins: Armazenam as catecolaminas. 
Catecolaminas:
São moléculas com um núcleo catecol, que consiste em benzeno com dois grupos hidroxila laterais mais uma cadeia lateral amina: Dopamina/ Noradrenalina / Adrenalina 
São encontradas na MSR e em vários órgãos com inervação simpática: Baco, cérebro, medula espinhal, coração, fígado, intestino. 
Medula da Supra Renal 
Medula da Supra Renal 
Diversos sistemas ou órgãos, como o cardiovascular, o pulmonar, o gastrintestinal, o geniturinário, o metabólico, os olhos, a pele, as glândulas salivares e as glândulas endócrinas, têm receptores adrenérgicos. 
Fatores que estimulam a liberação das catecolaminas: exercício, o estresse físico ou psicológico, a hipoglicemia, a hipoxia, a hemorragia, a dor e o infarto do miocárdio.
 Existem 3 tipos de receptores adrenérgicos : Alfa, Beta, DA e subtipos. 
Quando as catecolaminas atuam no receptor Alfa 1, levam a vaso constrição com hipertensão e dilatação pupilar.
 Já a ativação dos receptores alfa2 suprime a ação simpática no SNC, diminuindo os níveis pressóricos.
 Quando agem no receptor Beta 1, causam aumento da frequência e contração cardíaca; o estímulo de beta 2 causa relaxamento na musculatura lisa no útero, nos brônquios e vasos.
 Ligação ao receptor beta 3 ativa a lipólise e o gasto energético.
Exame Clinico 
Defeito congênito ou provocado leva ao acumulo de precursores e escassez do composto. 
As manifestações clínicas das doenças suprarrenais resultam de distúrbios causados pelo aumento ou diminuição da produção hormonal e dependem do tipo de esteroide em questão. 
Raramente, neoplasias excessivamente grandes ocasionam
sintomas locais por compressão, podendo ser palpadas como massas abdominais ao exame físico. 
Manifestações Clinicas 
Alteração por excesso de glicocorticoide
Alterações causadas por diminuição de glicocorticoide e mineralocorticoide
 Alterações causadas por excesso de mineralocorticoides 
 Alterações causadas por excesso de esteroides sexuais de origem suprarrenal
 Alterações causadas por hipersecreção de catecolaminas 
Exames Complementares
Visam detectar os estados de hipo ou hiperfunção glandular. 
Dosagens basais dos esteroides. 
Testes de estímulo ou supressão - quando os valores basais não são capazes de confirmar ou descartar alterações na produção hormonal. 
Dosagem basal de cortisol e seus metabólitos
 
Cortisol total (plasmático), associado a proteínas carreadoras, ou sua fração livre (urinária e salivar), não ligada a proteínas. 
Em algumas situações, como o uso de medicamentos e doenças concomitantes, pode ocorrer alteração da produção das proteínas carreadoras, sendo mais acurado medir sua porção livre.
 A secreção do cortisol varia de acordo com o ritmo circadiano. 
A dosagem urinária dos metabólitos 17 -hidroxiesteroides reflete os níveis de seus percussores - cortisol, cortisona e, em certas ocasiões, desoxicortisol. Já a dosagem urinária dos 17 -cetosteroides reflete a secreção androgênica suprarrenal. Entretanto, a dosagem de metabólitos urinários tem caído em desuso devido ao desenvolvimento de métodos acurados para medição de cada esteroide que se pretende avaliar individualmente.
Exames para detecção de hipercortisolismo 
Três tipos de exames têm alta sensibilidade para detecção de hipercortisolismo: 
cortisol livre urinário
cortisol salivar 
Teste de supressão com baixas doses de dexametasona.
Cortisol livre urinário
São necessárias 2 a 3 dosagens consecutivas em urina de 24 h.
 Valores que excedem em 4 vezes o limite superior do método são vistos quase que exclusivamente na síndrome de Cushing. 
Dosagem do cortisol salivar
Mensura a forma livre do cortisol, oferece vantagens adicionais, uma vez coletado apenas uma vez, em casa, entre as 23 h e O h. 
Supressão do cortisol
Baixas doses de dexametasona - avalia a integridade do mecanismo de feedback, perdida nos estados de hipercortisolismo.
 Consiste na administração de 1 mg de dexametasona às 23 h, determinando-se o cortisol no dia seguinte às 8 h da manhã. 
A administração do glicocorticoide inibe a secreção noturna do ACTH, havendo, então, redução matinal do cortisol nos indivíduos normais para níveis menores que 1,8 mg/df.
Exames para detecção de hipocortisolismo 
Valores de cortisol total, medido às 8 h, servirão para confirmar a hipótese diagnóstica de insuficiência suprarrenal se estiverem muito baixos ( < 3 mg/df) e para excluir a hipótese, se estiverem elevados (19 mgldf).
 A disponibilidade de ensaios sensíveis e específicos para o ACTH tem possibilitado a classificação da IS em primária (ISP) ou secundária (ISS). 
ACTH > 100 pg/mf indica ISP e ACTH < 20 pg/mf, ISS. 
Valores intermediários de cortisol (4 a 18 mg/df) e ACTH são observados em indivíduos com deficiência parcial e exigem realização de testes de estímulo. 
O teste de estímulo do cortisol pode ser realizado com ACTH sintético, de preferência se houver suspeita de insuficiência suprarrenal primária, ou induzido por hipoglicemia, considerado padrão-ouro na investigação de insuficiência secundária. 
O teste de estímulo rápido com ACTH consiste na administração de ACTH sintético intravenoso ou intramuscular, com coleta de sangue para a dosagem de cortisol antes (O min) e após 60 min da administração do ACTH sintético. A resposta é considerada normal quando ocorre pico de cortisol > 19 mg/df; resposta inferior a esse valor indica diminuição da reserva adrenocortical.
O teste de tolerância à insulina, ou estímulo hipoglicêmico, avalia todo o eixo, uma vez que a hipoglicemia estimula a liberação de CRH e ACTH. Após administração de insulina são realizadas dosagens seriadas do cortisol plasmático (30, 60, 90 e 120 min) e glicemia (15, 30, 60, 90 e 120 min). 
Para validar o teste, é essencial que haja queda da glicemia para valores < 40 mg/df. A resposta é considerada normal se ocorrer pico de cortisol > 18 a 20 mg/dt'.
 Avaliação da hipersecreção de mineralocorticoides 
Dosagem da aldosterona e a atividade plasmática de renina. Se houver hiperaldosteronismo primário (excesso de produção de aldosterona pelas suprarrenais), ocorre supressão da atividade plasmática de renina, via sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
A relação aldosterona / atividade plasmática de renina (RAR) é, atualmente, o teste mais apropriado e conveniente para rastreamento de hiperaldosteronismo. 
Vários medicamentos podem interferir na avaliação da atividade plasmática de renina e da aldosterona: os betabloqueadores e os antagonistas do receptor da aldosterona são os principais deles. Recomenda-se que esses medicamentos sejam suspensos por, pelo menos, 3 semanas antes da avaliação. 
A hipopotassemia, considerada historicamente como característica de hiperaldosteronismo primário, ocorre apenas em estágios mais tardios da doença. Apenas 9 a 3 7% dos pacientes apresentam hipopotassemia ao diagnóstico. Assim, a dosagem de potássio sérico, embora bastante específica para o hiperaldosteronismo primário, não é um bom exame para rastreamento. 
Avaliação da Hipersecreção de catecolaminas 
Hiperfunção da medula - excesso de produção de catecolaminas, em especial epinefrina e norepinefrina. 
Deve incluir a dosagem de, pelo menos, 2 dos seguintes testes, repetidos, ao menos, 2 vezes: 
Dosagem de metanefrinas (metabólitos das catecolaminas) e/ou de catecolaminas (norepinefrina + epinefrina + dopamina) em urina de 24 h, sendo mais sensível a dosagem da primeira, e/ou medida de catecolaminas plasmáticas (norepinefrina + epinefrina + dopamina), que apresenta altos índices de resultados falso-positivos quando realizada isoladamente.
A dosagem de metanefrinas plasmáticas determinada por cromatografia de alto desempenho está disponível apenas em laboratórios especializados, e é bastante sensível (99%) para o diagnóstico de feocromocitomas esporádicos, porém tem especificidade menor que a das metanefrinas urinárias (82% versus 89%). 
Tomografia computadorizada e Ressonância magnética
 
Em razão de suas dimensões e localização retroperitoneal, as glândulas suprarrenais são pouco acessíveis à radiologia convencional, inclusive ao método ultrassonográfico. 
TC - É a modalidade primária preferida para avaliação anatômica das glândulas suprarrenais, por ser um procedimento rápido e amplamente disponível, além de oferecer a mais alta resolução espacial.
 RM - representa um meio adicional na avaliação das lesões suprarrenais, em especial para o diagnóstico de adenomas. 
O resultado de qualquer exame de imagem deve ser interpretado paralelamente às dosagens hormonais, às provas funcionais e aos exames bioquímicas.
Cintilografia 
Hiperfunção suprarrenal (não se consegue identificar a lesão pela TC ou RM) . 
Radiomarcadores. 
Doenças da Suprarrenal
As principais afecções do córtex das suprarrenais são a síndrome de Cushing, a insuficiência adrenal e o hiperaldosteronismo primário. 
A principal afecção da medula é o feocromocitoma. 
Síndrome de Cushing 
Excesso de cortisol –contra insulinico 
Hiperinsulinemia 
Efeito Lipogenico no tecido adiposo central (tronco e face)
Extremidades consumidas 
Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da exposição crônica do organismo a níveis circulantes elevados de Glicocorticoides.
Síndrome de Cushing 
 
ACTH Dependente : Hiperplasia suprarrenal bilateral, secundária à hipersecreção de ACTH por adenoma hipofisário, chamada de doença de Cushing (DC), e, mais raramente, por secreção do hormônio liberador de ACTH (CRH). A DC é a causa mais frequente da SC ACTH-dependente (70 a 80% dos casos) e, na grande maioria dos casos, é consequência de microadenoma hipofisário (< 10 mm). Secreção
inapropriada de ACTH pode também ser resultado de neoplasia não endócrina de origem diversa (principalmente tumores carcinoides de pulmão, timo e pâncreas), caracterizando a síndrome do ACTH ectópico (lO a 15% dos casos).
ACTH Independente: Hipersecrecao autônoma, por uma patologia da própria glândula supra-renal. 
 Neoplasias próprias do córtex suprarrenal, benignas ou malignas (15 a 20% dos casos em adultos e 65% dos casos em crianças pré-púberes, nas quais os carcinomas são três vezes mais comuns). Raramente (cerca de 5% dos casos), a SC ACTH-independente é decorrente de lesões suprarrenais bilaterais. 
Síndrome de Cushing 
Complicações metabólicas - associadas a frequência ao hipercortisolismo crônico: hipertensão arterial sistêmica, intolerância a glicose ou diabetes melito (presente em até um terço dos pacientes), dislipidemia, osteopenia ou osteoporose, quando observada a densitometria óssea da coluna ou do fêmur (detectada em mais de 50% dos pacientes). 
Síndrome de Cushing 
Síndrome de Cushing 
A presença de estrias violáceas, maiores de 1 em de largura, é praticamente patognomônica da SC. Os glicocorticoides inibem a divisão dos queratinócitos e fibroblastos, diminuindo a matriz extracelular da pele e a síntese de colágeno. 
Outros achados não específicos da SC 
incluem infecções fúngicas superficiais, 
acantose nigricans em regiões de pregas 
(sinal de resistência insulínica) e 
cálculos renais.
Síndrome de Cushing 
Diagnostico 
A investigação diagnóstica tem de ser realizada após se afastar, pela anamnese detalhada, o uso de glicocorticoides exógenos.
 Na primeira etapa, que consiste em documentar o hipercortisolismo, deve-se incluir a realização de, pelo menos, 2 testes com alta sensibilidade, como cortisol salivar, cortisol urinário livre e teste de supressão com baixas doses de dexametasona .
O passo seguinte é determinar a etiologia da SC - se é ACTH -dependente ou ACTH-independente -,pela medida do ACTH às 8 h. 
Na sequência, pode ser necessário emprego de testes de estímulo do ACTH e cortisol. 
 A obtenção de imagem deve ser determinada pelos níveis de ACTH.
 Se a SC é ACTH -independente, solicita-se tomografia computadorizada (TC) de suprarrenais.
 No caso de SC ACTH-dependente, está indicada ressonância de hipófise. 
Síndrome de Cushing 
Diagnostico 
Insuficiência Supra Renal
Primaria: Destruição do córtex ou falência metabólica na produção hormonal – Doença de Addison. 
Secundaria: Produção deficiente de ACTH pela hipófise. 
↓
Diminuição da produção de glico e mineralocorticoide. 
90% da glândula afetada para causar sintomas. 
 
A causa mais prevalente de ISP é a adrenalite autoimune (ATROFIA ADRENAL IDIOPATICA) , que pode estar associada a outras endocrinopatias como tireoidite autoimune, diabetes melito tipo 1 e hipoparatireoidismo, caracterizando as síndromes poliglandulares. 
Pós-tuberculose e paracoccidioidomicose ainda é bastante frequente.
 ISS - suspensão abrupta de uso crônico de glicocorticoides, os quais inibem diretamente a secreção de ACTH e CRH. 
Pode também ser consequente a doenças tumorais e infecciosas hipotálamo-hipofisárias, traumatismo craniano, radioterapia.
Insuficiência Supra Renal
Deficiência de Glicocorticoides : Astenia, perda de peso, anorexia, náuseas, vômitos, hipotensão. 
Deficiência de mineralocorticoides: hipovolemia, hipotensão, hiponatremia. 
Hiperpigmentação da pele e das mucosas é um sinal importante que pode, inclusive, preceder as outras manifestações, sendo mais evidente em regiões expostas ao sol, em áreas de atrito e cicatrizes. 
A hiperpigmentação só é observada na ISP em decorrência do excesso de produção de ACTH e fragmentos que atuam nos melanócitos .
Insuficiência Supra Renal
Diagnostico:
Dosagem do cortisol e ACTH plasmáticos basais matinais e por meio de testes de estímulo.
Para diagnóstico etiológico, na suspeita de ISP: anticorpos anticórtex suprarrenal, anti-21-hidroxilase; pesquisa de doenças granulomatosas, AIDS e carcinoma metastáticos, quando apropriado, e TC de suprarrenais.
 Na suspeita de ISS, RM hipotálamo-hipofisária poderá fornecer importantes informações.
Insuficiência Supra Renal
Teste de tolerância a insulina: 
Dosagem de cortisol 30 a 60 minutos após administração de insulina regular. 
Cortisol normal – exclui insuficiência.
Hipoglicemia – SNC – CRH – ATCH – CORTISOL 
Insuficiência Supra Renal
Hiperaldosteronismo Primario 
Produção excessiva e autônoma de aldosterona pela zona glomerulosa da supra renal, independente da estimulação normal pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
O HAP pode resultar de adenoma suprarrenal produtor de aldosterona, hiperplasia suprarrenal bilateral. 
 Mais de 10% dos pacientes diagnosticados como hipertensos apresentam, na verdade, hipertensão secundária a HAP. 
A produção inapropriada de aldosterona causa supressão da renina, hipertensão arterial sistêmica moderada a grave, retenção de sódio e excreção aumentada de potássio, que, se prolongada, leva a hipopotassemia. 
Hiperaldosteronismo Primário 
Diagnóstico: 
A relação aldosterona/atividade plasmática de renina (RAR). 
Hiperaldosteronismo Primário 
Hiperplasia Adrenal Congênita
Distúrbio Autossômico recessivo na esteroidogenese adrenal, caracterizado por deficiência de cortisol. 
Aumento na síntese e liberação de ACTH pela hipófise – estimula a adrenal – Acumulo de metabolitos intermediários. 
90% - Deficiência de 21- hidroxilase. 
Virilizacão no sexo feminino. 
Androgenizacao no sexo masculino.
Rastreio para deficiência de 21- hidroxilase e realizado durante o teste do pezinho – 17 OH progesterona (ELEVADA). 
Hiperplasia Adrenal Congênita
Meninos: normal ao nascimento, puberdade precoce nos primeiro 6 meses de vida – aumento do penis,escroto e próstata, pelos pubianos,acne.
Meninas: hipertrofia de clitóris, graus variados de fusão labial (pseudo bolsa escrotal) – criptorquidia – genotipo feminino. 
Hiperplasia Adrenal Congênita
Feocromocitona 
Patologia da Medula da Supra- renal.
Neoplasia das células cromafins. 
Ambos os sexos.
30-50 anos de idade. 
Benignos, unilaterais, origem não familiar. 
Crises paroxísticas de hipertensão, cefaleia, sudorese, palpitações, palidez, sensação de morte iminente. 
Diagnóstico: O objetivo é demonstrar excesso de produção de catecolaminas, em especial epinefrina e norepinefrina. 
Deve-se incluir a dosagem de, pelo menos, 2 dos seguintes testes, repetidos duas vezes ao menos: dosagem de metanefrinas e/ou de catecolaminas em urina de 24 h, sendo mais sensível a dosagem da primeira, e/ou medida de catecolaminas plasmáticas, que apresenta altos índices de resultados falso-positivos quando realizada isoladamente. 
A TC e RM têm-se mostrado de grande utilidade para a localização tumoral. Os feocromocitomas são, em geral, maiores que 3 cm e costumam ser identificados de maneira acurada na TC. 
Feocromocitona