1175295398_90_0- NPT

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TERAPIA NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL 
PARENTERALPARENTERAL
ASPECTOS FARMACÊUTICOSASPECTOS FARMACÊUTICOS
Farm. Paulo Pacelli B.F. Tôrres 
Especialização em Nutrição Clínica
Especialista em terapia nutricional pela SBNPE
e-mail: ppacelli@uol.com.br
NUTRIÇÃO PARENTERAL
� “Solução ou emulsão, composta 
basicamente de carboidratos, 
aminoácidos, lipídios, 
vitaminas, estéril e 
apirogênica, acondicionada em 
recipiente de vidro ou plástico, 
destinada à administração 
intravenosa em pacientes 
desnutridos ou não, em regime 
hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, visando a síntese ou 
manutenção dos tecidos, 
órgãos ou sistemas”
Portaria Nº 272,1998,ANVISA
NPT – HISTÓRICO
� 1656 – Sir Christopher Wren infundiu vinho e 
cerveja na corrente sanguínea de um cão
� 1904 – François. Administrou peptídeos, sob 
forma de solução de peptona, junto com gordura 
e sal – 1ª tentativa de NPT
� 1940 –Wretlind. Produziu o primeiro 
hidrolisado apropriado para uso parenteral
� 1970 – Aminoácidos cristalinos foram lançados 
no mercado
NUTRIÇÃO 
ENTERAL
Alimento para fins especiais, com
ingestão controlada de nutrientes,
na forma isolada ou combinada, de
composição definida ou estimada,
especialmente formulada e
eleborada para uso por sondas ou
via oral, industrializada ou não,
utilizada parcialmente ou não para
substituir ou complementar a
alimentação oral em pacientes
desnutridos ou não, conforme sua
necessidades nutricionais em
regime hospitalar, ambulatorial,
ou domiciliar, visando a síntese ou
a manutenção dos tecidos, órgãos
ou sistemas.
NPT – COMPOSIÇÃO
� MACRONUTRIENTES
� “ combustível” e “material de construção”
Proteína - Aminoácido
Carboidrato - Glicose
Gordura – Emulsão lipídica
� MICRONUTRIENTES
� são as “ ferramentas para montar “
Vitaminas
Oligoelementos ( Zn, Cu,...)
Eletrólitos (Na, Ca,...) 
NPT – INDICAÇÕES
� “Impossibilidade de utilização do trato 
digestivo, seja por impossibilidade na 
administração oral, ou quando a nutrição 
enteral é ineficaz ou contra-indicada”
� “Não pode”
� “Não deve”e/ou
� “Não quer” se alimentar
NPT – INDICAÇÕES
� SITUAÇÕES CLÍNICAS
� “Impossibilidade temporária ou definitiva de 
nutrição do TGI. 
Ex:Peritonites,pancreatite, síndrome do 
intestino curto,etc...
� SITUAÇÕES DE HIPERMETABOLISMO
� Ex: Sepse,insuficiência renal
� OUTRAS
� Encefalopatia hepática, anorexia nervosa
NPT – CONTRA-INDICAÇÕES
� Má perfusão tissular
� Grande queimado
� Discrasia sanguínea
� Pós-operatório imediato
NPT – COMPLICAÇÕES
� RELACIONADAS AO CATÉTER
� Ex: devido à inserção(C.albicans,S.aureus, Klebsiela)
� RELACIONADAS ÀS SOLUÇÕES
� Ex: contaminação e incompatibilidades
� METABÓLICAS
� Ex:Hiperglicemia,hipoglicemia,desequilíbrio eletrolítico
� SÉPTICAS
� Ex:Septicemias(mal nutrido, baixos níveis de proteínas 
plasmáticas + uso de antibióticos,antineoplásicos
NPT – QUANDO INICIAR?
� Duração prevista pelo menos sete dias
� Estabilização das funções vitais
� Determinar o equilíbrio ácido-base
� Estabelecer o equilíbrio de fluidos e 
eletrólitos
� Desnutridos / prematuros – mais breve 
possível
Waitzberg et al, 2000
NPT – COMO INICIAR 
A ADMINISTRAÇÃO?
� 50 ml/h nas primeiras 24 h
� Eleva-se gradualmente a oferta até 100 
a 200 ml/h
� Hipercatabólicos – 50 ml/h e progride-
se a cada 8 h
Waitzberg et al, 2000
NPT – QUANDO TERMINAR?
� Restauração da função normal do TGI
� Parenteral – Enteral – Oral
� Parenteral – Oral (líquida, branda)
Waitzberg et al, 2000
NPT – COMO FINALIZAR 
A ADMINISTRAÇÃO?
� Não interromper abruptamente
� Administrar glicose 10 % por 12 h
� Retirada rápida - Metade da velocidade 
do gotejamento por 1 h e a ¼ na hora 
seguinte
Waitzberg et al, 2000
NPT – VIAS DE ACESSO
� Cateterização percutânea das veias 
subclávias e jugulares internas
� Dissecção e cateterização de veias dos 
membros superiores
� Cateterização das veias subclávias e 
jugulares com ceteteres de silicone 
semi-implantável ou totalmente 
implantável
Waitzberg et al, 2000
NPT – VIAS DE ACESSO
COMPLICAÇÕES
� Pneumotórax
� Hemotórax
� Lesão de traquéia
� Embolia pulmonar
� Embolia gasosa
� Contaminação do catéter
Waitzberg et al, 2000
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
� CATÉTER CENTRAL
� Curativo comum – a cada 48 horas
� Curativo transparente - a cada 6 dias
� Observar sangramento local, hematoma, 
enfisema, edema, dispnéia
� Registrar data, local da inserção, nome do 
médico
� Rx de tórax
� Acesso exclusivo p/ NPT
Waitzberg et al, 2000
� NUNCA adicionar qualquer componente 
a solução já preparada
� Administrar NPT à temperatura 
ambiente (choque térmico)
� Observar homogeneidade, presença de 
corpos estranhos
� Assepsia de mãos
� Controle do gotejamento
� Horário de instalação
Waitzberg et al, 2000
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
� ACONDICIONAMENTO
� Curativo comum – a cada 48 horas
� Manter a NPT sob refrigeração 
entre 2 a 8 graus
� Refrigerador específico para 
medicamentos
� Atentar para validade da NPT
Waitzberg et al, 2000
NPT – SOLUÇÃO/EMULSÃO
� SISTEMA 2 em 1 ou 3 em 1 ?
� SISTEMA GLICÍDICO 
(DESVANTAGENS):
Hiperglicemia,↑ CO2, 
deficiência de ácidos graxos 
essenciais,acesso central, 
intolerância glicose...
� SISTEMA LIPÍDICO 
(VANTAGENS):
Metabolicamente 
balanceada,↓ oferta de glicose, 
+ isotônica
NPT – SOLUÇÃO/EMULSÃO
� Solução 2 em 1 = Aminoácido + Glicose
C/vitaminas → amarela
S/vitaminas → incolor
� Solução 3 em 1 ( Emulsão)
Aminoácido + Glicose + Lipídeo
C/vitaminas → branco-amarelado
S/vitaminas → branco
NPT – OSMOLARIDADE
� ACESSO PERIFÉRICO
� até 85O mOsmol/L
� E. Lipídica
� Proteção (Efeito biofísico e bioquímico) 
COMO ↓ OSMOLARIDADE: 
Aumentar volume da solução
↓ glicose ↑ lipídeo
SOLUÇÃO C/ 20 Aa
SOLUÇÃO C/ 13 Aa
SOLUÇÃO C/ 15 Aa
SOLUÇÃO PEDIÁTRICA
SOLUÇÃO P/ NEFROPATA
SOLUÇÃO P/ HEPATOPATA
SOLUÇÃO DE AMINOÁCIDOS
� SOLUÇÃO PARA HEPATOPATAS
� ↑ ramificados ↓ aromático
� SOLUÇÃO PARA NEFROPATAS
� Aminoácidos indispensáveis + histidina
� SOLUÇÃO PARA PEDIATRIA
� Aminoácidos indispensáveis p/ neonatos 
(histidina, taurina, cistina)
���� Perfil de aminoácidos semelhante ao leite 
materno ou cordão umbilical
SOLUÇÃO DE AMINOÁCIDOS
EMULSÕES LIPÍDICAS
� EMULSÃO TCL (≥14)
� EMULSÃO TCL/TCM (6-12)
� EMULSÃO TCL/TCM/TCC (4)
� 10% 20% 30% ?
EMULSÃO LIPÍDICA
COMPOSIÇÃO
� Fosfatídeo da lecitina do ovo
� Glicerol
� α -tocoferol
� ω -3
EMULSÃO LIPÍDICA
ESTABILIDADE
� Aminoácido – 1g/Kg
� Cálcio - 1.5 mEq/Kg
� Lipídeo – 1 g/Kg
Potencial zeta /estabilidade da emulsão
ESTABILIDADE LIPIDEO
EMULSÃO LIPÍDICA
ESTABILIDADE
� Controle de temperatura
� pH
� Uso de filtros: 
1,2 um - NPT 3 em 1 
0,22 um – NPT 2 em 1
� 50 um - visível a olho nú
� 5 ou 6 um - pode obstruir capilar
EMULSÃO LIPÍDICA
ESTABILIDADE
� Aa Glicose Lipídeo
2 1 1
1 1 1
2 1 0.5 
� Aa – efeito tampão
� Glicose – ácido - ↑ potencial zeta
� ↓ Temperatura – favorece estabilidade 
físico-química e esterilidade da solução
EMULSÃO LIPÍDICA
� PEROXIDAÇÃO LIPÍDICA
“ Misturas emulsões lipídicas
(TCL/TCM) contendo menos AGPI(30%) 
que emulsões lipídicas à base de 
óleo de soja constituída por 60% ácidos
graxos saturados (sem duplas ligações) são
menos suscetíveis à peroxidação lipídica”
EMULSÃO LIPÍDICA-ESTABILIDADE
� CAN =A + 64 x B +729 x C
CANCAN = 400 – 700 mMol/L
A=monovalentes
B=divalentes
C=trivalentesSolução do problema :
�administrar os eletrólitos por outra via
�selecionar outros micronutrientes
�selecionar outros macronutrientes
INCOMPATIBILIDADE DA HEPARINA EM MISTURAS 3 em 1 CONTENDO CÁLCIO
PARTPARTÍÍCULAS LIPCULAS LIPÍÍDICASDICAS
ÍÍONS DE CONS DE CÁÁLCIOLCIO
HEPARINAHEPARINA
BALANÇO NITROGENADO
� RELAÇÃO Kcal/gN2
Valores: Homem adulto–300:1
Paciente metabólico-120-180:1
Estresse moderado –150 a 100:1
Estresse grave – 100:1
Mognoni et al, 1999
CÁLCULOS - DICAS
� Calorias= E.Lip.+Glicerol →0.2 Kcal/ml
↓
9 Kcal/g
� 10% →0.9Kcal/ml+0.2 Kcal/ml=1.1 Kcal/ml
1 g= 11 Kcal
� 20%→1.8Kcal/ml+0.2 Kcal/ml=2.0 Kcal/ml
1 g= 10 Kcal
CÁLCULOS - DICAS
� Acetato de sódio(CH3COONa.3H2O)
P.M=136.08g P.A(Na+)= 23
Bula
100 ml AcNa – 27.22g Eq.g = Mol/1 =136.08
1 ml - y = 0.27 g 
1 Eq.g – 136.08g
x - 0.27 g – 1 ml – 0.00198 Eq.g = 2 mEq/ml
mEq : 2 = mL Ac.Na
� Aminoácido 10%
10 g – 100 mL
x - 1 mL = 0.1 g ou 1 g em 10 mL
então g x 10 = mL AA
� Glicose 50 %
50 g – 100 mL
x - 1 mL = 5 g em 10 Ml
então g x 2 = mL glicose 
CÁLCULOS - DICAS
FOSFATOS - NPT
� Fosfato de potássio
� 1 mMol Fosf. - 2 mEq K - 1 mL
� Fosfato orgânico:
� 0.33 mMol/mL Fósforo
� 0.66 mEq/mL Na
� 0.33 mMol/mL Glicose 
1 mMol Fosf.- 2 mMol Na -1 mL
GLICEROFOSFATO
GLICEROFOSFATO DE SÓDIO
HOCH2 O
HOCH2CHO P ONa
ONa
PRECIPITAÇÃO DE FOSFATO 
DE CÁLCIO
� Ca x P ≤ 150 mEq/L
� Ca + P ≤ 38 mEq/L
� Ca : P – 1 : 2(mEq) ou 5.5 : 1 (mg)
� Ca ≤ 12 mEq/L
� P ≤ 25 mEq/L
Ph = ácido >Fosfato dibásico (+ solúvel)
PRECIPITAÇÃO
FÓSFORO x CÁLCIO
� Quantidades críticas de cálcio e fósforo
� Solução 3:1 e 2:1
� Misturador automático
� Checar periodicamente precipitados
� Temperatura
� Observar sintomas clínicos
� Uso de filtros – 1,2 micra – 3 em 1
0,22 micra – 2 em 1
FDA, 1994
CURVA DE SOLUBILIDADE CÁLCIO-FÓSFORO NA NUTRIÇÃO PARENTERAL
* Glicose:parâmetro de risco 
[ ] ≤ 20g/100mL 
↑ ph – Ca3(PO4)2
* Aa: parâmetro de risco 
[ ] ≤ 2 g/100 mL
* Temperatura
* Fonte dos íons de cálcio
* Tempo de estocagem
* Ordem de mistura 
PRECIPITAÇÃO DE FOSFATO 
DE CÁLCIO
OLIGOELEMENTOS Vitaminas
↓ ↓H2O
Glicose Divalentes( Ca, Mg) 
↓ ↓H2O
Aminoácido( R-CH-NH2) (Observar solução)
(Tampão)
↓ COOH ↓
EMULSÃO LIPÍDICA
Monovalentes
↓ H2O
ROTA DE MANIPULAÇÃO
INCOMPATIBILIDADES
DROGA-NUTRIENTE
� FÍSICAS – Precipitados, floculação…
� FARMACÊUTICAS – aumento da ação, 
toxicidade…
� FISIOLÓGICAS – náuseas, vômitos, 
estomatite…
� FARMACOLÓGICAS - alterações na
motilidade intestinal, acidez gástrica…
� FARMACOCINÉTICAS – biodisponibilidade, 
absorção, distribuição…
� Ácido Fólico – Precipitação com íons 
cálcio
� Piridoxina – Incompatível com sais de 
ferro e oxidantes
� Vitamina C – Favorece a degradação de 
vit. K e B12
� Vitamina K – estabilidade?
� Oligoelementos – estáveis e compatíveis, 
com exceção do ácido fólico 
INCOMPATIBILIDADES
DROGA-NUTRIENTE
INTERAÇÃO 
DROGA-NUTRIENTE
� Albumina
� Heparina – limite em NPTc/lip.-1 a 2 UI/L
� Insulina – limite:20-100 UI/L
� Outras drogas?
INTERAÇÃO 
DROGA-NUTRIENTE
� Compatibilidade com sistema 3 
em 1:
Aminofilina
Cimetidina
Hidrocortisona
Metoclopramida
Ranitidina
Waitzberg et al, 2000
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
(EMTN)
� OBJETIVOS:
� Identificar as necessidades nutricionais do 
paciente.
� Prever as necessidades de nutrientes para 
sustento dos sistemas fisiológicos.
� Selecionar as formulações nutricionais e os 
métodos de administração apropriados às 
condições do paciente e/ou da patologia.
� Reavaliar continuamente a adequação do método 
nutricional ao paciente e a evolução do quadro.
Miriam Elias et al,2002
� Médico – Indicar, prescrever e acompanhar os 
pacientes submetidos à TNP
� Farmacêutico – Avaliação farmacêutica, 
manipulação, controle de qualidade, conservação 
e transporte de soluções e emulsões para NP
� Enfermeiro – Administrar soluções e emulsões 
para NP
� Nutricionista –Avaliar o estado nutricional dos 
pacientes, suas necessidades e requerimentos
Portaria Nº 272,1998
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
COMO PREPARAR UMA SOLUÇÃO 
EM CONDIÇÕES ASSÉPTICAS?
� Criando todas as condições de proteção do 
produto contra os contaminantes 
existentes no:
Meio ambiente
Equipamentos e materiais
Medicamentos, insumos e correlatos
Manipulador (carreador)
Procedimentos técnicos
Leticia Boechat, 2002
� Local onde a concentração de partículas do 
ambiente, de superfícies e carreadas pelo 
pessoal, é conhecida e controlada
� A área é projetada, construída e utilizada 
de forma a reduzir a introdução, a geração 
e a retenção de contaminantes em seu 
interior
SALA LIMPA - DEFINIÇÕES
CLASSIFICAÇÃO DE 
ÁREAS LIMPAS
MATERIAL PARTICULADO (ISO-14644-1)
� Ambiente: ISO CLASSE 5
ISO CLASSE 7
ISO CLASSE 8
LIMITES MICROBIOLÓGICOS (USP)
� MCB 1- área crítica → 0.03 ufc/pe3
� MCB 2- área ao redor da sala limpa/ante sala 
� 0.15 ufc/pe3
� MCB 3- área que conduz a ante sala
� 2.5 ufc/pe3
� ASHP - Risco nível 2
“Preparação de soluções estéreis 
nutricionais utilizando equipamento de 
bombeamento automático”
Denise et al, 2002
CLASSIFICAÇÃO DE 
ÁREAS LIMPAS
� Portaria 272 de 08/04/98. 
Regulamento técnico para terapia de 
nutrição parenteral
� ANVISA - RDC 33 de 19/04/00. 
Regulamento técnico sobre Boas práticas de 
manipulação de medicamentos em farmácia
� ISSO 14644 -1,2,3,4 
Projeto de áreas limpas, Controle de 
Biocontaminação e Testes
CLASSIFICAÇÃO DE 
SALAS LIMPAS
SALA LIMPA
O ELEMENTO HUMANO É
RESPONSÁVEL POR 40 A 80 % DA 
CONTAMINAÇÃO
� Escamação da pele
� Fragmentos de cabelo
� Gotículas de saliva
� Cosméticos
� Partículas de fibras liberadas de 
tecidos
Leticia Boechat, 2002
� Emissão de partículas por maquiagem
COSMÉTICOS PARTÍCULAS>>>> 0,3 MICRA
Sombra para olhos 82 milhões
Pó de arroz 270 milhões
Blush 600 milhões
Baton 1 bilhão
Leticia Boechat, 2002
SALA LIMPA
� Número de micróbios tolerados = 750 
micróbios/m3 de ar
� Limite máximo tolerado=1000 
micróbios/m3 de ar
� Condições reais= 30 milhões/m3 de ar
� Tosse - 5000 gotículas/1000 micróbios
� Fala - 100 palavras/250 gotículas/25 
micróbios
Leticia Boechat, 2002
SALA LIMPA
� DEGERMANTES:
Álcool 70%
Gluconato de clorexidine 2-4%
Iodóforos 7,5 %
Paraclorometaxilenol 1%
Triclosan 1%
SALA LIMPA 
ASSEPSIA DE MÃOS
SALA LIMPA
� Vestiário
� Sala de apoio
� Sala de paramentação
� Sala de preparo
� Área administrativa
� Sala de controle de qualidade
� Lavanderia
� Estoque
� Cantos arredondados
� Pintura epóxi
� Pressão diferencial
� Refrigeração e filtração de ar
� Frestas cobertas c/ silicone
� Móveis de inox
� Sem ralo no piso
� Luminárias embutidas
� Tecidos que não liberem partículas
ex:poliéster
SALA LIMPA
� Unhas cortadas e escovadas
� Proibido anéis, unhas postiças e 
pintadas
� Luvas de látex/ sem talco
SALA LIMPA
� “VARIAM DE 100.000 , PARA 
INDIVÍDUOS EM REPOUSO, ATÉ
500.000, PARA INDIVÍDUOS 
SENTADO EM MOVIMENTO DE 
MÃOS E BRAÇO, CHEGANDO ATÉ
7.500.000 CAMINHANDO A 5 Km/h”
SALA LIMPA
� “ A contaminação de soluções estéreis 
está comumente ligada a fatores 
associados às pessoas, como a 
utilização de procedimentos 
inadequados durante o uso da bancada 
de fluxo laminar, o desprendimento de 
partículas contaminantes do operador 
para o ambiente controlado e a falha 
nastécnicas assépticas”
Denise, et al, 2002
SALA LIMPA
� DESINFETANTE - Composição:
Triplo sal de monopersulfato de potássio
(ag. Oxidante)
Ácido sulfâmico – ácido orgânico/catalisador
Ácido málico – ácido orgânico/catalisador
Hexametafosfato de sódio
agente Buffer (tampão)
Sulfato de sódio dodecil benzeno
tensoativo (surfactante)
SALA LIMPA
SALA LIMPA
� DESINFETANTE
Virus – HIV, hepatite B, poliomielite...
Bactérias – Stafilococcus, Streptococcus, 
Proteus, Pseudomonas...
Fungos – Candida albicans e dermatófitos da 
pele
� Controle da capela de fluxo laminar
� Controle do ambiente
� Teste de esterilidade da alíquota 
aleatória
� Mãos do manipulador
� Certificado de análise de cada insumo e 
correlato
CONTROLE DE QUALIDADE
CONTROLE DE QUALIDADE
� Estabelecimento de rastreabilidade 
(registro de lote e validade)
� Procedimentos de limpeza
� Higiene e sanitização
� Conservação e transporte da NP 
� Inspeção visual de 100% das amostras
� Teste de esterilidade em amostra 
representativa das manipulações 
GARANTIA DE QUALIDADE
� Área física e equipamentos
Registro de validação e manutenção
� Pessoal
Registro de treinamento, avaliação periódica, 
supervisão e educação continuada
� Processo
Elaboração de POP`s Auditoria interna 
Supervisão Registros 
Leticia Boechat, 2002
NPT - NOVOS COMPONENTES
� ω3
Função imunológica
Modulação da resposta inflamatória
� GLUTAMINA 
Preservação do TGI
Estimula função imunológica 
Reduz tempo de internação
NPT - NOVOS COMPONENTES
FASE EXPERIMENTAL
� Homocisteína - Precursor da glutationa
(antioxidante intracelular)
� ATP - (regulador do apetite, 
manutenção do peso)
� Hidroxitirosol - (antioxidante)
ANÁLISE FARMACÊUTICA DA 
PRESCRIÇÃO
PARAMENTAÇÃO ANTE-SALA
PARAMENTAÇÃO COMPLETA
LAVAGEM DE MÃOS COM 
ESCOVAÇÃO DE UNHAS
SECAGEM DAS MÃOS
LAVAGEM DOS PRODUTOS 
FARMACÊUTICOS
PARAMENTAÇÃO PRÉ-
MANIPULAÇÃO
SALA LIMPA 
ASPECTOS ESTRUTURAIS
MANIPULAÇÃO DA NPT
PROCESSO FINAL 
MANIPULAÇÃO DA NPT
RETIRADA DA 
CONTRA-PROVA DA NPT 
CONTROLE DE QUALIDADE DA NPT
“ Lembre-se sempre de olhar as coisas de uma outra maneira, o 
mundo parecerá diferente. Se não acreditar; veja.
Quando pensar que sabe algo, olhe de outra forma
Mesmo que pareça tolo ou errado, deve tentar.
Nunca considere só o que pensa o autor do escrito,
Considere o que você pensa.
Tente encontrar a sua própria voz.
Quanto mais demorar para procurar, mais improvável 
será que encontre.
Não se resigne. Liberte-se.
Não fique num canto, olhe a sua volta.
Ouse ir buscar novos campos ”
Sociedade dos Poetas Mortos
ESTABILIDADE