Modelo de questionário - Avaliação de medicamentos e patologias

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS, SAÚDE E TECNOLOGIA 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Possui outras doenças crônicas? 
( ) Alzheimer ( ) Insuficiência cardíaca 
( ) Arteriosclerose ( ) Insuficiência renal 
( ) Câncer ( ) Obesidade 
( ) Doença arterial coronariana ( ) Osteoporose 
( ) Doença pulmonar obstrutiva crônica ( ) Retinopatia 
( ) Doença de Parkinson ( ) Doença arterial 
( ) Hipertensão ( ) Outras 
( ) Hipercolesterolemia ( ) Não sabe informar 
 
Observações:_____________________________________________________________________
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2. Possui casos na família de? 
( ) Alzheimer ( ) Insuficiência cardíaca 
( ) Arteriosclerose ( ) Insuficiência renal 
( ) Câncer ( ) Obesidade 
( ) Doença arterial coronariana ( ) Osteoporose 
( ) Doença pulmonar obstrutiva crônica ( ) Retinopatia 
( ) Doença de Parkinson ( ) Acidente vascular cerebral 
( ) Diabetes Mellitus ( ) Doença arterial 
( ) Hipertensão ( ) Outras 
( ) Hipercolesterolemia ( ) Não sabe informar 
Observações:_____________________________________________________________________ 
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Projeto de Extensão: Educação em saúde e acompanhamento integral à pacientes diabéticos 
atendidos pelo programa HIPERDIA-eSUS de Imperatriz-MA 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 
 
Nome: 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS, SAÚDE E TECNOLOGIA 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
3. Manifesta ou já manifestou algum(ns) desse(s) sintoma(s)? 
( ) Poliúria ( ) Polifagia ( ) Náuseas 
( ) Polidipsia (Sede constante e intensa) ( ) Dores de cabeça ( ) Noctúria 
( ) Emagrecimento rápido ( ) Vômitos ( ) Hálito cetônico 
( ) Formigamento dos membros ( ) Úlceras ( ) Diarreia 
( ) Fadiga muscular ( ) Fraqueza ( ) Outros 
( ) Incontinência fecal ( ) Visão turva ( ) Não sabe informar 
Observações:__________________________________________________________________
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4. Usa quais medicamentos rotineiramente para controlar a diabetes? 
( ) Sulfoniluréias (Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida,Glimepirida) 
( ) Metformina (Glifage, Glifage XR, Dimefor, Glucoformin) 
( ) Glitazonas (Rosiglitazona, Pioglitazona) 
( ) Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 
( ) Acarbose (Glucobay, Aglucose) 
( ) Inibidores da DPP-IV (Sitagliptina, Vildagliptina) 
( ) Insulinas ultra-rápidas (Insulina Lispro [Humalog ®], Insulina Aspart [Novorapid ®] e 
Insulina Glulisina. 
( ) Insulinas rápidas (Insulina Regular [Insuman R ®, Biohulin R ®, Humulin R ®, Novolin R 
®]) 
( ) Insulinas intermediárias (Insulina NPH [Insuman N ®, Biohulin N ®, Humulin N ®, 
Novolin N ®]) 
( ) Insulinas lentas (Insulina Glargina [Lantus ®] e Insulina Detemir [Levemir ®]) 
( ) Outros 
 
Observações___________________________________________________________________
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
CENTRO DE CIÊNCIAS, SAÚDE E TECNOLOGIA 
CURSO DE MEDICINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. Usa outras classe de medicamentos rotineiramente? 
( ) Anti-hipertensivos ( ) Anti-inflamatórios ( ) Analgésicos ( ) Não usa 
( ) Antidepressivos ( ) Anticonvulsivantes ( ) Antipsicóticos ( ) Outros 
( ) Ansiolíticos ( ) Medicamentos p/ asma ( ) Não sabe informar 
( ) Fármacos para coração ( ) Medicamentos naturais/homeopáticos 
 
Observações:______________________________________________________________________
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6. Caso use anti-hipertensivos, qual dos seguintes faz uso rotineiramente? 
( ) Clortalidona ( ) Hidroclorotiazida ( ) Furosemida ( ) Bumetamida 
( ) Espironolactona ( ) Alfametildopa ( ) Atenolol ( ) Propanolol 
( ) Verapamil ( ) Nifedipino ( ) Captopril ( ) Benazepril 
( ) Enalapril ( ) Losartana ( ) Carvedilol ( ) Outro 
 
Observações:______________________________________________________________________
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Responsável: ____________________________________________________ Data: / / 
OBSERVAÇÕES:_________________________________________________________________
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