Úlcera Venosa III

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Úlcera Venosa
Anatomia
A. O sistema venoso das extremidades inferiores é semelhante a uma escada composta por três seções:
 
Fonte: As Varizes na prática médica, CIBA
In: BERGAMO, MIBB (1990)
1. Sistema venoso profundo – veias femural, poplítea e tibial.
2. Sistema venoso superficial – veia safena magna ou interna e veia safena parva ou externa.
3. Veias perfurantes ou comunicantes – ligam o sistema profundo e o superficial.
B. Veias são tubos que podem se romper; seu formato e volume são determinados pela pressão transmural.
C. A pressão transmural é a diferença de pressão entre a força intraluminal, que age para expandir a veias, e as pressões externas, que as comprimem. Uma veia pode aumentar muito seu volume intraluminal a partir de elevações mínimas da pressão venosa. Assim, as veias podem agir como um reservatório para o volume intravascular.
D. Quando um indivíduo encontra-se em pé, sua hemodinâmica é complexa. Forças hidrostáticas adicionais impostas pela gravidade precisam ser superadas para que o sangue retorne ao coração. A força de condução é fornecida pelo mecanismo de impulso músculo-venoso, que é semelhante a uma bomba, e a energia é provida pela contração dos músculos da perna. Quando o músculo da perna contrai em volta das veias profundas, o sangue é pressionado das veias em direção ao coração. Torr é a unidade usada para esta mensuração. Um torr é a pressão requerida para elevar em 1 mm a coluna de mercúrio quando este é de densidade padrão e é sujeito a aceleração padrão. Pressões acima de 200 torr podem ser geradas a partir da contração dos músculos da panturrilha da perna. A ativação funcional normal ocorre durante o movimento de caminhada com a flexão dorsal do calcanhar acima da posição 90 graus. Estes músculos enfraquecem rapidamente quando não são utilizados.
E. As válvulas venosas exercem um papel essencial juntamente com a bomba músculo-venosa. Elas evitam o fluxo retrógrado e direcionam o fluxo sangüíneo centralmente em direção ao coração. As válvulas das veias perfurantes permitem que o sangue realize o fluxo das veias superficiais paras as profundas.
F. Pressões venosas em indivíduos em pé e em repouso são de 80 a 90 torr. As pressões venosas durante o exercício são de 20 torr devido ao esvaziamento da circulação venosa. Válvulas venosas danificadas ou a ação ineficiente da bomba muscular da panturrilha da perna reduzirão a queda na pressão venosa durante a caminhada ou realização de exercícios.
G. Com o indivíduo deitado, a pressão hidrostática imposta pela gravidade é eliminada. O fluxo venoso torna-se fásico e é principalmente ativado por alterações nas pressões abdominais e torácicas induzidas pelo esforço respiratório.
H. A pressão venosa sustentada é denominada hipertensão e é causada por:
1. Disfunções nas válvulas.
2. Obstrução devida ao entupimento parcial ou total das veias.
3. Falha na função de bombeamento muscular da panturrilha da perna (atividade diminuída, paralisia, grau de movimento diminuído, deformidade da articulação do tornozelo).
 Causas
 Fatores de Risco para a Insuficiência Venosa Crônica
A) Os fatores abaixo são descritos como fatores de risco para a insuficiência venosa crônica:
1. História de trombose venosa profunda (aumento de 37%).
2. História de cirurgia de varizes (aumento de 37%).
3. Períodos longos na posição sentada ou em pé; explorar em relação à ocupação ou tipo de trabalho.
4. Obesidade.
5. Predominância nas pessoas do sexo feminino (62%).
6. Gestações múltiplas.
7. História de trauma sério nas pernas.
8. Debilidade congênita nas válvulas das veias na parte inferior da perna.
9. História de presença de veias varicosas.
10. Massa tumoral que obstrui o fluxo sangüíneo.
11. Radioterapia.
12. História de condições relacionadas à trombose, como a Mutação Leiden do Fator V; aumenta a trombose venosa de 5 a 10 vezes com uma prevalência de insuficiência venosa crônica de (IVC) de 23%.
 Epidemiologia
A) A maioria dos estudos epidemiológicos concentra-se na doença venosa avançada com a presença de úlceras. O maior número de pesquisas sobre a doença venosa tem sido realizado no Reino Unido e na Suécia.
1. As úlceras venosas são o tipo de úlcera mais comum encontrado nas extremidades inferiores e são responsáveis por aproximadamente 76% das úlceras nas pernas.
2. Na maioria das pessoas, a primeira úlcera venosa aparece por volta da idade de 60 anos. Com o envelhecimento da população, as úlceras se tornam mais comuns.
3. As úlceras venosas apresentam um alto índice de recorrência – 60 a 72%.
4. Estima-se que o custo para o tratamento de úlceras venosas seja de 1 bilhão de dólares americanos.
Teorias sobre o Desenvolvimento da Doença Venosa
A) Quando a pressão venosa excede o nível crítico, a pressão capilar também excede a capacidade de resistência das paredes e ocorre o estiramento capilar. Duas das teorias mais citadas sobre a doença venosa são a teoria do “cuff” de fibrina e a teoria do “trapping” das células brancas do sangue.
B) Teoria do “cuff” de fibrina.
1. Com o aumento dos capilares, o diâmetro dos poros de filtragem também aumenta, permitindo o refluxo passivo de proteínas maiores como o fibrinogênio e eritrócitos.
2. Ao acumular-se no espaço intersticial, o fibrinogênio se polimeriza em grandes complexos de fibrina que não são quebrados facilmente,
3. Garrotes de fibrina rodeiam, encobrem e selam a base capilar.
4. O oxigênio e outros nutrientes ficam presos no vaso e não conseguem atingir o espaço intersticial.
a) O metabolismo celular cessa.
b) O tecido se rompe e a necrose ocorre.
5. Os eritrócitos liberam hemoglobina, que é convertida em hemosiderina, produzindo, dessa forma, uma descoloração de cor marrom na pele.
aspectos Clínicos
 Existem inúmeras manifestações da doença venosa, como segue:
 
A) Edema
 
 1. A queixa inicial da maioria dos pacientes.
2. Desenvolve-se insidiosamente, agrava-se durante o dia após a permanência em pé, e retorna ao normal depois de uma noite de sono.
3. Pode apresentar marcas (pitting) no início, mas com as mudanças crônicas relacionadas ao endurecimento e fibrose, as marcas desaparecem.
4. Queixa de peso nas pernas.
5. Freqüentemente mole.
6. Diuréticos não são geralmente utilizados, exceto para tratar outros problemas apresentados pelo paciente.
 B) Varizes
 
 1. Freqüentemente precedem o edema.
2. Causam a sensação de peso nas pernas.
3. Refletem o envolvimento do sistema venoso superficial.
4. Ankle flare – uma explosão de pequenas vênulas dilatadas na área do tornozelo.
 C) Dor nas pernas
1. Pode ser uma dor leve e permanente cujo alívio de dá com a elevação ou caminhadas.
2. Pode ser severa e envolver o sistema venoso profundo – claudicação venosa, ruptura de tecido e liberação de enzimas.
3. Freqüentemente aliviada ou reduzida com a elevação da perna; a dor piora quando a perna estiver pendente durante um período de tempo ; é mais forte no final do dia, principalmente após longos períodos de permanência em pé ou na posição sentada.
4. Síndrome do golpe no tornozelo – úlceras venosas doloridas que ocorrem próximas do maléolo medial. São geralmente múltiplas e pequenas. São doloridas, pois minúsculas veias ingurgitadas em volta do tornozelo ligam-se diretamente ao sistema venoso profundo sem a interferência de uma veia perfurante de proteção. A ruptura dessas veias causa hemorragia e várias úlceras pequenas. A terapia de compressão geralmente alivia a dor.
5. Úlceras dolorosas podem indicar a presença de infecção bacteriana.
6. A dor deve ser diferenciada da dor relacionada à doença arterial – claudicação intermitente da panturrilha da perna ou constrição local ao caminhar.
 D) Hemosiderose
 
 1. Causada pelo derramemento de hemácias através dos poros capilares dilatados, o depósito de hemosiderina e a promoção da deposição de melanina.
2. Eritema seguido por descoloração amarronzada mais profunda da pele.
3. Em pessoas de pele mais escura, pode ter a cor negra e os pacientes poderão perguntar se é gangrena.
4.Geralmente observada na região do maléolo medial, mas pode aparecer em qualquer área abaixo do joelho.
 E) Lipodermatoesclerose
1. Endurecimento e aparência grosseira da pele.
2. Descoloração da hemosiderose.
3. Pode modificar o formato da perna, dando-lhe a aparência de uma garrafa de champagne invertida.
 
 F) Dermatite estática
 
 
1. Pele seca crônica (descascando em partículas finas até a ictiose com escamação).
2. Coceira.
3. Arranhões e escoriação.
 G) Perda de pêlos nas extremidades
 H) Atrofia branca
 
 1. Percebida na forma de zonas avasculares de pele esbranquiçada. rodeadas por pigmentação.
2. Localizado no tornozelo ou no pé.
3. Não é específico à doença venosa.
 I) Úlceras
 
 
1. Surgimento de úlceras espontaneamente ou a partir de traumas. São secundárias à infecção ou resultantes de aumento do edema.
 
 
1. Ocorre principalmente na região acima do maléolo medial. Mais da metade das úlceras que ocorrem nessa região são primariamente de origem venosa.
2. Tipicamente não são profundas, mas podem ocasionar a perda da pele em sua espessura total.
3. Borda bem marcada ou com aparência de mapa.
4. Exsudação intensa.
5. Têm geralmente uma base avermelhada, a menos que exista a presença de tecido necrosado.
6. Geralmente encontradas acima do maléolo medial; podem estar localizadas em qualquer região abaixo do joelho, mas não na sola do pé.
7. Fatores relacionados à não-cicatrização de úlceras venosas incluem: história de ligadura ou excerese venosa, cirurgia do quadril ou do joelho, índice tornozelo-braço (ITB) < 0,8, fibrina amarela em mais de 50% da base da ferida, grande área ulcerada, ocorrência durante longos períodos chegando a durar meses.
8. O fechamento da úlcera não significa que a doença venosa esteja curada. A úlcera é somente uma manifestação clínica. A doença venosa permanece e 80% das úlceras venosas são recorrentes.
 Descartando a Doença Arterial
A) Apresentação clínica da doença arterial.
1. Perda de pêlos nas extremidades.
2. Pele brilhante e atrófica.
3. Pulsos periféricos fracos/ausentes.
4. Tempo de enchimento capilar prolongado.
5. Palidez quando a perna é levantada.
6. Aumento da dor após exercícios (claudicação intermitente) ou à noite(dor de repouso).
7. Diminuição da dor na posição pendente. O paciente pode referir a necessidade de dependurar as pernas fora da cama à noite. Pode mencionar a necessidade de sair da cama e colocar as pernas para baixo.
B) Pacientes com obstrução de artérias de grande calibre apresentarão feridas causadas pela isquemia local relacionada à diminuição do fluxo sangüíneo. A intervenção cirúrgica para restabelecer o fluxo sangüíneo pode ajudá-los bastante.
C) Pacientes apresentando doença arterial em artérias de pequeno e grande calibre, tal como o diabetes mellitus, não têm resultados tão bons com a cirurgia arterial.
D) A terapia de compressão não é utilizada para o tratamento de feridas associadas com a doença arterial, pois a pressão poderá ocluir ainda mais o fluxo arterial.
Outras Causas de Úlceras nas Extremidades Inferiores
A) Outras causas de úlceras nas extremidades inferiores podem incluir:
1. Úlceras de Pressão.
2. Úlceras neuropáticas.
3. Metabólicas (diabetes, gota, deficiência de prolidase, Mal de Gaucher).
4. Hematológicas.
a) Disfunções das hemáceas (anemia falciforme, esferocitose hereditária, talassemia, policitemia rubra vera).
b) Disfunções dos leucócitos (leucemia).
c) Disproteinemias (crioglobulinemia, mal da aglutinina fria, macroglobulinemia).
5. Trauma (pressão, ferimento frio, dermatite de radiação, queimadura, factitia).
6. Neoplásicas.
a) Epiteliomas (carcinoma celular escamoso, carcinoma celular basal).
b) Sarcoma.
c) Linfoproliferativas (linfoma, linfoma cutâneo da célula-T).
d) Tumores metastáticos.
7. Infecção.
a) Bacteriana.
b) Fúngica.
c) Por protozoários.
d) Infestações e picadas.
8. Paniculite.
a) Mal de Weber-Christian.
b) Necrose gordurosa pancreática.
c) Necrobiose lipóidica.
9. Pioderma gangrenoso.
 
 
C) Teoria do “trapping” das células brancas do sangue.
1. Os leucócitos ficam presos em áreas de fluxo venoso reduzido.
2. Ocorrem a oclusão capilar e a liberação de enzimas proteolíticas e metabólitos de oxigênio.
3. A função capilar fica prejudicada.
4. Ocorre o vazamento de fibrinogênio.
Avaliação
 
A) Verifique a história a fim de explorar riscos, causas para outros tipos e fatores que poderiam influenciar a cicatrização das feridas
1. História clínica
a) Considere a supressão do sistema imunológico devido ao câncer e HIV, assim como a supressão da resposta inflamatória através da utilização de terapia por radiação, quimioterapia e outras drogas. Esses pacientes necessitam de maior proteção contra ferimentos. Eles podem apresentar cicatrização demorada ou prolongada.
b) Considere distúrbios de transporte de oxigênio ou relacionados aos fatores de coagulação, tais como anemias, doença renal crônica, mau funcionamento crônico do fígado, problemas de coagulação, diabetes, vasculite, distúrbios da tireóide. Esses fatores podem determinar se a terapia de compressão pode ser utilizada.
2. História de cirurgias
3. História de edemas – considere as causas do edema
a) Insuficiência cardíaca congestiva.
b) Linfedema.
c) Síndrome nefrótica.
d) Drogas.
4. História de gravidez
5. Uso de drogas – cigarros, outras drogas como a heroína e cocaína, álcool
6. Nutrição e peso corporal, especialmente a obesidade
a) A nutrição deficiente pode retardar a cicatrização.
b) A cicatrização exige o consumo de água, calorias adequadas, vitamina A and C, proteína, ferro, cálcio e zinco.
7. Medicação – prescrições e medicamentos obtidos sem receita médica. Medicamentos como a prednisona e agentes imunosupressores podem exercer efeito negativo sobre a cicatrização. Muitos pacientes utilizam medicação tópica que é citotóxica à cicatrização
8. História familiar
9. Capacidade do paciente de seguir protocolos de tratamento
a) Manter os curativos intactos durante o período entre as consultas.
b) Comparecer às consultas clínicas de acordo com as determinações.
c) Aprender a aplicar a compressão.
 B) Verifique a história da perna e suas alterações
1. Quando começaram as alterações na perna?
2. Quando foi a primeira ocorrência de úlceras na perna?
3. Como as úlceras foram tratadas anteriormente?
4. Como a pessoa está cuidando das úlceras atualmente?
5. Quais são os objetivos do paciente para o tratamento?
 C) Controle e corrija outras condições clínicas
1. Problemas do coração.
2. Hipertensão.
3. Obesidade.
4. Diabetes mellitus.
5. Interrompa o uso de cigarros e outras drogas.
 D) Avalie as pernas
1. Palpe para verificar o pulso pedioso e tibial posterior.
2. Verifique o índice Tornozelo-Braço (ITB) se houver equipamento disponível. Para verificação do ITB:
a) Coloque o paciente em posição supina.
b) Verifique a pressão sistólica no braço.
c) Coloque o manguito de pressão na parte inferior da perna acima do tornozelo.
d) Aplique gel acústico no local de pulso do pé. Segure a sonda do Doppler tocando a pele levemente nesse ponto. Recomenda-se segurar a sonda em um ângulo de 45 graus.
e) Infle o manguito de 20 a 30 mm Hg acima da pressão sistólica braquial.
f) Desinfle o manguito enquanto monitora o retorno do sinal de pulso. O ponto de retorno do ruído arterial é registrado como a pressão sangüínea sistólica do tornozelo.
g) Divida a pressão sistólica do tornozelo pela pressão sistólica braquial.
h) Valores comuns (os limites têm uma pequena variação de acordo com a referência):
1. >1,2 possível calcificação arterial; observada com a diabetes mellitus. O ITB deve ser cuidadosamente interrompido em pessoas com diabetes.
2. 1 – 1.2 Fluxo sangüíneo arterial periférico normal.
3. 0.8 – 1.0 Doença arterial oclusiva periférica leve.
4. 0.5 – 0.8 Doença arterial oclusiva periférica moderada. Pode estar associada à claudicação intermitente. A capacidade de cicatrização de feridas é geralmente mantida.
5. <0.5 Doençaarterial oclusiva periférica severa. A cicatrização é improvável a menos que a re-vascularização possa ser realizada.
3. Avalie as manifestações clínicas da doença venosa e classifique cada extremidade de acordo a Classificação Clínica da CEAP.
a) Classe 0- Nenhuma evidência de doença venosa (sinal visível ou palpável).
b) Classe 1 - Telangiectase, veias reticulares, explosão maleolar.
c) Classe 2 - Veias varicosas.
d) Classe 3 - Edema sem alterações na pele.
e) Classe 4 - Alterações na pele atribuídas à doença venosa (pigmentação aumentada, eczema venoso, lipodermatoesclerose).
f) Classe 5 - Alterações na pele conforme as definições acima com ulceração cicatrizada.
g) Classe 6- Alterações na pele conforme as definições acima com ulceração ativa.
 E) Avalie a úlcera em relação as manifestações clínicas de infecção
a) Eritema circundante.
b) Cor da base da ferida.
c) Cor e odor da secreção.
d) Queixas de dor cada vez maiores.
e) Maior calor na área.
1. Feridas crônicas acumulam muitas bactérias, mas isso não significa que estejam infectadas.
2. Antibióticos devem ser utilizados com cuidado. Eles não aceleram a cicatrização em uma ferida não-infectada. Ao serem utilizados, devem sê-lo por um curto período (10 a 14 dias), a não ser que outras razões tornem seu uso necessário.
3. Substâncias anti-microbianas tópicas são bastante utilizadas. Um agente comum é a sulfadiazina de prata. Dois outros estão atualmente sendo observados: iodo de cadexomer e curativos de prata nanocristallina. Considera-se que estes favorecem o desbridamento autolítico, diminuem o número de bactérias de superfície e ajudam a atingir o equilíbrio de umidade sem toxidade excessiva para as células da base da ferida.
 F) Dor
1. Pesquisas têm demonstrado que as pessoas com úlceras venosas podem sentir dor. Como qualquer outra condição, a percepção de dor varia de pessoa para pessoa.
2. Descrições de dor incluem sensação de queimado, espetadas e latejamento. Descrita como severa ao levantar-se de manhã e ao tentar dormir á noite.
3. Medicações narcóticas (geralmente utilizadas por períodos curtos) e drogas anti-inflamatórias não-esteróides podem ser utilizadas para tratar a dor. Analgésicos devem ser selecionados levando-se em consideração a dor e outros problemas médicos do paciente.
 G) Determine se estudos de laboratórios são necessários
1. Exames de laboratório comumente solicitados são: hemograma completo, glicose em jejum e albumina plasmática.
2. Se houver infecção, o enfermeiro pode decidir fazer uma cultura através de biópsia ou da remoção da ferida. A cultura de feridas não faz parte da avaliação de feridas crônicas. Geralmente, as bactérias que habitam a superfície da úlcera não exercem nenhuma influência na cicatrização. Alguns clínicos podem tentar tratar os organismos em cultura, aumentando assim o risco de resistência bacteriana.
3. Se a ferida não reagir à terapia, uma biópsia pode se fazer necessária a fim de avaliar o grau de malignidade. Isso deve ser feito se a ferida não apresentar nenhum sinal de cicatrização após um período de três meses sob condições ótimas de tratamento.
 H) Outras Preocupações de Pacientes com Úlceras Venosas
1. Imagem corporal prejudicada.
2. Intranqüilidade com o odor; dificuldade de banhar-se uma vez que os curativos não podem molhar-se.
3. Secreção que atinge as roupas. Precisam usar sapatos maiores, curativos feios que aparecem sob as roupas.
4. Depressão e frustração em relação à natureza crônica da doença venosa e das úlceras.
5. Renda diminuída como um resultado da incapacidade de conseguir trabalho por causa das úlceras. Algumas pessoas precisam aposentar-se por passarem muito tempo em pé no trabalho e devido ao inchaço produzido pelo tipo de atividade que realizam. A perda do trabalho incorre em uma mudança no estilo de vida.
6. Qualidade de vida alterada devido a mudanças em sua mobilidade e atividade. Os pacientes sentem-se impotentes, têm a impressão de que ninguém se importa, a presença constante da úlcera e a sensação de que estão sempre em um processo de recuperação. Podem sentir-se socialmente isolados e o sono pode ser prejudicado.
 Avaliação de Fatores que Podem Impedir a Cicatrização de Feridas
A) Sistêmico
1. Idade – O avanço da idade está associado com o retardamento na migração e proliferação de células, influenciando também a resposta metabólica e a resposta da matriz biosintética.
2. Nutrição – O metabolismo de glicose prejudicado, desnutrição proteíca, deficiência de vitaminas como a de vitamina A e C e a deficiência de zinco podem também prejudicar a cicatrização de feridas.
3. Doenças do colágeno podem afetar a ciacatrização.
4. Drogas – Demonstrou-se que poucas drogas claramente prejudicam a cicatrizaçao de feridas. No entanto, drogas como os glucocorticóides sistêmicos (a evidência mais forte) drogas quimioterapêuticas (evidência não esclarecida) devem ser verificadas em relação à sua influência no processo de cicatrização.
 B) Fatores locais
1. Doença arterial – Isquemia tecidual que reduz o potencial de cicatrização.
2. Infecção bacteriana – feridas clinicamente infectadas não cicatrizarão.
3. Uso de agentes tópicos citotóxicos – água oxigenada, hipoclorito de sódio, iodo (PVPI), ácido acético, etc.
4. Presença de tecido necrosado.
 C) Fatores psicossociais
1. A ausência de redes sociais ou de sistemas de suporte.
2. Isolamento.
3. Dificuldades financeiras.
4. Dor.
5. Comportamento de não adesão em seguir os protocolos de tratamento, comparecer às consultas, não remoção de curativos, etc.
6. Abuso de substâncias (drogas).
Tratamento
 
Diminuição ou eliminação do edema
A) Elevação da perna na posição sentada
1. Oriente o paciente a manter um apoio para os pés.
a) Pode-se utilizar outra cadeira.
b) Pode-se fazer um apoio virando uma lata de lixo de cabeça para baixo.
c) Pode ser feito com uma caixa de papelão ou de madeira; encha-a com qualquer material disponível e coloque uma almofada dobre ela.
2. Se possível, as pernas devem ser posicionadas acima do coração.
3. De forma ideal, as pernas devem permanecer elevadas for 30 minutos de cada vez. O paciente deve tentar fazê-lo pelo menos 3 vezes por dia.
4. Os pacientes não devem dormir com as pernas penduradas pois o edema não é aliviado nessa posição pendente. Se for necessário elevá-las durante a noite, será melhor fazê-lo através da elevação (em uma altura adequada para uma posição confortável) dos pés da cama utilizando tijolos ao invés de usar travesseiros. É difícil tentar manter a perna de uma pessoa em posição elevada sobre um travesseiro durante toda a noite e isso poderá manter o paciente acordado.
 
B) Terapia de compressão
1. Proporciona resistência ao tecido que evita a secreção de fluidos para o seu interior; eleva a pressão de tecidos moles para acima da pressão capilar.
2. Comprime parcialmente as veias superficiais, reduzindo seu tamanho e aumentando o fluxo sangüíneo através do vaso. Auxilia na prevenção do processo proposto pela teoria do “trapping” das células brancas do sangue.
 
C) Meias elásticas
1. Meias elásticas podem ser encontradas com diferentes pressões e tipos. É importante determinar a necessidade de meias e conseqüentemente a pressão a ser indicada
a) 10 – 15 mmHg –Meia anti-embolia. Pode ser adquirida sem receita médica.
b) 20 – 30 mmHg – Utilizada para insuficiência venosa inicial e varizes leves. Pode ser adquirida sem receita médica.
c) 30 – 40 mmHG – A partir desta pressão, o paciente necessita de uma prescrição para adquirir a meia por causa do potencial de oclusão arterial no caso de a doença arterial existir. Meia de pressão mais freqüentemente prescrita para a doença venosa marcante e pessoas com úlceras venosas cicatrizadas. Para pessoas com úlceras venosas pequenas, ela pode ser usada como parte do protocolo de tratamento de feridas com um curativo protegendo a úlcera.
d) 40 – 50 mmHg – Às vezes utilizada por pessoas com problemas de úlcera venosa crônica. Essas meias são extremamente apertadas eapresenta dificuldade de uso para a maioria das pessoas.
e) A pressão da meia é cumulativa. Por exemplo, uma pessoa pode usar dois pares de meias de 15 – 20 mmHg para obter 30 – 40 mmHg.
f) A prescrição de meias feita pelo profissional de saúde deve mencionar seu comprimento e a pressão.
g) Quanto mais alta a pressão, mais difícil será a colocação da meia.
h) Considere a capacidade da pessoa para a utilização da meia. Ela tem força suficiente nas mãos para puxar e colocar a meia? Por exemplo, pacientes com artrite ou derrame podem ter dificuldade na colocação. O peso da pessoa permite que ela enxergue e alcance os pés para colocar a meia. A pessoa tem alguém em sua casa que poderá auxiliá-lana colocação e remoção da meia?
2. Determine o estilo da meia
a) Comprimento – joelho alto, na altura da coxa ou meia calça. Para a doença venosa, meias na altura do joelho são recomendadas.
b) Dedos dos pés dentro ou fora da meia. Geralmente, as meias sem ponta, que mantém os dedos para fora, são colocadas com maior facilidade. Alguns pacientes não gostam da banda na ponta da meia e preferem meias sem pontas.
c) Zíper – Presente ou ausente. Alguns acham que o zíper ajuda na colocação. A pessoa deve ser capaz de juntar as pontas da meia para fechar o zíper.
d) Cor – Meias são encontradas nas cores branca, bege, preta e azul. Os fornecedores variam as cores que oferecem.
e) Meias na altura da coxa e meias calças são mais difíceis de colocar e também são quentes. Podem ser consideradas femininas demais para serem usadas por homens. Meias na altura da coxa freqüentemente exigem uma cinta-liga para mantê-las no lugar.
3. Tamanho
a) As meias devem servir na perna. A perna deve ser medida de manhã, preferivelmente antes das 10 horas, quando encontra-se no seu menor tamanho. O comprimento a ser medido vai da parte de trás do calcanhar até o joelho. A largura é a circunferência da barriga da perna.
b) As medidas devem ser revistas se houver mudança no peso do paciente que atinja 4,5 quilos ou se ele reclamar que as meias estão muito largas.
c) As meias têm uma vida útil de 4 a 6 meses, dependendo de como a pessoa cuida delas.
4. Orientação ao paciente sobre como colocar as meias
a) As meias são mais facilmente colocadas de manhã, logo que a pessoa acorda e antes que as pernas inchem. Os pacientes devem manter suas meias ao lado da cama para colocá-las ao amanhecer.
b) As meias são acompanhadas por instruções. Reveja-as com o paciente. Peça ao paciente para colocar as meias enquanto você observa. A parte mais apertada da meia é a região do pé/tornozelo; assim que a meia for colocada sobre o calcanhar, o restante da colocação torna-se fácil.
c) Se a pessoa tiver dificuldade com a colocação, a utilização de luvas de borracha, aplicação de talco no pé ou a utilização de uma meia de nylon até a altura do joelho podem auxiliar na colocação da meia de pressão.
d) As empresas fornecedoras não substituem as meias que são rasgadas pelos pacientes. A utilização de luvas de borracha ajuda a evitar que as unhas dos dedos das mãos ou jóias rasguem as meias.
e) Essas peças de auxílio podem ser adquiridas para ajudar na colocação da meia. Não existem instrumentos que auxiliem na sua remoção. Ela deve ser removida à noite antes de dormir.
f) As meias podem ser lavadas em água fria ou morna. Substâncias alvejantes não devem ser utilizadas. Podem ser penduradas em varal para secar. Se colocadas em máquina de lavar ou secadora, deve-se ter cuidado para não utilizar temperaturas muito altas que podem destruir o elástico.
g) As meias nunca devem ser deixadas onde possam ser queimadas por cigarros ou por um fogão, nem em lugares em que possam ser mastigadas por animais de estimação.
 
D) Bota de Unna
1. Gaze impregnada com uma mistura de gelatina/óxido de zinco.
2. Oferece suporte para o bombeamento muscular da região da panturrilha durante o caminhar e promove o retorno venoso.
3. Camada de gaze coberta com uma faixa elástica ou bandagem auto-aderente.
 
Aplicação da Bota de Unna
A) Avalie a perna para a utilização adequada da Bota de Unna
1. Certifique-se de que os pulsos sejam adequados. Se houver equipamento disponível para um Indice Tornozelo Braço (ITB), utilize-o para determinar o fluxo sangüíneo arterial.
B) Contra-indicações para o uso da Bota de Unna
1. Insuficiência arterial.
2. Falha cardíaca descompensada. O edema diminuído resultante do curativo de compressão é devolvido à circulação; assim, coração deve ser capaz de lidar com ele. O curativo de compressão também elimina a terceira área de espaço da perna, onde o fluido é armazenado se o coração não estiver funcionando. Pacientes com falha cardíaca devem ser orientados para observarem o estresse respiratório. Nesse caso, precisam consultar seu médico ou procurar um atendimento de emergência.
3. Sinais e sintomas agudos de trombose das veias profundas.
4. Alergia aos componentes da Bota de Unna.
C) Aplicação
1. Lave e seque a extremidade inferior.
2. Avalie a ferida. Decida se um curativo deverá ser colocado sobre a ferida ou se somente a Bota de Unna deverá ser utilizada. Às vezes, um hidrocolóide, espuma, ou um curativo de alginato ajudam a diminuir a dor do paciente.
3. Aplique loção hidratante ou vaselina à pele ressecada da perna.
4. Peça ao paciente para manter o pé em um ângulo de 90 graus em relação à perna. Ele não deve manter o pé em posição de bailarina. O ângulo de 90 graus fará com que o curativo seja mais confortável durante o caminhar.
 
 
5. Comece a enrolar a Bota de Unna logo acima dos dedos na região metatársica e continue até que chegar a 3 cm abaixo do joelho. Envolva com 75% de sobreposição em cada fileira. O curativo pode ser dobrado ou cortado para evitar rugas. Alise a cobertura conforme você avança.
6. Não estique ou puxe a Bota de Unna. Ela se tornará rígida durante o processo de secagem. Se houver muita tensão na aplicação, ela ficará rígida demais após a secagem e o paciente sentirá desconforto. Quando os curativos estão muito apertados, os pacientes tendem a removê-los e podem não retornar ao atendimento.
7. Se houver sobras da atadura da Bota de Unna quando esta chegar ao joelho, a atadura poderá ser cortada e reaplicada do tornozelo para cima.
8. Aplique um material para absorver a secreção ou exsudato sobre a Bota de Unna e uma atadura elástica para fazer a compressão.
9. A Bota de Unna é trocada semanalmente, porém trocas mais ou menos frequentes podem ser feitas, dependendo da quantidade de secreção. Para pacientes com grande volume de secreção, pode ser necessário trocá-la 2 vezes por semana.
10. O paciente precisa ser orientado em relação aos cuidados com a Bota de Unna.
a) Oriente o paciente para elevar a perna quando estiver sentado. Ele deve ser estimulado a caminhar. Deve ser desencorajado a permanecer de pé em um único lugar ou sentado durante longos períodos com as pernas dependuradas.
b) A Bota de Unna deve ser mantida seca. Para tomar banho, a perna deve ser embrulhada em plástico para que não haja contato com a água. O plástico que envolve o pé ficará escorregadio; a pessoa deverá tomar cuidado para não escorregar e cair no banheiro.
c) Se a pessoa precisar remover a Bota em casa, ela deverá ser desenrolada. Se a perna for colocada na água (no banho de chuveiro ou bacia), A Bota amolecerá e a sua remoção será facilitada.
d) Não é recomendado cortar a Bota de Unna para remoção em casa. Se tesouras caseiras ou uma faca for utilizada e a pessoa se cortar, existe o risco de iniciar uma outra úlcera e de infecção.
e) Oriente o paciente para observar os sinais/sintomas de insuficiência arterial: dedos pálidos ou azulados; inchaço severo acima do curativo; dor ou falta de sensibilidade nos dedos dos pés.
f) Instrua o paciente para observar os sinais/sintomas de infecção: dor crescente, vermelhidão se espalhando pelas pernas acima ou aos dedos dos pés, sensação de calor nas pernas ou aumento de temperatura ao toque, aumento de odor, etc.
 A educação do paciente deve incluir:
 A) Fisiopatologiada condição incluindo cronicidade.
B) Protocolo de tratamento
1. Tipo curativo
2. Como cuidar do curativo
3. Freqüência de substituição do curativo
 
 
C) Cuidado da saúde da pessoa durante o tratamento das feridas
1. Seguir protocolos de tratamento para o controle de outros problemas de saúde
2. Manter o peso do corpo dentro de limites normais
D) Proteger as pernas
1. Evitar bater ou lesar as pernas.
2. Manter os curativos limpos.
3. Comparecer ás consultas para tratamento das feridas.
4. Elevar as pernas quando estiver sentado.
5. Evitar permanecer em pé por períodos prolongados.
6. Uso adequado de meias elásticas.
E) Apoio emocional
1. Escute as preocupações do paciente e dê aconselhamento.
F) Tratamento cirúrgico
1. A porcentagem de úlceras que cicatrizam com o tratamento clínico varia. A literatura documenta que 49% a 85% de casos de úlceras são curadas através de métodos não-cirúrgicos.
2. É possível realizar enxertos de pele utilizando a pele da própria pessoa ou material equivalente à pele humana (como o Apligraf ou Dermagraft). O material equivalente à pele humana consiste de fibroblastos neonatais produzidos em cultura en vivo em uma massa bioabsorvível de tecido dérmico metabolicamente ativo.
Recomendações para as melhores Práticas no Tratamento das Úlceras Venosas.
     Verifique a história do paciente para determinar suas características venosas e descartar outras doenças. Verifique a presença de dor.
1. Determine a causa da Insuficiência Venosa Crônica (IVC): válvulas anormais (refluxo), obstrução, ou falha do bombeamento muscular da barriga da perna.
2. Faça o Indice Tornozelo-Braço (ITB) das pessoas com úlceras para descartar a doença arterial.
3. Implemente o enfaixamento de compressão para o edema se o ITB > 0.8.
4. Utilize meias de compressão para controlar a prevenir edemas. Use meias para diminuir a recorrência de úlceras.
5. Implemente a elevação da perna ou a terapia de compressão pneumática intermitente para controlar o edema venoso.
6. Estimule a atividade física. Consulte especialistas em reabilitação para maximizar a mobilidade/atividade.
7. Verifique a presença de infecção e trate-a conforme a indicação.
8. Otimize a cicatrização local de feridas com curativos apropriados.
9. Implemente a terapia clínica, se houver indicação para a  IVC.
10. Considere o manejo cirúrgico se a cicatrização das feridas não estiver progredindo ou se a cirurgia venosa for adequada.
11. Informe o paciente, sua família e seu cuidador sobre os objetivos do tratamento.
Revisão
 
Estudo de Caso
A senhora B, que tem 60 anos de idade, compareceu ao hospital com a queixa de "inchaço" nas pernas e uma ferida na parte inferior da perna direita que surgiu há três semanas antes, enquanto limpava a casa e bateu a perna na borda da cama. A ferida está aumentando e é dolorida.
 
História
4 gestações; trabalha em casa nas tarefas domésticas. Atualmente, também toma conta de seus pais idosos. Não há história de uso de cigarros, abuso de drogas ou álcool. Tem hipertensão, mas uma história negativa para: diabetes, problemas cardíacos, distúrbios da tireóide, distúrbios GI, artrite reumatóide, ou trombose das veias profundas. Ela nunca foi submetida a cirurgia. Sua mãe e irmã têm veias varicosas, que ela também apresenta há alguns anos.
 
Exame físico
Edema bem marcado nas extremidades inferiores bilateralmente com hemosiderose, lipodermatoesclerose e varicosidades. Explosão maleolar positiva, nenhuma veia reticular, pulsos pedioso e tibial posterior presentes e fortes, crescimento de pêlo nos pés, enchimento capilar em menos de três segundos nos dedos dos pés, pernas aquecidas ao toque, nenhum eritema. A úlcera está localizada na região posterior do maléolo medial, tem 3 x 3 cm, perda de pele em sua espessura total, tem bordas irregulares, base avermelhada com grande volume de secreção sem odor.
 
Questões sobre o caso 
 
1. Com base nos dados, com maior probabilidade, qual é a condição que ela apresenta em suas pernas?
2. Que tipo de úlcera ela provavelmente tem?
3. Quais as principais manifestações relacionadas ao seu tipo de úlcera?
4. Qual informação adicional você gostaria de ter?
5. Qual é o tratamento mais provável para ela?
 Teste de auto-avaliação do módulo sobre Doença Venosa
Para cada uma das questões abaixo escolha a resposta correta: Verdadeira ou Falsa. Confira depois as justificativas para as respostas.
 1. A trombose das veias profundas é o principal fator de risco para a doença venosa crônica.
2. Pessoas com história de uso de drogas ilícitas injetáveis correm o risco de desenvolver doença venosa.
3. As principais teorias relacionadas à doença venosa são do “cuff de fibrina” e do “trapping das células brancas”.
4. O edema causado pela doença venosa é dolorido, quando comparado àqueles relacionados a outras causas.
5. O edema causado pela doença venosa é tratado com diuréticos.
6. A hemosiderose e a lipodermatoesclerose desaparecem quando a úlcera venosa cicatriza.
7. Todos os eritemas observados durante a doença venosa ocorrem na forma de celulite e são tratados com antibióticos.
8. As úlceras venosas, como são feridas crônicas devem ter avaliação através da cultura microbiológica.
9. Antibióticos aceleram a cicatrização de úlceras venosas.
10. As úlceras venosas são tipicamente localizadas nas solas dos pés.
11. As úlceras venosas cicatrizam rapidamente.
12. A maioria das pessoas com úlceras nas pernas têm mais de sessenta anos de idade.
13. O tratamento de úlceras das pernas tem alto custo, elas causam faltas ao trabalho e prejudicam a qualidade de vida.
14. As úlceras venosas não são doloridas.
15. 85% das úlceras venosas reagem ao tratamento médico.
16. Há a reincidência de 60% a 72% das úlceras venosas.
17. Enxertos de pele resolvem o problema da doença venosa e a pessoa nunca mais terá outras úlceras.
18. A terapia de compressão é o procedimento mais importante na terapia para doença venosa.
19. O tratamento clássico para as úlceras venosas é pela terapia de compressão como o uso da Bota de Unna.
20. A terapia de compressão pela Bota de Unna é aplicada a cinco centímetros acima e abaixo da úlcera.
21. A terapia de compressão não é utilizada se o Índice Tornozelo –Braquial l (ITB) estiver entre 0.7 e 0.5.
22. A pressão padrão de uma meia elástica utilizada para a doença venosa é de 30 – 40 mmHg.
23. A prescrição médica para uma meia elástica deve especificar a pressão para compressão e as dimensões do comprimento e larguras do joelho e tornozelo.
24. Meias-calças anti-embolia oferecem uma pressão de 30 – 40 mmHg.
25. Um par de meias de suporte durará para sempre.
26. Novas terapias para úlceras venosas encontram-se em desenvolvimento.
	Respostas do Estudo de Caso
 1. Insuficiência venosa crônica, Classe VI, úlcera presente.
2. Úlcera Venosa.
3. Edema, hemosiderose, lipodermatoesclerose, varizes, explosão maleolar, pulsos tibial posterior e pediosos presentes e fortes, enchimento capilar rápido, pêlos nos dedos, localização da úlcera na região do maléolo medial, e a descrição da aparência da úlcera.
4. Peso da paciente, história de úlceras semelhantes, número de horas que permanece em pé por dia, número de elevações da perna por dia e tempo que as mantêm elevadas, ITB.
5. Deve-se optar pela terapia de compressão, a qual seria realizado com uma Bota de Unna; compressão com envolvimento em 3 ou 4 camadas ou o uso de meias de suporte com um protocolo de curativos para absorção do exsudato e manutenção do tecido de granulação presente na a ferida. Além disso, ela precisaria de um plano para a elevação das pernas quando estiver sentada.
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